Влагалищные операции (гистерэктомия, манчестерская, передняя/задняя кольпоррафия) в сочетании с применением различных синтетических наборов (троакарных):
1. Троакарная (с рукавами) трансвагинальная система Периджи (Perigee AMS Ink.).
К инновационным, постоянно совершенствующимся методам хирургической коррекции дисфункции тазового дна, относятся операции с использованием технологии TVM (Tension -free vaginal MESH или «трансвагинальное проведение сетки без натяжения»).
Принцип этой технологии заключается в формировании искусственной тазовой фасции вместо разрушенной эндотазовой фасции, что позволяет создать прочный каркас для мочевого пузыря, стенок влагалища (II уровень поддержки) и прямой кишки. Уже точно известно, что данный вид операций является целесообразным, патогенетически обоснованным при необходимости создания фасций взамен разрушенных (лобково-шеечной и прямокишечновлагалищной). При этом не только ликвидируются имеющиеся фасциальные дефекты, но и восстанавливается фиксация фасций к стенкам (костным структурам) таза.Периджи (Perigee AMS), является средством в лечении переднего вагинального пролапса с применением трансобтураторного доступа (out in - снаружи-внутрь). Технология Периджи позволяет корригировать все типы передних дефектов - центральный, латеральный, проксимальный и дистальный, с проведением рукавов в 4-х точках между сухожильными
дугами через arcus tendineus f. pelvis билатерально.
Набор состоит из 4-х маркированных игл (троакаров) . Верхние иглы (розовые) проходят на уровне шейки мочевого пузыря. Нижние иглы (серые) проходят на уровне седалищной ости (Ischial spine) ( Рис. 2.4.2.1).
Рис. 2.4.2.1. Периджи (Perigee AMS)
Сетчатый материал ИнтеПро Лайт (Inte Pro Lait) имеет свойства:
1) Крупнопористый (размер )>1000 микрон
2) Промежутки более 80 микрон
3) Монофиламентные волокна уменьшенного сечения
4) Сетка имеет открытые края для улучшенной интеграции фиброзной ткани
Технология RivFix - это соединение «рукавов» с самой сеткой (рис.2.4.2.2 ).
Минимальный, но адекватный общий размер сетки, её структура снижают возможность отторжения и реакции со стороны собственных тканей. Показанием для установки являлись любые пациентки с симптомами переднего вагинального пролапса (от 2 до 4 степени по классификации POP-Q).
Противопоказанием для установки системы Периджи являются:
- Беременность
- Некроз ткани (декубитальная язва)
- Возможно пациентки с поливалентной аллергией в анамнезе.
Рис. 2.4.2.2. Технология RivFix - соединение «рукавов» с самой сеткой Ориентиры для проведения игл трансобтураторным доступом, методом снаружи-внутрь (out in), наглядно показаны на рисунках 2.4.2.3.
Ориентиры ДЛЯ
трансобтураторного подхода
Длинная приводяща я мышца 6egpa(Addu ctor longus)
уретра
Обтураторный
Верхняя игла Нижняя игла
внутренняя зона внутренняя зона
Рис. 2.4.2.3. Ориентиры для проведения игл трансобтураторным доступом, методом снаружи внутрь
Этапы установки (размещения) сетки Периджи:
Пациентка находилась на операционном столе в положении дорзальной литотомии с немного согнутыми к животу бёдрами. В мочевой пузырь вводили катетер Фолея. Предварительно проводили маркировку для верхних и нижних кожных разрезов на внутренней стороне бедра. Понятие верхние и нижние мы использовали в отношении запирательного отверстия. Для определения верхних разрезов пальпировали начало
отхождения сухожилия длинной приводящей мышцы бедра приблизительно на уровне клитора. В этом положении сразу под сухожилием и латеральнее лонной кости производим небольшой кожный разрез. Повторяли аналогичную манипуляцию на противоположной стороне пациентки. Нижние разрезы производили на внутренней поверхности бедра приблизительно на 3 см ниже и на 2 см латеральнее относительно верхнего разреза. Это место соответствует самой нижней части запирательного отверстия.
Производили разрез слизистой передней стенки влагалища по средней линии, начиная от уровня шейки мочевого пузыря по направлению к верхушке влагалища, приблизительно длиной 45 см. Затем проводили латерально диссекцию сзизистой влагалища до белой линии (Arcus tendineus f. pelvis) для лучшей пальпации конца иглы. Верхние иглы проводили по задней поверхности седалищно-лобковой ветви и выходили на уровне шейки мочевого пузря. Во влагалище вводили палец для пальпации иглы и контроля за её прохождением через леваторы. Игла проходит приблизительно в 2-3 см медиальнее от нейро-сосудистого пучка обтураторного канала. Стержень иглы располагали под углом в 45 градусов к срединной оси пациентки и вводился внутрь при помощи большого пальца другой руки, находящейся во влагалище. Указательный же палец этой руки контролировал конец иглы, как только тот проходил через обтураторную мембрану. Иглу продвигали во влагалище через вагинальный разрез. Затем рукава присоединяли к игле и проводили в обратном направлении через ранее выполненный паховый разрез. После присоединения коннекторы уже не могут быть отсоединены от конца иглы. Передняя лента (рукав) шейки мочевого пузыря обозначена двумя синими точками около зажимов. После прохождения рукава вместе с чехлами отрезали от иглы и ленту вместе с чехлом захватывали зажимом. Аналогичную манипуляцию осуществляли на противоположной стороне пациентки. Затем рукава подтягивали, свободно, без излишнего натяжения, позиционируя имплантат под шейку мочевого пузыря. Нижняя или апикальная игла имеет спиралевидную форму, которая позволяет ей пройти через белую линию приблизительно на 1,5-2 см дистальнее седалищной ости. Иглу проводили через запирательное отверстие по нижне-медиальному краю по направлению к седалищной ости. Палец, введённый во влагалище пальпировал ость и контролировал иглу при её прохождении через леваторы. Необходимо было убедиться, что точка выхода иглы находилась в стороне от стенки влагалища. Нижнюю иглу устанавливали таким образом, чтобы конец иглы был направлен по направлению к седалищной ости и проводился внутрь через кожный разрез и через запирательное отверстие. Важным являлось то, чтобы конец иглы указывал прямо на седалищную ость и прошёл вперёд до поворота и прохождения через леваторы. Иглу проводили через боковую стенку влагалища под контролем пальцев до уровня белой линии максимально близко к седалищной ости. Затем к игле присоединяли нижнюю или апикальную ленту имплантата и выводили наружу через кожный разрез на внутренней поверхности бедра. Аналогичную манипуляцию проводили на противоположной стороне пациентки. Затем апикальный конец сетки подгоняли по размеру и её излишки подрезали. Размеры имплантата 5,0см х10,0см. Его подрезали соответственно индивидуальной анатомии пациентки. Имплантат закрепляли дистальнее к мочевому пузырю одним швом для предотвращения смещения. Апикальную часть имплантата закрепляли швами проксимально к перицервикальному кольцу. Как только сетка "встала" на своё место, нижние апикальные ленты (рукава) выравнивали и подтягивали, поднимая переднюю стенку влагалища и мочевой пузырь в более нормальное анатомическое положение. Затем верхние ленты или (рукава) аккуратно подгоняли и размещали под шейку мочевого пузыря без натяжения. Восстанавливали целостность передней стенки влагалища. Если в дальнейшем по плану операции непредусмотрена установка слинга, то пластиковые чехлы снимали, а избыток сетчатых рукавов срезали над поверхностью кожи. Во влагалище вводили тугой марлевый тампон, пропитанный левомеколем с гемостатической целью.
Периджи не предназначен для одномоментной коррекции цистоцеле и СНМ. Однако нами применялся метод хирургического лечения элонгации шейки матки в сочетании с генитальным пролапсом, осложнённым СНМ (патент RU 2448661 заявка 2010149509/14 06.12.2010). Метод заключался в следующем: после ампутации шейки матки (Манчестерская операция) трансобтураторно устанавливали синтетический имплантат системы Периджи под шейку мочевого пузыря. Передний край имплантата фиксировали на уровне среднего отдела уретры, формируя слинг, устраняя тем самым гипермобильность уретры.
Мы применяли Периджи и в случаях одновременной коррекции цистоцеле и СНМ при выполнении влагалищной гистерэктомии: способ хирургического лечения генитального пролапса, осложнённого СНМ (патент RU 2448660 заявка 20101149508/14 06.12.2010). Метод заключался в следующем: после выполнения ВГ трансобтураторным доступом устанавливали синтетический имплантат Периджи. На уровне среднего отдела уретры формировали слинг. Фиксировали передний край имплантата к парауретральным тканям боковых отделов уретры. Способ устраняет гипермобильность уретры.
4). Для реконструкции заднего и апикального отделов тазового дна у этой группы больных мы использовали троакарную, с трансглютеальным доступом сиситему Аподжи (Apogee AMS Ink.), которая также представлена полипропиленовой (IntePro Lite) - монофиламентной плетёной сеткой, размерами 5,0х14,0 см с крупными порами и отрытыми краями для лучшей фиксации и интеграции фиброзной ткани. Сетка скреплена с полипропиленовыми лентами-рукавами в защитных
пластиковых чехлах, посредством миниатюрного крепления, аналогично Периджи (рис. 2.4.2.4). Применение этой системы обеспечивало фиксацию купола влагалища на уровне седалищных остей, восстанавливая его естественную ось. Размещение имплантата проводилось нами следующим образом: 1 этап. Определяли среднюю линию верхушки влагалища и накладывали маркирующий шов, где будет в дальнейшем располагаться имплантат для подвешивания свода. Дополнительно накладывали швы по правому и левому краям манжета, там где наблюдали впадины, являющиеся местом предшествующего прикрепления (как, например при постгистерэктомическом пролапсе) крестцово-маточных и кардинальных связок. Это - боковые, наиболее протяжённые места прикрепления подвешивающего трансплантата.
Рис. 2.4.2.4. Набор Аподжи для коррекции задних и апикалных дефектов
После гидропрепаровки, и последующего вертикального разреза слизистой задней стенки влагалища, который должен располагаться приблизительно на 2 см ниже верхушки (ниже маркировочных швов), слизистую влагалища широко отсепаровывали латерально до выделения cедалищной ости (Ish.
Spine). Две специальным образом изогнутые эргономичные иглы проводили через кожные разрезы, которые были выполнены на 3 см латеральнее и 3 см кзади от ануса с обеих сторон. Конец иглы располагался в области кожного разреза в положении рукоятки иглы на 12 часах. Игла проникала в перианальные кожные разрезы, проходила вертикально через седалищноректальную ямку, затем направлялась латеральнее к седалищной ости под подвздошно-копчиковой мышцей. Во время прохождения иглы другую руку располагали в параректальном пространстве и пальпировали иглу под мышцей леваторов, защищая прямую кишку медиально. Конец иглы направляли прямо перед седалищной остью. Указательный палец пальпировал кончик иглы, когда он проходил перед седалищной остью через подвздошно-копчиковую мышцу. Как только конец иглы проникал в параректальное пространство его наклоняли медиально для облегчения присоединения к рукавам сетки. По мере необходимости мы проводили ректальное обследование для проверки целостности прямой кишки. Первая лента сетки была прикреплена. Присоединение окончено после раздавшегося щелчка. Иглу извлекали вместе с рукавом через перианальный разрез. Как только коннектор ленты был присоединён к игле, он уже не может быть отсоединён. После присоединения иглу вытягивали, протаскивая сетку через параректальное пространство. Ленту обрезали приблизительно по синей метке так, что пластиковые чехлы оставались на месте. Аналогичное проведение иглы повторяли на противоположной стороне. После проведения лент сетку фиксировали к верхушке влагалища приблизительно в точках, отмеченных в начале операции. Эти апикальные швы-метки контролировали для обеспечения выравния сетки. Любой избыточный материал подрезали. Целостность задней стенки влагалища восстанавливали от его верхней трети до середины. Затем проводили первичное регулирование натяжения. Концы ленты сетки и чехлы вытягивали равномерно с обеих сторон, поднимая верхушку влагалища к его наиболее физиологическому положению без излишнего натяжения. После чего завершали оставшуюся часть реконструкции. Пластиковые чехлы оставляли до финальной регулировки по окончании операции. Имплантат должен располагаться в плоскости без натяжения. Затем выполняли леваторопластику. Избыточный материал подрезали. Слизистую влагалища ушивали. После этого выполняли окончательное позиционирование сетки и регулировку степени натяжения рукавов. На заключительной стадии установки при снятии пластиковых чехлов, фиксирующие рукава оставляли без натяжения, с целью получения свободной фиксации купола влагалища и обеспечения его подвижности с сохранением функций в отдалённом периоде. Рукава с чехлами срезали. Во влагалище вводили тугой марлевый тампон, пропитанный левомеколем, с гемостатической целью.Для коррекции СНМ мы применяли трансобтураторную (троакарную) систему Монарк (Monarc AMS Ink.,USA) (рис.2.4.2.5), которая, в отличие от позадилонного доступа, позволяла миновать позадилонное пространство и тем самым сводила к минимому риск возможного повреждения мочевого пузыря, кишечника и основных сосудов, формируя подуретральный гамак и восстанавливая естественную пубо-уретральную поддержку.
Рис. 2.4.2.5 Иглы - проводники (троакары) набора Монарк
Иглы-проводники Монарк проводили в противоположную сторону от обтураторного канала, не затрагивая позадилонное пространство. Благодаря спиралевидной конструкции игл под контролем пальца наконечник точно выходит в намеченное место Полипропиленовая монофиламентная субуретральная сетка в пластиковых чехлах имеет антидеформационную, рассасывающуюся «регулирующую» нить, которая препятствует растяжению сетки в процессе установки.
2.4.3
Еще по теме Влагалищные операции (гистерэктомия, манчестерская, передняя/задняя кольпоррафия) в сочетании с применением различных синтетических наборов (троакарных)::
- ТЕМА № 28 ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ МАЛЫЕ АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ
- ТЕМА № 29 НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА. АКУШЕРСКИЕ ПОВОРОТЫ ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ
- ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- 231. Общие принципы лечения.
- ГЛАВА 3. СТАНДАРТЫ ЭТАПНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ГРОДНЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
- Технология работы патоморфологического фрагмента видеосети
- Первый вариант операции
- Третий вариант операции
- Задний КаПСуЛОреКСиС
- Имплантация линзы при заднем ЛЄНШиКОНуСЄ
- Факоэмульсификация в передней камере
- Операции при симблефароне
- Клиническая характеристика обследованных групп женщин
- Исследование передне-заднего размераIV желудочка