ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

На сегодняшний день, в связи со стремительным развитием перинатологии, вопрос об антенатальной охране здоровья плода актуален как никогда. Врачи акушеры-гинекологи и неонатологи стремятся дать максимально возможный «здоровый старт» в жизни ребенка, так как доказано, что именно перинатальный период во многом определяет дальнейшее развитие органов и систем, а значит, в конечном итоге, и здоровье будущего поколения.

В мире ежегодно рождается около 30 миллионов детей с внутриутробной задержкой роста [115]. Частота гипотрофии среди новорожденных по Москве составляет в среднем 6 % и последние годы держится на одном уровне. По данным зарубежных авторов, частота внутриутробной гипотрофии во многом зависит от социально-экономических условий и может варьировать от 4% в развитых странах до 26% в развивающихся [118]. Перинатальная смертность при задержке роста плода в 3-10 раз выше, чем у детей с нормальными массо-ростовыми показателями при рождении [3,21,78,87].

Большое значение имеет не только перинатальная смертность, но и заболеваемость. У новорожденных с внутриутробной задержкой роста отмечается высокая частота таких осложнений как гипоксия, асфиксия, гипогликемия, полицитемия, гипербилирубинемия, а также различные неврологические отклонения [50,191].

Следует отметить, что неблагоприятные исходы у детей, рождённых с внутриутробной задержкой роста, не ограничиваются неонатальным периодом, это проявление плацентарной недостаточности служит одной из главных причин повышенной соматической и инфекционной заболеваемости как новорождённых, так и детей на 1-м году жизни [19]. Для них характерны задержка физического и неврологического развития, нарушение мелкой моторики. В дошкольном и школьном возрасте у детей могут возникать такие проблемы как синдром дефицита внимания, плохая успеваемость в школе, низкий коэффициент интеллекта, а пубертатный период может осложниться нарушением полового созревания [157].

На сегодняшний день доказанным является и тот факт, что внутриутробная задержка роста плода может оставить след и на всю оставшуюся жизнь. Многочисленные исследования подтвердили, что в зрелом возрасте у рожденных с массой менее 10-й перцентили повышена частота заболеваний сердечно-сосудистой системы, метаболического синдрома, остеопороза и другой патологии [76,135,155].

К сожалению, в большинстве наблюдений этиология развития задержки роста плода остается неясной, не существует на сегодняшний день и специфической терапии, которая бы позволила увеличить темпы прироста массы плодов, поэтому усилия многих исследователей направлены на разработку методов ранней диагностики фетоплацентарной недостаточности. До настоящего времени продолжается и поиск оптимальных критериев состояния плода, которые бы влияли на выбор тактики ведения пациенток с уже развившейся задержкой роста плода и определяли бы оптимальные сроки родоразрешения.

Цель - улучшение перинатальных исходов у беременных с задержкой роста плода (ЗРП).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить течение беременности и перинатальные исходы у пациенток с ЗРП различной степени тяжести.

2. Уточнить роль ангиогенных факторов роста в патогенезе формирования ЗРП различной степени тяжести.

3. Оценить значимость допплерометрии кровотока в системе «мать- плацента-плод» (маточные артерии, артерия пуповины, средняя мозговая артерия и венозный проток плода) у беременных с ЗРП различной степени тяжести.

4. Сопоставить уровни инсулиноподобного, плацентарного и сосудистоэндотелиального факторов роста в периферической крови беременных с ЗРП с данными эхографического и допплерометрического исследований.

5. Разработать дополнительные диагностические критерии оценки состояния плода с задержкой роста, определяющие тактику ведения беременности и показания к досрочному родоразрешению.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Определена роль ангиогенных факторов роста в патогенезе формирования ЗРП различной степени тяжести.

Установлено, что наиболее выраженное снижение ангиогенных факторов роста (инсулиноподобного фактора роста и фактора роста плаценты) характерно для беременных с ЗРП 3 степени, особенно при гестозе средней и тяжелой степени, что свидетельствует о глубоких необратимых изменениях ангиогенеза, ведущих к декомпенсированной плацентарной недостаточности.

Впервые показана значимость изменений кровотока в средней мозговой артерии плода (централизация кровообращения и повышение максимальной скорости кровотока) на фоне комплексных нарушений в системе «мать-плацента-плод» в прогнозировании перинатальных исходов.

Разработан комплекс дополнительных диагностических критериев оценки состояния плода при ЗРП 3 степени, определяющих показания к досрочному родоразрешению.

Создана целенаправленная система ведения беременных с ЗРП, способствующая снижению частоты неблагоприятных перинатальных исходов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Показано, что необоснованное пролонгирование беременности при ЗРП 3 степени способствует увеличению частоты неблагоприятных перинатальных исходов, вплоть до антенатальной гибели плода. Выявленные у беременных с ЗРП 3 степени выраженные комплексные изменения кровообращения в системе «мать-плацента-плод»

сопровождаются значительным снижением ангиогенных факторов роста, что свидетельствует о декомпенсированной плацентарной недостаточности. Разработанная система ультразвукового и допплерометрического обследования пациенток с ЗРП 3 степени с обязательной оценкой кровотока в средней мозговой артерии (централизация кровообращения и повышение максимальной скорости кровотока) позволяет своевременно определить показания к досрочному родоразрешению.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны матери и ребенка ГБОУ ВПО РНИМУ, лаборатории перинатальной медицины НЦССХ им. А.Н. Бакулева, врачей ГУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы 26 сентября 2013, протокол №2.

Результаты проведенной работы внедрены в практику ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» и родильного дома №10 ДЗ г.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 6 научных работы, из них 2 - в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 175 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 257 источников, из них 65 - отечественных и 192 - зарубежных авторов.

> Беременные с задержкой роста плода 2 и 3 степени представляют группу высокого риска неблагоприятных перинатальных исходов, что требует оптимизации акушерской тактики со своевременным решением вопроса о преждевременном родоразрешении.

> Снижение продукции ангиогенных факторов роста отражают морфофункциональные нарушения фетоплацентарной системы. Уровни ИФР и ФРП являются чувствительным маркером в оценке степени тяжести задержки роста плода при плацентарной недостаточности.

> Централизация плодового кровообращения и повышение максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода на фоне комплексных нарушений кровотока в системе «мать- плацента-плода», часто выявляемые при выраженной задержке роста плода, являются значимым критерием, определяющим показания к досрочному родоразрешению.