ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Преэклампсия является тяжелым осложнением беременности, в значительной степени повышающим материнскую и младенческую заболеваемость и смертность. Несмотря на наличие многочисленных исследований и современных достижений в вопросах диагностики и лечения данной патологии, преэклампсия остается актуальной проблемой в акушерстве.

За последние годы частота преэклампсии практически не имеет тенденции к снижению [28, 73, 80, 81, 87, 112, 117, 155], несмотря на существующие достижения в изучении этиологии, патогенеза и разработке методов профилактики. Прогрессирующий рост сочетанных форм преэклампсии,

отличающихся более ранним началом и более тяжелым течением [35, 46, 59, 75, 80, 122, 159, 163], а также наличие, зачастую, стертой и атипичной клинической симптоматики в значительной степени усложняет своевременность и объективность диагностики, что является определяющим в выборе тактики ведения беременных.

Из наиболее значимых факторов риска развития преэклампсии во время беременности стоит отметить следующие: повторная беременность у первородящих, наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии

(гипертензивных состояний, патологии почек, ожирения), наличие в анамнезе тяжелой преэклампсии, невынашивания, осложнение данной беременности

угрозой прерывания, острые вирусные инфекции во время беременности, обострение хронического пиелонефрита [9, 12, 13, 85, 103, 106, 142, 153]. Развитие преэклампсии у 65% женщин сопряжено с вирусным и бактериальновирусным инфицированием плаценты [56, 57, 77]. В последние годы преэклампсию рассматривают как патологическое состояние, возникающее при беременности вследствие иммунологических изменений в системе мать - плацента - плод и сопровождающееся нарушениями функций нервной, сердечно - сосудистой систем, системы гемостаза, эндокринной системы, системы антиоксидантной защиты и др.

гипертензии и протеинурии [15, 31, 69, 80, 126].

Нерешённость многих этиопатогенетических вопросов преэклампсии, несогласованность принципов диагностики и лечения беременных с различными гипертензивными нарушениями, приводит к существенным различиям в тактике их ведения в различных лечебных учреждениях и врачами разных специальностей [72, 143].

Дифференциальная диагностика болезней, сопровождающихся артериальной гипертензией, при беременности представляет значительные трудности. Поэтому в настоящее время гипертензия во время беременности рассматривается как синдром с различными клиническими проявлениями и изменениями в органах и системах: в эндотелии сосудов, почках, сердце, печени, легких, ЦНС, системе гемостаза.

На сегодняшний день характер акушерской тактики в вопросах возможности пролонгирования беременности или необходимости досрочного родоразрешения определяется в большинстве случаев тяжестью артериальной гипертензии, а не ее происхождением. Фактически унифицированным методом диагностики преэклампсии по - прежнему остается измерение артериального давления и степени протеинурии.

У большинства женщин прогрессирование заболевания протекает достаточно медленно и не переходит грань между легкой и среднетяжелой формой. В наиболее тяжелых случаях преэклампсия прогрессирует молниеносно, достигая крайней степени за несколько дней и даже часов. Эффект от лечения преэклампсии, как правило, является относительным. Преэклампсия в полной мере относится к состояниям, при которых своевременно верифицированный диагноз и помощь защищают от развития критической ситуации.

Наиболее тяжело протекают сочетанные формы преэклампсии. Именно для этой группы характерны выраженные нарушения со стороны головного мозга (в 66,7% случаев) в виде церебральной гипоксии (такие как гипертонический криз, гипоксическая энцефалопатия, отек мозга), массивные геморрагии, а также тромбозы и мозговая кома [23, 46, 51, 73, 79, 104, 121, 159].

На сегодняшний день основным методом дифференциальной диагностики является комплексная оценка клинических и лабораторных показателей, включающая анамнез, данные объективного обследования (в том числе показатели артериального давления), определение уровня гемоглобина и тромбоцитов в клиническом анализе крови, уровень белка в анализе мочи, показатели гемостазиограммы [28, 32, 74, 75, 89]. Наличие у беременной классической триады Цангемейстера - отеков, гипертензии, протеинурии, а также наличие анемии, тромбоцитопении и гиперкоагуляции является весомым аргументом в пользу постановки диагноза — преэклампсия. Недостатком указанного способа является неточность диагностики в случае, если не все из вышеперечисленных симптомов присутствуют у данной пациентки, что характерно для стертых и атипичных форм преэклампсии, а также при наличии сочетанной патологии (к примеру — гестационного пиелонефрита на фоне хронической артериальной гипертензии).

Сложность дифференциальной диагностики преэклампсии и хронических гипертензивных состояний зачастую является причиной несвоевременной и необоснованной тактики в отношении дальнейшего ведения беременности, что в значительной степени ухудшает перинатальные показатели и не позволяет существенно снизить частоту данной патологии.

В последние годы в литературе появились немногочисленные результаты исследования роли и диагностической значимости естественных регуляторных аутоантител при различных осложнениях беременности [20, 38, 49, 60, 61, 66, 80, 119, 152]. Вопрос изучения естественных (физиологических) аутоантител (а-АТ) класса IgG, отражающих активность имунной системы в отношении собственных антигенов и механизм саморегуляции всего организма человека, уже в течение 30 лет заслуживает особого внимания исследователей разных медицинских специальностей [19, 40, 41, 52, 60, 62, 63, 65, 67, 83, 148]. В этом аспекте основная биологическая роль иммунной системы представляется в поддержании постоянства молекулярного состава и гомеостатической регуляции самых разных молекулярно-клеточных процессов. Естественные аутоантитела (а-АТ) являются стабильными молекулами, содержащимися в крови в относительно высоких концентрациях. Содержание а-АТ одной и той же антигенной специфичности в сыворотке крови оказывается примерно одинаковым у разных здоровых лиц, однако меняется при развитии множества заболеваний, что используется в диагностике соматических и аутоимунных заболеваний.

Отметим, что в последнее время появились работы, направленные на изучение прогностической ценности изменений содержания ряда а-АТ при преэклампсии [20, 66, 167]. Тем не менее, пока этот вопрос изучен весьма слабо и нуждается в дополнительных исследованиях.

Таким образом, комплексная оценка показателей аутоиммунитета при преэклампсии может быть весьма показательна при выявлении имеющихся структурно - функциональных нарушений (в том числе при сочетанных формах патологии), при ожидании возможного усугубления нарушений, нарастании степени тяжести преэклампсии и прогнозировании дальнейшего течения беременности.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Определение клинической значимости исследования ряда естественных аутоантител для проведения дифференциального диагноза преэклампсии и хронической артериальной гипертензии, прогноза развития и оценки степени тяжести преэклампсии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести сравнительный анализ данных анамнеза, клинического течения данной беременности и родов у беременных с преэклампсией и с хронической артериальной гипертензией.

2. Изучить содержание ряда естественных а-АТ (к ДНК, Trm-0,01, Trm-0,15, Kim-05-300, Kis-07-120, HMMP) в сыворотке крови у беременных с преэклампсией, с хронической артериальной гипертензией и в группе

контроля.

3. Провести сравнительный анализ уровней аутоантител к ДНК, Trm-0,01, Trm-0,15, Kim-05-300, Kis-07-120, HMMP в сыворотке крови у беременных с ХАГ, осложненной и неосложненной преэклампсией, у беременных с чистой и сочетанной преэклампсией.

4. Провести сравнительный анализ уровней аутоантител к ДНК, Trm-0,01, Trm-0,15, Kim-05-300, Kis-07-120, HMMP в сыворотке крови у беременных с умеренной и тяжелой преэклампсией.

5. Исследовать корреляционную связь между уровнями аутоантител к ДНК, Trm-0,01, Trm-0,15, Kim-05-300, Kis-07-120, HMMP в сыворотке крови у беременных с преэклампсией.

6. Определить алгоритм интерпретации результатов иммунологического скрининга для диагностики преэклампсии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В диссертации впервые проведено исследование сывороточного содержания ряда естественных ауто-АТ к ДНК, Trm-0,01, Trm-0,15, Kim-05-300, Kis-07-120, HMMP у беременных с преэклампсией, с хронической артериальной гипертензией и при нормально протекающей беременности.

Впервые выявлены диагностические критерии исследования уровней аутоантител к ДНК, Trm-0,01, Trm-0,15, Kim-05-300, Kis-07-120, HMMP у беременных с преэклампсией.

Впервые выявлены дифференциально - диагностические критерии исследования уровней аутоантител к ДНК, Trm-0,01, Trm-0,15, Kim-05-300, Kis- 07-120, HMMP при беременности на фоне хронической артериальной гипертензии, осложненной и неосложненной преэклампсией.

Доказана прогностическая ценность данного способа в отношении ранней доклинической диагностики преэклампсии.

Разработаны критерии прогнозирования возникновения и нарастания тяжести преэклампсии на основании показателей Эли - тестов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Проведенные исследования позволяют установить количественные параметры сывороточного содержания естественных аутоантител при нормальной и осложненной преэклампсией беременности, что имеет практическое значение при прогнозировании развития преэклампсии во время беременности и проведении дифференциальной диагностики хронической артериальной гипертензии и преэклампсии.

Своевременная диагностика преэклампсии позволяет выделить группу риска по досрочному родоразрешению, определить оптимальную тактику терапевтических мероприятий и прогноз в отношении дальнейшего течения и ведения беременности. В свою очередь, своевременная диагностика позволит вовремя начать профилактику внутриутробного страдания плода и, как следствие, снизить процент реанимационной помощи новорожденным при необходимости досрочного родоразрешения, снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности.

Технология ЭЛИ-Тест доступна по цене и практична в использовании на всех существующих видах оборудования для ИФА-анализов любого производства. Технология используется в медицинской практике на протяжении десяти лет. Техническая доступность данного метода диагностики может быть весьма полезна в практике врача как амбулаторно - поликлинического звена, так и на

госпитальном этапе.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение в обследовании беременных иммунологического скрининга Эли - теста позволяет провести диагностику преэклампсии, а также дифференциальный диагноз преэклампсии и хронической артериальной гипертензии.

2. Исследование уровня регуляторных аутоантител в сыворотке крови у беременных дает возможность оценить степень тяжести преэклампсии и прогнозировать нарастание степени тяжести при наличии клинических проявлений.

3. Использование в диагностике преэклампсии у беременных иммунологического скрининга Эли - теста может быть использовано при прогнозировании развития преэклампсии за 2 - 4 недели до появления первых клинических признаков патологии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс студентов, ординаторов и аспирантов кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, используются в практической работе отделения патологии беременности и женской консультации филиала № 1 ГБУЗ ЦПСиР ДЗ г. Москвы, ГБУЗ г. Москвы «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗ г. Москвы» филиала «РД № 1», представлены в 7 печатных работах.

Лабораторные исследования выполнены в иммунологической лаборатории НИИ системной наномедицины и биотехнологии (Москва), МИЦ «Иммункулус» (д.м.н., профессор А.Б. Полетаев), при непосредственном личном участии автора в заборе, транспортировке исследуемого материала и наблюдении за технологией проведения исследования.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 135 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», результатов собственного исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 168 источников, из них - 110 отечественных и 58 - зарубежных авторов.

Работа иллюстрирована 22 таблицами, 13 диаграммами и 1 рисунком.