ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Хронический эндометрит является одной из актуальных проблем гинекологической практики, что связано с трудностями клинической и морфологической верификации диагноза, отсутствием алгоритмов проведения лечебных и реабилитационных мероприятий, высоким уровнем нарушений репродуктивной функции и перинатальных потерь [90,108].

В настоящее время основной причиной хронического эндометрита признано хроническое воспаление матки. Высокая обсемененность половых путей условно-патогенной флорой, сочетанное бактериально- вирусное поражение эндометрия определяется повреждением факторов локальной иммунной защиты адекватно элиминировать инфекционный агент, что предопределяет длительную персистенцию патогенов, связанную с активацией функций макрофагов, естественных киллеров, синтезирующих факторы роста, цитокины. Разнообразные структурные и функциональные изменения эндометрия приводят к извращению экспрессии стероидных рецепторов эндометрия, нарушаются процессы клеточной рецепции, что в сочетании с иммунными расстройствами обуславливают нарушение физиологических изменений в эндометрии на протяжении менструального цикла, а также условий к полноценной имплантации эмбриона и последующего развития беременности [59,85,119]. Ведущим фактором невынашивания беременности в настоящее время рассматривается генитальные инфекции, длительная персистенция которых в эндометрии сопровождается развитием аутоиммунных нарушений, различных форм эндокринопатий, вызывает недостаточность функций плаценты, инфицирование и гибель плода [112,99].

Отсутствие единой концепции патогенетических механизмов формирования и развития хронического эндометрита, учитывающей взаимообуславливающее влияние различных патологических процессов в эндометрии, связанных с изменениями его структуры и функций, определяет проблемы диагностики и оптимального выбора этиопатогенетически обоснованной терапии, усугубляя имеющиеся репродуктивные нарушения у пациенток с этой патологией.

Особенности клинического течения заболевания и его исход определяются разнообразными морфоструктурными особенностями эндометрия, связанными с воспалительными изменениями, и процессами программированной клеточной гибели, пролиферативной активности клеток и рецепторным статусом эндометриальных тканей. Проведение микробиологической диагностики при хроническом эндометрите достаточно часто не позволяет выделить этиологическую составляющую инфекционно-воспалительного процесса. В свою очередь, широкое разнообразие патоморфологической трактовки инфекционно обусловленной патологии эндометрия также не всегда предполагает окончательную верификацию диагноза. Актуальным является проведение комплексной оценки иммуногистохимических маркеров воспалительного процесса, апоптоза, пролиферации, стероидной рецепции для оценки иммунологической направленности воспалительного процесса, что позволит повысить качество диагностики хронического эндометрита и лечебных мероприятий, основанных на дифференцированном подходе к выбору фармакотерапии и контролю за эффективностью лечения. Разработка комплекса диагностических и лечебных мероприятий хронического эндометрита с предгравидарной подготовкой, как доминирующей составляющей терапии, являются основой решения проблемы сохранения репродуктивного здоровья у этой категории пациенток.

Цель исследования

улучшение исходов беременности и родов у женщин, имеющих в анамнезе хронический эндометрит, путем уточнения клинико- морфологических особенностей, и совершенствования методов предгравидарной подготовки у этой категории пациенток.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-анамнестические особенности и выявить факторы риска развития хронического эндометрита.

2. Определить микробиологические особенности хронического эндометрита.

3. Оценить морфологические и иммуногистохимические показатели состояния эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом.

4. Разработать и обосновать принципы предгравидарной подготовки у пациенток с хроническим эндометритом в зависимости от состава микрофлоры и состояния эндометрия.

5. Проанализировать исходы беременности и родов у пациенток с хроническим эндометритом.

Научная новизна

Проведено комплексное обследование пациенток с хроническим эндометритом с учётом микробиологических и иммуноморфометрических данных, отражающих особенности этиологии и степень выраженности воспалительного процесса, сбалансированность механизмов клеточной гибели, пролиферации, стероидной рецепции в тканях эндометрия.

Показана динамика морфоструктурных изменений эндометрия, связанных с воспалением, на протяжении менструального цикла. На основании сопоставления результатов клинического, микробиологического и иммуноморфологического методов исследования в сопоставлении с результатами изучения рецепторного аппарата определены

этиопатогенетические направления диагностики и дифференцированного выбора лечебной тактики у больных хроническим эндометритом.

Предложен научно обоснованный комплекс мероприятий предгравидарной подготовки у пациенток с хроническим эндометритом с учетом выявленной этиологии воспаления, тяжести морфологических изменений, экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в тканях эндометрия.

Практическая значимость

Выявление особенностей инфекционного поражения эндометрия, характера экспрессии маркеров воспаления, апоптоза и стероидной рецепции, позволяет индивидуально подходить к проведению комплексной диагностики и верификации диагноза хронического эндометрита. Полученные в результате исследования данные позволили разработать рациональную тактику предгравидарной подготовки пациенток с хроническим эндометритом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хронический эндометрит характеризуется высоким уровнем обсемененности половых путей условно-патогенной флорой, сочетающейся с вирусной инфекцией, наличием выраженных иммуноморфологических признаков воспаления, нарушения процессов апоптоза, пролиферации клеток, ангиогенеза, стероидной рецепции.

2. Этиопатогенетически обоснованная комплексная предгравидарная подготовка способствует наступлению беременности, снижает вероятность развития осложнений беременности и улучшает исходы родов у пациенток с хроническим эндометритом.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы ГБУЗ

«Городская клиническая больница № 36 Департамента здравоохранения г. Москвы». Результаты исследования используются в учебном процессе при

подготовке клинических ординаторов, интернов и проведении занятий со студентами на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.

Личный вклад автора

Автором лично проводилась разработка протокола обследования пациенток с хроническим эндометритом, сбор анамнестических данных, обследование наблюдаемых больных, забор материала комплексного микробиологического и иммуноморфометрического исследования. Динамическое наблюдение за обследованными пациентками, выполнение всего необходимого комплекса лечебно-диагностических мероприятий, оценка течения беременности и исходов родов, статистическая обработка полученных данных и их интерпретация с использованием современных статистических методов выполнялись автором лично.

Апробация диссертации

Материалы диссертации представлены и обсуждены на XXVI Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2013); Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета, акушерства и гинекологии стоматологического факультета и патологической анатомии ГБОУ МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (протокол № 8б от 24 апреля 2014 года).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы обследования, пять подглав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 10 рисунками. Библиографический указатель представлен 192 источниками, их них отечественных 123 и зарубежных 69.