ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Преэклампсия (ПЭ) и в XXI веке остается одной из нерешенных акушерских проблем и лидирующей причиной материнской и неонатальной заболеваемости и смертности. Согласно недавнему сообщению ВОЗ за 14% случаев материнской смертности ответственна ПЭ.

Примерно у 30% пораженных ПЭ матерей формируется плацентарная недостаточность, в результате чего нередки нарушения роста плода, мертворождение, неонатальная смертность и заболеваемость. У каждого 5-го ребенка, рожденного матерью, пораженной ПЭ, нарушено физическое и психоэмоциональное развитие, а частота неонатальной смертности чрезмерно высока - 18 – 30% [152,209,217].

В России частота ПЭ в разные годы колеблется в пределах 7 – 22%, а в 2009 г. уровень тяжелых клинических форм вырос на 22,7%. Однако до настоящего времени не созданы четкие стандарты обследования и лечения больных ПЭ женщин, соответствующие критериям доказательной медицины. Этиотропного лечения ПЭ по-прежнему не существует. Единственным видом терапии, предотвращающей прогрессирование ПЭ в эклампсию, остается быстрое родоразрешение (преимущественно кесаревым сечением). Но кесарево сечение при беременности 10 лет, ПЭ в предыдущую беременность, индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м², гипертоническая болезнь, заболевания почек, систолическое АД ≥130 мм рт. ст.; именно эти характеристики матери ответственны за наибольший вклад в повышение уровня риска ПЭ.

Уровни САД ≥90 мм рт. ст. с высокой степенью вероятности прогнозируют риск развития тяжелых форм ПЭ.

Определены при допплеросонометрии кровотока маточных артерий на 11-13-й неделях гестации такие патологические особенности, как двусторонние инцизуры на КСК и величина ПИ ≥1,84, у беременных с развившейся в дальнейшем ПЭ.

Выполненные исследования показали, что низкие концентрации (≤0,56 МоМ) в крови биохимического предиктора РАРР-А в I триместре указывают на повышенный риск развития ПЭ.

Результаты исследования позволили уже в I триместре разработать способ прогнозирования ПЭ, представляющий собой модель, комбинирующую

прогностические оценки возраста матери, числа родов и ПЭ в анамнезе, хроническую гипертензию, ИМТ с измерением САД и концентраций РАРР-А в крови. Разработанная модель отличается наибольшей предиктивной ценностью по сравнению с использованием отдельных тестов.

В работе показано, что у половины беременных с ПЭ в анамнезе в крови циркулирует биохимический маркер аутоиммунных нарушений ВА, который определяется легковыполнимым в клинической лаборатории коагуляционным тестом РТТ (тест ингибирования коагуляции разведенным в 1000 раз тканевым тромбопластином). Риск развития ПЭ у ВА-положительных беременных чрезвычайно высоки. Беременным с циркулирующим ВА в 8-10 и 18-20 недель (в первую и вторую волны миграции цитотрофобласта) профилактически показано назначение 125 мг/день ацетилсалициловой кислоты и 150 мг/день дипиридамола.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявление и оценка в I триместре беременности факторов риска ПЭ – возраст женщины ≤18 лет и ≥35 лет, первая беременность, интервал между родами >10 лет, ПЭ в предыдущую беременность, ИМТ>30 кг/м², хроническая гипертензия, заболевания почек, систолическое АД ≥ 130 мм рт. ст, САД ≥ 90 мм рт. ст. – позволяют своевременно формировать группу беременных, требующих проведения профилактических мероприятий.

2. Допплеросонометрический скрининг в 11-13 недель беременности и разработанная модель прогноза ПЭ, включающая оценки анамнестических и биологических характеристик матери, измерение концентрации РАРР-А, с большой степенью вероятности выявляет женщин с высоким риском развития ПЭ.

3. Циркулирующий в крови почти половины (49,7%) пациенток с ПЭ в анамнезе волчаночный антикоагулянт в 4,5 раза увеличивает риск ПЭ по сравнению с ВА-отрицательными женщинами. Назначение ВА-носительницам в ранние сроки беременности в течение 3-х недель 125 мг/день ацетилсалициловой кислоты и 150 мг/день дипиридамола в 2 раза снижает частоту ПЭ.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены в практику работы БУЗ Орловской области

«Родильный дом», используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии медицинского института ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет». По результатам исследования опубликованы 13 работ в журналах, сборниках и материалах конференций, форумов.

Апробация

Результаты работы изложены на X Юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, сентябрь 2009 г.), на XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, сентябрь 2010 г.), на XII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, сентябрь 2011 г.), на XIII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, сентябрь 2012 г.), на XIV Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, сентябрь 2013 г.), на XV Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, сентябрь 2014 г.).

Работа апробирована на межкафедральном заседании медицинского института ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет» 15 октября 2014 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 6 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Личное участие автора

Автором проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию 519 беременных женщин, анализу клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования. Самостоятельно выполнялись ультразвуковые исследования органов малого таза в I триместре беременности и допплерометрия маточных артерий, статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 36 отечественных и 187 зарубежных авторов. Материал изложен на 125 страницах компьютерного текста, включает 11 таблиц и 6 рисунков.