ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Преждевременные роды (ПР) являются ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности в мире [3,57]. По данным ВОЗ,

15 миллионов детей (более, чем каждый 10 ребенок) рождаются, преждевременно и это число возрастает; 1,1 миллион детей умирают из-за осложнений, связанных с ПР [43].

ПР являются основной причиной смерти новорожденных детей (дети первых четырех недель жизни) и второй после пневмонии причиной смерти детей в возрасте до 5 лет [43].

Несмотря на большое количество научных исследований, эффективность предотвращения преждевременных родов невелика. Поэтому данная проблема остается актуальной, заслуживают всестороннего изучения и совершенствования лечебные и диагностические мероприятия, направленные на снижение количества ПР, методики родоразрешения при ПР, развитие неонатальной службы [46].

Частота ПР в развитых странах колеблется от 5 до 10% и, несмотря на появление новых технологий, не имеет тенденции к снижению [46,64]. В развитых странах она увеличивается, в основном, за счет развития новых репродуктивных технологий [64]. Так в США частота ПР за последние 10 лет составила в среднем 10,1%, в Великобритании-7,8%, во Франции-7,2%, Венгрии-10%, Германии-9-10%, Норвегии-7-9% [8]. Для менее развитых стран характерна более высокая частота ПР, составляющая в среднем 11-22% [43].

В России частота ПР до недавнего времени (по данным Росздравнадзора в 2008г.) составляла 5,5%, а в 2003-2007гг.-3,3%. Аналогичная ситуация просматривалась и в показателях выживаемости недоношенных детей: 64% детей с массой тела ниже 1000г, при 50% в аналогичных ситуациях в других развитых странах, что связано с неправильным подходом к статистическому учету (данная категория пациентов относилась к группе поздних выкидышей

и прерывание беременности происходило не только в акушерских, но и гинекологических стационарах). Ситуация изменилась с переходом России на новые критерии живорожденности и регистрации плодов с экстремально низкой массой тела при рождении, согласно приказу МЗ РФ № 318 от 1992г., поступлением всех беременных с ПР в этих сроках в акушерские стационары(письмо МЗ РФ №2510 от 01.07.2001 «О некоторых вопросах статистического учета в службе родовспоможения») и, в первую очередь, с переходом на классификацию и учет преждевременных родов, согласно критериям ВОЗ, на основании приказа МЗ и СР РФ №1687н от 27 декабря 2011 года [45].

Однако на фоне бурного развития технологий в медицине (в том числе и перинатологии) эксперты ВОЗ пришли к заключению, что плод жизнеспособен и нуждается в реанимационной помощи и выхаживании, если его гестационный возраст составляет 22 недели и масса при рождении превышает 500г. В связи с эти преждевременные роды стали деликатной проблемой для здравоохранения, а в классификации ПР появилось понятие - очень ранние преждевременные роды.

Проблема недонашивания напрямую связана с тактикой родоразрешения, качеством родовспоможения и медицинской помощи недоношенным. Результаты многоцентрового исследования, посвященного причинам тяжелого состояния новорожденных [68], свидетельствуют о непригодности многих исторически сложившихся подходов к ведению беременности и родов. Генеративная функция современной женщины часто реализуется

поздно и не всегда удачно, а завершается быстро [1]. Иногда родоразрешение в сроке гестации до 28 недель является последним шансом для беременной иметь детей, а досрочное родоразрешение - единственным способом сохранить жизнь и здоровье матери [26,99].

На исходы преждевременных родов оказывают влияние не только материально - техническое оснащение акушерских стационаров, развитие неонатальной службы и ее готовность в оказании своевременной и адекватной помощи недоношенным новорожденным, максимальное пролонгирование беременности (по мнению многих авторов до срока гестации более 32 недель), своевременной и полноценной профилактике РДС, но и выбор метода родоразрешения [6,24,44,46,49,51,57].

Еще в 1988 году Михайленко Е.Т. и Чернеги М.Я. отметили, что короткий интранатальный период является самым важным этапом онтогенеза человека. Именно поэтому важность тактики ведения и родоразрешения в случае преждевременного завершения беременности настолько велика. Иногда роль этого фактора превосходит даже значение гестационного возраста новорожденного ребенка.

По мнению Кулакова В.И., Сидельниковой В.М. (2006 г.), «тремя китами» на которых строится здоровье недоношенного, являются - уровень внутриутробного благополучия, срок беременности и тактика родоразрешения. Если при сроках гестации после 28 недель имеется определенная тактика ведения преждевременных родов, регламентированная методическим Письмом РФ и СР, то очень ранние ПР до сих пор остаются предметом дискуссий, а выбор метода родоразрешения часто зависит от правил того лечебного учреждения, где происходит родоразрешение данной группы пациенток. Поэтому проблема ведения беременных с угрозой преждевременных родов, оценка факторов риска развития ОРПР, состояния фето-плацентарной системы, внутриутробного благополучия плода, сроков

проведения профилактики РДС плода и выбор оптимального метода родоразрешения при ОРПР в зависимости от срока гестации остаются важными проблемами современного акушерства.

Цель исследования:

Улучшить перинатальные исходы очень ранних преждевременных родов путем оптимизации тактики их ведения в зависимости от срока гестации.

Задачи исследования:

1. Определить факторы риска очень ранних преждевременных родов.

2. Оценить течение беременности у женщин с очень ранними преждевременными родами;

3. Выявить особенности течения очень ранних преждевременных родов и послеродового периода;

4. Провести анализ перинатальных исходов при очень ранних преждевременных родах в зависимости от срока гестации и метода родоразрешения;

5. Оценить выживаемость детей более 28 суток в зависимости от срока гестации и метода родоразрешения при очень ранних преждевременных родах;

6. Оптимизировать тактику ведения очень ранних преждевременных родов в зависимости от срока гестации.

Научная новизна исследования:

Определены факторы риска и этиологические факторы ОРПР, показано, что основным фактором риска родов в сроки гестации 22-27 недель являются урогенитальные инфекции.

Анализ течения беременности, родов и послеродового периода при очень ранних преждевременных родах показал, что основным осложнением гестации у пациенток с угрозой ОРПР (как в первом, так и во втором триместрах) является угроза прерывания, сопровождающаяся недостаточностью фето-плацентарного комплекса.

Доказано, что родильницы после ОРПР относятся к группе высокого риска по развитию послеродовых гнойно-септических осложнений и нуждаются в проведении комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Доказана эффективность профилактики респираторного дистресс синдрома плода при угрожающих родах в 22-­‐27 недель гестации.

Оценены особенности фето-плацентарной системы у женщин с очень ранними преждевременными родами, показано, что более чем у30% пациенток с угрозой ПР имеются выраженные нарушения функции ФПС.

Оценена эффективность применения атозибана в сравнении с β2-­‐ адреномиметиками, показывающая его наибольшую безопасность и эффективность при проведении токолиза с 24 недель беременности.

Впервые в России разработан дифференциальный подход к выбору метода

родоразрешения и ведению очень ранних преждевременных родов в зависимости от срока беременности. Оценка состояния новорожденных при очень ранних преждевременных родах показала, что предпочтительным методом родоразрешения в гестационные сроки 26-­‐27 недель беременности является операция кесарево сечение, тогда как в сроках гестации 22-­‐25 недель метод родоразрешения не влияет на перинатальные исходы.

Практическая значимость:

Определены основные факторы риска развития ОРПР, которыми являются инфекции урогенитального тракта.

Доказана высокая эффективность применения микронизированного прогестерона и атозибана в профилактике и лечения угрозы очень ранних преждевременных родов, профилактике фето-плацентарной недостаточности и наибольшая эффективность и безопасность применения атозибана в сравнении с гексопреналином в лечении угрозы преждевременных родов.

перинатальную смертность более, чем в 1,5 раза, повысить выживаемость новорожденных при ОРПР до 76%.

Доказана необходимость профилактики послеродовых гнойно- септических осложнений у всех родильниц при очень ранних преждевременных родах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основным фактором риска очень ранних преждевременных родов являются урогенитальные инфекции (80%), обусловливающие угрозу ОРПР (30%), нарушение функции фето-плацентарного комплекса (37,8%) и рождение детей с синдромом задержки роста плода (66%).

2. Все родильницы после очень ранних преждевременных родов относятся к группе высокого риска по развитию послеродовых гнойно- септических заболеваний.

3. Родоразрешение беременных в 26-27 недель гестации путем операции кесарево сечение привело к снижению преринатальной смертности в данной гестационной группе в 1,8 раза и повышению выживаемости детей более 28 суток на 10 % по сравнению с самопроизвольными родами. В сроках гестации 22-25 недель метод родоразрешения не влияет на перинатальные исходы.

Внедрение результатов в практику:

Полученные результаты исследований и основные рекомендации используются в практической работе родового и акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный центр», МУЗ «Видновский перинатальный центр», родильного дома МУЗ «Люберецкая больница №3».

Апробация диссертации.

Результаты диссертационного исследования представлены в докладах на Преконгрессе-конкурсе XI Всемирного конгресса по перинатальной медицине, июнь 2013 года Санкт-Петербург; VIII Международном конгрессе по репродуктивной медицине, январь 2014 года Москва; XVIII

международной научно-практической конференции «Внутриутробное детство- основа здоровья человека», апрель, 2014 год Кемерово; Региональной научно-практической конференции «Приоритетные направления охраны репродуктивного здоровья», апрель 2014 год Ростов-на- Дону; VII общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и конраверсии», сентябрь 2014 года Сочи; XV Всероссийскомнаучном форуме «Мать и дитя», сентябрь 2014 года Москва.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБУ «ГНЦ РФ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна», сотрудников ГБУЗ МО

«МОПЦ», МУЗ «Видновский перинатальный центр», МУЗ «Люберецкая

больница №3», представителей Управления организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Московской области МЗ МО РФ, Протокол № 8 от 15 мая 2014 г.

Личный вклад автора в работу:

Работа представляет собой самостоятельное научное исследование. Все научные результаты были получены автором самостоятельно или при его личном участии. В ходе выполнения работы автором лично был проведен подробный анализ 166 истории родов и 184 историй развития новорожденных с целью выкипипровки, в соответствии с целью и задачами настоящего исследования, необходимой информации. Обзор литературы, анализ и интерпретация данных, статистическая обработка результатов выполнена автором лично. Представлены результаты исследований, проведен их анализ, сформулированы выводы и даны практические рекомендации, разработан алгоритм выбора метода родоразрешения при ОРПР в зависимости от срока гестации с учетом перинатальных исходов.

Публикации:

По представленной работе опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, алгоритма выбора метода родоразрешения при ОРПР, библиографического списка, включающего 188 источников (отечественных – 71 , иностранных – 117). Работа иллюстрирована 47 рисунками, 52 таблицами.