ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Одной из наиболее востребованных проблем современной гинекологии является поиск новых эффективных методов лечения осложненных форм воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ).

Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов занимают ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости (в России они выявляются у 60-65 % амбулаторных и у 30 % стационарных больных), что определяется рядом причин, в том числе и социального характера. Так, отмеченный исследователями скачкообразный рост воспалительных заболеваний гениталий в России за 1993-2003 гг. во многом был обусловлен увеличением миграции населения, изменением системы полового воспитания молодежи, урбанизацией, проведением синдромальной терапии без этиологической диагностики, ростом случаев самолечения [119], [120], [121], [122] и др. Все это подтверждается и данными Федерального статистического наблюдения, которые доказывают, что более 15 % случаев воспаления гениталий носят осложненный характер и сопровождаются развитием пельвиоперитонитов, перитонитов и формированием гнойных тубоовариальных опухолей.

Ведущее место среди факторов, провоцирующих гнойное воспаление придатков матки, занимают длительно стоящие ВМК и аборты. В целом же факторы риска формирования тубооваров следует разделять на генитальные, социальные и поведенческие. Среди генитальных факторов наиболее значимы: хронические воспалительные заболевания матки и придатков; инфекции, передаваемые половым путем [55]; бактериальный вагиноз; урогенитальные инфекции полового партнера; наличие в анамнезе

осложнений воспалительного характера после родов, абортов, внутриматочных манипуляций; самопроизвольных выкидышей и рождение детей с признаками внутриутробной инфекции.

Осложненные формы воспалительных заболеваний гениталий распространены среди женщин разных возрастных категорий, имеют широкую вариабельность клинического течения в зависимости от стадии, длительности процесса, состояния здоровья пациенток. В связи с этим, особую актуальность приобретают вопросы обоснования дифференцированного подхода к лечению больных с такой патологией. Хирургические методы лечения, выполняемые лапаротомным и несколько позднее внедренным лапароскопическим доступом, на сегодняшний день уже можно отнести к традиционным. Консервативная противовоспалительная терапия является обязательным сопровождением любого хирургического вмешательства, а в ряде случаев для достижения позитивного клинического эффекта достаточно только одного ее применения.

Разработкам алгоритма обследования и лечения ВЗОМТ посвящены труды В.И. Краснопольского, С.Н. Буяновой, Н.А. Щукиной. По их мнению, успех лечения данных больных определяется рациональной тактикой их ведения, т.е. «патогенетически подобранной предоперационной подготовкой и адекватным хирургическим вмешательством по устранению гнойного очага, включающими современные методы анестезии, дренирования и комплекс интенсивной терапии в послеоперационном периоде». С точки

зрения этих ученых, проблема лечения больных с осложненными формами воспаления гениталий выходит за рамки гинекологических проблем и представляет интерес для врачей других специальностей – хирургов общего профиля, урологов, специалистов УЗИ. В хирургической практике уже давно и эффективно используется метод чрескожного дренирования полостей абсцессов брюшной полости.

Между тем, до настоящего времени не определены четкие показания и противопоказания к выполнению разработанных методик. По-разному оцениваются критерии эффективности пункционных манипуляций, не представлены клинические и эхографические критерии отбора больных для подобных вмешательств; не разработан алгоритм обследования и лечения пациенток с тубоовариальными образованиями, основанный на методике пункции и дренирования под эхографическим монитором.

Цель исследования: Оптимизация результатов лечения больных с тубоовариальными образованиями органов малого таза.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы риска развития, особенности клинического течения, типы и стадии тубоовариальных образований у гинекологических больных различных возрастных групп.

2. Разработать алгоритм диагностики и лечения тубоовариальных образований с использованием дифференцированного подхода.

3. Сравнить результаты различных методов лечения больных с тубоовариальными образованиями.

4. Оценить эффективность лечения тубоовариальных образований малого таза с использованием пункционных методов.

5. Обобщить и интерпретировать отдаленные результаты внедрения дифференцированного подхода к лечению больных с тубоовариальными образованиями.

Научная новизна исследования

Впервые на материале комплексного исследования случаев дифференцированного лечения тубоовариальных образований разработаны показания и противопоказания к использованию различных методов с учетом длительности заболевания, распространенности воспалительного процесса, тяжести сопутствующей патологии и возраста пациенток. Разработан алгоритм ведения пациенток с тубоовариальными образованиями, включающий комплексную диагностику, адекватное использование консервативных и оперативных методов, психологическое сопровождение. Определены критерии оценки эффективности использования консервативных, пункционных и оперативных методов лечения тубоовариальных образований, а также их сочетания и конверсии.

Научно-практическая значимость полученных результатов

Использованный в работе дифференцированный подход к ведению больных с тубоовариальными образованиями позволяет практическому врачу уточнить характер патологического процесса, комплексно оценить полученные диагностические данные, оптимизировать тактику лечения. Предложенный алгоритм ведения больных с тубоовариальными образованиями, уточненные противопоказания и показания к выполнению чрескожного дренирования могут быть использованы при формировании соответствующих стандартов и протоколов лечения. Дифференцированный подход к лечению тубоовариальных образований позволяет оптимизировать

лечение больных, избегать проведения полостной операции и сохранять репродуктивную функцию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дифференцированный подход к ведению больных с тубоовариальными образованиями основан на комплексной диагностике, адекватном использовании консервативных, пункционных и оперативных методов лечения и психологическом сопровождении пациенток.

2. Своевременная поэтапная оценка лечебного эффекта использования консервативных и хирургических (в том числе лапароскопических и пункционных) методов повышает эффективность лечения тубоовариальных образований.

3. Чрескожное дренирование тубоовариальных абсцессов должно рассматриваться не только как этап предоперационной подготовки, но и как самостоятельный эффективный метод лечения.

4. Положительные результаты использования различных методов лечения тубоовариальных образований обеспечиваются дифференцированным подходом к ведению больных, направленным на снижение числа интраоперационных и отдаленных послеоперационных осложнений, снижение рецидивов, сохранение репродуктивной функции.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были отражены в докладах и выступлениях на мероприятиях: Научно-практическая конференция

«Гнойные воспалительные заболевания придатков матки», Москва, 2009 г.; Юбилейная научно-практическая конференция (доклад «Вопросы тактики ведения и интенсивной терапии больных с осложненными формами гнойно- воспалительных заболеваний придатков матки»), Москва, 2010 г.; Международный конгресс «Репродуктивный потенциал России.

в гинекологии», Centre International de Chirurgie Endoscopique, Clermont- Ferrand, France, 2013 г. и др.

Степень личного участия в работе

Личное участие соискателя в работе составляет более 88 %. Соискатель, как практикующий врач городской скоропомощной больницы, лично проводил лечение пациенток с тубоовариальными образованиями малого таза, в том числе – хирургические операции. Результаты апробации разработанного дифференцированного подхода использованы в данной диссертации. Соискателем проанализированы результаты обследований, включая клинические данные, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования. Оригинальность работы составляет 82 %.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них: 3 статьи

– в журналах, рекомендованных ВАК РФ; 2 статьи – в Международном альманахе, одна монография (6 п.л.).

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения ГКБ № 68 г. Москвы, ГКБ № 17 г. Москвы. Результаты исследования также используются в качестве материала для лекционных и практических занятий на кафедрах акушерства и гинекологии, лечебного факультета, а также на кафедре хирургических болезней № 2 ФГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, пяти глав, практических рекомендаций, заключения, выводов, приложений, библиографического указателя, изложена на 155-и страницах. В текст диссертационного исследования включены 30 таблиц, 9 рисунков, 8 диаграмм. Библиографический указатель включает 191 источников (из них 44 на иностранном языке).