Введение

Актуальность проблемы

Здоровье будущего поколения является важной государственной задачей. В последнее десятилетие в связи с неблагоприятными демографическими процессами резко возросла значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, профилактике и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте.

Именно подростками связана надежда на улучшение качества жизни здоровья будущих поколений. Подростковый период важен в физиологическом, психологическом и социальном становлении человека, не зря его считают критическим. Именно в этот период жизни завершается формирование всех структур организма. Интенсивно протекают процессы роста и развития, под влиянием половых гормонов происходит нейроэндокринная перестройка организма [15, 18, 51].

Среди нарушений функций репродуктивной системы в период полового

созревания одной из наиболее частых форм является маточное кровотечение пубертатного периода (МКПП) [1, 9, 18, 22, 29, 42, 45, 50, 72, 81, 111, 123]. Частота встречаемости аномальных маточных кровотечений пубертатного периода составляет 20-30% [30, 51, 73].

Многочисленные данные литературы подтверждают, что при становлении

репродуктивной системы ее функция еще не является прочной, постоянной, и поэтому воздействие любых неблагоприятных факторов, а особенно инфекционных и хронических заболеваний, может приводить к срывам в функциях репродуктивной системы, прежде всего менструальной.

Следует отметить, что МКПП это заболевание, чаще всего обусловлено комплексом причин, в том числе бактериальной или вирусной инфекции, нарушениями витаминного и минерального баланса, гиповитаминозами. По данным некоторых авторов провоцирующим фактором аномальных маточных

кровотечений является эмоциональные и физические перегрузки [18, 30, 50, 71, 81].

Многие авторы считают, МКПП являются результатом «центральной»

дисфункции [19, 29, 50].

Патогенез аномальных маточных кровотечений имеет индивидуальные особенности у разных больных. В связи с этим уточнение особенностей патогенеза представляет интерес для клинициста, так как определяет объём и характер терапевтических мероприятий.

Таким образом, патогенез МКПП достаточно сложен и до настоящего времени остается до конца не изученным. Тем не менее, нарушения центральной регуляции и, особенности реакций гормонально-зависимых органов, являющиеся основой формирования МКПП, при отсутствии адекватной коррекции могут усугубиться и привести к развитию различных эдокринно - обусловленных заболеваний в более поздние возрастные периоды

[6, 11, 17, 31, 39, 55, 69, 90].

Вопросам диагностики, лечения и реабилитации при аномальных маточных кровотечениях пубертатного периода посвящено достаточное количество работ [15, 27, 47, 70, 114, 122]. Разработаны гормональные и

негормональные методы профилактики рецидивов МКПП [5, 18, 20, 32, 33, 49,

71, 74, 87, 93, 132]. Вместе с тем, частота рецидивов МКПП остается высокой, что является неблагоприятным прогностическим признаком репродуктивной функции [16, 26, 50, 70, 124].

Предлагаемые в настоящее время способы гемостаза, а также последующие терапевтические приемы нормализации менструального цикла заключается в назначении гормональных препаратов в различных режимах и дозах [18, 30, 50, 63, 72, 80, 92, 114, 122 ]. Однако результаты такого лечения не всегда имеют эффект из-за плохой переносимости пациентками гормонотерапии вследствие сопутствующей патологии. В свою очередь кратковременный эффект лечения гормональными препаратами приводит либо

к быстрому рецидиву основного заболевания, либо к осложнению сопутствующей патологии. Отсюда следует, проблему эффективности гормональной терапии больных с МКПП нельзя считать решенной.

В этой связи, продолжение исследований, направленных на совершенствование регулирующей терапии у девочек с МКПП с позиции патогенетических механизмов, имеет теоретическое и практическое значение.

Длительные и обильные маточные кровотечения пубертатного периода чаще всего осложняются постгеморрагической анемией. Железодефицитная анемия широко распространена в детской популяции и является наиболее частой формой среди всех анемий детского возраста. По данным ВОЗ дефицит железа, в той или иной степени выраженности, имеется почти у 30% населения планеты. Однако истинная частота железодефицитной анемии в детской популяции неизвестна и по данным разных авторов распространенность ее колеблется от 5,0% до 54% [13, 21, 29, 38, 51, 72, 116].

Выявленные масштабы распространения анемии диктуют необходимость оперативного проведения профилактических и лечебных мероприятий. Это имеет особое значение для здоровья девочек переходного возраста, так как прямо отражается на будущем репродуктивном статусе организма женщины.

Цель исследования Повышение эффективности ведения больных с маточным кровотечением пубертатного периода в ургентной гинекологии путем оптимизации подходов к диагностике и лечению.

Для достижения поставленной цели необходимо решить задачи исследования:

· На основании ретроспективного и проспективного анализа представить клинико-

лабораторную характеристику больных с маточным кровотечением пубертатного периода.

· Сравнить эффективность лечения маточных кровотечений пубертатного периода с применением гормональных, антифибринолитических, нестероидных противовоспалительных препаратов и гемостатической терапии.

· Исследовать особенности состояния состояние свертывающей системы крови у девочек с маточным кровотечением пубертатного периода в зависимости от использованной терапии.

· Разработать алгоритм лечения маточных кровотечений пубертатного периода в зависимости от интенсивности кровотечения, степени анемизации и особенностей гормональной системы девочек.

Научная новизна

Впервые на территории РФ проведена оценка эффективности различных методов лечения маточных кровотечений пубертатного периода в ургентной гинекологии.

Предложены эффективные методы остановки маточных кровотечений пубертатного периода в ургентной гинекологии, коррекции анемий у девочек.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения девочек с маточным кровотечением пубертатного периода госпитализированных по экстренным показаниям.

Научно обоснованы положения по внедрению их в клиническую практику.

Практическая значимость

Разработаны и внедрены в клиническую практику научно обоснованные стандарты для медицинских учреждений, оказывающих лечебную и профилактическую помощь девочкам в период полового созревания, позволяющих оптимизировать сроки обследования изучаемого контингента больных, а также повысить эффективность терапевтических мероприятий.

Впервые предложен новый, комплексный метод лечения маточных кровотечений пубертатного периода в ургентной гинекологии. Разработана и используется в клинической практике модель диагностики и выбора методов

лечебных воздействий у девочек с маточным кровотечением в ургентной гинекологии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Гиперэстрогенный тип маточного кровотечения пубертатного периода характеризуется более обильными и интенсивными кровянистыми выделениями по сравнению с нормо- и гипоэстрогенным типом маточного кровотечения.

2. При обильном кровотечении из половых путей (кровопотеря более 100 мл), толщине эндометрия более 10 мм (М-эхо) и снижении уровня гемоглобина показана гормональная терапия. При умеренных кровянистых выделениях из половых путей (кровопотеря 60-80 мл), толщине эндометрия менее 10 мм и компенсированном уровне гемоглобина целесообразно проводить антифибринолитическую терапию, нестероидную противовоспалительную терапию или гемостатическую терапию.

3. Основные показатели свертывающей системы крови на фоне проводимой ургентной терапии маточных кровотечений пубертатного периода сохраняются в пределах нормы.

Внедрение результатов работы в практику

Практические рекомендации, сформулированные на основе данных полученных в результате проведенной работы, применяются при ведении девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода в отделении гинекологии Измайловской детской городской клинической больницы, а также внедрены в клиническую практику и учебный процесс на курсах повышения квалификации врачей, тематического усовершенствования и семинарах, проводимых кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на научно-практической конференции посвященной 50-ти летнему юбилею кафедры педиатрии МГМСУ (Москва, октябрь 2010); на XXXII Итоговой конференции молодых

ɭɱɟɧɵɯ ₉

МГМСУ (Москва, 22-26 марта 2010 г.); на конференции молодых ученых

«Оптимизация подходов к лечению железодефицитных состояний у девочек с маточными кровотечениями» (Москва, 19 марта 2010 г.); на городской межбольничной конференции «Современные технологии диагностики и хирургического лечения патологии репродуктивной системы у девочек», (Москва, 23 апреля 2010 г.); на X Российском конгрессе “Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии”, постерная сессия молодых ученых «Гормональный статус девочек с МКПП» (Москва, 18 октября 2011г.); на XI Московской Ассамблеи “Здоровье столицы” (Москва, 13-14 декабря 2012 год); на IV Всероссийская конференция “Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии” (Москва, 2 февраля 2013 год).

Публикации

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 13 публикациях, в том числе 2 работах в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками и содержит 20 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, главы отражающей собственные результаты, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Завершается работа списком использованной литературы, содержащим 215 источников (137 отечественных и 78 зарубежных научных трудов).