ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Преодоление бесплодия у больных генитальным эндометриозом является одной из наиболее актуальных проблем акушерства и гинекологии. Это обусловлено высокой частотой заболевания среди женщин репродуктивного возраста, мультифакториальной природой нарушения репродуктивной функции при данном заболевании, а также необоснованными повторными оперативными вмешательствами на органах малого таза, отсутствием противорецидивной терапии и поздним использованием вспомогательных репродуктивных технологий [4,66,82].

Наиболее сложной научно-практической задачей представляется преодоление бесплодия у пациенток с тяжелыми формами наружного генитального эндометриоза (НГЭ), включающими в себя поражение яичников [105]. По разным оценкам, среди пациенток с НГЭ, частота встречаемости эндометриом составляет 17-44% [172,177]. Оптимальным методфом преодоления бесплодия в этом случае является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) [13,61,66]. Однако частота наступления беременности в протоколах ЭКО у таких больных значительно ниже, чем при легких формах НГЭ (13,7% и 28,3% соответственно) [111]. Предполагается, что основными детерминантами неудачи ЭКО могут быть нарушение рецептивности эндометрия, фолликулогенеза в яичниках и снижение качества эмбрионов [89,137,141].

В ряде исследований было показано, что гормональная терапия перед протоколом ЭКО повышает его эффективность [162]. В связи с многолетним опытом применения агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) рядом европейских профессиональных ассоциаций данная группа препаратов рекомендована в этом качестве [66]. При этом хорошо известны особенности аГнРГ, обусловленные выраженным антигонадотропным эффектом и гипоэстрогенемией, что влияет на приверженность больных данному виду лечения перед проведением повторных циклов ЭКО.

В последние годы с целью медикаментозной терапии эндометриоза стали использовать производное норстероидов - диеногест.

преимуществами препарата является отсутствие выраженной гипоэстрогенемии и связанных с ней побочных эффектов. Однако отечественные и зарубежные исследования, посвящённые эффективности применения диеногеста с целью преодоления бесплодия у больных НГЭ методом ЭКО отсутствуют. Остаются противоречивыми научные данные, касающиеся влияния гормональной терапии на характеристики гонадотропной стимуляции яичников, качество

оплодотворения и развитие эмбрионов в протоколах ЭКО [141].

Цель исследования.

Разработать способ повышения эффективности протокола ЭКО у больных после оперативного лечения эндометриом яичников.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-анамнестические особенности больных после оперативного лечения эндометриом яичников, планирующих преодоление бесплодия методом ЭКО.

2. Определить показатели стимуляции яичников, структуру и толщину эндометрия, качество эмбрионов в протоколах ЭКО у больных после предварительной гормональной терапии диеногестом, агонистами ГнРГ и без таковой.

3. Изучить структуру причин отмены протокола ЭКО у больных после оперативного лечения эндометриом яичников.

4. Определить факторы благоприятного прогноза исхода протокола ЭКО у больных после оперативного лечения эндометриом яичников.

5. Сравнить эффективность преодоления бесплодия в протоколах ЭКО у больных, прооперированных по поводу эндометриом яичников, с использованием предварительной гормональной терапии диеногестом, агонистами ГнРГ и без таковой.

6. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к преодолению бесплодия методом ЭКО и способ повышения его эффективности у больных после оперативного лечения эндометриом яичников.

Научная новизна и теоретическое значение исследования.

Проведен сравнительный анализ эффективности гонадотропной стимуляции яичников, эхографических характеристик эндометрия, качества эмбрионов в протоколах ЭКО у больных после предварительной терапии диеногестом, аГнРГ и без гормонального лечения. Проведен анализ основных причин отмены протокола ЭКО у больных генитальным эндометриозом тяжёлой степени на разных его этапах.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования позволили разработать способ повышения эффективности преодоления бесплодия методом ЭКО у больных после оперативного лечения эндометриом яичников с использованием диеногеста. Установлены сочетанные клинико-анамнестические факторы, позволяющие прогнозировать высокий риск отмены протокола ЭКО у больных после оперативного лечения эндометриом яичников. Сформулированы основные направления для дифференцированного подхода к выбору оптимального вида вспомогательных репродуктивных технологий у больных после оперативного лечения эндометриом яичников. На основе регрессионного анализа разработан индекс, позволяющий производить расчет прогноза наступления клинической беременности в протоколе ЭКО у больных после оперативного лечения эндометриом яичниоков.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Протоколы ЭКО у больных после оперативного лечения эндометриом яичников, имеющих сниженный овариальный резерв и высокую частоту в анамнезе повторных оперативных вмешательств, билатерального поражения яичников, характеризуются высокой частотой неэффективной стимуляции яичников и отмены переноса эмбрионов.

2. Гормональная терапия в течение 3-6 месяцев перед протоколом ЭКО с использованием диеногеста или агонистов ГнРГ у больных после оперативного лечения эндометриом яичников повышает эффективность гонадотропной стимуляции яичников, снижает риск отмены протокола, приводит к повышению частоты получения эмбрионов хорошего качества.

3. Эффективность преодоления бесплодия методом ЭКО (частота клинической беременности и родов) у больных после оперативного лечения эндометриом яичников зависит от возраста пациенток, показателей овариального резерва, билатеральности поражения яичников в анамнезе и использования гормональной терапии перед протоколом.

Апробация и внедрение результатов в практику.

Материалы диссертационной работы доложены на VI Российско- Г ерманском конгрессе по акушерству и гинекологии “Современные технологии в акушерстве и гинекологии и решение проблем демографической безопасности”, Калининград, 24 - 26 апреля 2014; IX Международный конгресс по репродуктивной медицине, Москва 20-23 января 2015 года; III научнопрактическая конференция "Снегиревские чтения”, Москва, 23-24 февраля 2015; VIII Региональный научно-образовательный форум и пленум правления Российского общества акушеров и гинекологов “Мать и Дитя”, Сочи 2015.

Разработанные методы обследования внедрены в практику работы отделения вспомогательных репродуктивных технологий ФГБНУ «НИИ АГиР

им. Д.О. Отта», в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации статей.