1.3 Взаимосвязь изменений вегетативной нервной системы и патологии беременности

В настоящее время хорошо известно, что нервная, эндокринная и иммунная системы взаиморегулируются, обеспечивая тем самым надежную связь между собой и устойчивость гомеостаза. Патология нервной регуляции органов и систем проявляется, в основном, недостаточностью или избыточностью регулирующих нервных влияний с последующим вовлечением в процесс всех органов и систем и нарушением гомеостатического равновесия [72].

В работах, посвященных патологии беременности, вегетологическая и клиническая интерпретация этих состояний достаточно вариабельны, поскольку стратегия адаптации всегда индивидуальна [85]. Это обусловлено генотипическими особенностями организма и зависит от включения в адаптационные процессы функциональных систем поведенческого и популяционного уровня [118].

Некоторые авторы выделяют следующие характеристики вегетативной нервной системы при патологическом течении беременности:

1) повышение или снижение тонуса и реактивности симпато-адреналового звена;

2) активация центральных механизмов управления симпатическими реакциями;

3) снижение влияния парасимпатического отдела;

4) снижение легочно-сердечных, сердечно-сосудистых влияний в сочетании с разнонаправленными изменениями гуморального звена;

5) одновременное снижение активности как парасимпатических, так и симпатических влияний.

Данные характеристики были описаны рядом исследователей, которые считают компьютерную кардиоинтервалографию с изучением показателей вариационной пульсометрии и спектрального анализа наиболее информативным методом исследования состояния вегетативной нервной системы при патологии беременности [166, 204].

При нарушении процессов адаптации во время беременности нередко возникают гестозы беременных, характеризующиеся как симптомокомплекс полиорганной и полисистемной недостаточности, в немалой степени зависящий от функционального состояния вегетативной нервной системы.

Подтверждением роли вегетативной нервной системы при гестозе является отмеченное многими авторами снижение вариабельности сердечного ритма у женщин с гестозом по сравнению с этим показателем у здоровых беременных, что свидетельствует о чрезмерной активности симпатического отдела ВНС при данном осложнении [185, 188, 195]. Показано, что повышение вариабельности сердечного ритма может предшествовать развитию преэклампсии [201].

Довольно подробно изучил состояние вегетативной нервной системы у беременных с гестозом В.Л. Загребин (2002). Он выявил наличие вегетативной дисфункции у 90% женщин с гестозом, причем было отмечено явное преобладание парасимпатикотонии и снижение реактивности ВНС.

Кроме того, при изучении психического состояния женщин с гестозом автор отмечает повышенный уровень астении, депрессии, тревоги, ипохондрии [53]. Однако, в другой работе по сравнению данных спектрального анализа вариабельности сердечного ритма здоровых беременных и беременных с гестационными гипертензивными нарушениями на 37-38 нед. гестации в состоянии покоя и при выполнении нагрузочных проб, у последних были обнаружены более высокие значения симпатической и более низкий уровень парасимпатической активности [140]. Практически аналогичные результаты получили Л.В. Аккер и Х.К. Мохаммад (2005). Они полагают, что развитие и прогрессирование гестоза характеризуется возрастанием напряжения высших вегетативных центров, защитно-приспособительные реакции характеризуются преобладанием центральных влияний над гуморальными и симпатических над парасимпатическими и усугубляются по мере нарастания тяжести гестоза [6].

Дифференцированную оценку состояния механизмов адаптации в зависимости от тяжести гестоза дал в своем исследовании А.Г. Смирнов [130]. Так, при легких формах неблагоприятного протекания беременности он выявил активацию защитных механизмов адаптации сомногенного типа, что проявлялось снижением уровня бодрствования женщин и появлением в биоэлектрической активности головного мозга женщин ритма, характерного для медленноволнового сна.

электроэнцефалограмме женщин значительным увеличением мощности и количества вспышек острых волн, альфа- и тета-активности на фоне пограничных изменений биоэлектрической активности ритмического характера.

В другом исследовании было отмечено достоверное увеличение осложнений беременности у женщин с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы (СДВНС). При этом автор отмечает зависимость осложнений от типа вегетативной дисфункции. Так, при СДВНС по гипотоническому типу беременность осложнялась преимущественно ранним токсикозом, угрозой прерывания, водянкой, а при СДВНС по гипертоническому типу – угрозой прерывания беременности и нефропатией [102]. Кроме того, было выявлено, что сосудистые дистонии у беременных сопровождаются развитием хронической гипоксии плода. Причиной патологии автор считает хроническую плацентарную недостаточность, развивающуюся у женщин с вегетативной дисфункцией.

Некоторые исследователи рассматривают клиническую характеристику вегетативного статуса во время беременности с точки зрения нейро-циркуляторной дистонии [64, 155]. Изучение данной проблемы актуально в связи с высоким риском осложнений беременности и родов. Согласно данным О.В. Козиновой, ранний гестоз осложняет беременность у женщин с нейроциркуляторной дистонией в 37,4% случаев, угроза прерывания беременности встречается у половины женщин, причем в 10% носит перманентный характер [64]. В то же время автор отмечает, что беременность, в свою очередь, ухудшает течение нейроциркуляторной дистонии, что выражается в прогрессировании симптомов заболевания независимо от первоначальных ведущих синдромов.

Нельзя обойти вниманием и вопрос влияния функционального состояния вегетативной нервной системы на развитие нарушений сократительной способности матки. Так, рядом исследователей было

выявлено снижение уровня активного ацетилхолина в крови при высокой активности ацетилхолинэстеразы в период слабой родовой деятельности, что может указывать на снижение парасимпатического влияния на организм роженицы. Кроме того, было отмечено, что при слабой родовой деятельности в 2,5 раза снижается синтез норадреналина и в 2,05 раза – адреналина, по сравнению с нормально протекающей родовой деятельностью. Изменяется и соотношение адреналина и норадреналина – оно выше у рожениц со слабой родовой деятельностью (0,4) по сравнению с нормально протекающими родами (0,32-0,33), что также указывает на низкую активность симпатического отдела вегетативной нервной системы [1]. Также исследователи указали на то, что при гипертонусе парасимпатического отдела вегетативной нервной системы происходят быстрые роды. Дальнейшие исследовательские работы в этой области подтвердили первоначальные выводы – на фоне чрезмерного повышения рефлекторной активности вегетативной нервной системы возникают интенсивные сокращения матки, приводящие к укорочению родового акта до 2-4 часов. Между тем при замедленной перестройке рефлекторной активности развивается слабость сократительной способности матки [153]. На роль снижения тонуса симпатического отдела ВНС в патологии родовой деятельности указывает и С.Л. Дмитриева с соавт. (2011). Они отмечают, что у женщин со слабостью родовой деятельности, уже до ее начала имеет место низкая активность симпатического отдела ВНС, низкое артериальное давление и низкая степень «зрелости» шейки матки. Активность симпатического отдела ВНС в латентную фазу I периода родов у них снижается, а в послеродовом периоде, наоборот, повышается [132]. Авторы предлагают рассматривать слабость родовой деятельности как проявление вегетативной дисфункции, при которой парасимпатические воздействия доминируют над симпатическими, что препятствует оптимальной релаксации цервикальных миоцитов и открытию шейки матки.

Соответственно, в качестве способа прогноза слабости родовой деятельности у женщин в дородовый (за 5–1 сутки до родов) период и/или в латентную фазу I периода родов они предлагают использовать определение уровня АД, состояния шейки матки и ряда наиболее информативных параметров, характеризующих вариабельность сердечного ритма.

В работах А.Ф. Жаркина [49, 50] и Э.М. Алиевой [8] подтверждается, что при нормальных родах происходит значительное повышение тонуса вегетативной нервной системы с преимущественным усилением парасимпатического звена. Дальнейшее преобладание парасимпатической части вегетативной нервной системы приводит к интенсивной родовой деятельности и к более быстрому истощению энергетических ресурсов. По мнению И.В. Дуда, в случае преобладания тонуса парасимпатической нервной системы над тонусом симпатической усиливается дискоординация родовой деятельности, проявляется сегментарный спазм [45]. При слабой родовой деятельности также происходит уменьшение активности кининовой системы [1, 88, 111, 197]. Г.В. Гудков с соавт. отмечает, что у всех беременных с генерализованными формами симпатикотонии или парасимпатикотонии роды с самого начала протекают патологически [41].

Дифференцированную оценку состояния вегетативной нервной системы при различных видах аномалии родовой деятельности приводит в своей работе Е.Ф. Филиппов [144]. У беременных с аномалиями родовой деятельности он выявил нарушения функционального состояния ВНС, проявляющиеся при первичной слабости преобладанием симпатического отдела ВНС, одновременной активацией симпатического и парасимпатического отделов ВНС при быстрых и стремительных родах и доминированием парасимпатического отдела ВНС при дискоординации родовой деятельности.

В то же время некоторые авторы отмечают, что при патологическом прелиминарном периоде происходит снижение активности не только

парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, но и накопления серотонина, что также приводит к развитию аномалий родовых сил [119].

В работе В.В. Абрамченко выявлена зависимость между нарушением вегетативной регуляции и метаболизмом половых гормонов. У беременных с недостаточностью симпатико-адреналовой системы и парасимпатической гиперреактивностью гипоэстрогенемия сочетается с усилением метаболизма прогестерона, что приводит к преждевременному повышению контрактильности матки.

Указанная взаимосвязь ВНС и эмоций приобретает особое значение при изучении роли изменения психического состояния в возникновении гестозов [145]. Приоритет эмоциональных факторов в развитии

осложнений беременности рассматривается в ряде работ [149, 158]. Так, по данным некоторых авторов на возникновение гестозов оказывает влияние повышение уровня субъективной тревожности [42, 174]. Более того, R.L. МсDonald было показано, что именно тревожность, отмечавшаяся самими беременными, является главным фактором, проводящим границу между женщинами с нормальной физиологической беременностью и осложненной [190]. Данные других зарубежных исследований говорят о том, что высокий уровень тревоги и депрессии, низкая самооценка играют важную роль в этиологии низкого перинатального веса плода [194, 196]. При этом позитивное отношение к себе, принятие себя, высокая самооценка чаще отмечаются у женщин со скоротечными родами. Другой группой исследователей было обнаружено, что женщины с угрозой прерывания беременности характеризуются усилением астенических эмоций, снижающих активность личности [113]. Также имеются сведения о том, что повышенная тревожность, психическая истощенность, утомляемость и эмоциональный стресс у беременных с угрозой прерывания способствуют изменениям вегетативного статуса, формированию недостаточного характера вегетативного обеспечения [149]. Следует отметить, что немаловажную роль в ослаблении активности корковых процессов играет отягощенный гинекологический и акушерский анамнез, соматические заболевания, сочетание учебы и работы, длительные периоды эмоционального напряжения [111, 153].

В результате многочисленных экспериментальных исследований было выявлено, что различные стрессорные воздействия на организм матери, а также нарушение нормального течения беременности, в том числе и вследствие вегетативной дисфункции, способны влиять на показатели

«развивающегося гомеостаза» плода, что имеет решающее значение в становлении его нейро-иммуно-эндокринной регуляции [147, 184, 205]. Эти изменения, в первую очередь, формируют эндокринную, поведенческую,

вегетативную составляющие адаптивных реакций организма ребенка в течение всей последующей жизни [78, 107, 143, 189]. Так, в нескольких исследованиях было установлено, что перинатальный стресс оказывает генерализованное влияние на катехоламиновую систему головного мозга, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковые отношения и рецепторный аппарат плода. Этот процесс осуществляется по типу гормонально- медиаторного закрепления в памяти некоторых врожденных поведенческих актов на раннем периоде развития отличительных признаков воздействующих внешних объектов (импритинг) [107]. Многие авторы считают, что предшествующие рождению нарушения гемодинамики и гомеостаза в системе «мать-плацента-плод» значительно снижают адаптационные возможности новорожденного, увеличивая риск перинатальных повреждений центральной нервной системы [46, 193]. В частности, по мнению И.В. Филюшкина и А.И. Игнатова, мишенью для действия разнообразных повреждающих факторов в антенатальном периоде оказываются именно формирующиеся структуры нервно-иммунно- эндокринной регуляции [146]. В результате может происходить частичное замещение у плода нервного и иммунного компонента эндокринным. Следствием такого замещения являются различные нарушения развития детей, в том числе и отклонения вегетативно статуса. При этом есть мнение, что выраженность вегетативного дисбаланса у новорожденных от матерей с гестозом определяется тяжестью острой асфиксии в родах. Прогностически неблагоприятными показателями кардиоинтервалографии у таких детей на протяжении раннего неонатального периода являются гиперсимпатикотонический исходный вегетативный тонус в сочетании с асимпатикотонической вегетативной реактивностью [47]. На ассоциацию между вегетативным дисбалансом беременной женщины и риска развития патологии новорожденных указывает также в своей работе О.М. Михалицына [96].

Среди попыток исследователей объективизировать адаптивные реакции плода и с их учетом выбрать оптимальную стратегию ведения беременности и родов, выделяются методики, направленные на коррекцию вегетативных нарушений в течение беременности, родов и состояний новорожденного [3, 4]. Особенное внимание в последнее время уделяется выявлению у беременных различных факторов риска, в том числе и по развитию аномалий родовой деятельности. Считается, что в основе патогенетической цепи нарушений сократительной способности матки лежит недостаточный синтез эстрогенов. Между тем, роль эстрогенов в этот период весьма важна – они повышают чувствительность матки к окситотическим веществам, улучшают питание мышцы, в результате расширения сосудов матки и ускорения кровотока в них, улучшают маточно-плацентарное кровообращение. Соответственно, дефицит эстрогенов может приводить к замедленному созреванию нервно- мышечного аппарата матки, а в конце беременности – к сохранению прогестеронового блока и снижению синтеза биологически активных веществ [2, 45, 129]. Поэтому многие исследователи сходятся во мнении о благоприятном исходе беременности и родов при применении комплексной подготовки к родам с использованием курса одного из эстрогенных препаратов [131, 159]. При этом следует обратить внимание, что в настоящее время рассматривается роль эстрогенов в активации адренорецепторов, а также накоплении энергетических веществ и серотонина.

С целью устранения нарушений родовой деятельности Л.А. Щербина с соавт. (1999) разработали методы подготовки к родам с помощью антиоксидантов и антигипоксантов (унитиол, сигетин и др.), которые способствуют улучшению биологической готовности к родам, улучшают состояние плода за счет усиления энергетических процессов в миометрии [159].

Однако, как показывают данные современных исследований, перечисленных мероприятий оказывается явно недостаточно, когда речь идет о беременных с патологией ВНС. В этой связи многие ученые указывают на необходимость целенаправленной коррекции вегетативных нарушений как при осложнениях гестационного процесса, так и при нормально протекающей беременности. Целью подобного воздействия является нормализация вегетативного статуса беременной и плода, а в последствии – и новорожденного. Подход к вегетативной коррекции предполагает учет взаимовлияний регуляторных систем матери и плода, участвующих в процессе адаптации. Таким образом, важным остается выявление биологической целесообразности и определение характера (приспособительный или патологический) возникающих в системе изменений перед любым воздействием [137]. С позиции теории функциональных систем любая процедура, будь она профилактической, или лечебной, выступает в качестве внешнего дополнительного звена регуляции, компенсирующих работу наиболее ослабленных функциональных систем гомеостатического уровня.

Средства и методы воздействия на вегетативную нервную систему можно условно разделить на две группы:

1) Тренирующие воздействия и оптимизирующие психовегетативный статус;

2) Методы коррекции вегетативных расстройств.

В первую группу относят факторы и воздействия, оказывающие общее адаптивное влияние на подготовку матери и плода к течению беременности и родов. К ним относят: физические упражнения [154, 170], воздействия на рефлекторные зоны и биологически активные точки [49, 50], гипоксические тренировки [54, 136], применение ряда адаптогенов [5, 40,

116], психопрофилактику [33, 59, 84, 167, 191].

Ко второй группе относят центральную электроанальгезию, электросон [43], битемпоральную индуктометрию [127], УФО крови [51],

водно-иммерсионную компрессию [27, 56, 202], термопульсацию [19, 112], применение седативных препаратов и транквилизаторов [75, 154], солей магния [1, 70, 165], адреноблокаторы и адреномиметики, антагонисты

адренорецепторов [1, 176].

Довольно интересный подход к профилактике гестозов предложил Х.К. Мохаммад. Он полагает, что к проведению профилактики гестоза необходимо подходить индивидуально, с учетом исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности. При исходной гиперсимпатикотонии автор предлагает включать в комплекс профилактики препараты магния; при исходной симпатикотонии и эйтонии можно ограничиться применением седативных фитосборов. Сниженная вегетативная реактивность, по его мнению, диктует необходимость применения в комплексе профилактических мероприятий «энергетических смесей»: препаратов, улучшающих биоэнергетическое состояние клетки (актовегин, пирацетам, витамин Е, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, рибоксин) [98].

Все авторы, которые занимались данной проблемой, подчеркивают предпочтительное применение немедикаментозных методов во время беременности.

В современном акушерстве подготовка к родам рассматривается как патогенетическая терапия нарушений нейрогуморальных взаимоотношений в организме женщины. Подобный подход включает воздействие на центральную нервную систему, прямым или косвенным образом изменяющим функциональное состояние вегетативной нервной системы. Например, в 60-х гг. И.З. Вельвовским и А.П. Николаевым был разработан способ подготовки к родам методом психофизиологического воздействия, в основе которого было изменение влияния высшей нервной деятельности на течение родового акта [33]. Авторы акцентировали внимание на том, что

психопрофилактический метод ведет к предупреждению болей в родах, способствует нормальному течению родового акта, создавая наиболее благоприятные условия для сохранения здоровья матери и новорожденного. Позднее метод психофизиологической подготовки был дополнен лечебной физкультурой, диетой, ультрафиолетовым облучением. Авторы указывают на то, что лучшие результаты получены у соматически здоровых женщин, тогда как у рожениц с отягощенным анамнезом эффективность была значительно ниже. В то же время Н.В. Шилова указывает на довольно высокую эффективность средств и методов физической реабилитации у беременных с нейроциркуляторной дистонией [156].

В 1970-х гг. ХХ в. началось активное изучение влияния электроанальгезии на центральную нервную систему беременных в целях создания оптимального уровня для саморегуляции функциональных систем организма. Такой способ подготовки считался одним из эффективных методов профилактики осложнений беременности и родов. Однако, при всех описанных исследователями достоинствах, электроанальгезия не нашла активного применения в широкой акушерской практике из-за отсутствия четко разработанных критериев ее назначения и эффективности. Поэтому вопрос о влиянии электроанальгезии на функциональное состояние вегетативной нервной системы в процессе подготовки к родам остается неизученным.

Позже, в результате ряда исследований нервно-психического состояния рожениц, прошедших подготовку к родам в женской консультации, было отмечено, что, несмотря на проведенные мероприятия, нарушения вегетативного равновесия в регуляции сосудистого тонуса, а также изменения функционального состояния коры больших полушарий и ослабление «родовой доминанты» сохраняются. В качестве гипотезы, объясняющей данное противоречие, выдвигается идея о том, что для достижения эффекта психофизиологическая подготовка должна

проводиться в течение довольно длительного времени, в результате чего многие беременные получают ее в недостаточном объеме. Поэтому, несмотря на активное применение немедикаментозных средств, в большинстве случаев все равно возникает необходимость назначения фармакотерапии [129].

Так, проведенные экспериментальные и клинические исследования показали, что профилактическое назначение некоторых фармакологических препаратов предотвращают развитие утомления, и может оказать влияние на течение беременности и родов. Например, применение витаминов группы В и галаскорбина способствует уменьшению дискоординации родовой деятельности за счет накопления актомиозина, повышения активности АТФ и увеличения содержания углеводов в мышцах матки [94, 111]. О.В. Козинова предлагает для лечения беременных с НЦД использовать преимущественно немедикаментозное воздействие – создание правильного режима труда и отдыха, назначение рационального питания, санацию локальных очагов инфекции, седативную фитотерапию в течение всего гестационного периода. Однако, в период обострения автор рекомендует дополнить терапию, помимо физиопроцедур (электросон и гипербарическая оксигенация) кардиоселективными блокаторами, препаратами, стимулирующими метаболические процессы [64]. Имеются сообщения об эффективности актовегина при нарушениях адаптации с признаками симпатической недостаточности и преобладанием гуморально- метаболических влияний в первом триместре беременности [60].

Большое разнообразие предлагаемых способов подготовки беременных к родам с учетом состояния вегетативной нервной системы объясняется поиском патогенетически обоснованного метода. Кроме того, несмотря на значительное количество исследований в данной области, способы воздействия на изменения в состоянии вегетативной нервной системы стали изучать активнее в лишь последние годы. Нельзя также

обойти вниманием значительные ограничения применения медикаментозной подготовки в связи с аллергическими и нежелательными лекарственными реакциями не только со стороны беременной, но и плода. В подобном случае опять-таки возрастает значение немедикаментозных способов подготовки к родам, в том числе и с помощью воздействия на ВНС [61, 91, 137].

Также остается мало изученным вопрос о выборе наиболее эффективного вегетотропного способа подготовки к родам, учитывая тесную взаимосвязь между эстрогенной насыщенностью организма при доношенной беременности и тонусом вегетативной нервной системы.

Таким образом, несмотря на разногласие по проблеме состояния вегетативной нервной системы во время беременности и ее роли в возникновении патологии беременности и аномалий родовой деятельности, практически все авторы подчеркивают значение изменений функционального тонуса отделов ВНС в их развитии. Неадекватное вегетативное регулирование может стать, с одной стороны – причиной нарушения гестации, с другой – маркером еѐ неблагополучия. Таким образом, характеристику вегетативной нервной системы, с применением объективных методов исследования и регистрации, можно использовать в качестве объективного критерия состояния сано- и патогенетических механизмов адаптации беременной [146]. Наличие подобной взаимосвязи открывает перспективы в лечении патологии беременности и родов путем воздействия на центральную нервную систему.

В то же время следует признать, что, несмотря на многочисленные исследования в данной области, сведения о вегетативном регулировании во время беременности, накопленные к настоящему времени, недостаточно неполные и зачастую противоречивые. Разногласия, возникающие между данными разных исследователей, можно отчасти объяснить отсутствием единого подхода к регистрации и определению функционального тонуса

отделов вегетативной нервной системы. Кроме того, интерпретация полученных данных зачастую носит довольно субъективный характер, что также мешает унификации результатов. Противоречивость данных так же обусловлена разнообразием методик исследования ВНС у беременных и способов их оценки.

Таким образом, проблема изучения влияния вегетативной нервной системы на течение беременности и родов, а также состояние новорожденного до настоящего времени остается весьма актуальной. На сегодняшний день нет четкого описания вегетативного профиля женщины во время беременности, родов, отсутствуют подобные сведения и по новорожденным. Кроме того, вегетологические показатели, свидетельствующие об отклонениях в системе адаптации, о смене стадий адаптационного процесса, до сих пор остаются не определенными. В практическом акушерстве нет четко обозначенной и комплексной схемы ведения беременности, родов и раннего неонатального периода в зависимости от состояния ВНС.

В настоящей работе будет предпринята попытка исследовать и оценить влияние состояния вегетативной нервной системы на течение беременности, родов и состояния новорожденного.