ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства является поиск способов диагностики преэклампсии у беременных, а также дифференциальной диагностики преэклампсии и хронической артериальной гипертензии.

На сегодняшний день основным методом дифференциальной диагностики является комплексная оценка клинических и лабораторных показателей, включающая анамнез, данные объективного обследования (в том числе показатели артериального давления), определение уровня гемоглобина и тромбоцитов в клиническом анализе крови, уровень белка в анализе мочи, показатели гемостазиограммы [28, 32, 74, 75, 89]. Наличие у беременной классической триады Цангемейстера - отеков, гипертензии, протеинурии, а также анемии, тромбоцитопении и гиперкоагуляции является весомым аргументом в пользу постановки диагноза — преэклампсия. Недостатком указанного способа является неточность диагностики в случае, если не все из вышеперечисленных симптомов присутствуют у данной пациентки, что характерно для стертых и атипичных форм преэклампсии, а также при наличии сочетанной патологии (к примеру — гестационного пиелонефрита на фоне хронической артериальной гипертензии).

Комплексное обследование с целью проведения дифференциальной диагностики преэклампсии и хронических гипертензивных состояний также включает ультразвуковое исследование с доплерометрией кровотока в сосудах маточно — плацентарного русла [23].

Известен способ диагностики преэклампсии путем оценки состояния фагоцитоза [93] на основании таких тестов, как нитросиний тетразолий тест и цитологический показатель активности нейтрофилов. Согласно результатам данного метода для преэклампсии характерно резкое повышение уровня показателей НСТ - теста и ЦПА. Недостатком вышеуказанного способа является достаточно узкий ассортимент доступных наборов реактивов, а также необходимость дополнительных затрат средств и времени на подготовку специально обученного персонала лабораторий.

Известен способ доклинической диагностики преэклампсии [1] по параметрам сфигмограмм. Если при увеличении срока беременности скорость распространения пульсовой волны снижается, диагностируют физиологическое развитие беременности, а при отсутствии снижения или при нарастании скорости прогнозируют развитие преэклампсии. Недостатком указанного способа является необходимость обследования пациенток в динамике в течение длительного промежутка времени. В случаях, когда существует необходимость быстрой и достоверной верификации заболевания, данный способ не может быть применим.

Известен способ оценки тяжести преэклампсии у беременных путем определения содержания циркулирующего иммунного комплекса основного белка миелина с иммуноглобулином класса G в сроки беременности после 20 недели [30], позволяющий в соответствии с полученными результатами верифицировать преэклампсию легкой или тяжелой степени, а также сделать вывод о физиологическом течении беременности. Недостатком указанного метода при диагностике преэклампсии является высокая чувствительность к миелиндеструктивным процессам используемого маркера ЦИК ОБМ — IgG Т е.

Как было отмечено ранее, в последние годы доказано, что одним из ведущих звеньев в патогенезе преэклампсии является комплекс аутоиммунных нарушений. Важнейшую роль в этом играет нарушение функционирования плаценты [47, 56, 69, 82, 134, 147, 161]. С изменением морфофункциональных свойств плаценты связывают высокую частоту встречаемости HLA-антител у беременных с преэклампсией. Исходное повреждение базальной мембраны эндометрия за счет нарушения механизмов регуляции и синтеза а-АТ на фоне воздействия различных повреждающих факторов (например - хронической вирусной персистенции), создает исходно неблагоприятную почву для правильной инвазии трофобласта и дальнейшего развития беременности [24, 51, 56, 57, 114, 153].

Важную патогенетическую роль в возникновении преэклампсии играет иммунологический конфликт между тканями трофобласта и матери. К 22 неделям беременности у плода образуются особые специфические антигены, участвующие в формировании головного мозга плода, способные проникнуть через микроканалы плаценты в кровоток матери. Защитная система HLA- гистосовместимости вырабатывает защитные антитела, прикрывающие пути проникновения. На границе трофобласта и децидуальной оболочки образуется защитный барьер в виде фибриноидного слоя. Однако, если плацента изменена под действием экстрагенитальных и нейроэндокринных заболеваний, микроканалы пропускают не только антигены матери к плоду, но и активные антигены плода к матери с образованием циркулирующих иммунных комплексов, активирующих систему комплемента [14, 57, 82, 147, 161, 164].

Расщепление фрагментов системы комплемента инициирует образование биологически активных субстанций, вызывающих дегрануляцию тучных клеток и базофильных гранулоцитов крови, следствием чего является высвобождение вазоактивных аминов.

Стимуляция нейтрофилов приводит к синтезу простагландинов, в основном простагландина Е, тромбоксана, лейкотриенов. В целом это приводит к быстрой агрегации клеток. Активированные нейтрофилы обладают лимфоцитмодулирующим действием, вызывают бласттранформацию В- лимфоцитов, подавляют пролиферацию Т- лимфоцитов, меняя соотношение Т- хелперы/Т-супрессоры [9, 10, 14, 84, 93, 94, 118, 140]. Функциональная несостоятельность В-клеточного звена приводит к выраженному снижению продукции антител класса IgG, в том числе и регуляторных аутоантител, которые являются медиаторами многих обменных процессов. За счет снижения продукции регуляторных аутоантител нарушается естественный механизм «узнавания» и утилизации функционально неполноценных, измененных и отмирающих в ходе физиологического апоптоза клеток. Также снижается эффективность клиренса организма от других продуктов катаболизма, в том числе циркулирующих патологических иммунных комплексов.

Эти нарушения, в свою очередь, усугубляют каскад событий, приводящих к нарушениям микроциркуляции, в частности, за счет усиления микротромбообразования с последующим развитием эндотелиальной дисфункции, поражением паренхиматозных органов и формированием типичной синдромальной картины преэклампсии.

Нейтрофилы вступают в тесный контакт с иммунными комплексами, что приводит к секреторной дегрануляции клеток и, как следствие - к структурным изменениям и фрагментации базальной мембраны гломерул. Прогрессирующее снижение В - лимфоцитарного звена, дальнейшее снижение выработки регуляторных аутоантител замыкает порочный круг развития патологических изменений [9, 10, 93].

Таким образом, недостаточная выработка аутоантител способствует нарушению нейтрализации постоянно поступающих в циркулирующую кровь матери плацентарных антигенов, т.е.

Приведенные факты еще раз указывают на то, что по-видимому, иммунным нарушениям следует отвести первостепенную роль в инициации и формировании типичных нарушений при преэклампсии и, соответственно, комплексная оценка показателей аутоиммунитета может быть весьма показательна при выявлении имеющихся структурно - функциональных нарушений, при ожидании возможного нарастания степени тяжести преэклампсии и прогнозировании дальнейшего течения беременности.

Иммунная система содержит индивидуальный образ организма, отражающий особенности его молекулярного (антигенного) состава. В процессе своего функционирования имунная система осуществляет постоянный антигенный скрининг и его сравнение с исходным образом - матрицей, а при выявлении отклонений - запускает работу механизмов коррекции, призванных восстановить исходный образ. Материальной основой, обеспечивающей данное равновесие является система естественных аутоантител.

Важно, что содержание а-АТ в сыворотке крови определенной антигенной специфичности примерно одинаково у разных здоровых лиц. Это определяется тем, что синтез и содержание а-АТ регулируется по принципу обратной связи уровнями продукции, соответствующих а-АГ. При этом при развитии патологических изменений содержание естественных аутоантител к определенным антигенам (антигены клеток печени, почек, тромбоцитов и т. д.) изменяется, что можно выявить с помощью определенных лабораторных тестов. Таким образом, с учетом тропности выявленных изменений к определенным тканям, формируется картина патологического процесса.

С точки зрения современной иммунологии плод рассматривается, как аллотрансплантат по отношению к организму матери.

катаболизма. Понятно, что недостаточно эффективный клиренс будет сопровождаться избыточным накоплением токсических метаболитов в организме, что ведет к хронической, постепенно нарастающей интоксикации. [20, 60, 64, 151].

Для преэклампсии характерно проникновение большого количества специфических антигенов плода в кровоток матери. Основным источником аутоантигенов являются апоптотически отмирающие клетки, которые в норме утилизируются в ответ на образование новых, морфологически и функционально полноценных клеток. Для клиренса организма от продуктов катаболизма используется большинство присутствующих в организме а-АТ. Принято считать, что клиренс от продуктов естественного катаболизма осуществляется, в основном, макрофагами. Однако следует учесть, что макрофаги сами по себе не способны отличить субклеточные частицы или молекулы подлежащие утилизации от тех, что надлежит оставить в организме. Поэтому макрофаги поглощают частицы (путем фагоцитоза) и молекулы (путем пиноцитоза) только в том случае, если на их поверхности адсорбированы антитела, предварительно связавшиеся с данным антигеном. Таким образом, антитела являются маркерами тех продуктов, которые подлежат утилизации фагоцитами. Понятно, что чем больше в организме клеток, молекул и т. п. в данный момент необходимо утилизировать, тем больше должно быть выработано аутоантител, специфически связывающихся с данными продуктами для индукции эффективного макрофаг - опосредованного клиренса. И напротив, снижение продукции а-АТ, выполняющих «ассенизаторские функции», сопровождается избыточным накоплением продуктов распада клеток и медленно прогрессирующей хронической интоксикацией [62].

В свою очередь, хроническая интоксикация неизбежно сказывается на работе разных органов и систем беременной. Исследование сывороточного содержания определенных а-АТ четко отражает состояние иммунологического равновесия, что особенно важно при преэклампсии. Несмотря на разработку многочисленных методов исследования, оценка истинной степени тяжести и прогнозирование развития преэклампсии до сих пор затруднена, затруднена и дифференциальная диагностика со смежной соматической патологией, так как клинические и лабораторные показатели в большинстве случаев отстают от реальной тяжести этого осложнения беременности.

В данной работе были выделены наиболее информативные из применяемых в этой ситуации лабораторных диагностических методов. Мы попытались оценить уже вошедшие в клиническую практику методы исследования с точки зрения прогнозирования возникновения и нарастания тяжести преэклампсии, достоверности дифференциальной диагностики преэклампсии и хронической артериальной гипертензии. Кроме того, мы применяли новые, еще не нашедшие широкого клинического использования в акушерской практике методы иммунологического мониторинга, такие как Эли - тесты, для оценки возможности нарастания степени тяжести преэклампсии, возможности скринингового прогнозирования этого осложнения беременности и верификации диагноза в спорных ситуациях.

У всех беременных были изучены следующие показатели: исследование содержания антител к антигенам тромбоцитов (Trm-0,01, Trm-0,15), почек (KiM- 05-300, KiS-07-120) и печени (HeS-08-300 и HeS-08-40), к ДНК (оценивалось методом твердофазного иммуноферментного анализа - ЭЛИ-Тесты производства МИЦ «Иммункулус», Москва);

По данным некоторых авторов, имеются изменения содержания иммуноглобулинов различных классов в плазме крови при преэклампсии, однако, имеющиеся сведения противоречивы. Большинством исследователей наблюдается снижение всех классов иммуноглобулинов, в особенности IgG, IgM [20, 45, 84, 166], что можно использовать с прогностической целью и на основании выраженности иммуносупрессии судить о степени тяжести преэклампсии.

Исследование состояния аутоиммунитета путем определения суммарного уровня иммуноглобулинов различных классов в крови у беременных с преэклампсией, по нашим данным, не всегда информативно, так как достоверное изменение указанных показателей выявляется лишь в некоторых случаях при тяжелых формах преэклампсии. Тогда как исследование сывороточного содержания определенных аутоантител класса IgG, является весьма достоверным и важным диагностическим критерием.

Нами выявлено существенное снижение сывороточного содержания всех определяемых а-АТ в группе 1 и в группе 2Б, тогда как у большинства беременных контрольной группы - 68,8% (22) и 77,8 % (28) пациенток из группы 2А содержание а-АТ находилось в пределах нормальных значений. Во всех случаях с преэклампсией прослеживалась закономерность - сывороточное содержание а-АТ составило 55% и менее от реакции контрольной сыворотки для, по меньшей мере, трех из исследованных видов аутоантител, один из которых относился к а-АТ почечной ткани, а другой - к двуспиральной ДНК.

Уровни а-АТ в сыворотке крови у пациенток группы 3 со всеми антигенами соответствовали нормальной реактивности.

Обращает на себя внимание дисбаланс в содержании а-АТ в группах 2А и 2Б. В отличие от преэклампсии без отягощенного преморбидного фона, для которой характерно равномерное снижение содержания всех исследуемых а-АТ, при сочетанных формах и в подгруппе с хронической артериальной гипертензией уровень тромбоцитарных антител может быть в норме, близок к норме или повышен. Возможно, это объясняется тем, что в условиях наличия хронической сосудистой патологии с целью поддержания сбалансированной работы всех систем организм изначально (до наступления беременности) вырабатывает соответствующие а-АТ в повышенном титре. Т.о. даже в случае иммуносупрессии сывороточное содержание тромбоцитарных а-АТ остается выше уровня других исследованных а-АТ.

Заслуживает внимания и тот факт, что выраженное снижение а-АТ к антигенам печени (HMMP) отмечено только у пациенток с тяжелыми формами преэклампсии.

Кроме того, при сравнении групп 2А и 2Б выявлено снижение маркеров почечной патологии ниже 55% от реакции КС у 24 (96%) обследованных в группе 2Б и лишь у 9 (25%) группы 2А, что несомненно может быть также использовано с дифференциально - диагностической целью.

Таким образом, наиболее характерной особенностью женщин как с чистой, так и с сочетанной формой преэклампсии явилось выраженное снижение сывороточного содержания всех исследовавшихся а-АТ, т.е. поликлональная иммуносупрессия. При этом наиболее выраженная иммуносупрессия отмечена у пациенток с тяжелыми формами преэклампсии. Отмечена достоверная диагностическая ценность данного метода в доклинической диагностике преэклампсии, поскольку у части беременных исследование проводилось за 2 - 4 недели до развернутой клинической картины заболевания.

Полученные нами результаты, как и более ранние данные [20], свидетельствуют, что не только патологическое повышение продукции тех или иных а-АТ, но и их аномальное снижение, могут быть причиной иммунообусловленных нарушений в организме. В частности, выявление комплексного снижения многих а-АТ, в первую очередь, антител к ДНК, Trm- 0,01, Trm-0,15, Kis 07-120 дает возможность с высокой вероятностью прогнозировать развитие и тяжесть преэклампсии за 2 - 4 недели до появления первых клинических симптомов данной патологии. В свою очередь, своевременная диагностика позволяет вовремя начать профилактику внутриутробного страдания плода, снизить процент реанимационной помощи новорожденным при необходимости досрочного родоразрешения, снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности.

Вероятно, наличие экстремально низких показателей ЭЛИ - тестов при преэклампсии должно быть расценено не только как признак возможности нарастания тяжести преэклампсии, но и как риск возможного развития такого осложнения, как полиорганная недостаточность.

Наиболее показательными являются результаты обследования в группе беременных с ХАГ. Данная группа, состоявшая из 55 беременных с высоким риском развития преэклампсии, обследована в динамике. Мы ожидали развития преэклампсии практически у всех женщин из данной группы, однако данное осложнение развилось лишь у 45,5% из них. Интересным оказался тот факт, что уже при первом обследовании имелась существенная разница между показателями ЭЛИ - теста. В тех случаях, когда при обследовании уровни данных показателей не превышали норму общей популяции (80-120% от реакции контрольной сыворотки), беременность протекала нормально, преэклампсия не развивалась.

При нормально протекающей беременности сывороточное содержание естественных аутоантител практически не изменяется. Уровни а-АТ несколько снижены в 3 триместре беременности, однако снижение только в 8% случаев превышало минимальные референсные значения реакции контрольной сыворотки. Данные результаты сопоставимы с предыдущими исследованиями, утверждающими, что при нормально протекающей беременности подавлен специфический иммунитет. Этот же факт подтверждают авторы, указывающие на активацию неспецифической защиты. Кроме того, некоторое количество антигенов плода проникает в кровоток матери. Но при нормально протекающей беременности аутоиммунорегуляция обеспечивает необходимый баланс, таким образом не требуется резкой активации или подавления аутоиммунитета.

При развитии преэклампсии изменения ЭЛИ - теста имеют одинаковый характер. Прежде всего, они характеризуются значительным снижением показателей для, по меньшей мере, трех из исследованных видов аутоантител, один из которых относится к а-АТ почечной ткани, а другой - к двуспиральной ДНК, как показали наши исследования, примерно в полтора - два раза (ДНК - 39,7±12,43, Trm-0,01 - 55,62±18,7, Trm-0,15 - 52,85±10,9, Kim-05-300 - 41,68±12,8, Kis-07-120 - 48,55±16,8).

Вторая немаловажная особенность данного способа диагностики - его высокая чувствительность к изменениям, происходящих в организме задолго до клинической манифестации заболевания.

В соответствии с полученными результатами ЭЛИ - тест может быть использован для прогнозирования развития преэклампсии, а также для проведения дифференциальной диагностики преэклампсии и хронической соматической патологии, сопровождающейся сходной клинической симптоматикой.

Таким образом, проанализировав полученные нами результаты, мы пришли к выводу, что мониторинг показателей состояния естественного аутоиммунитета позволит прогнозировать возникновение преэклампсии, а при ее возникновении прогнозировать возможность нарастания тяжести. Кроме того, эти показатели могут быть использованы как критерий оценки тяжести преэклампсии.

Нам представляется, что использование такого простого, экономически выгодного метода, как ЭЛИ - тест в качестве скрининга беременных группы риска развития преэклампсии, может в значительной степени помочь как врачу амбулаторно - поликлинического звена, так и врачу стационара в достоверной и своевременной диагностике преэклампсии, поможет снизить процент случаев гипердиагностики у беременных с сочетанной патологией и вовремя принять меры к подготовке беременной и плода в случаях необходимого преждевременного родоразрешения.

Таким образом, изучив диагностическое и прогностическое значение использованных нами методов при преэклампсии, обнаружено, что определение уровня показателей ЭЛИ - теста позволяет провести достоверный дифференциальный диагноз преэклампсии и хронической артериальной гапертензии, а также прогнозировать возникновение преэклампсии, более точно оценить степень тяжести и оценить возможность нарастания степени тяжести преэклампсии.