ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время этиология и патогенез дистрофических заболеваний вульвы оказываются не до конца изученными. Отсутствие единых взглядов на этиологию и патогенез дистрофий вульвы обусловило применение различных методов их лечения.

Кроме того, многие из применяемых в настоящее время методов лечения имеют противопоказания для больных с тяжелой сопутстующей соматической патологией, которых достаточно много среди пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы.

По данным разных исследователей, дистрофия вульвы занимает от 0,6% до 9% в структуре общей гинекологической патологии. Основная возрастная группа - пациентки в возрасте старше 50 лет.

Однако все чаще, по литературным данным, встречаются заболевшие женщины, находящиеся в препуберантном, пуберантном, репродуктивном и перименопазуальном возрасте.

Дистрофические заболевания вульвы характеризуются длительным течением болезни, наличием трудно переносимых больными. мучительных симптомов, частыми рецидивами. Поэтому эти заболевания крайне неблагоприятно влияют на качество жизни женщин и требуют поиска эффективного способа их лечения.

В настоящей работе изучались клинические аспекты применения фотодинамической терапии с использованием отечественного фотосенсибилизатора второго поколения фотодитазин для лечения дистрофических заболеваний вульвы.

Фотодинамическая терапия - перспективный высокотехнологический метод лечения, в основе которого лежит деструкция патологических биологических тканей при взаимодействии светового излучения определенной длины волны и фотосенсибилизатора, введенного в организм больного.

Интерес к этому методу лечения вызван значительными преимуществами метода ФДТ, к которым относятся его избирательное воздействие на патологические ткани, малая инвазивность, возможность проведения повторных курсов лечения, а также отсутствие токсических и иммунодепрессивных реакций.

Возможность применения этого метода для больных, для которых хирургические методы лечения по разным причинам противопоказаны, а проводимая терапия не показала своей эффективности, также обусловила актуальность изучения этого метода лечения дистрофических заболеваний вульвы.

В настояшей работе впервые для лечения дистрофических заболеваний вульвы использовался отечественный фотосенсибилизатор второго поколения фотодитазин.

Интерес к изучению возможностей применения фотодитазина было основан на свойствах этого фотосенсибилизатора, являющихся преимуществом по сравнению с другими фотосенсибилизаторами.

К этим приемуществам мы относим следующие характеристики фотодитазина: положение максимума поглощения фотодитазина, равное длине волны излучения 662 нм, что соответствует красной длинноволновой области спектра, обладающей максимальной проникающей способностью; благоприятную фармакодинамику (быстрое время накопления в патологических тканях, элиминация до 90% в течение первых 24 часов после введения); высокую избирательность к патологическим тканям; высокую проникающую способность в ткани; высокую фотоцитотоксичность; низкую темновую фототоксичность; низкую аллергенность препарата.

В настоящей работе доказана эффективность использования

фотосенсибилизатора фотодитазин для лечения дистрофических заболеваний вульвы.

В исследование были включены пациентки с подтвержденным диагнозом дистрофических заболеваний вульвы (склеротический лишай и/или

гиперпластическая гиперплазия), не имеющие противопоказаний для проведения сеансов фотодинамической терапии. Большинство больных (81%) ранее безуспешно лечились, используя консервативные, а некоторые и хирургические методы лечения, которые показали низкую эффективность и возникновение рецидивов у этих больных.

Для изучения различных методов использования фотосенсибилизатора фотодитазин все больные были разделены на две группы.

Пациенткам 1-й группы (64 женщины) фотосенсибилизатор фотодитазин вводился внутривенно. Пациенткам 2-й группы (33 больных) перед процедурой фотодинамической терапии наносилась аппликация геля фотодитазин.

В каждой группе присутствовали пациентки со склеротическим лишаем, с плоскоклеточной гиперплазией, а также с их сочетанием (смешанная дистрофия).

На первом этапе изучалась кинетика накопления фотосенсибилизатора фотодитазин в патологических тканях вульвы при его внутривенном введении. Для этого использовался метод флюоресцентной спектрометрии. Было показано. что максимум накопления фотодитазина приходится на промежуток времени 120 мин после его внутривенного введения. Полученные данные флюоресцентной спектрометрии обусловили определение времени 120 мин между внутривенным введением фотосенсибилизатора фотодитазин и началом проведения сеанса фотодинамической терапии по нашей методике в качестве оптимального.

Пациенткам 1 -й группы фотосенсибилизатор фотодитазин вводился внутривенно капельно из расчета 1 мг/кг массы тела на 200 мл 0,9% раствора NaCl.

У абсолютного большинства пациенток внутривенное введение фотодитазина не вызвало никаких побочных реакций.

Через 2 часа пациенткам 1-й группы проводилось лазерное облучение тканей вульвы в течение 30-40 мин в зависимости от площади поражения.

Неприятные ощущения, испытываемые пациентками во время сеанса фотодинамической терапии, были выражены незначительно и не требовали дополнительного обезболивания или же прекращения проведения сеанса ФДТ и хорошо переносились пациентками.

После проведения сеанса фотодинамической терапии в раннем периоде состояние всех пациенток оценивалось как удовлетворительное. Все пациентки были сразу после сеанса фотодинамической терапии активизированы.

В ходе динамического наблюдения за пациентками после лечения были изучены основные закономерности протекания процессов отторжения патологических тканей и заживления тканей вульвы.

Через 1 неделю после сеанса фотодинамической терапии формируются некротические массы на всю толщину поражения с начальными признаками их отторжения и начинается формирование фибриновых наложений на слизистой ткани вульвы. В среднем, в 1-й группе пациенток эта стадия продолжалась в течение 6,5±0,3 дней.

Через 2 недели после сеанса фотодинамической терапии некротические ткани полностью отторглись, рана очистилась и покрылась полностью фибриноидными наложениями, под которым начинается процесс эпителизации патологических тканей вульвы. В среднем, в 1 -й группе пациенток эта стадия продолжалась до 13,8±1,2 дней.

Через 1 месяц наблюдался начальный процесс эпителизации, носящий смешанный характер: наблюдалась как краевая эпителизация, так и эпителизация под фибриноидными наложениями с формированиями тонкой грануляционной ткани.

В среднем, данная стадия у пациенток 1-й группы длилась 27±3,4 дня и зависела, главным образом, от репаративных свойств организма.

Через 2 месяца после сеанса фотодинамической терапии ткани вульвы были полностью восстановлены, ткань равномерно окрашена, большие половые губы четче контурированы.

Результаты лечения в краткосрочном периоде оценивались через 2 месяца после проведения сеанса фотодинамической терапии. Было выбрано несколько объективных и субъективных критериев результативности лечения.

Объективным критериями являлись визуальный косметический эффект, цитологическая картина, морфологическая картина по данным гистологического исследования.

К субъективным критериям мы отнесли следующие признаки: зуд, эластичность ткани и ее сухость, характер половой жизни. Все субъективные критерии выздоравления оценивались самостоятельно пациентками по результатам заполнения опросных листов.

Через два месяца после проведения сеанса ФДТ у всех пациенток 1 -й группы как со склеротическим лишаем и плоскоклеточной гиперплазией, так и с их сочетанием отмечался положительный клинический эффект, подтвержденный субъективными и обьективными оценками.

Полная эпителизация и отсутствие патологических очагов, то есть полный косметический эффект, наблюдался в 96,1% у пациенток со склеротическим лишаем вульвы, в 90,9% у пациенток с плоскоклеточной гипералазией и у 100% со смешанной дистрофией. В остальных случаях отмечался частичный косметический эффект, что составило 3,9% среди пациенток со склеротическим лишаем и 9,1% пациенток с плоскоклеточной гиперплазией.

Цитологическая картина, характеризующаяся значительным уменьшением очагов гиперкератоза, наблюдалась у 90,2% пациенток со склеротическим лишаем и в 100% случаев у пациенток с плоскоклеточной гиперплазией и смешанной дистрофией.

Наиболее значимым критерием излечиваемости послужило повторное морфологическое исследование биопсийного материала тканей вульвы, которое в 100% случаев показало отсутствие патологических изменений через 2 месяца после проведения сеанса фотодинамической терапии.

Субъективно все пациентки отмечали практически полное исчезновение симптоматики: отсутствие симптомов жжения и болезненности было отмечено у 100% пациенток во всех диагностических подгруппах. Жалобы на зуд, носящий изнуряющий характер и в ряде случаев приводящий к развитию нервных расстройств, полностью нивелировались у подавляющего большинства пациенток, что составило 82,3% среди пациенток, страдающих склеротическим лишаем, 77,8% пациенток с плоскоклеточной гиперплазией и у двух пациенток со смешанной дистрофией, что составило 100%.

Эластичность тканей в связи с исчезновением сухости также улучшалась у наблюдаемых пациенток: полностью была восстановлена у 90,2% пациенток со склеротическим лишаем, у 87,5% с плоскоклеточной гиперплазией и у всех пациенток со смешанной дистрофией.

Среди женщин, живущих половой жизнью и предъявляющих жалобы на диспареунию, уже через 2 месяца после сеанса фотодинамической терапии наблюдалось умеренно выраженное улучшение, что отметили 60,0% пациенток среди пациенток со склеротическим лишаем вульвы и абсолютного все пациентки с плоскоклеточной гиперплазией, предъявлявшие соответствующие жалобы.

При изучении эффективности лечения в долгосрочном периоде оценивалась частота развития рецидивов заболевания через 1 год. Эффективность

фотодинамической терапии с внутривенным введением фотосенсибилизатора фотодитазин в долгосрочном периоде 1 год составила 90,9% , что является более высоким результатом по сравнению с другими способами лечения дистрофических заболеваний вульвы,

Рецидив заболевания наблюдался у 9,1% обследованных пациенток 1-й группы (8,7% у пациенток со склеротическим лишаем и 11,1% при

плоскоклеточной гиперплазии). Всем пациенткам с рецидивами была повторно проведена процедура фотодинамической терапии по той же схеме, после которой было достигнуто излечение у 100% больных при осмотрах через 2 мес и через 1 год.

Пациенткам 2-й группы фотосенсибилизатор фотодитазин наносился на вульву местно в виде 0,5% геля-пенетратора по методике производителя Вета- гранд.

По сравнению с внутривенным введением фотосенсибилизатора фотодитазин при использовании геля-пенетратора во время сеанса фотодинамической терапии частота болезненных ощущений возросла с 4,7% до 72,2%. У 8 больных, (44,4%), пациенток болевые ощущения были более выражены, что потребовало применения местного обезболивания .

Формирование некротических масс на всю толщину поражения с начальными признаками их отторжения и началом формирования фибриновых наложений на слизистой ткани вульвы в среднем во второй группе пациенток занимало 5,7±0,4 дня.

Очищение раны и покрытие ее фибриноидными наложениями происходила в среднем через 11,8±1,9 дня.

Начальный процесс эпителизации, носящий смешанный характер, в группе пациенток с использованием фотодитазина в виде геля-пенетратора составил 32,1±1,8 дня.

В целом, полное восстановление тканей вульвы у пациенток 2-й группы происходило несколько дольше по сравнению с 1 -й группой и заняло от 2-х до 2,5 месяцев.

Количество рецидивов через 1 год после проведения фотодинамической терапии во второй группе составило в общем 22,6% (20,8% у пациенток со склеротическим лишаем и 28,6% рецидива плоскоклеточной гиперплазии). Частота рецидивов во 2-й группе была в 2 раза выше у пациенток со склеротическим лишаем вульвы и в 3 раза чаще по сравнению с 1 -й группой рецидивы встречались у пациенток с плоскоклеточной гиперплазией.

Все пациентки с рецидивами повторно прошли процедуру фотодинамической терапии по той же схеме с использованием фотосенсибилизатора фотодитазин в виде 0,5% геля - пенетратора, после чего был отмечено излечение у 100% больных.

Для количественной оценки результатов лечения больных с

дистрофическими заболеваниями вульвы после сеанса фотодинамической терапии с внутривенным введением фотосенсибилизатора фотодитазин и сравнением результатов лечения пациенток 1-й и 2-й групп был расчитан интегральный показатель результата лечения. Оценка сравнительной

результативности лечения методом фотодинамической терапии с использованием разных путей доставки фотосенсибилизатора фотодитазин к патологическим тканям вульвы показала более высокие интегральные показатели в группе пациенток, которым фотодитазин в качестве фотосенсибилизатора вводился внутривенно капельно по сравнению с пациентками, у которых использовался фотодитазин в виде 0,5% геля-пенетратора. Наибольшее различие значений показателей отмечалось у пациенток с диагнозом плоскоклеточной гиперплазии.

Доказанные приемущества фотосенсибилизатора фотодитазин о сравнению с другими фотосенсибилизаторами в плане эффективности и безопасности позволяют рекомендовать его в качестве приоритетного фотосенсибилизатора для проведения фотодинамической терапии пациенткам с дистрофическими заболеваниями вульвы, в том числе, в амбулаторных условиях, а предложенную методику фотодинамической дистрофических заболеваний вульвы при внутривенном введении фотодитазина считать наиболее эффективной.

Кроме того, было доказано, что применение фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором фотодитазин оказывает противовирусный иммуномодулирующий эффект, что является эффективной вторичной профилактикой развития рака вульвы на фоне дистрофических заболеваний вульвы.