ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обращение к проблематике тубоовариальных образований связано с необходимостью выработки единого подхода к диагностике и лечению од- ного из самых сложных и опасных для женского здоровья заболевания.

Лечение данной патологии является предметом многолетних дискуссий сторонников и противников традиционных методов хирургической тактики. В настоящее время ведется дискуссия между хирургами и гинекологами о вариантах доступа при проведении пункционных методик. Ранее в гинекологической практике единственно возможным являлся трансвлагалищный доступ, но успехи малоинвазивной хирургии показывают, что чрескожная пункция возможна и даже предпочтительна в ряде случаев. Во-первых, правило «свободной руки» дает возможность маневра при проведении пункции, а возможности УЗ-контроля и современный инструментарий позволяет считать этот этап абсолютно безопасным. Во- вторых, установленный через кожный доступ дренаж может быть более надежно фиксирован, иметь достаточный для адекватного дренирования диаметр, в отличие от дренажей, установленных через кольпотомное отверстие. В-третьих, изолированные полости тубоовариального абсцесса могут быть пунктированы и дренированы несколькими дренажами с использований нескольких точек доступа.

В ходе диссертационного исследования был обоснован и апробирован в практике «дифференцированный подход к лечению тубоовариальных образований органов малого таза» – современное эффективное направление гинекологии, основанное на совокупности следующих компонентов:

· комплексная диагностика, направленная на выявление показаний и противопоказаний к различным методам лечения тубоовариальных образований определенных групп пациенток;

· квалифицированное психологическое сопровождение лечения пациенток;

· сочетание и конверсия консервативных, пункционных и оперативных методов лечения больных с тубоовариальными образованиями.

В контексте проблематики диссертации были конкретизированы следующие понятия:

Тубоовариальные образования представляют собой осложнения, возникающие в результате длительно существующего, несвоевременно диагностированного, неадекватно или вообще нелеченого воспалительного процесса гениталий.

Тубоовариальный абсцесс – это тубоовариальное образование, составной частью которого является гнойная полость.

Тубоовариальный инфильтрат (или тубоовариальный комплекс) – тубоовариальное образование, в котором гнойная полость отсутствует. Пункционные методы лечения осложненных воспалительных процессов органов малого таза – малоинвазивная процедура, осуществляющаяся под контролем эхографии, направленная на дренирование, санацию гнойной полости тубоовариального образования малого таза. Рассматривается и как самостоятельный метод, и как метод, входящий в состав комплексного лечения больного при дифференцированном подходе. Доступ при таких операциях определяется хирургом и оценивается с точки зрения наибольшей эффективности и безопасности.

Как показало исследование, наличие такого осложнения, как тубоовариальное образование малого таза, как и любое запущенное осложнение, свидетельствует о серьезной проблеме не только медицины, но и общества в целом, о необходимости глубокой профилактической работы в области воспитания ценностного отношения к собственному здоровью, основ гигиены и здоровых сексуальных отношений. Исследование основано на

результатах обследования и лечения пациенток с тубоовариальными образованиями органов малого таза, находившихся на лечении в гинекологическом отделении ГКБ № 68 г. Москвы.

В работе были задействованы 108 пациенток с тубоовариальными образованиями (100 %). На этапе диагностики была использована схема обследования пациенток, обеспечивающая последовательность обследований и их объем в зависимости от клинических данных.

После проведения диагностических мероприятий разрабатывалась лечебная тактика, в том числе объем и сроки проведения предстоящей операции, которые осуществлялись:

1.

2. Лапароскопическим доступом – n=19 (18 %).

3. С использованием метода чрескожного дренирования под контролем УЗИ и рентгеноскопии – n=31 (28 %).

Выделена группа пациенток, которым проводилась только консервативная терапия n=20 (19 %).

В связи с тем, что возраст пациенток колебался от 17-и до 49-и лет, они были разделены на 3 возрастные группы. В первую группу были включены пациентки в возрасте до 27-и лет, не имеющие беременностей в анамнезе (n=16). Пациентки в возрасте от 28-и до 38-и лет, имевшие в анамнезе беременности, в том числе закончившиеся родами, составили вторую группу (n=34). В эти две группы входили женщины, для которых сохранение репродуктивной функции представляло сверхзадачу лечения. В третью возрастную группу вошли пациентки старше 38-и лет. Численность данной группы составляла 58 человек, среди них 26 пациенток предменопаузального и менопаузального возраста (от 46-и до 50-и лет). Отличительной особенностью данной группы являлось наличие у них различных сопутствующих соматических заболеваний, в связи с чем эти пациентки составляли группу высокой степени анестезиологического риска и требовали

особого внимания для профилактики осложнений послеоперационного периода.

В ходе исследования были выделены критерии эффективности внедрения дифференцированного подхода.

Они были сгруппированы следующим образом:

1. Минимизация осложнений: интраоперационных, анестезиологических и ранних и поздних послеоперационных.

2. Возможность сохранения репродуктивной функции.

3. Снижение количества рецидивов.

Обобщение полученных результатов основывалось на математико- статистическом анализе параметрических критериев.

Оценка результатов исследования эффективности консервативных, пункционных и оперативных методов лечения тубоовариальных образований малого таза показывает, что был достигнут эффект, свидетельствующий о целесообразности внедрения разработанного дифференцированного подхода, предполагающего сочетание и конверсию методов.

1. Медицинский эффект определялся по ряду медицинских показателей, включая:

· количество полностью выздоровевших пациенток (100 %);

· отсутствие осложнений в процессе лечения (91,7 %);

· реализация репродуктивной функции (10,1 %);

· сохранение гормональной функции (90 %);

· снижение числа рецидивов и повторных обращений (96,2 %);

· отсутствие инвалидности (100 %);

2. Экономический эффект. Оценка данного показателя не была достоверно изучена в данной работе. Однако, очевидно, что изменение соотношения хирургических операций в сторону малоинвазивных методик, неизбежно приведет к снижению послеоперационного периода, требующего стационарного лечения

и, в целом периода нетрудоспособности. Экономический эффект внедрения дифференцированного подхода потенциально увеличивается при активном взаимодействии и преемственности стационарного и амбулаторного звена;

3. Социальный эффект оценивался по результатам анкетирования пациенток для определения их самочувствия, качества жизни, появлению мотивации к здоровьесберегающему образу жизни и т.д. Благодаря внедрению четкого алгоритма действий в отношении больных с тубоовариальными образованиями, было достигнуто очевидное снижение количества органоуносящих операций, снижения

интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Наиболее эффективным является путь лечения, основанный на хорошо продуманном и квалифицированном психологическом контакте врача и пациента, когда врач мотивирует пациента на осознанное и активное продолжение лечения, профилактику рецидивов. Вследствие этого психологическое сопровождение больной входит в разработанный в диссертации дифференцированный подход. Контакт с пациенткой позволяет, кроме всего, выработать стратегию лечения, позволяющую решить приоритетную задачу. Например, во время беседы пациентка может настаивать на проведении максимально радикальной операции, так как

«устала бесконечно лечиться от воспалений придатков»; другая пациентка – напротив, категорически отказывается от каких-либо операций, носящих органоуносящий характер.

Анализ различных методов лечения тубоовариальных образований показал, что каждый из этих методов может быть оптимальным при учете показаний и противопоказаний. Одновременно с этим возможно и целесообразно сочетание этих методов, как запланированную тактику лечения, так и использование ресурса конверсии этих методов.