Актуальность проблемы коморбидности в современной клинической практике

Несмотря на пристальное внимание к проблеме профилактики и лечения сердечно-сосудистой патологии во всем мире, задачи эффективного лечения одного из самых распространенных заболеваний - артериальной гипертонии далеки от своего решения.

Накопленный клинический опыт, результаты многочисленных эпидемиологических и клинических международных исследований позволили сформулировать достаточно четкие подходы к терапии и профилактике осложнений этого заболевания. Однако изучение данной патологии с разработкой новых клинических и терапевтических подходов ведется, как правило, без учета поражения других органов и систем. Современные международные многоцентровые исследования, в основном, решают вопросы сравнения эффективности антигипертензивных препаратов различных классов или их комбинаций и выполняются на «рафинированных» группах больных, что в реальной клинической практике, при сочетанной патологии, дает подчас абсолютное несоответствие результатам «модельных» исследований. Жесткость критериев включения пациентов в рандомизированные исследования, вполне оправданная с точки зрения получения сопоставимых результатов, нередко приводит к тому, что серьезные сопутствующие заболевания становятся критериями исключения и остаются за рамками внимания исследователей.

Аналогичная ситуация складывается и при изучении заболеваний органов дыхания, в частности, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

ХОБЛ, являясь одной из ведущих причин смертности во всем мире, представляет серьезную медицинскую и социальную проблему.

По прогнозам ВОЗ, к 2020 г. ХОБЛ станет 3-ей ведущей причиной смертности и 5-ой ведущей причиной инвалидности по всему миру [170, 171]. Более детальное изучение причин летальности пациентов с ХОБЛ дает основание говорить и о «внелегочных» её причинах, на долю которых приходится около 50% случаев. Mannino и др. [162] проанализировали тенденции летальности среди 31314160 пациентов, умерших с диагнозом ХОБЛ с 1979 по 1993 г. В то время как у 8,2 % из них диагноз ХОБЛ был поставлен в свидетельствах о смерти, меньше чем в половине случаев (43,3 %) ХОБЛ являлась основной причиной смерти. В остальных случаях [125] летальный исход был результатом болезней сердечно-сосудистой системы, опухолей и необструктивных болезней дыхательной системы. Частыми причинами являлись острый инфаркт миокарда, другие осложнения ИБС и рак легкого.

С учетом большой распространенности коморбидных состояний, интерес вызывает влияние ХОБЛ на ассоциированные сердечно-сосудистые заболевания, такие как ИБС, АГ и развитие атеросклероза.

Эпидемиологические исследования на больших популяциях доказали, что пациенты с ХОБЛ имеют в 2-3 раза больший риск кардиоваскулярной смертности [203]. В 13-летнем исследовании, в котором приняли участие 19444 пациента, было показано, что симптомы хронического бронхита являются риском развития ИБС независимо от главных сердечно-сосудистых факторов риска [139]. В исследовании Multifactor Primary Prevention Trial [193] было продемонстрировано, что у пациентов с ежедневным кашлем и выделением мокроты вероятность умереть от сердечно-сосудистых заболеваний на 42% больше, чем у тех, кто не имеет каких-либо респираторных симптомов. Интерес вызывает и тот факт, что ухудшение функции легких является столь же сильным показателем сердечной летальности, что и основные факторы риска, например, гиперхолестеринемия [127].

Эпидемиологическая связь между ХОБЛ и сердечно-сосудистыми заболеваниями указывает на то, что ХОБЛ является наиболее грозным из всех других болезней респираторной системы заболеванием, делающих эту связь потенциально опасной. Ассоциация между ХОБЛ и атеросклерозом является причиной для беспокойства, поскольку предполагается, что ХОБЛ может быть фактором риска для развития атеросклероза [194]. Связь между этими двумя заболеваниями может быть совпадением, процент которого увеличивается с ростом частоты как ХОБЛ, так и сердечно-сосудистой патологии. Кроме того, общим для этих двух заболеваний является фактор курения. Все больше становится очевидным, что эти две патологии могут иметь общие звенья патогенеза.

Существующие руководства по тактике ведения пациентов с ХОБЛ не рассматривают данную проблему, как заслуживающую внимание, однако, проводя лечение одного из этих состояний, можно добиться благоприятного течения для другого. Было показано, что низкие дозы ингаляционных кортикостероидов снижают риск развития острого инфаркта миокарда у пациентов с ХОБЛ [129]. Противовоспалительное действие, включающее супрессию С-реактивного белка (СРБ) может быть одним из положительных явлений при лечении статинами, используемыми при атеросклерозе [229]. Причинно-следственная связь между ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологией является очень веским аргументом для усиления стратегии первичной профилактики каждого их этих состояний.

Частой патологией, сопутствующей ХОБЛ является и системная АГ, Частота АГ у пациентов с ХОБЛ,колеблется в довольно широких пределах от 6,8% до 76,3%, в среднем составляя 34,3% [2, 24, 94, 134].

Впервые связь АГ с бронхообструктивным синдромом была отмечена Н.М. Мухарлямовым, который описывал подъемы АД после нарастания явлений бронхообструкции и наблюдал снижение цифр АД без применения гипотензивных препаратов на фоне купирования бронхоспазма и уменьшения явлений гипоксемии [40]. Связь развития системной АГ с бронхообструкцией при участии гипоксии, гиперкапнии, нарушений легочного газообмена и гемодинамики малого круга кровообращения отмечали многие исследователи [14, 15, 16, 27, 28].

По данным зарубежных исследователей [78], высокий процент сочетания ХОБЛ и АГ требует подробного изучения и понимания смежных

путей патогенеза для профилактики АГ у больных с респираторной патологией, связанной с необратимой бронхообструкцией и нуждается в модернизации терапевтической тактики у изучаемой категории больных.

Учитывая развитие описываемых заболеваний в зрелом возрасте, высокую частоту сочетания этих патологий, наличие общих факторов риска, становится невозможным недооценивать их взаимовлияние. Необходимость изучения коморбидности, прежде всего, обусловлена функциональным единством сердечно-сосудистой и легочной систем.

1.2.