Диагностика острой ревматической лихорадки

основана на определении ниже перечисленных

диагностических критериев, утвержденных Ассоциацией ревматологов России в 1992 году.

Большие критерии: кардит, полиартрит, хорея, подкожные ревматические узелки,

кольцевидная эритема.

Малые критерии:

клинические — артралгия, лихорадка;

лабораторные — увеличение СОЭ, С-реактивного белка;

инструментальные — удлинение интервала PQ на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной

регургитации при эхокардиографии.

Данные, подтверждающие перенесенную стрептококковую инфекцию: повышенный или

повышающийся титр антистрептококковых антител (антистрептолизина-О), высевание из зева β -

гемолитического стрептококка группы А, положительный тест быстрого определения группового БГСА-

антигена.

Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев свидетельствует о

высокой вероятности ОРЛ при наличии подтверждения данных о перенесенной инфекции, вызванной

стрептококком группы А. Если титры всех перечисленных антител не повышены и нет клинических

признаков недавней стрептококковой инфекции, ревматизм практически исключен.

Примеры формулировки диагноза

1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий

полиартрит, ХСН I (ФК I).

2. Острая ревматическая лихорадка: хорея, ХСН О (ФК 0).

3. Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца

(недостаточность митрального клапана, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия). ХСН ИА (ФК II).

4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: краевой фиброз створок митрального клапана,

ХСН О (ФК 0).

5. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный

порок сердца (недостаточность митрального и аортального клапанов), ХСН II Б (ФК III). Комплексное

лечение ревматизма включает, возможно более раннее назначение сочетанной медикаментозной терапии,

направленной на отдельные звенья патологического процесса и восстановление нарушенной реактивности

организма, а также борьбу со стрептококковой инфекцией как в активной, так и в неактивной фазе болезни.

На период острой фазы болезни с высокой температурой назначается постельный режим (2-3 недели).

Для подавления воспалительного процесса назначают небольшие дозы глюкокортикоидов и

нестероидных противовоспалительных препаратов. Противовоспалительная терапия обычно продолжается

до исчезновения признаков острого воспаления и стабилизации кардиальной патологии.

Преднизолон назначают при ОРЛ, протекающей с выраженным кардитом и/или серозитами, в

дозе 0,7-0,8 мг/кг детям, 20 мг взрослым с постепенным снижением дозы и отменой препарата. Курс

лечения обычно составляет 1,5-2 месяца.

69

Нестероидные противоспалителъные препараты (обычно диклофенак) назначают при слабо

выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса, после

стихания активности процесса и отмены преднизолона, при повторной ОРЛ на фоне порока сердца.

Диклофенак назначают взрослым и подростам по 25-50 мг 3 раза в сутки, детям по 0,7-1,0 мг/кг 3 раза в

сутки до нормализации показателей воспалительной активности.

Антибиотики не влияют на течение ревматизма, однако, учитывая взаимосвязь болезни с β-

гемолитическим стрептококком, проводят курс лечения пенициллином всем больным в течение 10-14 дней,

независимо от того, удалось ли выделить стрептококк или нет. Доза пенициллина по 100 000-150 000 ед. 4

раза в сутки детям и 1 000 000-1 500 000 ед. — взрослым. При непереносимости пенициллинов применяют

макролиды или линкозамиды.

При декомпенсированном тонзиллите прибегают к тонзиллэктомии, которая осуществляется в

подостром периоде заболевания в среднем через 2-2,5 месяца от начала атаки.

Второе важное звено лечения больных ревматизмом — местный ревматологический или

кардиологический санаторий. Путем применения лечебно-двигательного режима, ряда профилактических и

терапевтических мероприятий (противоревматические средства, санация очагов инфекции) добиваются

полного окончания стихания активности и полной компенсации ревматического процесса, восстановления

функциональной способности сердечнососудистой системы.

Третьим этапом является диспансерное наблюдение за больными: периодические осмотры,

общеоздоровительные мероприятия, закаливание, дозированные физические упражнения, вторичная

профилактика.

После стихания активности ревматического процесса (через 6-8 месяцев после атаки) возможно

санаторно-курортное лечение.

При использовании этапного лечения у преобладающего большинства пациентов с первичным

ревмокардитом (80-85%) удается не только подавить активность ревматического процесса, но и

предупредить формирование порока сердца.

Программа предупреждения ревматизма включает первичную и вторичную профилактику.

Первичная профилактика подразумевает:

- меры, направленные на повышение уровня естественного иммунитета: закаливание,

полноценное витаминизированное питание, максимальное использование свежего воздуха, рациональная

физкультура и спорт, борьба со скученностью в жилищах, школах, детских учреждениях и пр., комплекс

санитарно-гигиенических мероприятий, снижающих возможность стрептококкового инфицирования

коллективов.

• мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией: лечение инфекций верхних

дыхательных путей стрептококковой этиологии.

Основу первичной профилактики составляет антимикробная терапия острой и хронической

рецидивирующей БГСА-инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит и фарингит), которая

предусматривает следующее:

Лекарственные средства первого ряда — β-лактамные антибиотики

Бензатина бензилпенициллин в/м однократно: взрослым 2,4 млн. ед., детям с массой тела < 25

кг — 600 000 ед., детям с массой тела >25 кг — 1,2 млн. ед.

Бензатина бензилпенициллин целесообразно назначать при сомнительной комплаентности

(исполнительности) пациента в отношении перорального приема антибиотиков; наличии ОРЛ в анамнезе у

больного или ближайших родственников; неблагоприятных социально-бытовых условиях; вспышках

БГСА-инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и

т.п.

Назначают также: амоксициллин, феноксиметилпенициллин, препараты из группы

цефалоспоринов внутрь в течение 10 дней. Феноксиметилпенициллин, учитывая наличие лекарственной

формы в виде суспензии, рекомендуется преимущественно детям раннего возраста. При непереносимости

препаратов пенициллинового ряда назначают препараты эритромицина внутрь. Курс лечения 10 дней.

Первичной профилактике подлежат лица, имеющие факторы риска ревматизма:

• наличие ревматизма или диффузных болезней соединительной ткани у родственников 1

степени родства

• женский пол

• возраст 7-15 лет

• частые носоглоточные инфекции, перенесенная острая стрептококковая инфекция.

Вторичная профилактика, направленная на предупреждение рецидивов и прогрессирования

болезни у детей и взрослых, перенесших ревматизм, состоит в регулярном применении пенициллинов

пролонгированного действия. Вторичную профилактику начинают еще в стационаре сразу после окончания

этиотропной антистрептококковой терапии.

70

Беременным, перенесшим ОРЛ или имеющим активны ревматические проявления, бензатин

бензилпенициллин назначается с 8-10 недельного срока и до родов.

Одновременно с осуществлением вторичной профилактики больным при присоединении

острых респираторных инфекций, ангин, фарингита, а также до и после тонзиллэктомии и других

оперативных вмешательств рекомендуется проведение текущей профилактики.

Бензатина бензилпенициллин — основное лекарственное средство, применяемое для вторичной

профилактики ОРЛ. Назначается внутримышечно I раз в три недели. Взрослым и подросткам 2,4 млн. ед.;

детям при массе тела < 25 кг — 600 000 ед.; детям при массе тела >25 кг — 1,2 млн. ед.

Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально.

Как правило, она должна составлять для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), не менее 5

лет. После атаки или до 18-летне го возраста (по принципу «что дольше»). Для больных с излеченным

кардитом без порока сердца не менее 10 лет.

дольше»). Для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) пожизненно. Бензатин

бензилпенициллин назначают в вышеуказанных дозах 1 раз в месяц.

Пациенты с ревматическими пороками сердца в соответствии с данными экспертов

Американской кардиологической ассоциации входят в категорию умеренного риска развития

инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций,

сопровождающихся бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции па желчных

путях или кишечнике, вмешательства на предстательной железе и т. д.), необходимо профилактическое

назначение антибиотиков.

При манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях назначается стандартная

схема: взрослым внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллин 2 г; детям до 12 лет внутрь за 1 ч до процедуры

амоксициллин 50 мг/кг. При невозможности приема внутрь: взрослым в/в или в/м за 30 мин до процедуры

ампициллин 2 г; детям до 12 лет в/в или в/м за 30 мин до процедуры ампициллин 50 мг/кг. При аллергии к

пенициллину рекомендуют: юшнламицин, цефалексин, цефадроксил, азитромицин.

При манипуляциях на желудочно-кишечном или урогенитальном трактах стандартная схема

для взрослых включает применение амок-сициллина по 2 г внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллина 2

г в/м или в/в за 30 мин до процедуры. Детям до 12 лет — амоксициллин 50 мг/кг внутрь за 1 ч до

процедуры или ампициллин 50 мг/кг в/м или в/в за 30 мин до процедуры. При аллергии к пенициллину

взрослым назначают ванкомицин 1 г в/в в течение 1-2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры; детям

до 12 лет ванкомицин 20 мг/кг в/в в течение 1-2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры.