Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертония)

— хронически

притекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертонии,

не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления

обусловлено известными (во многих случаях устраняемыми) причинами.

Артериальная гипертония — самый распространенный в мире сердечно-сосудистый синдром.

Под ней понимают состояние, при котором отмечается стабильное повышение систолического

артериального давления более 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления более 90 мм

рт. ст. При этом речь идет о лицах, не получавших ранее гипотензивную терапию, а само измерение

артериального давления должно быть произведено двукратно с интервалом не менее одной недели.

Распространенность этого состояния достаточно высока. В соответствии со статистикой ВОЗ.

из 6 миллиардов жителей земли около 20% страдают повышенным артериальным давлением.

Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России в течение последних 20

лет. подтверждают тот факт, что артериальная гипертония является одним из самых распространенных

заболеваний, составляя примерно 36-44% во взрослой популяции. В старших возрастных группах доля

гипертоников увеличивается, достигая 60-80% среди лиц пожилого возраста. При этом число пациентов со

второй и третьей степенью повышения артериального давления составляет 55%.

Следует отметить, что информированность населения о наличии артериальной гипертонии

составляет примерно 50%. причем, только половина пациентов, знающих о наличии у них повышенного

артериального давления, получают лечение. Эффективно же лечатся не более 14% всех гипертоников.

В 90-95% всех случаев причиной повышенного кровяного давления является гипертоническая

болезнь. У остальных больных тщательном клинико-инсгрументальном обследовании можно

диагностировать разнообразные вторичные (симптоматические) гипертонии.

артериального давления вызвано патологией почек или надпочечников.

Следовательно, когда речь идет об артериальной гипертонии большинстве случаев под эти

подразумевается гипертоническая болезнь. Впервые этот термин был предложен выдающимся Российским

кардиологом Г. Ф. Лангом. Им же было дано и вышеприведенное определение этого заболевания,

актуальное и в наши дни.

В регуляции уровня артериального давления принимают участие множество физиологических

механизмов, и их дисбаланс может и рать важную роль в развитии артериальной гипертонии. Поэтому при

обсуждении вопроса об этиологии гипертонической болезни бывает трудно, а иногда и невозможно

выявить единую причин развития патолопгческого процесса. Надо отмстить, что это характерно для всех

эссенциальных заболеваний, к каковым и относится гипертоническая болезнь. Поэтому правильнее

говорить о совокупности этиологических факторов или, если быть точнее, факторов риска. Кроме того,

относительный вклад их может быть различным у каждого пациента.

К наиболее изученным факторам риска относят избыточное потребление поваренной соли,

ожирение, повышение активности ренин-ангиотензии-альдостероновой и симпатической систем. Вес

большее внимание уделяют такому состоянию как инсулииорезистентность — состояние, при котором

отмечается нарушение чувствительности тканей к инсулину. В результате этого компенсаторно

повышается продукция инсулина и его содержание в крови. Это явление получило название

гиперинсулинизма.

В последние годы оценена роль генетической предрасположенности, эндотелиальной

дисфункции (выражающейся изменениями уровня эндотслина и оксида азота), низкого веса при рождении

и характера внутриутробного питания, нейрососудистых аномалий.

Прежде чем перейти к патогенезу гипертонической болезни, необходимо рассмотреть вопрос о

механизмах регуляции артериального давления. Его уровень у здорового человека определяется

соотношением между сердечным выбросом и периферическим сосудистым сопротивлением.

последнего основную роль играют не крупные артерии или капилляры, а состояние мелких артериол, в

стенке которых содержится слой гладкомышечных клеток. Их сокращение обусловлено повышением

уровня ионизированного кальция в цитоплазме. Можно предполагать, что на ранних стадиях

гипертонической болезни периферическое сопротивление не повышено, а артериальная гипертония связана

с нарастанием сердечного выброса вследствие симпатической активации. Последующее увеличение

сосудистого сопротивления может развиваться в качестве ответной компенсаторной реакции для

предотвращения прямого повреждающего действия повышенного артериального давления на эндотелий

капилляров.

8

Длительное сокращение гладкомышечных клеток приводит к структурным изменениям,

проявляющимся в виде утолщения стенки артериол, возможно в результате повышения уровня

ангиотензина II, что приводит к необратимому повышению ОПСС.

Стимуляция симпатической системы вызывает как вазоконтрикцию, так и вазодилатацию,

принимая важное участие в поддержании нормального уровня артериального давления. Кроме того, она

опосредует краткосрочные колебания АД в ответ на стресс или физическую нагрузку. Учитывая

многостороннее действие катехоламинов (адреналина и норадреналина), прямая роль их повышения в

этиологии гипертонической болезни до конца не определена. Возможно, что развитие артериальной

гипертонии определяется взаимоотношением симпатической системы с РААС, а также другими факторами

риска, такими как натрий, объем циркулирующей крови и ряд других гормонов.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система может служить примером наиболее значимого

нейрогуморального фактора, контролирующего уровень артериального давления. Ренин секретируется

юкстагломерулярным аппаратом почечных клубочков в ответ на снижение почечного кровотока и

уменьшение содержания хлорида натрия в крови. Кроме того, выработка ренина стимулируется

катехоламинами при симпатической активации.

которой происходит превращение синтезируемого в печени а-глобулина ангиотензиногена в декапептид

ангиотензин I — физиологически неактивную субстанцию. Она в свою очередь быстро преобразуется в

активную форму (ангиотензин II).

Процесс это происходит в легких и других органах при участии ангиотензин-превращающего

фермента.

Являясь мощным вазоконстрикторным агентом, ангиотензин II вызывает повышение

артериального давления. Кроме того, он стимулирует высвобождение альдостерона в коре надпочечников,

что в еще большей степени увеличивает АД в результате задержки натрия и воды. Можно предположить,

что циркуляторная РААС не связана напрямую с повышением артериального давления при

гипертонической болезни. Например, у многих пациентов с эссенци-альной гипертонией отмечается

низкий уровень ренина и ангиотен-зина II (в частности у пожилых пациентов и лиц черной расы). Этим

также можно объяснить отсутствие эффекта некоторых препаратов, воздействующих на РААС. В

настоящее время доказана роль тканевой ренин-ангиотензиновой системы (эпикринной и паракринной),

принимающей важное участие в контроле АД и регулировании местного кровотока. Ее наличие

подтверждено в почках, сердце и артериальной стенке.

С РААС тесно связан сильный вазодилатирующий агент бради-кинин, который также

разрушается под воздействием ангиотензин-превращающего фермента.

Эндотелий сосудов играет существенную роль в регуляции тонуса сосуда путем синтеза

большого числа вазоактивных субстанций. Прежде всего, это обладающий вазодилатирующими

свойствами оксид азота и вазоконстрикторный пептид эндотелии. Оксид азота синтезируется ферментом

NO-синтазой в эндотелии венул и арте-риол, диффундирует в мышечный слой, вызывая вазодилатацию;

кроме того, оксид азота является ангиопротекторным и антипроли-феративным веществом. Эндотелии —-

мощный местный вазоконстрикторный фактор, способный приводить к натрийзависимому подъему

артериального давления; в противоположность оксиду азота, он является также и протромботическим и

пролиферативным фактором.

вазоконстрикторных факторов, что свидетельствует о возникновении эндотелиальной дисфункции,

которая, по современным представлениям, является ключевым звеном патогенеза гипертонической

болезни. Дисфункция эндотелия играет мощную роль в процессах ремоделирования сосудистой стенки,

поскольку под влиянием вазоконстрикторных факторов происходит утолщение средней оболочки сосудов,

уменьшение просвета и увеличение гладкомышечного матрикса. Увеличение массы гладкомышечных

клеток повышает степень вазоконстрикции вследствие влияния нейрогормонов, приводит к росту общего

периферического сопротивления и, таким образом, способствует стабилизации и усугублению АГ.

Утолщение сосудистой стенки, ее лейкоцитарное пропитывание предрасполагают к развитию и

прогрессированию атеросклероза. Поэтому коррекция эндотелиальной дисфункции может служить одной

из основных терапевтических целей в профилактике осложнений АГ. К сожалению, имеющиеся данные

показывают, что эндотелиальная дисфункция является во многом необратимой при стабилизации АГ.

Что же происходит с этими системами регуляции сосудистого тонуса у пациента с

гипертонической болезнью?

Начальным этапом является повышение активности симпато-адреналовой системы вследствие

стрессовых воздействий, при этом у гиперинсулиновых пациентов отмечается более выраженная

симпатическая активация. Последующая стимуляция рецепторов миокарда приводит к

развитию положительных ино - и хронотропного эффектов. Стимуляция а - рецепторов сосудов, кроме

того, приводит к вазоконстрикции и эндотелиальной дисфункции. Все это способствует повышению

9

артериального давления. При этом следует отметить, что все это происходит на фоне повышения

содержания натрия в сосудистой стенке. Это может быть связано с генетически обусловленными

дефектами транспорта ионов через клеточную мембрану. Кроме того, имеющаяся у ряда больных

гиперинсулинемия способствует задержке натрия в почках.

отмечается повышенная чувствительность сосудистой стенке к вазоспазму. Пониженная активность

депрессорных систем приводит к тому, что периоды подъема АД становятся более все более

продолжительными. Происходит неизбежное формирование порочного круга в виде длительной

симпатической активации, так как стимуляция сердечной деятельности направлена на преодоление

повышенного периферического сосудистого сопротивления.

Длительная адренергическая стимуляция сопровождается пролиферацией кардиомиоцитов и

гладкомышечных клеток сосудов. Первый из этих эффектов ведет к гипертрофии левого желудочка, а

второй — к ремоделированию артериол, что сопровождается стабилизацией гипертонии. Дополнительным

фактором, стимулирующим клеточную пролиферацию, является инсулинорезистентность.

Наконец, стимуляция pi-рецепторов ведет к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой

системы вследствие повышения выработки ренина юкстагломерулярным аппаратом почек. В результате

артериальное давление закрепляется на еще более высоком уровне. Избыточная выработка альдостерона

сопровождается еще более выраженной задержкой натрия и воды. Накопление ангиотензина II приводит к

еще большему ремоделированию.