ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что высокая частота сочетания ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний является не просто результатом всё чаще диагностируемой поливалентной патологии, а отражением существования взаимосвязей между этими заболеваниями с общими звеньями патогенеза, требующими детального изучения и неоднозначного подхода к терапии.

Еще во второй половине прошлого столетья Н.М. Мухарлямов отметил, что у 20-25% больных обструктивными болезнями легких через несколько лет течения респираторной патологии развивается АГ, что было показано в работах и других отечественных авторов [4, 15, 20, 28, 40, 43]. В последние годы эта гипотеза подтверждена крупными эпидемиологическими исследованиями, в которых было продемонстрировано наличие высокой летальности, больных ХОБЛ не только от дыхательной недостаточности, как традиционно принято считать, а также от сердечно-сосудистых событий, которые обнаруживались не менее чем,у 50% больных ХОБЛ. Пристального внимания заслуживает также и тот факт, что наличие ХОБЛ у больного повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза [203].

Причиной частой ассоциации ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний могут быть общие факторы риска - курение, дисфункция эндотелия (ДЭ), нарастание патологических влияний РААС и САС, развитие хронического системного персистирующего воспаления и усиление оксидативного стресса, и замыкание этого порочного круга с дальнейшим прогрессированием и стимуляцией полиорганного повреждения.

Основным механизмом развития-системной АГ при ХОБЛ считается гипоксия, которая способствует повышению активности САС и РААС [27, 40, 43]. В процессе снижения напряжения кислорода в крови и тканях происходит усиление возбуждающих влияний на вегетативные центры, что в дальнейшем усиливает эфферентную симпатическую вазоконстрикцию на периферии. Кроме того, гипоксия у больных ХОБЛ может способствовать

развитию АГ путем ухудшения эндотелийзависимой вазодилятации [13, 44, 55, 66, 116, 128, 158].

формировании АГ подтверждается результатами исследований, посвященных синдрому обструктивного апноэ во сне [60, 65, 69].

За последние годы накапливается все больше информации о том, что оценка состояния эндотелия может иметь важное клиническое значение для расширения понимания патогенеза многих заболеваний человека и прогнозирования развития осложнений. Данные литературы свидетельствуют о том, что развитие ДЭ сегодня является одним из основных факторов патогенеза АГ, однако недостаточно данных о ее роли при формировании АГ у больных ХОБЛ, а также о влиянии её на течение и прогноз при изучаемой нами коморбидности. К факторам, роль которых может обсуждаться в развитии ДЭ, у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ можно отнести курение с дальнейшей активацией оксидативного стресса, развитием системного воспаления. При высокой активности РААС с увеличением агрессивных влияний АТИ на эндотелий происходит стимуляция перекисного и свободно-радикального окисления, что поддерживает дальнейшее повреждение внутренней стенки сосудов, способствуя микроциркуляторным повреждениям и усилению дисбаланса провоспалительных и контрвоспалительных медиаторов, замыкая круг

патологических стимулов.

В настоящее время накапливается все больше данных о том, что не только локальное воспаление в бронхах, но и персистирующее системное воспаление, присутствующее при ХОБЛ, вносит свой вклад в патогенез атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний у больных бронхообструктивной патологией, способствуя развитию и

прогрессированию ДЭ. Активация РААС способствует поддержанию хронического неспецифического воспаления как за счет повышения уровня альдостерони, так и в результате стимуляции выработки провоспалительных цитокинов и проокислительного эффекта [164, 165].

Кроме того, остаются малоосвещенными проблемы медикаментозного лечения сочетания АГ и ХОБЛ. С учетом высокого взаимовлияния и патогенетической общности этих двух заболеваний, актуальной задачей на сегодняшний день является изучение путей профилактики и торможения дальнейшего развития сердечно-сосудистых расстройств у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ.

Таким образом, наличие вышеописанных фактов и предположений определило интерес к данной проблеме и заставило продолжить её изучение.

В’ многочисленных клинических исследованиях была продемонстрирована высокая антигипертензивную эффективность и безопасность применения ингибиторов АПФ, антагонистов кальция (АК) и блокаторов АТі-рецепторов. Значительный научный и практический интерес представляет комбинация АК и ИАПФ. Результаты международных исследований ASCOT [90] и INVEST [179] продемонстрировали преимущества такой комбинации перед комбинацией Р-адреноблокатора и диуретика. Входящие в состав трандолаприл в дозе 2 мг и ретардная форма недигидропиридинового АК - верапамила в дозе 180 мг продемонстрировали хорошее соотношение между эффективностью и переносимостью. Альтернативой применения для лечения АГ у пациентов с ХОБЛ могут служить препараты из группы блокаторов АТі-рецепторов (БАР). Сходство сердечно-сосудистых и нейрогуморальных эффектов ИАПФ и БАР позволило высказать предположение, что последние могут стать альтернативой ИАПФ при использовании в исследуемой сочетанной

клинической группе, тем более что их переносимость значительно лучше, чем ИАПФ [45].

В нашем исследовании анализировалась не только клиническая эффективность и переносимость терапии эпросартаном и комбинацией трандолаприл/верапамил, но, также обсуждались дополнительные критерии эффективности проводимого лечения путем оценки их влияния на ДЭ, оксидативный стресс и системное воспаление.

При оценке параметров СМАД в периоды бодрствования и сна, включая показатели «гипертонической! нагрузки», скорость утреннего подъема АД, оба представителя: продемонстрировали свою- высокую эффективность. В группе терапии комбинацией ИАПФ и АК отмечено достоверное уменьшение ЧСС, что может оказаться полезным при назначении пациентам с АГ, принимающим:; в качестве базисной терапии ХОБЛ; ингаляционные адреномиметики; обладающие проаритмогенным эффектом* при- длительном их использовании. Нами выявлена; высокая степень* достоверности в уменьшении показателей суточной нагрузки давлением: в каждой из групп терапии, кроме того, у 7 из всех обследуемых пациентов* отмечена полная коррекция всех показателей, характеризующих АГ по данным СМАД.

Выявленные исходно показатели повышенной ВарСАД и ВарДАД были достоверно снижены, однако отсутствие полной нормализации этих значений; связано с колебаниями показателей бронхиальной проходимости, обуславливающими различную активность САС и РААС в течение суток. Фактом наличия высокой вариабельности АД у пациентов с АГ и ХОБЛ можно объяснить одно из негативных влияний суточных колебаний бронхиальной; проходимости на сердечно-сосудистую систему. Анализ, динамики повышенной вариабельности АД в зависимости от тяжести течения ХОБЛ выявил более значимую нормализацию данного показателя у лиц со значениями ОФВ_Г более 50%, причем комбинация трандолаприл/верапамил оказала большее влияние на уменьшение ВарСАД и

ВарДАД. Таким образом, антигипертензивная терапия препаратом, сочетающим ИАПФ и АК, способствует стабилизации высоких суточных разбросов показателей АД в большей мере при умеренных обструктивных нарушениям, а при нарастании явлений бронхообструкции как эпросартан, так и трандолаприл/верапамил не оказывают существенного влияния на изучаемые параметры вероятно, по причине стабилизации постоянно низких значений ФВД с минимизацией лабильности и поддержанием постоянно высокой активности нейрогуморальных систем.

При исследовании суточного профиля САД и ДАД был выявлен доминирующий процент пациентов с анормальными типами ночного снижения АД - «поп-dippers» и «night-peakers», что обусловлено сохранением и, в ряде случаев, усилением бронхиальной обструкции в ночные и ранние утренние часы у больных с ХОБЛ и AF.

Длительное наблюдение пациентов на протяжении более 10 лет в исследовании Ohasama Study в Японии выявило убедительные доказательства патологического влияния утреннего подъема АД на увеличение смертности от сердечно-сосудистых событий на фоне АГ [133]. Данное явление объясняется тем, что в утренние часы происходит резкий

подъем АД, который рассматривается как пусковой механизм развития кардиоваскулярных катастроф. Также в этот период отмечены микрогемодинамические нарушения в виде повышения агрегации тромбоцитов, снижения фибринолитической активность крови, повышения тонуса артерий, в том числе и коронарных [98, 130, 136]. Кроме того, повышение цифр АД у больных с АГ и ХОБЛ может быть связано с усилением бронхообструктивных явлений в ночные и утренние часы. Все это наряду с повышением АД становится триггером развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Следует отметить, что зачастую в утренний период времени медикаментозный контроль повышенного АД у пациентов с АГ осуществляется неэффективно и остается вне зоны воздействия антигипертензивной терапии. Таким образом, предупреждение выраженного повышения АД в утренние часы по сравнению с ночными путем применения пролонгированных форм гипотензивных препаратов будет способствовать профилактике серьезных жизненно опасных осложнений.

В нашей работе отмечено повышение скорости утреннего подъема АД у подавляющего большинства пациентов при первичном обследовании, что подтверждает наличие высокого кардиоваскулярного риска у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ. В процессе терапии значения данного показателя достоверно снизились, но сохранялись повышенными, что, вероятно, обусловлено усилением тонуса бронхов в ранние утренние часы.

Сочетание АГ и ХОБЛ накладывает известные ограничения-на выбор и комбинирование антигипертензивных средств. По результатам многочисленных исследований по изучению безопасности применения ИАПФ, частота появления сухого кашля, развитие которого связывают с блокадой разрушения брадикинина в бронхах, варьирует от 0,5 до 30% . Это необходимо учитывать при использовании данной группы препаратов у пациентов с сопутствующей ХОБЛ. Однако, ИАПФ в терапевтических дозах не влияют на легочную перфузию и вентиляцию, несмотря на доказанное

участие легких в синтезе ЛПФ. Антагонисты кальция (АК) считаются препаратами выбора при лечении АГ на фоне ХОБЛ, поскольку обладают свойствами бронходилататоров, улучшая вентиляцию легких. Поэтому комбинацию ИАПФ и АК можно считать потенциально безопасной для использования в описываемой нами клинической группе. Крупных исследований по изучению влияния препаратов группы БАР на респираторную функцию до настоящего времени проведено не было, однако известно, что опосредованное положительное действие БАР на показатели ФВД развивается благодаря вазодилатирующему их влиянию, которое вызывает умеренное снижение давления в легочной артерии, что положительно влияет на механику дыхания^ с последующим улучшением вентиляционно-перфузионных соотношений альвеолярного аппарата [49]. Тем не менее, анализ колебаний вентиляционных показателей в ходе подбора и проведения длительного лечения АГ является необходимым мероприятием комплексного подхода к терапии АГ и ХОБЛ.

В наше исследование вошли пациенты со значительными обструктивными нарушениями в целом по группе. В процессе антигипертензивной терапии отмечен незначимый клинически прирост ОФВ і и индекса Тиффно, однако полученная статистическая значимость (р