К ранним симптомам хронического панкреатита относят

постоянную изнуряющую боль в

верхней половине живота или в виде рецидивирующей панкреатической колики. Поводом к

возникновению болевого синдрома могут быть погрешности в диете, прием алкоголя, однако

непосредственную причину боли установить удается не всегда.

локализации патологического процесса, осложнений боль может локализоваться в правом подреберье (при

локализации процесса в области головки поджелудочной железы), в эпигастрии (при вовлечении в

воспалительный процесс ее тела), в левом подреберье (при поражении ее хвоста). Нередко боль

иррадиирует в спину (на уровне X-XI грудного позвонков) или имеет опоясывающий характер, усиливается

в положении больного лежа на спине и может ослабевать в положении сидя, особенно при небольшом

наклоне вперед. Боль может иррадиировать также в область сердца, имитируя стенокардию, левую лопатку

и левое плечо, а иногда и в левую подвздошную область.

Интенсивность боли выражена на ранних стадиях хронического панкреатита, при далеко

зашедших случаях на первый план выступают синдромы панкреатической недостаточности. При

хроническом процессе боль продолжается недели, месяцы. Нередко боль относительно кратковременная

возникает в начале еды и сильно обостряется к ее концу.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы характеризуется нарушением процессов

кишечного пищеварения и всасывания с развитием избыточного микробного роста в тонкой кишке. У

больных появляются поносы, стеаторея, метеоризм, отрыжка, тошнота, эпизодическая рвота, потеря

аппетита, похудание, позднее присоединяются симптомы, характерные для гипоавитаминоза.

Ранним признаком экзокринной недостаточности поджелудочной железы является стеаторея.

Последняя возникает при снижении панкреатической секреции на 10% по сравнению с нормой. Легкая

стеаторея не сопровождается клиническими проявлениями.

от 3 до 6 раз в сутки, кал кашицеобразный, зловонный с жирным блеском. Если больной уменьшает прием

жирной пищи или в лечении используются панкреатические ферменты, то стеаторея уменьшается и даже

может исчезнуть.

Нарушения углеводного обмена при хроническом панкреатите выявляются у 1/3 больных и у

половины из них наблюдаются клинические признаки сахарного диабета. В результате поражения всех

клеток островкового аппарата поджелудочной железы возникает дефицит инсулина и глюкогона. Это

64

объясняет особенности течения панкреатогенного сахарного диабета: склонность к гипогликемии,

потребность в малых дозах инсулина, редкое развитие кетоа-цидоза, сосудистых и других осложнений.

При осмотре больных иногда наблюдается похудание. Причиной этого могут быть нарушение

переваривания и всасывания пищи в кишечнике, потеря аппетита, присоединение сахарного диабета,

тщательное соблюдение диеты из-за возникновения болей.

В ряде случаев отмечается желтушность кожи и видимых слизистых оболочек в связи с

механической желтухой и холангитом, сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит (вследствие

гипоавитаминоза). На коже груди, живота и спины могут быть выявлены мелкие ярко красные пятна

правильной округлой формы, не исчезающие при надавливании (симптом «красных капелек»).

В ряде случаев появляются клинические симптомы рецидивирующего холангита (лихорадка,

озноб, желтуха).

Пальпация живота выявляет болезненность в эпигастральной области или левом подреберье,

раздутые петли кишечника. При поражении головки поджелудочной железы локальная пальпаторная

болезненность отмечается в панкреатической точке Дежардена, располагающейся в области проекции на

переднюю брюшную стенку дистального отдела протока поджелудочной железы (приблизительно на

расстоянии 5-7 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной), в более

широкой холедо-хопанкреатической зоне Шоффара, располагающейся между указанной выше линией,

передней срединной линией тела с перпендикуляром, опущенным на последнюю линию с точки

Дежардена.

Нередко отмечается болезненность точки в реберно-позвоночном углу (симптом Мейо—

Робсона). При воспалении тела боль определяется в зоне Губергрица—Скульского (аналогична зоне

Шоффара, но расположена слева), точках Мейо—Робсона (на границе наружной и средней трети линий,

соединяющей пупок и середину левой реберной дуги). При воспалении хвоста поджелудочной железы

отмечается болезненность при пальпации в точке Губергрица (аналогична точке Дежардена, но

расположена слева).

Иногда определяется зона кожной гипертензии соответственно зоне инервации VIII-X-го

грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия жирового слоя в области проекции

поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку (признак Грота).

При пальпации можно определить увеличенную и уплотненную поджелудочную железу.

Иногда определяется болезненность в области хвоста поджелудочной железы с помощью специального

приема по Малле—Ги. Это обследование проводят в правом боковом положении больного с согнутыми

коленями. Врач садится справа от больного на краю кровати и продвигает свою левую руку в левое

подреберье по направлению медиально снизу и латерально сверху и поднимает разогнутую кисть, в

результате чего концы пальцев достигают хвоста поджелудочной железы.

Определяется положительный левосторонний френикус-симптом. В эпигастральной области

можно выслушать систолический шум, вследствие сдавленна брюшной аорты увеличенной поджелудочной

железой.

Лабораторное исследование при обострении хронического панкреатита направлено на оценку

тех же параметров, что и при остром панкреатите. В общем анализе крови отмечается увеличение СОЭ,

лейкоцитоз, умеренная гипохромная анемия.

В анализе мочи повышаются амилаза - норма 32-160 мг/(ч х мл), однако при склерозирующей

форме с нарушением внешнесекреторной функции может быть ее снижение. При присоединении

механической желтухи (сдавление общего желчного протока) определяются билирубин, отсутствует

уробилина.

В биохимических показателях крови при обострении регистрируют увеличение содержания

амилазы, превышающее норму более чем в 5 раз. Концентрация амилазы в крови повышается через 2—12

часов после начала обострения, максимальная концентрация определяется через 24 часа. Повышение

активности сывороточной амилазы в 2 и более раз в сочетании с увеличением уровня сывороточных

липазы, трипсина и уменьшение концентрации ингибитора α1-антитрипсина.

Диагностика хронического панкреатита в стадию ремиссии направлена на выявление

признаков нарушения ее экзо - и эндокринной функции. Прежде всего, этому способствует

копрологическое исследование; За 2-3 дня до него больному отменяются лекарственные препараты,

влияющие на процессы пищеварения и моторную функцию органов желудочно-кишечного тракта. В

пищевой рацион включается 70-80 г жира и 200 г мяса в сутки. При внешнесекреторной недостаточности

поджелудочной железы вследствие нарушения процессов расщепления и всасывания пищевых веществ

(жира) в кишечнике каловые массы приобретают серый сальный вид и зловонный запах. Суточное

количество кала, в норме составляющее 100-200 г увеличивается (полифекалия). При микроскопическом

исследовании повышенное количество нейтрального жира в кале (стеаторея) является одним из ранних

лабораторных признаков недостаточности поджелудочной железы. Повышенное количество мышечных

65

волокон в кале (креаторея) является более поздним, чем стеаторея, признаком недостаточности

поджелудочной железы, но часто они обнаруживаются вместе. Сочетание стеатореи и креатореи является

признаком тяжелой панкреатической недостаточности. Гидролиза крахмала при хроническом панкреатите

не нарушается.

В настоящее время появился новый метод определения экзокринной панкреатической

недостаточности, основанной на определении эластазы-1 в кале, концентрация которой снижается при

хроническом панкреатите. Содержание эластазы-1 в количестве более 200 мкг/г кала свидетельствует о

сохраненной функции поджелудочной железы.

степени экзокринной недостаточности. При снижении содержания эластазы-1 менее 100 мкг/г кала говорят

о тяжелой степени экзокринной недостаточности.

Для выявления инкреторной недостаточности поджелудочной железы используется тест

толерантности к глюкозе. Если через 2 часа после приема 75 г глюкозы уровень ее в крови от 8 до 11

ммоль/л, это свидетельствует о нарушении толерантности к глюкозе, а при уровне 11,1 ммоль/л и более

ставится диагноз сахарного диабета.

К инструментальным методам диагностики хронического панкреатита относят комплексное

рентгенологическое исследование (прицельный снимок поджелудочной железы, пассаж бария, по верхним

отделам желудочно-кишечного тракта, дуоденография в условиях гипотонии).

Рентгенологические признаки заболевания:

• Очаги обызвествления в паренхиме железы или наличие конкрементов в ее протоках

• Вдавление на внутреннем контуре нисходящей части двенадцатиперстной кишки и на

большой кривизне антрального отдела желудка;

• Атоничная, увеличенная луковица двенадцатиперстной кишки, стаз в ней контрастного

вещества, спазм бульбодуоденального сфинктера, дуоденостаз;

• Увеличение большого дуоденального сосочка;

• Развернутость внутреннего контура нисходящей или верхнего контура нижней

горизонтальной, либо восходящей частей двенадцатиперстной кишки (симптом кулис).

При ЭГДС у больных хроническим панкреатитом выявляют изменения слизистой оболочки

двенадцатиперстной кишки: отек, гиперемия, мелкие высыпания белесоватого цвета, напоминающие

манную крупу (лимфоангиэктазия мелких лимфатических сосудов слизистой оболочки

двенадцатиперстной кишки - симптом манной крупы), папиллит, дуоденогастральный рефлюкс.

Эндоскопическое исследование позволят определить причины панкреатита (гастро-дуоденальные язвы,

камни, ущемленные в сосочке, полипы и рак большого дуоденального сосочка, устья главного

панкреатического и терминального отдела общего желчного протоков, околососочковые дивертикулы).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография выявляет увеличение диаметра

протока поджелудочной железы и его деформацию; увеличение времени сброса контрастного вещества в

двенадцатиперстную кишку; конкременты и кисты в протоке поджелудочной железы. С помощью данного

метода выявляют камни желчных протоков, тубулярный стеноз его. В ряде случаев при панкреатите,

обусловленном папиллостенозом или обтурацией большого дуоденального сосочка и устья главного

панкреатического протока конкрементами, выполняют эндоскопическую папиллос-финктеротомию.

При ангиографии определяется увеличение части или всей железы, неровность, смещение

артерий и вен, чередование участков сужения и расширения кровеносных сосудов, усиление или

ослабление сосудистого рисунка.

Ультразвуковое исследование выявляет наличие, характер и протяженность патологического

процесса в поджелудочной железе. Для хронического панкреатита характерны неровность контуров

железы, изменение ее размеров, повышенная плотность по сравнению с соседними органами, наличие

кистозных изменений, кальци-натов и конкрементов.

Радионуклидное сканирование поджелудочной железы с метионином, меченным 75Se,

определяет замедление, снижение накопления (диффузное или локальное) в поджелудочной железе

радионуклида, нечеткость и размытость контуров органа, ускоренное поступление меченого

панкреатического содержимого в кишечник, увеличение и (или) уменьшение размеров поджелудочной

железы.

Компьютерная томография, магнито ядерное резонансное исследование позволяют выявить

очаги некроза, инфильтрацию, фиброз, обызвествление ткани, кисты, конкременты, расширение протоков,

определить увеличение или уменьшение размеров поджелудочной железы.

Лапароскопия выполняется при неясном диагнозе. Для хронического панкреатита характерно

выявление очагов или пятен стеато-некроза на отечном, гиперемированном большом и малом сальнике,

увеличенная вся или части поджелудочной железы, ее гиперемия, отечность или уменьшение размеров,

уплотнение, перетяжки, участки обызвествления.