ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Несмотря на современные достижения в инструментальной, лабораторной диагностике и в лечении артериальной гипертонии (АГ), остаются малоосвещенными вопросы особенностей патогенеза и течения АГ, комплексного подхода к терапии АГ у пациентов хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

По литературным данным сочетание ХОБЛ и АГ в среднем встречается в 35% случаев [24]. Ранее считалось, что эти заболевания являются отдельными независимыми нозологическими формами, сопутствующими друг другу, и каждая патология, развивающаяся под действием различных факторов риска, является прерогативой различных областей медицинской практики. Однако, данные, полученные в ходе недавно проведенных крупномасштабных исследований свидетельствуют о наличии высокозначимой связи развития сердечно-сосудистой патологии при ХОБЛ.

В настоящее время показана доминирующая роль гипоксии как основного механизма развития системной АГ у больных ХОБЛ [10]. Предполагается, что гипоксия у больных ХОБЛ может повышать АД за счет отрицательных влияний на функцию эндотелия, являясь одной из самых главных причин активизации процессов свободно-радикального и перекисного окисления и, следовательно, развития оксидативного стресса что, по мнению многих исследователей, является связывающим звеном между ХОБЛ и АГ наряду с дисфункцией эндотелия. Кроме того, одно из ведущих мест в патогенезе ХОБЛ принадлежит хроническому воспалению, инициация и поддержание которого опосредованно усиливает образование свободных радикалов с увеличением эндотелийповреждающих стимулов. Таким образом, запускается патологический круг, основными звеньями которого являются: системная гипоксия, хроническое системное воспаление, повреждение эндотелия сосудов, формирование оксидативного стресса [46].

Не вызывает сомнения, что в лечении АГ при ХОБЛ оправдано назначение антигипертензивных препаратов, которые должны не только эффективно снижать АД, но обладать способностью стимулировать активность антиоксидантной защиты, положительно влиять на функцию эндотелия, снижать лёгочную гипертензию, возможно, косвенно уменьшать степень системной воспалительной реакции при отсутствии негативных воздействий на респираторную систему.

Всё вышеописанное диктует необходимость более детального изучения общих взаимоотягощающих механизмов АГ и ХОБЛ с поиском дифференцированных путей медикаментозной коррекции при сочетании этих нозологий.

Цели исследования

Определить возможности медикаментозной коррекции дисбаланса в системе оксиданты-антиоксиданты и эндотелиальной дисфункции у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на фоне артериальной гипертонии.

Задачи исследования

1. Изучить уровень маркеров системного воспаления, показателей оксидативного стресса и антиоксидантной защиты у больных с АГ и ХОБЛ и оценить их вклад в формирование эндотелиальных нарушений.

2. Определить взаимосвязи между показателями центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания, маркерами системного воспаления, оксидативного стресса и антиоксидантной защиты у пациентов с АГ и ХОБЛ.

3. Провести комплексную оценку эффективности и безопасности применения блокатора АТ і-рецепторов - эпросартана и комбинированного препарата - трандолаприла и верапамила, изучить их влияния на параметры СМАД, показатели ЦГД, эндотелиальной функции, оксидативного стресса и антиоксидантной системы у больных с АГ и ХОБЛ.

4. Оценить влияние проводимой терапии на параметры ЦГД, СМАД, ФВД, показатели функционального состояния эндотелия и системы оксиданты-антиоксиданты в зависимости от степени выраженности бронхиальной обструкции.

5. На основании комплекса лабораторно-инструментальных исследований разработать дополнительные критерии эффективности антигипертензивной терапии и дифференцированный подход к назначению изучаемых препаратов у исследуемой категории больных.

Научная новизна исследования

Проведена комплексная оценка функции эндотелия, интенсивности оксидативного стресса и системного воспаления у больных ХОБЛ и АГ. Впервые изучено состояние системы антиоксидантной защиты и влияние оксидантов на потенцирование развития эндотелиальной дисфункции, оценена роль персистирующего системного воспаления в качестве важного механизма инициации развития сердечно-сосудистой патологии у лиц с ХОБЛ, оценено подавление негативных эндотелиальных воздействий на течение АГ с помощью антигипертензивной терапии у лиц с сопутствующей ХОБЛ.

Практическая значимость

Полученные данные отражают значимость степени гипоксии, развития системного воспаления и оксидативного стресса, являющихся важными патогенетическими звеньями, способствующими

прогрессированию как АГ, так и ХОБЛ.

Для оптимизации лечения АГ у этих больных, предложено использование блокатора ATj-рецепторов (БАР) - эпросартана и комбинированного препарата - трандолаприла/верапамила в связи с их

положительным влиянием на эндотелиальную дисфункцию, центральную гемодинамику, стимуляцию протективных антиоксидантных механизмов и снижение интенсивности системного воспаления у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ.

Для определения значимости эндотелиальных повреждений при этих патологиях рекомендуется определение уровня оксидантов в сыворотке крови, концентрации и активность антиоксидантных ферментов и определение уровня экспрессии маркеров системного воспаления - адгезивных межклеточных молекул и концентрации С-реактивного белка.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В патогенезе АГ при ХОБЛ существенная роль принадлежит развитию хронического системного воспаления низкой градации, оксидативного стресса и дисфункции эндотелия, которая выявляется у пациентов с различной тяжестью ХОБЛ, но наиболее значима при выраженных обструктивных нарушениях.

2. Терапия блокатором AT і-рецепторов и комбинацией ИАПФ и антагониста кальция обладает вазо- и кардиопротективным действием, снижая интенсивность оксидативного стресса и уменьшая воздействия повреждающих воспалительных факторов на сосудистый эндотелий, стимулируя антиоксидантную защиту, а также положительно влияет на центральную гемодинамику, тем самым замедляя прогрессирование каждой из патологий.

3. Определение выраженности эндотелиальных повреждений способствует более детальному подходу к подбору терапии, а их своевременная коррекция - замедлению темпов прогрессирования сердечно-сосудистой патологии при ХОБЛ.

4. Существенная роль развития дисфункции эндотелия, оксидативного стресса и антиоксидатной защиты, а также степень системного воспаления и изменения этих систем в процессе проведенной терапии доказывают их высокую диагностическую значимость в комплексной

оценке сердечно-сосудистой системы у пациентов с АГ и ХОБЛ и могут использоваться в качестве дополнительных критериев эффективности проводимой антигипертензивной терапии.

5. Выраженная бронхиальная обструкция снижает эффективность проводимых лечебных мероприятий, что требует более тщательного подбора антигипертензивной терапии и контроля за её эффективностью. •

Личный вклад

Соискателем самостоятельно был проведен подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, обследование, наблюдение, ведение медицинской документации. Из специальных методик больным проводилось суточное мониторирование АД, а также функция внешнего дыхания. Диссертантом осуществлялся сбор образцов крови с дальнейшим определением в них С-реактивного белка, ацилгидроперекисей, антиоксидантных ферментов. Проведена систематизация полученных клинико-инструментальных показателей и их статистическая обработка. Личное участие в написание научных работ по теме диссертации - 95%.