Глава 19 Опухоли почек

Код по МКБ-1О — С64.

Опухоли почек у детей составляют 7% от всех злокачественных новообра­зований детского возраста. Преобладающим типом опухолей почек у детей является нефробластома (опухоль Вилмса).

Нефробластома (опухоль Вилмса) — врожденная, эмбриональная злокачественная опухоль почки, составляющая 90% от всех злокачествен­ных опухолей почек у детей. Термины «нефробластома» и «опухоль Вилмса» являются синонимами. Первый в большей степени определяет природу но­вообразования. G точки зрения эмбриогенеза нефробластома представляет собой солидную злокачественную опухоль, состоящую из производных не­фрогенной ткани различной степени дифференцировки. Большинство ис­следователей считают, что опухоль возникает из аномально пролифериру­ющей метанефрогенной бластемы. Второй термин используется чаще в силу исторически сложившейся традиции, в честь автора (Max Willms), впервые подробно описавшего эту опухоль в 1899 г. Для опухоли Вилмса характерно гематогенное (преимущественно) и лимфогенное метастазирование. Пора­жаются регионарные забрюшинные лимфоузлы. При гематогенном метаста­зировании чаще в процесс вовлекаются легкие, реже — печень.

Эпидемиология. В структуре заболеваемости опухоль Вилмса составля­ет 6% всех злокачественных опухолей детского возраста. Ежегодно заболева­ет в среднем 1 ребенок на 100 000 детского населения. У 78% детей опухоль диагностируется в возрасте от 1 до 5 лет, опухоль Вилмса редко встречается у новорожденных и еще реже у детей старше 8 лет. Основной пик заболевае-

мости приходится на 3-4-й год жизни. Как казуистика опухоль встречается у взрослых пациентов. Частота заболевания девочек и мальчиков примерно одинакова. В 6-10% случаев встречается билатеральное поражение почек, преимущественно у детей до 2 лет. В 2% случаев опухоль поражает подковоо­бразную почку, описаны случаи внеорганного расположения опухоли.

Этиология и патогенез. Обычно опухоль Вилмса возникает спорадиче­ски, в 2 % случаев имеет семейный характер. Отмечено, что опухоль Вилмса не­редко сочетается с врожденными пороками развития, такими как аниридия, гемигипертрофия, пороки мочеполовой системы (крипторхизм, гипоспадия, псевдогермафродитизм), нейрофиброматоз I типа, или сочетается с наслед­ственными синдромами: Denys-Drash-синдром (нефропатия и аномалия на­ружных половых органов), синдромы Beckwith-Wiedemann, Нунан, Перлмана, а при WARG-синдроме является его составляющей (опухоль Вилмса, анири­дия, умственные нарушения и пороки развития мочеполового тракта) и др. Особенно часто сочетание наследственных синдромов при двустороннем поражении почек. Цитогенетические исследования установили, что в 13-м и 15-м локусах 11-й хромосомы находятся гены WTl и WT2, участвующие в нормальном эмбриогенезе мочеполовой системы. Патологическая мутация WTl выявлена у больных билатеральной нефробластомой. Специфическая мутация хромосомного региона llpl5 была обнаружена в 15% случаев опу­холи Вилмса. Малигнизация почечной ткани происходит в случае потери ге­терозиготности по гену-супрессору WTl, что приводит к полной инактива­ции гена, т. е. потере его функции как фактора транскрипции. Повреждение гена WT2 также вызывает потерю опухолью специфической гетерозиготно­сти, что приводит к опухолевой прогрессии. Оба гена участвуют в механиз­ме геномного импринтинга. Такие же хромосомные аномалии определяются у больных с синдромами WARG и Denys-Drash (WTl), Beckwith-Wiedemann- синдромом и гемигипертрофией (WT2). Кроме перечисленных, есть и другие хромосомные повреждения, приводящие к нарушению эмбриогенеза моче­половой системы. Установлено, что для развития опухоли Вилмса необхо­дим каскад молекулярно-генетических повреждений, в результате которых создаются патофизиологические условия для размножения и распростране­ния популяции клеток-мишеней с патологическим генотипом. Как следствие этого, происходит увеличение патологического клона клеток, и опухоль про­грессирует.

Профилактика. Дети, имеющие перечисленные пороки развития и ге­нетические синдромы, должны находиться под наблюдением педиатра и каждые 3 мес. выполнять УЗТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства до достижения ребенком 6-7-летнего возраста. Регулярное об­следование с выполнением УЗТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства показано также всем детям, где в семейном анамнезе имелись больные с опухолью Вилмса.

Морфологическая картина. Опухоль Вилмса чрезвычайно разноо­бразна, демонстрирует широкий клеточный и тканевой спектр. Развивается

в любой части почечной паренхимы и по структуре гетерогенна с участками кистозного характера, некрозом и кровоизлияниями. Развиваясь в почечной паренхиме, увеличиваясь в размерах, опухоль практически всегда деформи­рует чашечно-лоханочный аппарат почки. Нередко новообразование рас­пространяется за капсулу почки в окружающие ткани. Почечные сосуды, мо­четочник могут быть вовлечены в опухолевый процесс. Около 80% опухолей Вилмса составляет «классический» вариант опухоли, представляющий собой сочетание трех клеточных типов: бластемного (незрелые клетки почечной паренхимы), стромального и эпителиального. Каждый клеточный тип может быть представлен в разной степени и даже отсутствовать. Эпителиальные и соединительнотканные элементы могут иметь различную степень диффе­ренцировки. Иногда наблюдается выраженный ангиоматоз. Строма местами рыхлая, отечная, может принимать характер зародышевой мезенхимальной ткани благодаря наличию в ней клеток звездчатого типа, около 30% состав­ляют гладкие и поперечно-полосатые мышечные волокна, хрящевая ткань, кость, нервные стволы. Выраженность каждого гистологического признака имеет разное прогностическое значение.

Среди различных нарушений развития почки имеется такое, при котором может развиваться патологическая дифференцировка метанефрогенной бластемы в различных вариациях: процесс может касаться только неболь­шой группы клеток, и тогда в нормальной почке доношенного новорожден­ного или ребенка первых лет жизни видны участки недифференцированной метанефрогенной бластемы с дифференцировкой нефронов; если в процесс вовлекается большая часть почки, то наблюдается состояние, которое Howa и Holman (Ю61) назвали нефробластоматозом.

Большой интерес представляет выделение из группы опухолей Вилмса ме- зобластической нефромы. Это новообразование встречается у детей до 1-го года. Для мезобластической нефромы характерна доброкачественность мор­фологических характеристик. Даже несмотря на то, что эти опухоли могут достигать огромных размеров, они не метастазируют, и их лечение может быть ограничено лишь радикальным хирургическим вмешательством. При неполном удалении опухоли или при клеточных врожденных мезобластиче- ских нефромах у детей старше 3 мес. на момент диагностики имеется высокая вероятность развития местного рецидива.

Мезобластическую нефрому до гистологического исследования практи­чески невозможно отличить от истинной нефробластомы, и поэтому дети C этой опухолью нередко получают предоперационное лечение. Наименова­ние «мезобластическая нефрома» имеет в литературе различные синонимы: врожденная мезобластическая нефрома, эмбриональная почечная гамарто­ма, мезенхимная опухоль почки, липоангиома, лейомиома почки. Гистоло­гически мезобластическая нефрома подразделяется на лейомиоматозный и клеточный типы.

Гистологическая классификация учитывает гистогенез, степень дифференцировки и ее направление. В настоящее время применяется гисто­

логическая классификация согласно SIOP протоколу. По степени злокачест­венности и прогнозу гистологически опухоль Вилмса может быть разделена на три основных группы.

• Низкой степени злокачественности (благоприятный гистологический ва­риант): мезобластическая нефрома; кистозная, частично дифференциро­ванная нефробластома; полностью некротизированная нефробластома.

• Средней степени злокачественности (стандартный гистологический ва­риант): эпителиальный тип, стромальный тип, смешанный тип, регрес­сивный тип, фокальная анаплазия.

• Высокой степени злокачественности (неблагоприятный гистологический вариант): бластемный тип, диффузная анаплазия, светлоклеточная сарко­ма почки, рабдоидная опухоль почки.

При отсутствии предоперационной XT и выполнении на первом этапе хи­рургического лечения (в объеме нефрэктомии или резекции почки с опухолью) изменяется число подгрупп в группах риска по степени злокачественности.

Низкий риск:

■ мезобластическая нефрома;

■ кистозная частично дифференцированная нефробластома.

Средний риск:

■ нефробластома без анаплазии и ее варианты;

■ нефробластома с фокальной анаплазией.

Высокий риск:

■ диффузная анаплазия;

■ светлоклеточная саркома почки;

■ рабдоидная опухоль почки.

В протоколах лечения опухоли Вилмса, принятых в США (NWTS-πpoτo- колы), благоприятный и стандартный гистологические варианты объедине­ны в один гистологический тип — благоприятный. Некоторые исследователи светлоклеточную саркому почки и рабдоидную опухоль почки не относят к истинным нефробластомам.

Клиническая картина. В отличие от рака почки у взрослых опухоль Вилмса может достигать больших размеров, существенно не влияя на са­мочувствие ребенка. Больные, страдающие опухолью Вилмса, не имеют ка­ких-либо определенных клинических симптомов. Чаще всего обнаружение опухоли является случайной находкой. Нередко новообразование обнаружи­вается родителями при купании ребенка. Самым частым признаком опухоли Вилмса является наличие опухоли в брюшной полости (60 %). Местные прояв­ления опухоли Вилмса связаны с увеличением размеров пораженной почки, сдавливанием или прорастанием опухоли в окружающие органы и ткани, в частности магистральных сосудов (расширение сети венозных сосудов на брюшной стенке, варикоцеле, асцит). Опухоль чаще локализуется в верхних отделах живота, в подреберье, нередко округлая, с четкими краями и напо­минает увеличенную селезенку (при левосторонней локализации), в других случаях — крупнобугристая, дольчатая, неправильных очертаний. При зна­

чительных размерах опухоль Вилмса может занимать всю половину живота с переходом за среднюю линию, спускаясь в полость малого таза, резко изме­няя конфигурацию живота и нижнего отдела грудной клетки. Опухоль может также инфильтрировать органы и ткани забрюшинной и брюшной полостей и иногда вызвать клинику острого живота. У пациентов может появляться бо­левой синдром различной интенсивности.

В клиническом анализе крови в ряде случаев можно отметить гипохром­ную анемию, незначительный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. В биохимиче­ских исследованиях крови специфических изменений, как правило, не от­мечается. В клиническом анализе мочи может выявляться белок, умеренная лейкоцитурия, иногда гематурия (различной степени).

Диагностика. При сборе анамнеза особое внимание следует уделить он­кологическому семейному анамнезу: наличие доброкачественных или злока­чественных опухолей у членов семьи и врожденных пороков развития.

Физикальное исследование уточняет наличие у больного врожденных по­роков развития (аниридии, гемигипертрофии, аномалий строения мочепо­ловой и сердечно-сосудистой систем и др), повышенного АД, деформации живота и грудной клетки, сосудистого рисунка на коже брюшной и передней грудной стенок, опухоли в животе с ее клинической характеристикой, увели­чение размеров печени, увеличение периферических лимфоузлов.

Лабораторное обследование включает: общий развернутый анализ крови; общий анализ мочи; исследование крови на ВИЧ, RW, HBS-антиген; определе­ние группы крови и резус-фактора; биохимический анализ крови (определе­ние глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, билирубина, AcAT, АлАТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы, электролитов); клиренс по эндогенно­му креатинину; исследование коагулограммы (расширенной); рентгеногра­фию органов грудной клетки (в 2 проекциях) и PKT органов грудной клетки; УЗТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; PKT органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контра­стированием; MPT органов брюшной полости и забрюшинного пространст­ва с контрастированием; MPT головного мозга (в случае подозрения на мета­

стазы в головной мозг); радионуклидное исследование почек (динамическая реносцинтиграфия); сцинтиграфию костей скелета (в случае светлоклеточ­ной саркомы); цитологическое исследование материала из опухоли, получен­ного методом аспирационной пункции тонкой иглой. Всем больным прово­дится ЭКГ и эхокардиография.

Для верификации диагноза выполняется пункция опухоли тонкой иглой с дальнейшим цитологическим исследованием.

Рекомендации к тонкоигольной биопсии.

1. Выполняется обязательно под контролем УЗТ.

2. Предпочтителен передний доступ для пункции, с возможностью при по­следующей операции иссечения полученного канала.

3. Рекомендована 12-14G режущая игла. Предпочтительно использование ав­томатических игл Biopty или Temno, чем обычных Tru-Cut игл.

4. Необходимо выполнять несколько вколов для уверенности, что морфолог будет иметь полноценный материал, так как опухоль Вилмса часто имеет обширные некротические зоны.

5. Для того, чтобы уменьшить число мест вколов в опухоль, по возможности используется co-axial техника.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с нейробластомой забрюшинной локализации, поскольку клиника и диагно­стическая картина этих опухолей могут быть сходными. C этой целью при первичной диагностике выполняется PKT органов брюшной полости, забрю­шинного пространства для установления точной локализации опухолевого процесса, исследуется миелограмма — для исключения метастазов нейробла­стомы в костный мозг. В сложных случаях обязательно проводится MIBG- сцинтиграфия, являющаяся маркером нейробластомы.

Существуют некоторые клинические, макроскопические и гистологиче­ские особенности опухолей почек у детей, которые могут быть полезны для постановки правильного диагноза. Возраст — довольно важный критерий. Анапластический вариант нефробластомы никогда не встречается у детей первых 6 мес. жизни и крайне редко на первом году жизни. У детей старше 5 лет этот вариант составляет около 10% опухолей Вилмса. Светлоклеточная саркома почки — редкое заболевание в первые 6 мес. жизни, в то время как ме­зобластическая нефрома и рабдоидная опухоль почки чрезвычайно редки у детей старше 3 лет. Очень часто опухоль Вилмса имеет кистозный компонент, но только кистозная частично дифференцированная иефробластома и ки­стозная нефрома являются истинно кистозными опухолями.

Дифференциальная диагностика опухоли Вилмса проводится с другими опухолями почек у детей, такими как метанефрогенные опухоли (метанеф- рогенная стромальная опухоль, метанефрогенная аденома, метанефроген- ная аденофиброма); все виды аденом почек; кистозная нефрома; карцинома почки; нейроэпителиальные опухоли почек (ПНЭО, нейробластома почки, карциноид почки), саркомы почки, лимфома почки, ангиомиолипома почки,

другие опухоли (опухоль надпочечника, тератомы), метастазы опухолей дру­гих органов в почки.

Показания к консультации других специалистов. В план проведе­ния диагностических мероприятий у детей с диагнозом опухоли Вилмса не­обходимо включить консультацию кардиолога, генетика, при необходимости других специалистов (невропатолога, гастроэнтеролога и т. д).

Классификация. Стадирование — одно из наиболее важных терапевти­ческих и прогностических критериев для опухолей почек. В настоящее вре­мя группы SIOP и NWTS используют единую систему стадирования опухоли Вилмса, которая является определяющей для лечения. Она включает 5 стадий опухолевого распространения и выставляется по результатам операции.

Стадия I:

а) опухоль ограничена почкой или окружена псевдокапсулой, не выходит за пределы капсулы почки и может быть полностью удалена;

б) опухоль может выходить в полость таза и пролабировать в мочеточник, не прорастая его стенки;

в) сосуды в области почечного синуса интактны;

г) возможна инвазия внутрипочечных сосудов.

Пункционная биопсия или тонкоигольная чрескожная биопсия опухоли стадии не изменяет. Некроз опухоли или химиотерапевтические изменения в лоханке почки и/или околопочечной клетчатке не изменяют стадию, если эти изменения полностью резецированы и края резекции «чистые» при ги­стологическом исследовании.

Стадия II:

а) опухоль выходит за пределы капсулы почки и проникает в почечную капсулу и/или околопочечную клетчатку, но может быть полностью уда­лена (края резекции «чистые»);

б) опухоль инфильтрирует почечную лоханку и/или определяется инва­зия кровеносных и лимфатических сосудов вне почечной паренхимы, но она полностью удалима;

в) опухоль инфильтрирует смежные органы или нижнюю полую вену, но может быть полностью удалима.

Стадия III:

а) неполностью удалимая опухоль, наличие опухолевых клеток по краю резекции (макроскопическое или микроскопическое наличие опухоли после операции);

б) вовлечение любых брюшных лимфоузлов;

в) разрыв опухоли до- или во время операции (независимо от других кри­териев стадирования);

г) проникновение опухоли в брюшную ПОЛОСТЬ;

д) обсеменение опухолью брюшной ПОЛОСТИ;

е) наличие опухолевых тромбов в сосудах по краю резекции или в моче­точнике, рассеченные или удаленные хирургом частями;

ж) открытая биопсия опухоли до начала лечения.

Некроз опухоли или химиотерапевтические изменения в лимфоузлах или в краях резекции опухоли расцениваются как доказательство наличия опухо­ли с микроскопическими остатками, поэтому выставляется стадия III заболе­вания (вероятность наличия опухолевой жизнеспособной ткани в краях ре­зекции или смежных лимфоузлах).

Стадия IV: гематогенные метастазы (в легкие, печень, кости, головной мозг и др.) или метастазы в отдаленных лимфоузлах (вне брюшной и тазовой полостей).

Стадия V: двусторонняя опухоль Вилмса.

В клинической практике также применяется Международная классифика­ция стадирования по системе TNM, принятая ВОЗ в 1987 г. (табл. 19∙1)∙

Таблица 19.1. Группировка по стадиям TNM

Клиническое стадирование нефробластомы по TNM в настоящее время не имеет прогностической значимости и не влияет на интенсивность проводи­мого лечения.

Лечение. Цель — выздоровление.

Показанием к госпитализации является подтвержденный диагноз опухо­ли Вилмса.

В последние годы достигнуты большие успехи в лечении опухоли Вилмса. Свыше 80% пациентов могут быть полностью излечены при локализованных и местнораспространенных стадиях заболевания, а при метастатическом по­ражении легких выживаемость приблизилась к 70%. Больные с билатераль­ным поражением также имеют высокий шанс на успех. В настоящее время в лечении опухоли Вилмса используется сочетание трех методов: хирургиче­ского, лекарственного и лучевого. Выбор тактики терапии зависит от стадии заболевания (SIOP), морфологического варианта опухоли (группа риска), воз­раста больного ребенка.

Хирургическое лечение. Принципы нефрэктомии в онкопедиатрии были разработаны Gross в 1953 г.: срединная лапаротомия и чрезбрюшиппый до­ступ с лигированием сосудов почки на первом этапе. Дооперационная XT со- здает благоприятные условия для оперативного лечения. Кроме того, при про­

ведении предоперационной XT могут полностью редуцироваться или стать резектабельными метастазы, сосудистое поражение.

Техника первичной операции. Положение больного лежа на спине.

Доступ: срединная лапаротомия позволяет адекватно выполнить ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Ревизия брюшной полости должна предшествовать нефрэктомии. Исследу­ются печень, лимфоузлы и брюшина на предмет метастатического пораже­ния. Любое подозрительное в отношении опухоли новообразование удаля­ется или выполняется биопсия при его нерезектабельности. В случае, когда опухоль признана неоперабельной, выполняется ее биопсия, предпочтитель­но Tru-Ciit иглой. Тщательное исследование контрлатерального ретропери­тонеального пространства необходимо только, если имеются данные о била­теральном поражении. В других случаях интраоперационная ревизия редко дает информации больше, чем дооперационное обследование. Решение во­проса о необходимости выполнения ревизии принимает хирург.

Нефрэктомия. Необходимо начать с лигирования почечных сосудов. По­чечная артерия перевязывается первой с целью избежания разрыва опухоли из-за ее хрупкости и возможности диссеминации через перинефральные пер­форантные вены. Маневр Кохера — обычная манипуляция, позволяющая обес­печить доступ к сосудам вне зависимости от стороны поражения (справа или слева). Обязательна регистрация в протоколе операции этапов мобилизации. Если опухоль больших размеров и доступ к сосудам затруднен, то вначале про­изводят ее выделение из окружающих тканей, а сосуды лигируются по возмож­ности. Этот этап также должен быть тщательно отражен в протоколе. Опухоль необходимо удалять с окружающей клетчаткой и пораженными структурами. Выполнять обширные, калечащие резекции (панкреатэктомия) не рекоменду­ется в связи с химио- и радиочувствительностью опухоли Вилмса.

Почечная вена и нижняя полая вена. Хотя внутрисосудистое распро­странение опухоли обычно диагностируется до операции, необходима тща­тельная ревизия почечной вены и нижней полой вены во время операции. Непротяженный тромб почечной вены резецируется вместе с веной. Тром­бы инфрапеченочного сегмента нижней полой вены удаляются через вено­томию. Протяженные тромбы (ретропеченочного, надпеченочного сегмен­тов нижней полой вены и внутрисердечные) могут потребовать привлечения кардиохирурга и использования аппарата искусственного кровообращения. При обширной сосудистой резекции выполнить радикальную операцию за­частую бывает невозможно, и тогда показано проведение ЛТ в комбинирован­ном лечении.

Надпочечники. Адреналэктомия может не выполняться, если достоверно нет опухолевой инвазии.

Мочеточник. Мочеточник пересекается максимально близко к мочевому пузырю.

Лимфатические узлы. Все подозрительные в отношении опухоли обра­зования (в том числе и лимфоузлы) должны быть удалены или подвергнуты

биопсии. Почка удаляется единым блоком с подозрительными в отношении поражения регионарными лимфоузлами по известной методике. Лимфоуз­лы ворот почки, почечной артерии у места ее отхождения от аорты (регио­нарные узлы), верхние и нижние парааортальные (экстрарегионарные) долж­ны быть взяты для исследования, даже если нет подозрения на их поражение. Лимфоузлы, которые поражены опухолью, должны быть удалены без наруше­ния их целостности. Макропрепарат тщательно маркируется для морфолога. Радикальная лимфодиссекция не увеличивает выживаемость, поэтому не яв­ляется составляющей хирургического этапа.

Брюшная полость считается обсемененной, если произошло повреждение капсулы опухоли или ее разрыв с выходом содержимого за пределы новообра­зования. Характер обсеменения, его локализация должны быть детально опи­саны хирургом. Кровяной выпот считается признаком диффузного обсемене­ния опухолью независимо от обнаружения в нем злокачественных клеток.

Хирургическое лечение метастазов. Все больные с метастазами в легкие, сохраняющимися после XT и ЛТ, при отсутствии противопоказаний должны быть оперированы. Объем операции определяется величиной и количеством метастазов. В настоящее время имеется тенденция к торакоскопическому уда­лению метастатических опухолей легких. В некоторых случаях рекоменду­ется выполнение торакоскопической лобэктомии. При наличии метастазов в органах и тканях брюшной полости возможно их удаление хирургическим или эндоскопическим методом. Чаще такие вмешательства производятся при отсутствии эффекта от ранее проведенной химиолучевой терапии для оцен­ки лечебного патоморфоза.

Резекция почки может выполняться при монолатеральной опухоли Вилмса, когда оценены преимущества и риски в каждом конкретном случае. Урологические и нефрологические нарушения в контралатеральной почке при генетических синдромах, увеличивающих риск возникновения нефро- бластомы, более важны, чем риск гиперперфузионной нефропатии в оста­ющейся почке, что является важным обстоятельством для использования данного метода. Не рекомендуется резекция почки при классической моно­латеральной нефробластоме, когда нет описанных выше нарушений.

Противопоказания для резекции:

■ разрыв опухоли до операции или биопсия;

■ инфильтрация опухолью внепочечных структур;

■ внутрибрюшные метастазы или пораженные лимфоузлы по данным об­следования;

■ тромб в почечной вене или нижней полой вене;

■ опухоль, поражающая более ½ почки (по крайней мере, 50% паренхимы почки должно быть сохранено после радикальной резекции, что обес­печивает достаточную защиту против гиперперфузии контрлатераль­ной почки);

■ мультифокальная опухоль;

■ центральная локализация опухоли;

■ вовлечение чашечек;

■ гематурия;

■ недостаточный опыт в резекциях.

Мини-инвазивная нефрэктомия. Эндохирургические вмешательства вы­полняются при определенных показаниях. Радикальная лапароскопическая нефрэктомия может быть показана детям при опухолевых образованиях в почке, не превышающих объем здоровой почки, и без видимых на PKT уве­личенных контрлатеральных лимфоузлов. Тем не менее четких показаний к проведению мини-инвазивных вмешательств при опухолях почек у детей не существует из-за малого количества наблюдений.

Лекарственная терапия. XT является ведущим методом лечения опухоли Вилмса у детей. В настоящее время современные программы XT позволяют значительно улучшить общую и безрецидивную выживаемость пациентов. Предоперационная XT позволяет уменьшить размеры опухоли, предотвра­тить разрыв капсулы опухоли во время операции, сделать оперативное вме­шательство менее травматичным. Самыми эффективными химиопрепа­ратами при опухоли Вилмса у детей являются винкристин, дактиномицин (космеген), доксорубицин, ифосфамид, карбоплатин, вепезид. В настоящее время с целью уменьшения кардиотоксичности используется фарморубицин (эпирубицин). Применение циклофосфана в последние годы ограничивает­ся в связи с его отдаленной токсичностью. В послеоперационном периоде XT сочетается с ЛТ в зависимости от стадии заболевания, гистологического типа опухоли. Выбор препаратов в схемах послеоперационной XT зависит от ста­дии заболевания и гистологического варианта иовобразования. Больные в возрасте до 6 мес. представляют особую группу, так как чаще всего имеют мез- областический (благоприятный) вариант, характеризующийся доброкачест­венным течением: медленными темпами роста опухоли, редкостью рециди- вировапия, преимущественно I стадией заболевания. Предоперационная XT при локализованном процессе у таких больных не проводится. Лечение ог­раничивается выполнением радикальных хирургических вмешательств. При распространенности опухолевого процесса проводится лечение по обще­принятому протоколу. Больные с билатеральным поражением почек требу­ют индивидуального плана лечения в зависимости от стадии заболевания, ги­стологического варианта и исходного объема поражения каждой почки. XT неблагоприятных вариантов опухоли Вилмса проводится по отдельным про­токолам лечения с интенсификацией ее препаратами вепезид, карбоплатин, циклофосфан, доксорубицин (II-IV стадии), а при I стадии —сочетанием пре­паратов винкристин, дактиномицин, доксорубицин. При нефробластоматозе (остаточная эмбриональная почечная ткань) — предопухолевом состоянии, которое с высокой частотой подвергается трансформации в нефробластому и часто сопровождает ее, проводится послеоперационная XT (винкристином и дактиномицином) в течение одного года.

Химиопрспараты назначаются в возрастных дозировках на квадратный метр поверхности тела. У детей до 1-го года и с массой тела до 12 кг произ­

водится редукция доз всех применяемых препаратов на ¼ от полной расчет­ной дозы. У детей до 6 мес. редукция доз составляет 50%. При проведении XT контролируется ее токсичность (по классификации токсичности ВОЗ). Со­блюдаются условия проведения XT при развитии токсичности во время лече­ния и окончания курса XT При тяжелой переносимости XT доза каждого пре­парата редуцируется на ¼. Послеоперационная XT должна начинаться на 21-й день от последнего введения предоперационной XT

Лучевая терапия. Опухоль Вилмса относится к радиочувствительным опухолям. Из-за потенциальной опасности поздних осложнений возника­ет необходимость ограничения показаний к проведению ЛТ. При отсутствии предоперационной XT показания к ЛТ расширяются из-за более частой ди­агностики у больных III стадии заболевания. ЛТ проводится одновременно с послеоперационной XT, начиная со 2-3-й нед. после операции, и составляет в среднем 7-10 дней.

Цель ЛТ — локальный контроль опухоли у больных с высоким риском вну- трибрюшных рецидивов и контроль метастазов у больных, у которых не до­стигнуто полной ремиссии после XT и операции.

Используется фот онное облучение на ускорителях с энергией до 4-6 МэВ, в случае невозможности — источник Cobalt-60.

Для планирования облучения необходимо точно установить распростра­нение опухоли (по данным операции и результатам гистологического иссле­дования), а также послеоперационным данным (PKT брюшной полости с кон­трастированием). В случае неполного удаления опухоли ее границы и почка клипсируются во время операции так, чтобы промаркировать зону облуче­ния. В случае пред- и интраоперационных разрывов опухоли необходимо определить анатомическое положение и объем содержимого в интра- и ре­троперитонеальную операционную область, а также инфильтрацию около­почечной жировой клетчатки, поражение лимфоузлов, макроскопические признаки неполной резекции, микро- и макроскопические разрывы опухо­ли. Все эти сведения должны учитываться при планировании ЛТ. Все больные подвергаются КТ-симуляции.

Облучение производится в положении на спине. Все критические органы по возможности должны быть защищены блоками. Блоки проверяются симу­ляционными снимками. В зависимости от стадии, гистологического вариан­та и операционных находок определяется объем и дозы облучения. Послео­перационное локальное облучение половины брюшной полости проводится при гистологической средней группе риска опухоли, III стадии (поражен­ные лимфоузлы, опухоль неполностью резецирована, разрыв опухоли); вы­соком риске стадии II (за исключением преобладающего бластеміюго подти­па); высоком риске III стадии; стадии IV. Поскольку прогноз преобладающего бластемного подтипа обусловлен появлением метастазов, но не увеличени­ем числа локальных рецидивов, в отличие от других опухолей, относящих­ся к высокому риску, эта опухоль при II стадии не требует облучения. Это же относится к опухолям среднего риска. В этом случае облучение проводится

только при локальной III стадии. СОД зависит от стадии и гистологического варианта, а доза за фракцию определяется возрастом ребенка и объемом об­лучения. При стадии II, низкого и среднего риска общая доза облучения со­ставляет 14,4 Гр, с дополнительным облучением 10,8 Гр (до СОД — 25,2 Гр) при макроскопической остаточной опухоли. При стадии II и III, высокого риска 25,2 Гр, дополнительно 10,8 Гр (до СОД — 36 Гр) при макроскопической оста­точной опухоли.

ЛТ на всю брюшную полость проводится при внутрибрюшном диффузном опухолевом поражении и пред- или интраоперационном разрывах опухоли с выходом детрита. Локальное облучение одной половины или всей брюш­ной полости начинают как можно быстрее: в течение 2-3 нед. после нефрэк­томии. Доза облучения на всю брюшную полость составляет 20 Гр с дополни­тельным облучением области поражения. У детей до года СОД облучения всей брюшной полости уменьшается до 10 Гр.

Облучение легких показано, если после предоперационной XT и операции по поводу метастазов имеется остаточная опухоль и если послеоперацион­ная XT в течение 6 нед. не вызвала полную ремиссию. Полная ремиссия ре­гистрируется при отсутствии данных, указывающих на наличие метастазов при рентгенологическом и РКТ-исследовании. При высоком риске в отличие от среднего риска проводится облучение с индуцирующей ремиссию целью. Облучение обоих легких проводится в СОД 15 Гр (с коррекцией гетерогенно­сти тканей) в течение 10 дней. Дополнительно на оставшиеся к моменту облу­чения очаги проводят 10-15 Гр. Печень облучается при метастазах в печень, если они полностью не регрессировали после XT и не могут быть радикально удалены (опухолевые клетки по краю резекции). Доза составляет 20 Гр.

Облучение гематогенных метастазов в головной мозг и/или костных мета­стазов проводится обязательно, независимо от ответа на XT (локальная ЛТ). На головной мозг СОД — 25,5 Гр с возможным дооблучением +4,5 Гр, костных метастазов — 30 Гр. Облучение, как и XT, проводится под контролем гемато­логической токсичности и прерывается при ее развитии. Доза на оставшуюся почку не должна превышать 12 Гр. Толерантная доза на всю печень составляет около 20 Гр. Доза свыше 20 Гр не должна быть подведена более чем к половине объема печени. На все легкое подводится доза не больше 15 Гр с корректиров­кой дозы по неоднородности тканей. Доза выше 15 Гр не должна подводится более чем на 25% объема легочной ткани. При облучении легких экраниру­ются плечевые, а при облучении всего живота — бедренные суставы.

Наиболее эффективным лечением опухоли Вилмса в настоящее время яв­ляется программа на основе протокола SIOP-2001, которая проводится боль­ным в возрасте старше 6 мес. и младше 16 лет.

При I-III стадиях опухоли Вилмса всем больным выполняется предопера­ционная XT в течение 4 нед. препаратами винкристин, дактиномицин (схема AV). При IV стадии — в течение 6 нед. препаратами винкристин, дактиноми­цин, доксорубицин (схема AVD). Объем и продолжительность послеопера­ционной XT основаны па стратификации по группам риска, учитывающими

стадию заболевания и гистологическую степень злокачественности (группа риска) (табл. 19.2).

При I стадии опухоли Вилмса низкого риска послеоперационное лече­ние не проводится. При I стадии среднего риска, II и III стадиях низкого ри­ска проводится послеоперационная XT комбинацией винкристина и дакти­номицина (AV-I в течение 4 нед., AV-2 в течение 27 нед). При I стадии высокого риска, II и III стадиях среднего риска в послеоперационном периоде прово­дится XT комбинацией препаратов винкристин, дактиномицин, доксоруби­цин (схема AVD) в течение 28 нед. При III стадии XT сочетается с ЛТ. При II и III стадиях высокого риска проводятся программы послеоперационной XT по режиму высокого риска в сочетании с ЛТ. При этом используются альтерни­рующие схемы препаратами циклофосфамид и доксорубицин; карбоплатин и вепезид. Продолжительность XT 34 нед.

Таблица 19.2. Послеоперационное лечение

Больным с IV стадией опухоли Вилмса предоперационное лечение прово­дится в течение 6 нед. препаратами винкристин, дактиномицин и доксоруби­цин (схема AVD). Послеоперационное лечение зависит от гистологического варианта опухоли, места расположения метастазов, возможности радикаль­ного удаления и индивидуализирована конкретной ситуацией. Используют­ся схемы высокого риска препаратами циклофосфамид и доксорубицин; кар­боплатин и вепезид. XT, по показаниям, сочетается с ЛТ.

Больным с V стадией опухоли Вилмса (билатеральная опухоль Вилмса), на которых приходится около 8-10% всех нефробластом у детей, проводит­ся лечение в соответствии с топикой процесса с тактикой максимального сохранения функционирующей почечной паренхимы путем применения органосохраняющего лечения. Это обеспечивается точной диагностикой двустороннего поражения почек перед началом терапии,использованием XT на первом этапе, хирургического лечения на втором этапе и послеопераци­онной химиолучевой терапии согласно подстадии (соответственно массив­ности поражения каждой почки и вовлеченности в процесс ворот почки), ги­стологической структуре опухоли и функциональному состоянию почек по данным реносцинтиграфии.

При подозрении на двустороннюю нефробластому производится tru-cut пункция наиболее пораженной почки. После подтверждения диагноза необ­ходимо начать предоперационную XT. В случае маленьких размеров опухоли возможно выполнение биопсии — «мини-резекции».

Предоперационная химиотерапия. Рекомендуемая XT — стандартные пре­доперационные режимы по схеме AV Терапия должна быть продолжена до тех

пор, пока отмечается регрессия опухоли и становится возможным выполнение органосохраняющей операции. Ответ на лечение оценивается на 5-й нед. лече­ния. В случае хорошего ответа проводятся еще 4 нед. XT и контрольная оценка эффекта лечения методом УЗТ на 9-й нед. В случае, если происходит дальней­шее сокращение опухоли, XT продолжают по той же схеме, без введения про­межуточных доз винкристина. Оценка ответа на терапию производится ка­ждые 4 нед. Продолжительность XT зависит от эффекта лечения.

Хирургические рекомендации. Стадия V нефробластомы должна лечиться индивидуально. Основная цель терапии — выполнение «частичной нефрэк­томии» или клиновидной резекции для максимального сохранения функци­онирующей почечной ткани. Операция планируется после оптимального сокращения опухоли на фоне предоперационной XT. PKT обязательно вы­полняется перед операцией для определения возможности выполнения ор­ганосохраняющего вмешательства. На первом этапе оперируется менее по­раженная почка. Нефрэктомия, с одной стороны, и резекция почки, с другой стороны, - лучшее решение в хирургическом лечении больных билатераль­ной нефробластомой, поскольку обеспечивает сохранение достаточного объема функционирующей почечной ткани.

Двусторонняя нефрэктомия показана редко и только у тех пациентов, у которых все консервативные мероприятия неудачны, или при синдроме Де­ниса—Драша, когда имеется жизненно угрожаемое повышение АД и двусто­ронняя нефрэктомия неизбежна. Почечная трансплантация обсуждается на­циональным комитетом, обычно после 2-х лет полной ремиссии.

Послеоперационная химиотерапия. XT проводится в зависимости от ста­дии заболевания и гистологического варианта опухоли (стадия выставляется с ориентацией на максимально пораженный опухолью орган и самый небла­гоприятный гистологический вариант). Доза доксорубицина должна назна­чаться с учетом дозы, полученной при проведении предоперационной XT, и не превышать общую — 300 мг/м².

Лучевая терапия. Необходимо помнить, что возможности ЛТ в лечении больных двусторонней опухолью Вилмса ограничены. В случае локальной стадии III заболевания доза не должна превышать 12 Гр на оставшуюся почку.

Последующее наблюдение за больными проводится для выявления рецидива и отдаленных последствий заболевания. Большинство рецидивов выявляется в течение 2 лет после завершения лечения. Поэтому исследования проводятся согласно следующему алгоритму.

• УЗТ органов брюшной полости — каждые 3 мес. в течение первого и вто­рого года, затем каждые 6 мес. до 5-летнего срока от окончания лечения.

• Рентгенограмма органов грудной клетки — каждые 3 мес. в течение перво­го и второго года, затем каждые 6 мес. до 5-летнего срока от окончания ле­чения. У больных с легочными метастазами, выявленными при установле­нии диагноза, в те же сроки проводится PKT органов грудной клетки.

• Исследование функции почек: креатинин сыворотки крови, клиренс по эндогенному креатинину и реносцинтиграфия.

• Эхокардиография (при использовании доксорубицина).

• Исследование функции легких (после облучения легких).

• Аудиограмма (при использовании карбоплатина).

• После 5 лет от окончания лечения проводится диспансерное наблюдение

1 раз в год.

Прогноз. Наиболее благоприятным прогностическим фактором являет­ся I и II стадии заболевания. Метастазы в легкие более благоприятны, чем в печень. Прогностически неблагоприятными являются анапластический ва­риант опухоли Вилмса, разрыв опухоли до или после операции, группа опу­холей высокого риска (IV стадия). Выживаемость больных в группе среднего риска составляет: при I стадии — 98,4%; II — 97%; Ш — 92%; IV стадии — 77%, в группе высокого риска выживаемость составляет: при I стадии — 82%; II — 72%; III — 64%; IV стадии — 33 %. Общая выживаемость больных с V стадией опухоли Вилмса составляет около 78% в течение 5 лет.

К редким типам опухолей почек относятся светлоклеточная саркома почки, ранее трактовавшаяся как один из подвариантов (саркоматозный) нефробластомы и в последние годы выделенный в самостоятельную нозо­логическую единицу. Встречается в 5% случаев всех опухолей почек у детей и относится к высоко злокачественным типам опухоли, со слабой чувстви­тельностью к химиолучевой терапии, с выраженной склонностью к отда­ленному метастазированию в кости скелета и другие органы, а также к ре- цидивированию даже через многие годы после завершения специального лечения. Рабдоидная опухоль почки встречается в 1-2% случаев всех опу­холей почек у детей. Основными отличительными признаками рабдоидной опухоли почки являются: большие размеры, нечеткость границ и наличие кальцинатов, субкапсулярных гематом, участков некроза опухоли и геморра­гий, дольчатое строение опухоли. В 57% случаев отмечено поражение забрю­шинных лимфоузлов. Типичным является вовлечение в процесс контрлате­ральной почки. Эта опухоль также является резистентной к химиолучевой терапии. Рак почки — крайне редкая патология (1-3 % всех опухолей почек), встречается у детей старшего возраста. Почечно-клеточный рак может выяв­ляться у детей как вторая опухоль после лечения типичных злокачественных новообразований детского возраста (нейробластома и др). Эта форма опу­холи характеризуется наличием связей с серией молекулярно-генетических трансформаций, на фоне болезни von Hippel-Lindau. Имеются определенные цитоморфологические различия между раком почки у детей и у взрослых. При I-III стадиях заболевания проводится хирургическое вмешательство в объеме нефрэктомии с забрюшинной лимфодиссекцией. Целесообразность проведения XT и иммунотерапии находится в процессе исследования. Ред­кие формы злокачественных опухолей почек у детей до настоящего времени остаются малоизученной проблемой.