Таз и нижняя конечность.

Переломы костей таза возникают как результат тяжелой травмы. Для их выявления нужно делать рентгенограммы таза целиком, не ограничиваясь отдельными участками.

Различают переломы без нарушения целостности тазового кольца: переломы подвздошных костей (отрывные переломы в местах прикрепления мышц), верхней и нижней ветвей лонной кости, седалищных бугров и т.д., а также переломы с нарушением тазового кольца.

Переломы и вывихи копчика распознаются на рентгенограммах далеко не всегда. Необходимо делать прицельные снимки в боковой проекции, на которых иногда удается отметить деформацию и смещение копчика по отношению к крестцу почти под прямым углом.

Особенное значение имеют переломы шейки бедренной кости, чаще наблюдающиеся у лиц пожилого возраста. Диагностируя такие переломы, необходимо помнить, что в этом возрасте артерия круглой связки уже запустевает, и питание головки бедренной кости осуществляется по гаверсовым каналам из питающих сосудов. Поэтому внутрисуставные переломы шейки бедренной кости превращают головку по сути в инородное тело, лишенное кровоснабжения, что приводит иногда к ее некрозу.

Различают внутрисуставные (субкапитальный, трансцервикальный, надвертельный) и внесуставные переломы кости в этой зоне (межвертельный и подвертельный). Внесуставные переломы могут сопровождаться переломами малого вертела и его основания.

При переломах непосредственно шейки бедренной кости дистальный отломок вследствие тяги мышц обычно смещается кверху, при подвертельных и межвертельных довольно часто наблюдается угловое смещение и вколачивание отломков.

Травматические вывихи бедра выявляются на рентгенограммах достаточно четко.

Переломы диафиза бедренной кости могут наступать в результате прямого или косвенного воздействия силы (скручивание и т.п.). Встречаются и у взрослых, и у детей, особенно раннего возраста, могут быть поднадкостничными. Ход линии перелома может быть поперечным, косым, спиральным, у взрослых нередко образуются осколки.

Смещение отломков определяется тягой мышц. Наблюдаются угловые, поперечные, ротационные смещения, а также захождение отломков. Чаще всего встречаются переломы в средней трети диафиза бедра, несколько реже — в верхней и нижней трети, на границе диафиза и метафиза или в самом метафизе.

Так, в нижней трети бедренной кости различают надмыщелковые, межмыщелковые переломы, изолированные переломы одного или обоих мыщелков.

В детском возрасте поднадкостничные переломы диафиза могут не вызывать смещение отломков. Нередки дистальные эпифизеолизы, сопровождающиеся проникновением линии перелома в полость сустава, а также значительным смещением дистального отломка, вследствие тяги мышц, вперед.

Переломы надколенника, в зависимости от целости сухожилия четырехглавой мышцы бедра, могут не сопровождаться или сопровождаться значительным расхождением отломков.

Переломы костей голени весьма разнообразны. Также, как и в бедренной кости, различают переломы в зоне верхнего и нижнего метаэпифизов и переломы диафизов большеберцовой и малоберцовой костей.

Переломы мыщелков большеберцовой кости обычно бывают внутрисуставными и нередко сопровождаются нарушением целости проксимального отдела малоберцовой кости. При этом нередко нарушается суставная поверхность, и на снимке можно видеть ступенчатую ее деформацию, а на контрастной артрограмме — нарушение целости мест прикрепления крестовидных связок и менисков.

Весьма часто (на втором месте по частоте среди всех переломов, по данным Г.А. Зедгенидзе и П.Л. Жаркова, 1984 г.) встречаются переломы диафизов костей голени и лодыжек. Линия перелома большеберцовой кости чаще всего проходит на границе средней и нижней трети, малоберцовой — либо на этом же уровне, либо выше, иногда сразу под ее головкой. Выраженное смещение отломков, как правило, не наступает, так как другая кость удерживает их.

Переломы в зоне лодыжек обычно наступают вследствие поворота таранной кости в блоке сустава при «подвертывании» стопы. Часто наблюдаются надлодыжечные переломы и разрушение непосредственно лодыжек. В любом случае необходимо помнить, что наступающее при этом «раздвигание» дистальных концов костей голени нарушает блок сустава, что учитывается при репозиции отломков.

Встречаются изолированные переломы и переломы обеих лодыжек. Часто наступают переломы медиальной лодыжки на уровне суставной щели, сопровождающиеся переломом малоберцовой кости на 5–6 см выше эпифиза (перелом Дюпюитрена).

Иногда наблюдают, одновременно с переломами обеих лодыжек, еще и разрушение заднего края эпифиза большеберцовой кости, который травматологи часто называют «задней» или «третьей» лодыжкой. Это так называемые «трехлодыжечные» переломы, нередко сопровождающиеся вывихом или подвывихом в голеностопном суставе.

Переломы костей стопы. Чаще других встречаются переломы пяточной кости, возникающие в результате прямого воздействия при падении на пятки. Отмечают переломы тела, отломы бугров кости, бывают многооскольчатые вколоченные переломы. Переломы таранной, ладьевидной, кубовидной и других костей предплюсны встречаются реже, обычно вследствие падения на стопу тяжести или сдавления стопы. Они могут быть компрессионными, оскольчатыми.

Определение переломов в области предплюсны на снимках зачастую затруднено наложением контуров костей. Это заставляет делать снимки в разных проекциях, детально изложенных в специальных атласах рентгеновских укладок (А.Н. Руцкий, А.Н. Михайлов, А.Н. Кишковский, Л.А. Тюбин, Г.М. Есиновская и др.).

Переломы плюсневых костей также возникают вследствие падения на стопу тяжелых предметов или сдавления, переломы фаланг пальцев — вследствие падения тяжести или удара носком стопы о твердый предмет.