10.4 КАК МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ОБЕСПЕЧЕНО (управлять здравоохранением): ПРИМЕР УМСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ (душевного)

Чтобы проиллюстрировать, как управляется медицинское обслуживание, ниже представлены некоторые типичные процедуры (примеры, модели) управления в сфере охраны психического здоровья - управление подушевой компенсацией выделенных услуг для лечения душевных расстройств и наркотической зависимости – которые существенно отличаются от принятой в компенсационном страховании практики[192].

Разговор с психиатром, находясь под влиянием наркотиков - отличный способ потратить впустую 125$ в час. Часто реальную проблему не замечают, пока не произойдет взрыв и она не потребует чрезвычайных мер (нервный срыв, паранойя, насилие в семье, арест за вождение под влиянием алкоголя или наркотиков). К сожалению, палата скорой помощи ближайшей больницы не лучшее место для детоксикации препарата или лечения нервного расстройства, однако при компенсационном страховании, нашего мистера Икс, вероятнее всего, повезут именно туда. Его, возможно, отправят в психиатрическую клинику, где он продержан в течение 28 дней.

С управлением в сфере охраны психического здоровья мистеру Икс, более вероятно, будет оказана помощь до наступления кризиса. Его работодатель будет участником программы помощи служащим с конфиденциальным бесплатным номером телефона, по которому могут позвонить он, его врач, член семьи, или его наблюдатель. Ему будет назначена встреча для первичного обсуждения (проблемы) с компетентным консультантом (дипломированным специалистом, магистром, кандидатом или доктором медицинских наук, или имеющим другую научную степень), нанятым страховой компанией (MBH) на условиях недорогого (30 $ к 75 $) контракта на обслуживание большого количества людей, который может дать свою экспертную оценку состояния пациента. Оценка обычно делается в течение 72 часов, и сопровождается приготовлениями проведения соответствующего лечения.

Доведение ситуации до кризиса может обернуться потерей в заработной плате и производительности труда для работодателя и дорогостоящей госпитализацией (20000$ или больше) для больного. Специалист программы управления охраной психического здоровья часто имеет возможность направить служащего в менее дорогостоящее и стесняющее учреждение интенсивной амбулаторной медицинской помощи или реабилитационное учреждение, которое позволит продолжать работать, находясь под наблюдением врачей, менее болезненно скажется на личной и семейной жизни пациента и поможет избежать рецидива. Как только мистер Икс является освободится от алкогольной зависимости и сможет продолжить лечение с помощью психотерапии, он получит и эту возможность. В случае тяжелого заболевания консультант направит пациента непосредственно в стационарное учреждение, которое специализируется на "двойном диагнозе" (то есть, психическом расстройство на фоне алкогольной зависимости).

Даже если диагноз установлен во время экстренной госпитализации, организация управления в сфере охраны психического здоровья будет лечить пациента более эффективно. При компенсационном страховании пациента скорой психиатрической помощи часто оставляют в стационаре больницы пребывания. Пациент часто попадает в палату скорой помощи крупной городской больницы с дорогостоящим университетским оборудованием, предназначенным для исследования сложных случаев, где его пребывание обойдется более, чем в 1000 $ в день, и где профессорам будет не очень интересно заниматься еще одним обычным (рутинным) случаем злоупотребления алкоголем. Попадание в отделение скорой помощи крупного городского или университетского госпиталя в пятницу вечером может означать отсрочку установления точного диагноза до понедельника или вторника.

Напротив, получение пациента организации управляемого медицинского обеспечения в сфере психического здоровья обязывает персонал скорой помощи связываться с организацией до зачисления пациента в (свою) больницу. Пациент может быть перемещен в более подходящее учреждение, стоящее только половину или треть суточной цены предыдущего, кроме того, план лечения, включая условия выписки и привлечение к общественным работам, должен быть подан в течение двадцати четырех часов для того, чтобы счета были оплачены. Как только пациент принят, менеджер утверждает ожидаемое число дней лечения, консультируясь с лечащим врачом. После этого менеджер каждый день будет звонить в медучреждение, чтобы проводить текущую оценку лечения, проверяя состояние пациента, определяя, необходимы ли дополнительные дни, или, возможна ли досрочная выписка, и организуя необходимую реабилитацию и общественную поддержку.

Заключение оптового контракта позволяет организациям управляемого медицинского обеспечения настаивать на единой форме отчетности, чтобы лучше контролировать качества лечения. Создание сети поставщиков услуг, заключение стандартных договоров с психиатрическими клиниками и реабилитационными учреждениями является решающей задачей для эффективного функционирования организации. Р рамках местной сети организация может создавать базы данных, чтобы следить, у каких врачей полный курс лечения занимает больше времени, или для чьих пациентов характерна повторная госпитализация и другие проблемы.

Базы данных иллюстрируют различный подход к контролю качества в управляемом медицинском обеспечении и компенсационном страховании­. В управляемом медицинском обеспечении качество определяется экспертным мнением группы специалистов о том, насколько хорошо проходит лечение большинства пациентов относительно ожидаемого. Только крупная организация, обладающая всесторонней и однородной информацией, может организовать необходимую базу данных, чтобы измерить качество таким образом. В то время как индивидуальное рассмотрение конкретного случая в рамках компенсационного страхования, может показаться более детальным, оно методологически неверно из-за отсутствия стандартов, и подвержено случайному изменению. Согласитесь, что глупо утверждать, будто парашютный спорт безопаснее спортивной ходьбы, только потому что я пережил десять прыжков с парашютом, а мой друг погиб в первый же раз, как пошел в поход. Выводы из результатов многих случаев и сравнения со стандартом по выборке, являются основными инструментами, которые делают проверку качества в управляемом медицинском обеспечении более эффективной чем индивидуальные усилия в компенсационном страховании.

Возмещение из расчета на одного человека дает организации (МВН) стимул управлять затратами, но прямые финансовые стимулы играют относительно незначительную роль в управлении здравоохранением.

Психическое здоровье - область, в которой управляемые контракты показали самые лучшие результаты в сокращении стоимости, улучшении качества и удовлетворенности пациентов[193] Почему? Частично, потому что психическое расстройство и наркотическую зависимость трудно объективно определить, следовательно, потенциально служат источником существенного ­морального риска и даже мошенничества. В 1980 годы было настолько выгодно стационарно лечить пациентов с психическими расстройствами, что многие больницы настойчиво искали дополнительных пациентов пусть даже с небольшими отклонениями, платили откат за направление такого пациента и часто держали его намного дольше необходимого срока (иногда даже против его воли желания членов семьи). Злоупотребления одной сети психиатрических клиник были настолько широко распространены, что компания была привлечена к суду и оштрафована на 400 миллионов $[194]. Хотя прямое мошенничество и незаконное извлечение прибыли, которые характеризовали худшую часть психиатрической медицины, были ­относительно редкими, они испортили всю эту отрасль и указали на безответственное отношение к издержкам со стороны пациента, работодателя, и правительства, от которого требовалось решить эту проблему.

Возмещение в расчете на каждого пациента и ведение конкретного случая позволили врачам улучшить уровень медицинского обслуживания и снизить издержки лечения психических расстройств и наркотической зависимости на 50% - ­это значительно больше чем 10-25% сокращения затрат в других областях здравоохранения.