10.7 Собственность и рынок капитала: признаки ошибки

Компания Кайзер функционировала как некоммерческая организация; так что не было ни акционеров, ни индивидуальных владельцев, которые получали бы прибыль от захвата новых рынков.

Ассоциация GHA: потребительский кооператив выкуплен франчайзинговой сетью

История еще одной из первых организаций HMO заставляет сделать похожий вывод относительно формы собственности. Ассоциация GHA[203] была основана в 1937 в Вашингтоне, Округ Колумбия, как потребительский кооператив, чтобы оказывать медицинские услуги его участникам, в большинстве своем государственным служащим. Врачи были наняты организацией, но не были ее партнерами. Американская Медицинская Ассоциация и медицинское общество округа Колумбия стремились отстранить от дел GHA, но победный антимонопольный судебный процесс 1943 года в который американском Верховном Суде, считается крайне важным к выживания и роста всей отрасли НМО, включая Кайзер.

Стремительный рост HMO от 10 миллионов клиентов в 1980 году до 100 миллионов в 2002 произошел главным образом в рамках корпоративной коммерческой организационной формы. Многие HMO, начинавшие как некоммерческие организации, переключались на коммерческую форма, чтобы использовать преимущества своих возможностей сбыта.

Корпоративное преимущество

В корпорации контроль более ясно определен. Совета директоров имеет полномочия назначать топ-менеджмент, у которого, в свою очередь, полномочия нанимать и увольнять служащих, покапать активы, занимать деньги. Акционеры имеют полное право на получение прибыли. Однако, будучи многочисленным и разрозненными, они, как правило, не имеют большого влияния на принятие управленческих решений. Корпоративная структура в состоянии делегировать полномочия установливать контроль за их исполнением. Противники коммерческого здравоохранения утверждают, что и некоммерческими организациями можно эффективно управлять. На самом деле, и у некоммерческих и у коммерческих больниц есть совет директоров и комнаты, полные администраторов, которые, кажется, в большинстве случаев ведут себя одинаково. Различие заключается в отсутствии в некоммерческой организации прямой собственности. Ни у кого в некоммерческой организации нет ни стимула, ни власти, чтобы взять на себя серьезные риски в надежде получить большие прибыли. Кроме того, нехватка общего затрудняет принятие быстрых и опасных решения от лица всей организации во время бурных изменений и возникающих возможностей.

Некоммерческая структура с размытым правом собственности может даже стать преимуществом, когда требуется согласие между различными группами акционеров. Такая ситуация была характерна для большинства местных больниц с 1950 до 1980. Все же, когда прибыль и выживание зависят от компромисса, инновационности и быстрой реакции на возможности, которые возникают и исчезают в одно мгновение, размытая структура собственности оправдывает себя. Просто предпринимателю труднее работать в некоммерческой структуре, распоряжаться организацией, которую он построил, в том числе, продать ее.

U.S.Healthcare: компания выгодного роста

Компания U.S.Healthcare, основаннfz Леонардом Абрамсоном в 1975 году, является хорошим примером новых коммерческих HMO, которые начинают доминировать на рынке. Абрамсон происходил из бедной семьи Южной Филадельфии и вынужден был работать водителем такси, чтобы оплатить учебу на фармацевта в медицинской школе. После работы проектировщиком в фармацевтической фирме (см. главу 12), шести лет в розничной торговле медикаментами, и участии в лизинге оборудования и другом бизнесе в сфере здравоохранения, Абрамсон был изумлен свободой докторов и больниц в произвольном установлении цены. «Это был чек на предъявителя без указания суммы», - говорил он в интервью 1985 года[207]. Абрамсон был очень увлечен идеей привнести деловые методы в здравоохранении и знал многих врачей, которые разделяли его энтузиазм. Использование в своих интересах правительственных ссуд (кредитов) стало возможным благодаря закону об HMO 1973 года. НМО Пенсильвании была зарегистрирована в январе 1975 года как некоммерческая организация, в 1976 году получила государственную лицензию HMO, и в 1977 году была признана федеральной медицинской структурой[208]. Активные действия начались в апреле 1977 года, поглощением организации Семейного Медицинского Обслуживания. HMO начала регистрировать клиентов и быстрый рост. В 1981, U.S.Healthcare стала частной фирмой, используюя венчурный капитал Warburg, Pincus и Компании, и возвращая государству кредит в 2,5 миллиона$.

Рынок медицинских услуг Филадельфийский в 1980-ых был очень традиционным: много врачей, много больничных мест, и компенсационное страхование по принципу «плата-за-услугу». С изменением медицинских тенденций и переходом Medicare на систему перспективных платежей DRG (см. Главу 8), стал очевиден излишек больниц в регионе, и даже хорошие специалисты не моли привлечь необходимое число пациентов. Существовал простор (пространство действий) для предпринимателя, который мог сократить премии, заключая контракт на хирургические операции и больничные места заранее и со скидкой. Абрамсон довольно жестко вел переговоры. Часто казалось, что он начинал торг, ­зная больше об операциях и финансовом положении больницы , чем ее администраторы­. Ему удавалось получить скидки в 20, а то и 30 процентов и даже больше. Абрамсон сделал информацию оружием в борьбе за долю на рынке и низкие цены, и прекрасно заточил его в многочисленных столкновениях с конкурентами.

Не все были очарованы тактикой U.S.Healthcare. Некоторые больницы боялись потерять слишком большую часть своих доходов и обанкротиться, Филадельфийская Организация Голубого Креста была в бешенстве от того, что выскочка пытается заполонить ее рынок, снижая цены[209]. В своей раздражительности (желчность) компании перешли на лица, в газетах стали появляться полностраничные рекламные объявления, обличающие конкурента, затем последовал ряд судебных процессов по обвинению в клевете и нарушении торгового законодательства (большинство которых было улажено или выиграно U.S.Healthcare, хотя напряженность между компаниями продолжала возрастать). К 1985 U.S.Healthcare с ее более чем 500000 клиентов, была шестой по величине HMO в стране, и вероятно самой прибыльной. Её коэффициент медицинских убытков составлял лишь 75%, тогда как средний коэффициент по отрасли был ближе к 80%, а показатель Kaiser - более 95%[210].Сочетание агрессивной политики заключения контрактов, дотошной проверки счетов и добросовестного обслуживания клиента сделало компанию успешной и финансово значимой, однако с менее, чем 20% долей на рынке ее нельзя было назвать ни лидером, ни всеобщим любимцем.

Абрамсон не мог позволить компании почивать на лаврах и накапливать прибыль. Он принял стратегическое решение сделать упор на качество. В то время, как большинство стимулирующих платежей врачам, оказывающим первую помощь, в системе компенсации HMO зависело от экономии издержек в результате сокращения числа направлений и других используемых услуг, в Системе Компенсации Качественного Лечения (QCCS[211]) для принимающих врачей, введенной в 1987 году, 40% дополнительных выплат было основано на качестве и показателях удовлетворенности потребителей. В 1992 году пересмотр QCCS поднял планку еще выше. Теперь премия врача на 82% зависела от результатов анализа медицинских диаграмм, доступности в вечерние часы, способности удержать за собой существующих пациентов и привлечь новых, результатов оценки анкетных данных, полученных по почте от пациентов, и только 18% относилось к экономии средств[212]. Система оплаты CapTainer ™, введенная в 1992 году , выплачивала больнице дневную ставку, скорректированную на качество и диагноз. Меры стимулирования повышения качества были введены в 1994 году в акушерстве и гинекологии и ­в 1996 году - для других врачей-специалистов[213]. Однако, самая важная часть новой стратегии заключалась в развитии нового корпоративного филиала (открытии нового отдела компании) в 1990, USQA, посвященного исключительно измерению качества. В USQA были созданы банки данных, основанные на миллионах отзывов пациентов, исследованиях потребительского рынка, ­сообщениях о патологиях,­ и лабораторных анализах. Ученые из USQA, обрабатывающие (всю эту) медицинскую информацию, публиковали важные исследования о рентабельности лапраскопической холецистэктомии, лечения астмы, прививок от гриппа, и пересадки собственного костного мозга для лечения рака молочной железы. Потребовалось (им) 2 миллиона долларов для участия в финансировании программы «Оценки качества управляемого медицинского обеспечения» в Медицинском Колледже Джефферсон. В 1993 году. U.S.Healthcare была первой HMO, которая выпустила (отчет, сборник под названием) полный набор данных и информации о работодателе в здравоохранении (HEDIS) за 1992 год и, в 1994 году – первой организацией, предоставившей своим партнерам детальный табель успеваемости каждого из своих врачей[214]. U.S.Healthcare очевидно превзошла все существующие стандарты и стала лидером в сфере в проверки качества и информационном обеспечении ленчения (здравоохранения)[215].

Рост продолжался, достигнув 1 миллиона клиентов в 1989 году и 2 миллионов ­ в 1995. Перед лицом такого растущего спроса, заявление Абрамсона, что он сократит премии, чтобы завоевать долю на рынке, вызвало настоящее удивление[216]. Публично торгуемые акции HMO упали на целых 16% на следующий день. Все же стратегия предпочтения долгосрочного роста краткосрочной доходности последовательно выполнялась (была логичной), и цены акции, скоро восстановились (вернулись на прежний уровень)­. Компания U.S.Healthcare закончила год с ценой в 46 ($ за акцию) и общей рыночной капитализацией в 7,1 миллиардов долларов. В апреле 1996 года Aetna Life & Casualty объявила о желании приобрести компанию Абрамсона[217]. Системой информация и проверки качества USQA пользовалось теперь 14 миллионам человек, примерно каждый двенадцатый, обладающей медицинской страховкой в Соединенных Штатах.

Почему Абрамсон решил продать компанию, если она была такой успешной? Хотя любой анализ внутренних побуждений и оценок является в значительной степени спекулятивным, он выявляет несколько вероятных причин. U.S.Healthcare создавала собственные точки ­и/или совместные предприятия во Флориде, Иллинойсе, Делавэре, и Мэриленде, а также в десяти других штатах и даже в Европе, к 1996 году становилось все более трудно поддержать 10% темпы роста, которых ей удалось добиться. На каждом крупном рынке теперь было несколько HMO, кроме того, компенсационные страховщики, таких как Голубой Крест, CIGNA, и Нью-Йорк Лайф развивали собственные структуры HMO, в связи с этим подписание каждого нового корпоративного контракта было борьбой. Слияние компаний с Aetna означало, что 11 миллионов клиентов U.S.Healthcare (главным образом компенсация) можно было спокойно передать , а не делать объектом конкурентной борьбы. Могла быть немедленно ­получена огромная экономия масштаба от использования программного обеспечения USQA и статистических профилей. В 1992 опьяненный успехом менеджмент U.S.Healthcare предполагал, что USQA будет привлекать в качестве клиентов другие HMO, и что вскоре она сможет функционировать как отдельная компания, возможно растущая быстрее, чем ее родитель. Позже, стало ясно, что такая стратегия не была жизнеспособной - контроль качества и развитие информационной системы так глубоко переплетено с основным бизнесом HMO, что это любая организация никогда не позволит ­конкурирующей фирме решать эту задачу или получить доступ к таким уязвимым данным. Следовательно, ­технология USQA ­могла использоваться только внутрифирменно или продана в отдаленные регионы (такие, как Англия), где U.S.Healthcare не могла бы стать конкурентом (угрозой).

В конце концов, , возможно, сам был Абрамсон был основной причиной продажи компании. В U.S.Healthcare никогда не было безликого корпоративного стиля управления - это всегда была компания Леонарда Абрамсона, где он лично принимал большинство важных решений. Несмотря на то, что он вырастил (воспитал) нескольких из своих детей для ведущих постов в компании и привел многих руководителей высшего звена, в обозримой перспективе все равно не было ясного преемника[218]. Гению и первому лицу компании были теперь шестьдесят три. Он продал компании на пике развития за 8 миллиардов долларов.

Даже при том, что U.S.Healthcare была куплена меньшей по размеру компанией Aetna, предполагалось что U.S.Healthcare, колонизирует большинство старых страховщиков изнутри, с помощью своих руководителей руководителями, распространяющих методы управляемого медицинского обеспечения и измерения качества для преобразования компенсационного страхования. Насколько хорошо это сработало? Это возвело Абрамсона в роль (рангн) ведущего филантропа, и бросило Aetna/U.S.Нealthcare в штопор, от которого она все еще не может оправиться. Большинство руководителей U.S.Healthcare стремилось к тому, чтобы объединенная фирма пустилась в самостоятельное плавание. Страховой руководитель (исполнительный директор страховой компании) Aetna взял бразды правления в свои руки, усилил контроль, сократил платежи, что вызвало протест (настоящее восстание) больниц и врачей. Ситуация на рынок изменилась, и поставщики больше не желали делать что-нибудь или жертвовать своими интересами ради контракта с HMO. Поставщики угрожали выйти из дела - и Aetna вынуждена была отступить. Наконец был назначен новый президент (исполнительный директор, генеральный директор), доктор от академии (известный деятель медицинской науки) с почти полным отсутствием опыта в страховании, чтобы восстановить доверие и ­отношения с партнерами. Весь бизнес, непосредственно не связанный с основной деятельностью (дополнительный бизнес, околостраховой), был сокращен или продан. Сегодня Aetna/U.S.Нealthcare больше не является крупнейшей медицинской страховой компанией в США. Она теряет деньги, и после пяти лет ее рыночная капитализация упала ниже 6 миллиардов $ - меньше, чем было заплачено за U.S.Healthcare.