15.5 СЕКС, НАРКОТИКИ И ВОЙНА: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В ДЕЙСТВИИ

Государство использует силы полиции, чтобы следить за соблюдением правил в области безопасности и здравоохранения. Оно действует как представитель всех граждан чтобы действовать в интересах всего общества более эффективно, чем индивиды могли бы сами по себе.

Сексуальное поведение открывает некоторые суждения, лежащие в основе патерналистского решения отобрать право принимать решения у индивида. На протяжении веков, сексуальное поведение детей подпадало под контроль родителей, потому что наследование было одной из основных форм экономического обмена. Так, правила, предписывающие, с кем вступать в половую связь, в отношении аристократии (наделенной передаваемой по наследству землей) значительно отличались от таковых в отношении крестьянства. Аристократы, которым не было позволено вступать в связь с 17-летними сыновьями и дочерьми соседей, могли вступить в связь с холопами, потому что дети, произошедшие от подобного союза, не претендовали на собственность.

Сексуальные предпочтения приобретают вес, с учетом активных дебатов о допустимости гомосексуальных браков и допущения гомосексуалистов и лесбиянок к прохождению военной службы или к работе на государственной. Американская психиатрическая ассоциация держала гомосексуализм в списке заболеваний до 1974 года и, хотя сегодня сложно себе это представить на территории колледжа с заметными организациями гомосексуалистов, молодые люди и девушки в то время лечились от заболевания, вызывающего «ненормальные» желания. Приклеивание ярлыков болезни не сводится только в проблеме гомосексуализма. Такие действия, как поедание свинины, пирсинг губ и носа, обрезание, сон с мертвыми людьми, употребление галлюциногенов, знание языков или умерщвление плоти рассматриваются как нормальное поведение одними культурами и как четкие признаки болезни – другими. Черту между принуждением кого-либо к действиям «для его же блага» и диктаторским контролем над мыслью не всегда легко определить, и вопрос этот становится особенно спорным, когда дело касается воспроизводства общества. В одном обществе может считаться нормальным, что молодой человек должен проходить процедуру инициации, в то время как другим обществом это будет воспринято как жестокость или безнравственность.

Защитники людей с умственными заболеваниями или отставанием в развитии всегда настаивают на наиполнейшем участии «в нормальной жизни», однако они всегда оказываются в затруднительном положении, когда люди с подобными проблемами изъявляют желание иметь детей, особенно, когда отклонение передается на генетическом уровне. Может ли подобный человек оценить последствия? Справедливо ли это по отношению к народившемуся ребенку? Даже если у ребенка нет генетических отклонений, справедливо ли, что его будут растить родители, возможности которых сильно ограничены, и велика возможность, что он будет воспитан в приемной семье? Экстерналии вынужденно подводят нас к вопросу: чьи желания и интересы принимать в расчет?

Кто считается гражданином? Проблема абортов и другие дилеммы

Вопрос о том, чье мнение принять во внимание в первую очередь, нигде так не обострен, как в отношении проблемы абортов.

На рыночной площади Рима в третьем веке был закон о том, что нельзя продать гражданину рыбу, которая хранится уже более трех дней (что кажется достаточным сроком, учитывая отсутствие холодильников).[356] Что же происходил с просроченной рыбой? Ее продавали не-гражданам. Хотя подобная вопиющая дискриминация сегодня кажется нам невероятной, многие страны придерживаются подобной политики. Фармацевтические препараты, не одобренные в США, как правило, продают за рубеж, и многие годы просроченные лекарства обращаются в прибыль подобным способом. Наиболее сильный вариант декларирования, кто не является гражданином, и что страна намерена сделать, чтобы защитить и обогатить тех, кто является гражданами, – это война.

Еще более сложные вопросы связаны с беременностью. Право матери, как наиболее близкого родственника, принимать решения относительно беременности кажется обоснованным, однако порождает преобладание ее прав над правами других. Может ли подобная логическая связь, если принимать ее как верную, использоваться для утверждения, что кто-то из родственников еще ближе (например, дедушка, особенно если мать недееспособна в связи с употреблением наркотиков или болезнью)? Кроме того, данное утверждение вступает в противоречие с тем, что активисты, выступающие «за жизнь», называют правами нерожденного ребенка – если он, в свою очередь, может считаться гражданином. В целом, общества вроде бы признают за матерью наличие особых прав относительно ребенка, и особенно до его рождения. Представьте, насколько разными оказались бы решения суда в случае беременной женщиной, которая употребила героин, потому что была расстроена или возбуждена, и мать, давшую наркотик своему ребенку, чтобы он замолчал.

В конечном итоге, вопрос о том, кто является гражданином и насколько, является вопросом морали, однако он осложнен экономическими аспектами, в частности транзакционными издержками. Опыт показывает, что практически невозможно остановить женщин, которые непременно хотят сделать аборт. Аборты становятся нелегальными, что приводит к проведению множества небезопасных операций, заканчивающихся бесплодием, инвалидностью, летальным исходом. Более того, любая женщина, которая в состоянии позволить себе билет на самолет в страну, где аборты разрешены, может выбрать этот путь. Таким образом, практически воздействие выражалось в ограничении возможности аборта для молодых и бедных, то есть менее способных позаботиться о ребенке. Действительно, аргументы с позиции выгод и издержек (аборт дешевле, чем многолетнее предоставление социального обеспечения) может быть достаточно приемлемым для некоторых людей, влиять на их позицию в отношении моральной стороны вопроса. То, насколько сильно мы поддерживаем право личности на самоопределения, зависит от нашей личной заинтересованности.

Пристрастие к алкоголю и наркотикам

Алкогольная или наркотическая зависимость, часто рассматриваемая как психическое заболевание, также позволяет понять мотивы подчинения индивида государству. Экономисты в действительности не понимают подобной зависимости, в прочем, как и доктора.[357] Многие продукты питания и вещества вызывают привыкание, и многие люди имеют вредные привычки, не влекущие саморазрушительного поведения. Тем не менее, законодательно установлено резкое разграничение между разрешенными веществами (карамель, кофе, сигареты, алкоголь) и запрещенными (стероиды, марихуана, кокаин, героин).

Нет способа полностью отделить вопросы морали от вопросов экономики. Кто является личностью, а кто нет, и насколько его интересы достойны уважения – в действительности эта проблема не ограничивается экономикой, однако решение ее всегда находится под влиянием экономических факторов. Государство обычно действует как коллективный посредник, чтобы проводить в жизнь желания (большинства) людей, а не как всеведущий правитель, диктующий стандарты правильного поведения. Пограничные случаи никогда не могут быть решены так, чтобы решение было в пользу каждого члена общества, и всегда будет существовать конфликт по поводу правильных границ действия в гражданском и уголовном праве.

Война и здравоохранение

Надпись на антивоенном плакате 1960-х: «Война не здорова для детей и других живых существ». Деятельность, посвященная убийству, кажется очевидно вредной для здоровья общества, и, действительно, Американская ассоциация здравоохранения приняла несколько резолюций, осуждающих военные действия. Все же многие достижения в области здравоохранения были связаны с войной: преобразование полевых госпиталей Флоренс Найтингейл в период Крымской войны привело к появлению современного среднего медицинского персонала, малярия была истреблена в период Испано-Американской войны, а кампания против венерических заболеваний и развитие современной психотерапии связаны с первой и второй мировыми войнами. Количество примеров, когда медицинские достижения возникли в период войны или в связи с ней, вызывает вопрос: насколько (не)здорова война?

Историк-экономист Дуглас Норт указывает на то, что соревнование между государствами заставляет их идти навстречу нуждам людей.[358] Государству, у которого нет конкурентов, нет нужды развивать новые технологии. Когда короли или страны соперничают за расположение людей, в их интересах строить госпитали, организовывать обеспечение чистой водой и проводить другие здравоохранительные действия, которые связаны с издержками, однако приносят выгоду обществу. Норт подчеркивает, что мы не можем понять развитие законов и политической организации, если мы не признаем, что первичным является интерес правителей. Война имеет положительный долгосрочный эффект на медицинскую науку, так как повышает заинтересованность правителя в здоровье населения – из больных граждан получается слабая армия.

В каждой войне на протяжении истории, или по крайней мере, до двадцатого века, намного больше солдат умерло от болезней чем от ран, полученных на поле сражения. Двадцатитысячные или более многочисленные армии собирались и разбивали лагерь в открытом поле, без туалетов и проточной воды. Порча воды и продовольствия скорее могли вызвать смерть, чем атака противника. Даже во время сражения зачастую смерть была вызвана инфекцией, а не пулями противника, так как антисанитария делала легкие раны причиной смерти. Военнослужащие часто призывались из изолированных деревень и потому, где никогда до этого не сталкивались с всеобщими заболеваниями. Результатом было «обмундированное бедствие». Армии, которые проводили вместе долгое время, косили болезни. Заинтересованность правителей в финансировании способов, позволяющих большому количеству людей существовать в непосредственной близости друг от друга без болезней и эпидемий, проявлялась в гораздо большей степени в военное, нежели в мирное время.

Когда США вступили в первую мировую войну, первой вещью, которую они сделали, был набор в армию молодых, сильных людей. К разочарованию лидеров того времени, каждый четвертый доброволец не был годен для службы по медицинским показаниям. У них был туберкулез или сифилис или настолько слабое зрение, что они не могли стрелять. Ранее считалось, что американцы были намного здоровее из европейских противников, которые жили в условиях перенаселения и недостатка продовольствия. Мобилизация 1917 года – первый раз, когда была собрана информация о здоровье граждан в больших масштабах, и результаты оказались ужасными. После войны, кампании по контролю заболеваемости и неполноценного питания проводились на базе данных, собранных призывными пунктами.

Война также радикально изменила медицинскую практику. То, что ранее практиковалось на местах без наличия какой-либо лицензии, теперь переменилось. Были выработаны стандарты лечения заболеваний и того, какие доктора должны за это отвечать. Доктора, которые никогда ранее не сталкивались с современной медициной, обучались, проходя трехлетнюю практику в организованной группе, спасая с помощью хирургических операций под анестезией тысячи жизней. Были введены новые профессии – ассистировать хирургам, проводившим срочные операции на поле, и организация медицинского обслуживания была решительно изменена от индивидуальной практики в сторону коллективного предоставления услуг в госпиталях. Хотя большинство людей были скептически настроены по отношению к медицине в начале прошлого века, истории и живые примеры того, на что способна медицина, распространились, когда раненные солдаты вернулись домой в разные уголки Америки.

Война изменяет счет индивидуальных издержек и выгод. Когда коллективный интерес увеличивается, начинают осуществляться крупные инвестиции в науку и инфраструктуру. Попытка послать как можно больше людей на фронт приводит к быстрому приобретению знаний о питании, хирургии, психологии и инфекционных заболеваниях. Не игнорируя стыд и ужас смерти и разрушений, которые война приносит человечеству, нужно признать тот факт, что она также является мощной силой, подталкивающей развитие здравоохранения.