6.1 Оплата труда врача: как проходят финансовые потоки
Тогда, как многим нанятым работникам выплачивается заработная плата крупными организациями, многие врачи являются независимыми предпринимателями или партнерами по сути небольшого бизнеса.[76] Доходы врачей в самостоятельной или групповой частной практике в основном состоят из платежей за их услуги, определенных сумм, уплачиваемых за каждый визит к врачу или процедуру, также увеличивающийся объем платежей поступает от комплексных, заключенных между тремя сторонами договоров.
В 1930х, врачи действовали бесплатно, все предложенные ими варианты были подходящими, но собирали гораздо меньше, чем была запрошенная ими цена. Сегодня 88 процентов выручки врачей приходит от платежей третьей стороны[77], а большинство тарифов являются предметом внешнего пересмотра или контроля (см. таблицу 6.1).Важно разливать тарифы врача (т.е. сумма, отраженная на счете) и действительные платежи страховой компании, которые могут быть существенно ниже. Одним из первых шагов в эволюции оплаты труда врачей в США было развитие тарифной системы UCR (usual, customary and reasonable – обычные и справедливые). Программы Blue Shield, которые в последствии занимали большую долю на рынке страхования врачей и действовали при поддержке местных медицинских сообществ, собирали информацию о том, какую сумму взимал каждый врач за каждую услугу на определенной территории в течение предыдущего года. Когда врач предоставлял счет, осуществлялась проверка, не является ли сумма, указанная в счете больше его или ее среднего тарифа за похожую услугу в прошлом году (обычной), свыше 75 процентилей тарифов врачей на территории (обычной), или является ли указанная сумма обоснованно завышенной из-за осложнений вторичного заболевания или другой приемлемой причины (обоснованной). При учреждении Медикэр в 1966 годы, тарифы UCR Blue Shield были приняты как метод оплаты труда врачей.
Желание уменьшить платежи, особенно по некоторым услугам, заставили страховщиков создать систему тарифов.
Система тарифов напоминает меню, которое определяет, сколько должна выплатить страховая компания врачу за определенную услугу. Тарифы могут быть объявлены продавцами в попытке удержать высокие цены или покупателями (Меликэр или страховыми компаниями), чтобы удержать низкие цены. Основной трудностью тарифов является очень большое число услуг, которые должны быть тарифицированы. Легко установить оправданную цену за операцию аортокоронарного шунтирования или услуги, связанные с нормальными родами, но как насчет косого бокового рентгеновского снимка таза, измерения уровня билирубина или калия, лечения шизофрении и других медицинских услуг?Чтобы в системе тарифов был порядок, организации разработали шкалу относительной стоимости, которая присваивает каждой услуге определенное количество условных единиц. Стандартным услугам (например, стандартный визит к врачу, грыжесечение) обычно присевается величина в 1 условную единицу, а всем другим услугам присваивается величина, относительно этих стандартных услуг (например, 5 условных единиц или 0,2 условной единицы). После того, как врачи и страховые компании договорились о цене за условную единицу, платеж за каждую услугу был определен (например, цена условной единицы - $20, врач, оказывающий услугу, обладающую величиной в 3,5 условных единиц, получает 3,5 ´ $20 = $70). В 1992 была введена относительная шкала затрат ресурсов (RBRVS). Команда экономистов здравоохранения и исследователей услуг здравоохранения под руководством Вильяма Хсиао из Гарвардского университета, исследовала затраты ресурсов при предоставлении медицинской услуги чтобы оценить стоимость условной единицы для каждой услуги, основываясь на (1) времени врача, (2) интенсивности работы, (3) стоимости практики и (4) стоимости современного профессионального обучения.[78] Центры координации программ Медикэр и Медикэйд министерства здравоохранения и социальных служб США установили долларовый эквивалент одной условной единицы равным $34,59, с поправкой на географические различия стоимости практики и страхования ошибок практикующих специалистов (см.
описание тарифов RBRVS).Таблица 6.1
Типы вознаграждения врачей
Цена: Сумма, отраженная в счете без страхования
Тариф по услугам: Определенный платеж за каждую единицу оказанных услуг
Система тарифов: Набор «меню» заранее согласованных цен за каждую услугу
UCR: Метод отклонения счетов, которые не удовлетворяют определению «обычная и оправданная плата, взимаемая этим или другими врачами за такую же услугу в прошлом году».
RVS: Система, основанная на объективных стандартах, отражающих относительную величину услуги по сравнению с общей единицей (например, обычный визит к врачу). Определение стоимости одной условной единицы в долларах приводит ее к тарифной системе.
RBRVS: Система относительных стоимостей установленная Медикэр для вознаграждения врачей.
Средний показатель: совокупность платежей на одного человека в независимости от количества полученных услуг.
Заработная плата: чек на получение заработной платы от работодателя.
Система возмещений врачам Медикэр предлагает вид «общественного блага (см. главу 15) для других страховых программ - это общепринятая и практикуемая система тарифов, которую они могут принять или легко модифицировать, изменяя фактор конверсии в доллары или разделяя определенные категории. Медикэйд, Blue Cross и договора коммерческого страхования, которые охватывают 87 процентов населения в возрасте до шестидесяти пяти, обычно основывают свои выплаты на модифицированной форме RBRVS Медикэр или используют уровни выплат Медикэр как исходные для расчета.
| Система тарифов RBRVS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Медикэр основывается на относительной шкале затрат ресурсов (RBRVS) чтобы определить размер выплаты врачам за оказание услуг ее бенефициарам. Размер выплаты рассчитывается умножением условной единицы величины на фактор конверсии, с поправкой на географические разницу. Медикэр также использует RBRVS для оплаты определенных услуг, предоставляемых другими специалистами, связанными со здравоохранением (например, ассистентами врачей, профессиональные медсестры, сертифицированные медсестры анестезиологи, физиотерапевты). Условные единицы величины RBRVS – это перечень услуг врача, каждой из которых присвоена определенная сумма условных единиц величины (RVU). Условные единицы указывают стоимость услуги, относительно типичной услуги врача, которая обладает величиной в одну условную единицу. Услуга, величина которой составляет 1,559 условных единиц, таким образом, требует затрат на предоставление на 55,9 процентов больше, чем типичная услуга, а услуга, величина которой составляет 0,693 условных единиц требует затрат на предоставление на 30,7 процентов меньше, чем типичная услуга. Общее количество условных единиц величины услуги распределяется на три основных компонента: работа врача (pw) – Затраченное время, усилия, и навыки, используемые врачом для оказания услуги. Эти компоненты включают работы до оказания услуги, во время оказания услуги и после оказания услуги, относительного первого опыта работы врача с пациентом. затраты практики (pe) – Заработная плата и дополнительные выгоды, предоставляемые врачом сотрудникам своего офиса и деньги, затрачиваемые на другие нужды офиса, такие как аренда и материалы. Многие услуги врачей имеют 2 составляющие затрат практики RVU – facility expense (затраты, связанные с потреблением пространства) и non-facility expense (другие затраты, не связанные с потреблением пространства), при этом последние почти всегда больше первых. Это означает, что врач не принимает на себя полностью все затраты оказания услуги в данных условиях (пространство, средства обслуживания). Часть стоимости оплачивается условиями (пространством, средствами обслуживания) и поэтому включается в сумму, в которой условия возмещаются. страхование ошибок практикующих специалистов (mi) – отдельная составляющая затрат практики, в основном потому что сумма таких затрат сильно отличается в зависимости от специализации, штата, и заметно изменяется от количества совершенных ошибок. В последнее время затраты по страхованию ошибок сильно возросли .Работа врача составляет примерно 55 процентов общей суммы условных единиц RVU, 42 процента составляют затраты практики и 3 процента - страхование ошибок. Уровень 1 общей системы кодирования процедур (Common Procedure Coding System) центров координации программ Медикэр и Медикэйд (CMS) используется для определения услуги врача, которую получает пациент. Уровень 1 - Текущая терминология процедур, четвертое издание (CPT-4) – является наиболее широко применяемой системой кодирования визитов, консультаций, операций, и других услуг врачей. Приблизительно 7500 кодов CPT оплачивается согласно тарифной системе RBRVS. Некоторые услуги могут оказываться профессиональными медсестрами, медсестрами-акушерами или другими профессионалами промежуточного уровня (не врачами). Такие профессионалы могут вести отдельную практику или под руководством врача в зависимости от закона штата. Для документации используется такой же код CPT в независимости от того, кто оказывает услугу. Таблица 6.2 отражает величины в условных единицах для ряда услуг врачей за 2003 календарный год, в интервале от 1,0 до почти 29. Таблица показывает следующее: § Сумма RVU для посещения нового пациента выше, чем для посещения постоянного пациента; суммы для обоих пациентов различаются в зависимости от уровня услуги. § Сумма RVU для основной хирургической процедуры (например, CPT 69501), включает в себя цену услуги и связанных с ней единиц, таких как первоначальная консультация хирурга, предоперационные визиты, лечение послеоперационных осложнений и послеоперационные визиты к хирургу в течение от 10 до 90 дней после операции. § Диагностические и терапевтические услуги рентгенологии имеют профессиональную и техническую составляющую. Профессиональная составляющая, отражает часть услуги, связанной с интерпретацией снимка. Техническая составляющая связана с процессом получения снимка. Часто, врач получает оплату за профессиональную составляющую, а больница, где оказывалась услуга – за техническую составляющую. Суммы RVU корректируются в зависимости от географических различий в уровне заработной платы и других цен на ресурсы, которые оплачивают врачи и используют для оказания услуги пациенту. Корректировки основываются на географических индексах затрат практики (GPCI) для работы врача, затрат практики и страхования от ошибок. На 1 января 2003 годы существовало около 90 зон платежей Медикэр внутри страны, включая зоны, охватывающие штат и городские статистические зоны. Индексы GPCI сильно заметно отличаются между зонами платежей. Таблица 6.2 Предложенный величины условных единиц для 10 услуг врачей за 2003 календарный год
Примечание: - = неприменимо Non-Facility = за пределами больницы Источник: Federal Register, “Medicare Program”, vol. 67 (December 31, 2002), Appendix B. Фактор конверсии Долларовое значение величины условных единиц RVU называется фактором конверсии (CF). Этот фактор ($34.59 по данным 2003 календарного года для всех услуг врача кроме анестезии) умножается на величину условных единиц RVU чтобы подсчитать стоимость услуги. Иногда фактор конверсии Медикэр служит как нижний предел для расчетов по частным программам страхования и верхний предел для государственных программ Медикэр. Рассмотрим пример с СРТ 99283, CF=$34,59, RVUpw=1,24 (RVU за работу врача), RVUpe=0,32 (RVU по затратам практики), RVUmi=0,08 (RVU по страхованию ошибок), GPCIpw=1,032 (GPCI за работу врача), GPCIpe=1,109 (GPCI по затратам практики) и GPCImi=1,215 (GPCI по страхованию ошибок), стоимость услуги составит $59.90. Стоимость=CF´[(RVUpw´GPCIpw)+ (RVUpe´GPCIpe)+ (RVUmi´GPCImi)] $59,90=$34,59´[(1,24´1,032)+(0,32´1,109)+(0,08´1,215)] Если бы применялся нестрахуемый минимум Части В программы Медикэр, Медикэр оплатил бы 80 процентов минимальной из расчетной стоимости или суммы, которую бы запросил врач за свои услуги (см. главу 5, раздел 4). Пациент должен был бы оплатить остаток плюс дополнительную сумму, которую Медикэр позволяет взимать не участвующим в программу врачам. Изменение тарифов Вообще, фактор конверсии обновляется каждый год согласно изменениям в затратах, которые осуществляет врач для оказания услуги. Фактор изменения Медикэр равняется совокупной ставке изменения по следующим показателям: Экономический индекс Медикэр – измеряет взвешенную степень изменения в затратах, связанных с работой врача и медицинского персонала – ресурсах, необходимых для оказания медицинской услуги. Расчет включает понижение цены при росте производительности. Корректировка исполнения – осуществляется, когда действительные и разрешенные Медикэр затраты на оказание услуги отличаются. Разрешенная сумма – это цель, необходимая для снижения роста расходов. Расходы свыше цели вычитаются из будущего повышения стоимости; затраты ниже цели прибавляются к будущему росту стоимости. Другие факторы – Могут привести к росту или снижению затрат Медикэр. Примеры включают в себя расширение услуг, которые покрывает Медикэр или новые установленные регулирующие требования, которые влияют на затраты практики (например, акт о праве перевода и сохранения медицинского страхования и ответственности [HIPAA]). Замечание: Это описание RBRVS было подготовлено консультантом по финансам здравоохранения и лектором Paul L. Grimaldi, Ph.D. © 2003. Дополнительная информация по этому вопросу представлена а работе Paul L. Grimaldi, “Medicare Fees for Physician Services are Resource-Based”, Journal of Health Care Finance (Spring 2002):88-104. |
Совместные платежи, ассигнование и балансирующие счета
Медикэр и другие договора страхования не только определяют, за что врач будет получать оплату, но также часто оговаривают, что должен заплатить пациент. Обычно требуется совместный платеж в $5 или $10 за визит, чтобы снизить премии и заставить пациента нести некоторые расходы, чтобы снизить количество потребляемых услуг. Некоторые программы могут применять нестрахуемый минимум, который требует от пациента оплаты первых $100 или $500 в год или за случай заболевания из своего кармана. Сострахование, когда пациент платит 10 или 20 процентов от суммы счета, является обычной частью большого числа медицинских выгод. Договора настолько сложны, что для пациента и для врача бывает тяжело разобраться, кто ответственен за какую часть счета. Могут быть различаться формы оплаты: индивидуальное покрытие или ассигнования. При индивидуальном покрытии пациент оплачивает всю сумму, отправляет копии счетов на затраты, которые должны быть возмещены страховщику. При ассигнованиях врач направляет счет страховщику. Пациент должен оплатить только совместные платежи или балансирующий счет на разницу, если сумма счета врача превышает максимально возможную по договору страхования. В случае соглашения об участии Медикэр подразумевается, врач, которые принимает соглашение обязуется не выставлять балансирующие счета на любые затраты, свыше платежей Медикэр. Пациентам нравится такое соглашение, потому что им не приходится возиться с бумагами или платить дополнительные расходы. Врачам нравится тот факт, что они получают оплату напрямую и более быстро, но им не нравится отсутствие возможности взимать столько, сколько, они считают, стоит их услуга. На самом деле запрет на балансирующие счета в Канаде привел к национальной забастовке врачей, когда правило было применено впервые.
Согласно действующим правилам Медикэр, врачи имеют дополнительное ограничение в 15 процентов свыше тарифов Медикэр на балансирующие счета, если они не принимают соглашение и караются получением только 95 процентов общих тарифов на услуги. В действительности Медикэр исключила балансирующие счета, сделав их экономически неэффективными. Правила Медикэйд более строгие и имеют более низкий уровень платежей, поэтому многие врачи отказываются от участия в Медикэйд. Некоторые врачи отказываются от участия в Медикэр во избежание ограничений по платежам, которые накладывает система RBRVS, но поскольку 20 процентов всех медицинских счетов оплачивает Медикэр это трудно осуществимо для врача, если его практика не занимается в основном акушерством или имеет другую специализацию, при которой обслуживается мало пожилых пациентов.
Вознаграждение врачей и программы управляемого обслуживания
Страховые компании пытались контролировать свои затраты, используя рыночную силу, пассивная оплата счетов дала возможность развития системы договорных цен. Для некоторых общих и легко описываемых услуг, потребляемых в больших количествах (имплантация интраокулярной линзы, психиатрическое определение злоупотребления наркотиками), стразовые компании часто могут договориться о более низкой фиксированной цене, установленной заранее в обмен на гарантию врачу обеспечить определенное количество пациентов или процедур.
Когда индивидуальные расценки не оговариваются, обычной практикой для договоров управляемого обслуживания является определение дисконтированной цены, предлагая, например, 75 процентов от той цены, которую взимал бы врач в обычных условиях с других пациентов. Сложности тарификации за услугу преодолеваются полностью с помощью платежей, выплачиваемых из расчета на одного человека в независимости от количества услуг, которыми он воспользовался (глава 10). Организации медицинского обеспечения (НМО), используя оплату из расчета $30 на человека, выплачивают этот объем врачам за каждого пациента. закрепленного за этим врачом, в независимости от того однажды, дважды или десять раз посетит пациент врача или не посетит его вообще. Независимая ассоциация практик (IPA) HMO, которая имеет дело с большим количеством врачей, используют систему оплаты за человека для выплат врачам, но штат НМО принимает на работу врача только для работы с НМО и выплачивает ему заработную плату и, возможно, некоторые бонусы, основанные на производительности или доходности НМО. В случае такого соглашения, врач, на самом деле, становится сотрудником крупной организации здравоохранения (хотя с юридической точки зрения врач может по-прежнему считаться независимым практикующим врачом, потому что во многих штатах закон запрещает корпоративную практику медицины). Врачи, получающие заработную плату, также могут занимать административные должности или быть занятыми в исследовательских или образовательных организациях. Заработную плату получает около 40 процентов врачей, и это число продолжает расти с ростом и усложнением организаций здравоохранения. Глава 10 представляет более подробное описание договоров управляемого обслуживания.
Стимулирование: почему важны разные виды платежей
Как идет вознаграждение врача определяет стимулы к лучшей работе врачей, к повышению цен, или направлению пациентов в больницы. По программам оплаты – за - услугу, врач получает большую оплату, если работает больше. При оплате из расчета за одного человека HMO, оплата не меняется в зависимости от количества оказанных услуг; поэтому врач может работать меньше. По шкале относительных величин, оплата основывается на количестве условных единиц; поэтому, врач может способствованию классификации услуг в категории с большим количеством условных единиц (получение в результате большего количества условных единиц при оказании прежнего количества услуг известно как «перераспределение кодов» («code creep»)). В ходе интересного эксперимента, половина врачей педиатрической клиники была случайно выбрана для организации оплаты на основании оплаты – за – услугу, а другая половина получала оклад.[79] Тарифы были организованы таким образом, чтобы врач, принимая среднее количество пациентов, зарабатывал одинаковую суму в независимости о вида оплаты. На практике врачи, получавшие оплату по количеству услуг, принимали больше пациентов, и превышали указанные нормы по объему услуг, а врачи, которые получали оклад, принимали меньше пациентов, реже проводили повторные приемы и оказывали меньшее количество услуг, чем определено в стандартных нормах. Попытка случайного контроля показала, что экономические прогнозы, относительно эффекта стимулирования подтвердились на практике.
Способ платежей может влиять на доступность лечения для пациента. Программы Медикэйд подвержены строгим бюджетным ограничениям и поэтому склонны платить врачам меньше, чем Blue Shield, НМО или коммерческое страхование. Хотя врачи, ограничены этикой и законом при оказании высококачественных услуг всем, кому они требуются, экономическая теория прогнозирует, что навязывание правительством контроль установленных цен приводит к дефициту. Группа исследователей обзвонила 300 кабинетов врачей в попытке записаться на прием, при наличии страховки Медикэйд.[80] Почти половина пациентов отказала в приеме, мотивируя тем, что не принимает новых пациентов, и когда исследователя удавалось договориться о приеме, средний срок ожидания составлял две недели. Затем исследователи перезвонили, сказав, что имеют страховку коммерческой организации, и 78 процентов кабинетов врачей записали их на приме в течение ближайших двух дней. Врачи стараются оказывать адекватное лечение бедным, но если уровень платежей значительно ниже, уровень услуг тоже будет ниже.
Последовательность: от цен до механизмов возмещения
Когда система здравоохранение стала переходить от системы оплаты за услугу ближе к соглашениям об окладах, связь между финансовыми потоками от пациентов и финансовыми потоками врачам была ослаблена и, в итоге разорвана. Хотя и не исключены некоторые «цены», привязанные к услугам согласно RBRVS Медикэр, цена почти не отражает того, что она отражает на обычном рынке: пациент ее не платит, цена не дает поставщику подогнать количество под спрос, потому что она устанавливается извне государством. В таком окружении, уравновешивание различных интересов индивидуальным решением, основанным на цене, заменяется коллективным политическим рынком. Кому платят и сколько определяется частично соображениями как будут голосовать пожилые люди на следующих президентских выборах, эффективностью лобби страхования, или потребностью поиска более легких путей балансирования бюджета. Отслеживание финансовых потоков от врачей и врачам далее не будет описываться, а все платежи будут названы возмещением, даже в случае если страховые компании не «возмещают» затраты врачам (время врача является величиной затрат) а платежи более точно характеризуются терминами тарифы, выручка или заработная плата.
Еще по теме 6.1 Оплата труда врача: как проходят финансовые потоки:
- 6.3. Задачи и организационная структура санитарно-эпидемиологического отряда и его подразделений.
- Оглавление
- 6.1 Оплата труда врача: как проходят финансовые потоки
- 12.2 Использование средств