4.1 Введение

Глава 4 учебных материалов касается изменений, общей отличительной черты всех систем здравоохранения в Европе и государствах, где они внедрены, а также того, как можно управлять процессом изменений.

Дискуссия о процессе изменений и методах управления им приводится в трех разделах, которые включают всего шесть модулей. Раздел 4.2 включает модуль Профессора Джона Лэвиса из Университета МакМастер в Канаде, и представляет собой введение в концепции анализа политики здравоохранения, а также две дополнительные модели управления здравоохранением.

Анализ политики здравоохранения – это изучение того, почему одни группы (населения?) реагируют на некоторые проблемы или вопросы здравоохранения, а другие нет, почему одни разрабатывают новую политику в области здравоохранения, а другие нет, и почему одни внедряют новую политику в области здравоохранения, а другие нет. Умение выбрать модель отбора вопросов для повестки дня, разработки и внедрения политики в области здравоохранения, а также понимание причин выбора той или иной модели важны для тех, кто работает в сфере здравоохранения. Модуль 4.2.1 посвящен развитию тех умений, которые важных для всех потенциальных пользователей учебных материалов, особенно для тех, кто отвечает за разработку политики в области здравоохранения, и тех, кто влияет на этот процесс (в здравоохранении и сопряженных областях). Авторы модуля также подчеркивают то, что несмотря на важность аналитических конструкций для понимания и предоставления полномочий, любые изменения в любой стране мира обычно сопряжены с заключением сделок, переговорами и компромиссами.

Авторы модуля 4.2.1 рассматривают политику в области здравоохранения на трех уровнях: административном и клиническом (где любая практическая рекомендация может рассматриваться как установка для клиницистов). К примеру, на законодательном уровне авторы упоминают три фактора, которые помогают объяснить эффективность или не эффективность попыток внести изменения в политику в области здравоохранения.: интересы (кто выигрывает, и кто проигрывает), учреждения (правила принятия решений) и идеи (ценности и исследования). Авторы заключают, что любые изменения в развитие политики в этой сфере более вероятны в том случае, когда преимуществами от нее будут пользоваться преимущественно влиятельные группы, а также в том случае, когда ее стоимость будет возложена на менее влиятельные группы, когда в структурах, ответственных за принятие решений есть небольшие группы лиц, которые имеют одинаковые полномочия в области принятия решений и которые концентрируют в своих руках все рычаги влияния, а также когда политики менее заметна (особенно для тех, на чьи плечи возложены расходы по ее осуществлению), и когда ценности и эмпирически протестированные «факты» говорят в пользу такой политики.

Два следующих модуля в Разделе 4.2 касаются администрирования и управления изменениями. Авторы модуля 4.2.2 Кейт Барнард и Профессор Крис Селби Смит пишут о том, как государственное здравоохранение управляется политическими средствами (правительством или организованным обществом, а не узкой частью политической элиты), отмечая, что в конечном счете ответственность за эффективность системы здравоохранения в стране в целом должна всегда лежать на правительстве. Авторы модуля подчеркивают, что HEALTH21, лежащий в основе любой политики в сфере здравоохранения, одобренный Региональным комитетом ВОЗ по Европе в 1998 г., имеет целью стимулировать и направлять страны и комитеты, дать им возможность разработать стратегии и детерминанты в здравоохранении и обеспечить социально ответственное и последовательное развитие систем здравоохранения, большее равенство в этой сфере, более высокие индивидуальные показатели эффективности здравоохранения, уменьшить число заболеваний и травм следствие поиска новых ресурсов междисциплинарного (межотраслевого) подхода, более эффективное здравоохранение с точки зрения расходов на него.

Авторы модуля 4.2.3, Профессор Крис Селбай Смит и Джон Уин Оуэн, рассматривают вопросы управления здравоохранением в другом, но не менее важном аспекте. Они отмечают, что на всех управленцев влияет окружение, в котором они работают, что окружение, в котором управленцы действуют, имеет некоторые особенности, а также что во многих европейских странах в этом окружении происходят важные изменения. Авторы утверждают, что управленцы оказывают свое влияние на предоставление услуг здравоохранения и достижение целей здравоохранения, т.е. в продление жизни и ее качество. Управление здравоохранением предполагает необходимость принятия людьми решений о том, что необходимо сделать и обеспечение выполнения этих решений.

Управленцы связаны и с процессами и с результатами, и результаты включают качество и количество. Поскольку управленцы принимают решения с целью получения результатов, критически важно, чтобы цели, которые необходимо достичь, были четко определены (хотя достичь их полностью может быть трудно) независимо от того, какие тактические поправки время от времени требуется внести. Хорошие управленцы обеспечивают поддержку с широким набором ресурсов (более широким, чем во многих других отраслях), которые должны быть объединены с учетом принципа эффективности, экономичности и равенства.

Выдающиеся управленцы, как утверждают авторы, отличаются тем, как они мыслят, излагают и ведут себя. Поскольку они знают о сложности управленческой среды, они не парализованы анализом. Они ориентированы на действие и принятие решений, оптимальных и возможных в конкретных обстоятельствах. Работы управленца неизбежно предполагает попытку сбалансировать целый спектр рисков, принятие решений по ходу действия, с учетом доступной информации, обеспечение «делового» стиля управления. «Не делал ошибок тот менеджер, который никогда не принимал решений, поскольку управление рисками – неотъемлемая часть этой работы».

Работа управленца проявляет себя практически. Действия менеджера имеют тенденцию быть более вескими, чем то, что он говорит. Влияние управленца в большей степени зависит от того, какой климат он установит, от его лидерских качеств, чем от простого администрирования (см. Учиться жить с экономикой здравоохранения IV-3). Управленец также должен знать о динамических элементах управленческой задачи и о вкладе, вносимом в качество здравоохранения разными отраслями, а также то, что он или она несет ответственность перед более широкой системой здравоохранения и обществом, а также перед конкретным учреждением. В Раздел 4.3 включен модуль, написанный Профессором Бьорном Линдгеном из Университета Лунда, Швеция, и Профессором Майклом Драммондом из Университета Йорка, Великобритания, а также Евой Бондар из Венгрии, которая внесла свои дополнения. Модуль 4.3.1 касается разработки и распостранения технологий здравоохранения, предполагающих значительные расходы (капитальные и текущие) и прибыли. Авторами подчеркивается, что технологии здравоохранения, которые являются механизмами, через которые комбинируются ресурсы для оздоровления отдельных индивидуумов и всего населения в целом, не ограничиваются сектором клинической медицины, но состоят из мер по охране здоровья, профилактики заболеваний, диагностированию, лечению, восстановлению и уходу.

Раздел 4.4 включает два модуля. Модуль 4.4.1 подготовлен Крисом Баттэншоу (Великобритания) и касается первичного медицинской помощи. Он подчеркивает, что концепция первичной медицинской помощи, лежащая в основании HEALTH21, предусматривает метод организации медицинской помощи и набор убеждений о том, какие методы лечения приводят к выздоровлению. Концепция включает помощь частным лицам и сообществам. Случаи ее оказания часто рассеяны и почти не поддаются оценке с помощью эмпирических количественных методов, которые часто используются к экономике здравоохранения. Ее ресурсы часто основаны на неформальной помощи отдельных людей, семей или общин. Первичная медицинская помощь – многообещающий феномен с точки зрения эффективности, но существует много факторов, которые могут не дать таким услугам стать важной частью системы здравоохранения.

Автор модуля вновь указывает, что во многих странах Европейского региона ВОЗ изменения в демографии и социальных укладах ставят новые задачи перед системой первичной медицинской помощи, особенно в случаях, когда необходимо продолжительное предоставление медицинской помощи или при лечении пожилых. Автор модуля также подчеркивает, что недостаток подтверждений необязательно является доказательством неэффективности. Получить четкое подтверждение (такое, которое получается путем испытаний с безвыборочным контролем) в некоторых сферах системы здравоохранения труднее, чем в других. Автор указывает, что ресурсы могут распределяться в сферы, где легче получить твердые подтверждения, и это необязательно те сферы, где средства нужны больше всего.

Модуль 4.4.2, написанный Др. Манфредом Валднером и Дл. Оливером Сандха (Мюнхен, Германия), касается участия граждан, прав пациентов и этических проблем. Авторы вносят важный вклад в учебные материалы, поскольку эти темы часто неадекватно рассматриваются во многих учебных пособиях по экономике здравоохранения, а традиционные экономические теории, основанные на индивидуальных предпочтениях не дают адекватного описания всех условий, которые влияют на спрос на рынках медицинских услуг. На самом деле, знание теории этики и прав, а также возможных стратегий их осуществления в реальной жизни очень важно для экономистов, работающих в сфере здравоохранения, поскольку они могут регулировать или иным образом влиять на рынок и поведение его участников (формирующих спрос и предложение). Кроме того, ожидается, что участие общественности, права пациентов и потребителей будут играть важную роль в медицинской практике и на других рынках здравоохранения в будущем. Модуль будет очень полезен для всех четырех групп потенциальных пользователей учебных материалов, которые осознают, что этический выбор может быть мучителен. Тот, кто хочет предоставлять медицинскую услугу, которая подразумевает сохранение доверия пациентов, политической поддержки общественности и спонсоров (частных и государственных) не может игнорировать важные вопросы, которые подняты авторами модуля.