5. Фармакотерапия пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста

Первоначальный выбор антимикробного лекарственного средства (ЛС) производится эмпирически с учетом клинической ситуации и, соответственно, наиболее вероятной микробной флоры, вызвавшей пневмонию.

Итак, «идеальный» антибактериальный препарат для терапии инфекций нижних дыхательных путей должен обладать:

- активностью в отношении наиболее частых возбудителей;

- резистентностью к β-лактамазам микроорганизмов;

- высокой локальной концентрацией;

- минимальными НЭ;

- возможностью 1-2 кратного приема в сутки;

- оптимальным соотношением стоимость – эффективность.

Необходимо помнить, что начинать антибактериальную терапию нужно как можно раньше. Никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии. Задержка антибактериальной терапии при пневмониях у лиц пожилого и старческого возраста приводит к быстрому прогрессированию воспаления, декомпенсации сопутствующей патологии и может служить причиной неблагоприятного исхода.

Вследствие возрастных изменений функции почек у лиц старших возрастных групп может возникнуть необходимость коррекции режима дозирования антибактериальных препаратов. В первую очередь это относится к аминогликозидам. Нефротоксический эффект может проявляться повышенной жаждой, значительным увеличением или уменьшением количества мочи, понижением клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина в сыворотке крови.

Нефротоксический эффект может проявляться и при использовании цефалоспоринов в высоких дозах, особенно при их сочетании с аминогликозидами и петлевыми диуретиками. В таких случаях требуется коррекция дозы цефалоспоринов.

Кроме того, при имеющейся патологии печени и желчевыводящих путей возможно изменение кинетики ряда антибактериальных препаратов, подвергающихся метаболизму в печени или выделяющихся с желчью (линкозамиды, метронидазол, макролиды). У пациентов с патологией желчного пузыря следует с осторожностью применять цефтриаксон из-за повышенного риска развития холелитиаза.

Причиной нетяжелых внебольничных пневмоний у лиц старше 65 лет чаще всего являются S. рneumoniae, M. рneumoniae, C. рneumoniae, H. influenzae. В таких случаях препараты выбора:

1. амоксициллин/клавуланат или цефуроксим аксетил + современные

макролиды внутрь;

2. монотерапия респираторными фторхинолонами (левофлоксацин) per os.

Альтернативу им могут составить

1. цефалоспорины II-III поколения (кроме цефтазидима) внутримышечно (или по ступенчатой схеме 2-3 суток парентерально с последующим переходом по достижении клинического эффекта на пероральный прием) в сочетании с макролидами;

2. амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам парентерально или по ступенчатой схеме в сочетании с макролидами;

3. респираторный фторхинолон – левофлоксацин - парентерально или по ступенчатой схеме.

Оценка тяжести течения внебольничной пневмонии проводится с учетом клинико-лабораторных данных. Наличие хотя бы одного из приведенных ниже критериев соответствует тяжелому течению пневмонии: острая дыхательная недостаточность (частота дыхания более 30 в минуту), гипотензия, наличие инфильтрации в 2-х и более долях легких, нарушения сознания, наличие внелегочного очага инфекции, лейкопения, гипоксемия, гематокрит менее 30%, проявления острой почечной недостаточности.

Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии тяжелого течения являются:

1.

Альтернативные препараты – левофлоксацин.

При выборе антибактериального препарата при нозокомиальной пневмонии учитывается характер отделения, в котором находится пациент, применение искусственной вентиляции легких и локальные эпидемиологические данные.

Наиболее частыми возбудителями пневмоний в отделениях общего профиля у пациентов без факторов риска (недавняя абдоминальная операция, аспирация, СД, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, бронхоэктазы, лечение ГКС) или ранних вентилятор-ассоциированных являются S. рneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, реже P. aeruginosa и S. аureus.

В таких случаях препаратами выбора являются:

1. Амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам, цефалоспорины II-III поколения (кроме цефтазидима) парентерально или по ступенчатой схеме.

Альтернативные препараты – левофлоксацин или цефепим в сочетании с аминогликозидами.

Поздние вентиляционные пневмонии или пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля при наличии факторов риска наиболее часто вызываются Enterobacteriaceae, P. aeruginosa и S. аureus (в т.ч. метициллинорезистентными).

Препараты выбора:

1. Цефепим, цефтазидим, цефоперазон, имипенем, меропинем - в сочетании с аминогликозидами.

Альтернативные препараты:

2. Левофлоксацин, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат (возможно сочетание с аминогликозидами); ванкомицин, линезолид.

Особые клинические ситуации.

Пневмонии на фоне ХОБЛ

Пневмонии у пациентов с высоким риском аспирации

Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний

Пневмонии у проживающих в домах престарелых

Лечении пневмонии, предположительно вызванной P. аeruginosa:

- Карбапенемы, ингибиторазащищенные полусинтетические пенициллины (карбоксипенициллины – тикарциллин/клавуланат), цефепим, цефоперазон/сульбактам, цефтазидим, ципрофлоксацин, которые могут сочетаться с аминогликозидами.

Основные причины неэффективности антибактериальной терапии пневмоний у пациентов пожилого возраста:

- неправильный диагноз (опухоль, туберкулез, отек легких);

- наличие осложнений (легочные, внелегочные);

- бронхолегочная суперинфекция (временный эффект с последующим

ухудшением);

- поздно начатая антибактериальная терапия;

- неадекватный первоначальный антибиотик;

- неадекватная доза препарата;

- тяжелая сопутствующая (фоновая) патология.