Клинико-эндоскопические и морфологические аспекты атрофического гастрита

По определению R. Genta, 1997, хронический атрофический гастрит- это исход длительно протекающего воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, который характеризуется необратимой утратой

is

высокоспециализированных желёз желудка (секретирующих соляную кислоту и пепсиногсн) с замещением их метаплазированным эпителием и фиброзной тканью.

В настоящее время относительно хронического гастрита существует две точки зрения. Согласно первой из них, хронический гастрит является клинико­морфологическим понятием. В соответствии со второй точкой зрения, которая превалирует в зарубежной гастроэнтерологии, хронический гастрит понятие морфологическое, а симптомокомплекс этого заболевания обозначают термином - функциональная или желудочная диспепсия и данный симптомокомплекс относят в разряд функциональных нарушений [Morson В. С. et al., 1979, римские критерии 1999 г.]. Данное обстоятельство связано с многократно подтверждённым отсутствием какой-либо корреляции между наличием и выраженностью диспепсических симптомов, с одной стороны, и степенью обнаруживаемых при этом гастритических изменений, с другой [Talley N.J. et al., 1999]. Однако такое противопоставление не всегда обосновано. Диагноз функциональная диспепсия в отрыве от диагноза хронический гастрит не даёт никакого представления о том, какие изменения произошли в слизистой оболочке желудка, так как степень их выраженности часто определяет прогноз заболевания и его возможный исход. В свою очередь диагноз «хронический гастрит» с детальной расшифровкой гистологических нарушений ничего не говорит о том, имеются ли у больного диспепсические нарушения. Вероятно, наилучшйм выходом из создавшегося положения будет указание в формулировке диагноза хронический гастрит как морфологической, так и клинической составляющей диагноза (с указанием варианта диспепсии) без ссылки на её функциональный характер [Шептулин А.А., 2003].

Для желудочной диспепсии характерны такие симптомы как боль в эпигастрии, чувство тяжести и дискомфорт в эпигастрии, раннее насыщение, вздутие в эпигастрии, отрыжка, изжога, тошнота и рвота [Барановский А.Ю. с соавт., 2001; Шептулин А.А.; Осадчук М.А. с соавт., 2003].

В зависимости от преобладания тех или иных диспепсических расстройств выделяют клинические варианты синдрома функциональной или желудочной диспепсии: язвенноподобный (основной симптом - боли в эпигастральной области), дискинетический (преобладают тяжесть, дискомфорт раннее насыщение, вздутие в эпигастрии), и смешанный или неспецифический (предъявляемые больными жалобы трудно однозначно отнести к первой или второй группе) [Барановский А.Ю. с соавт., 2001; Шептулин А.А., 2003].

Патогенетическим механизмом развития симптомов желудочной диспепсии, является нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, а именно замедление опорожнения желудка и нарушение антродуоденапьной координации, гиперсекреция соляной кислоты [Барановский А.Ю. с соавт., 2001; Шептулин А.А., 2003; Koh К. L.;

Quigley Е.М. 1999; Camilleri М.; Tan H.J., 2002].

Эндоскопической особенностью слизистой оболочки тела желудка является наличие продольно-извитых складок, которые постепенно уменьшаются и исчезают в направлении антрального отдела. Нормальная слизистая оболочка имеет равномерную красновато-розовую окраску, различия между цветом тела желудка и антрального отдела слабовыражены, а границы неотчётливы. [Моржатка 3;, 1996; Назаров В.Е. с соавт., 2002].

При атрофическом гастрите слизистая оболочка истончается, приобретая бледно-розовый цвет, уменьшаются размеры складок, усиливается сосудистый рисунок. Эндоскопическая картина зависит от степени выраженности и распространённости атрофического гастрита. При умеренно выраженной атрофии более широкие участки незначительно истончённой слизистой оболочки чередуются с небольшими полями западений серо-белесоватого цвета разнообразной конфигурации. При резко выраженной атрофии слизистая оболочка резко истончена, серого цвета с просвечивающими сосудами, легко ранимая, складки почти полностью исчезают [Савельев В.

Согласно модифицированной Сиднейской классификации 1996 г. хронический атрофический гастрит подразделяется на аутоиммунный и мультифокальный [Аруин Л.И., 1991; Price А. В., 1991; Genta R.M., 1995;

Dixon М., 1996].

Аутоиммунный хронический гастрит, встречается в 5 % случаев. При аутоиммунном хроническом гастрите наблюдается резко выраженная атрофия фундальных желёз, антральная слизистая оболочка желудка, как правило, сохраняет своё строение. Наиболее характерный признак аутоиммунного гастрита - наличие антител против париетальных клеток и внутреннего фактора. Антитела связываются с микроворсинками париетальных клеток и блокируют соединение витамина В12 с внутренним фактором, что приводит к пернициозной анемии [Wright R., 1988; Auer Ї.О., 1990]. Особенностью течения аутоиммунного гастрита в пожилом возрасте является его ускоренное прогрессирование - в 20 раз быстрее, чем в популяции и манифестацией тяжёлой формой витамин В 12-дефицитной анемии [Kekki М., et. al., 1983].

Мультифокальный хронический гастрит, причиной которого является длительно персистирующая хеликобактерная инфекция, встречается в 90 % случаев. Атрофия при этом типе гастрита неравномерная, начинается с антрального отдела и с течением времени распространяется на тело желудка.

В настоящее время для оценки морфологических нарушений при хроническом гастрите принято использовать визуально-аналоговую шкалу, при которой определённые гистологические изменения оцениваются полуколичественным способом (слабые, умеренные, выраженные) [Аруин Л.И., 1991; Price А.В., 1991; Genta R.M., 1995; Dixon М., 1996].

Основным признаком хронического воспаления при гастрите является инфильтрация слизистой оболочки желудка мононукпеарными клетками. Происходит она, главным образом за счёт плазматических клеток, в меньшей части лимфоцитами. Считается, что в норме слизистая оболочка желудка содержит не более 5 лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов в поле зрения (объектив при увеличении 40).

Инфильтрация нейтрофилами - основной показатель активности хронического гастрита. Нейтрофилы могут инфильтрировать собственную пластинку, эпителий, заполнять просветы желёз. Обычно лейкоцитарная инфильтрация коррелирует с выраженностью повреждения слизистой оболочки желудка и с обсеменённостью Helicobacter pylori и даже рассматривается как весьма чувствительный показатель наличия Helicobacter pylori [Yoshida N., et. al., 1993], что важно для клиники и оценки эффекта лечения.

Атрофия при хроническом гастрите характеризуется истончением слизистой оболочки желудка, уменьшением количества и размеров желёз. Предложено считать, что в норме в поле зрения большого увеличения видно 3-4 поперечно срезанные железы. Если их меньше - можно диагностировать атрофию [Аруин Л.И. 1998].

Хронический гастрит характеризуется также дисрегенсраторными процессами [Исаков В.А. с соавт., 1996; Аруин Л.И. с соавт., 1998]. Дисрегенерация проявляется резко повышенной пролиферацией эпителия слизистой оболочки, за счёт чего у значительной части клеток повреждается ДИК, и они подвергаются апоптозу, не успев дифференцироваться. Дисрегенерация может быть не только количественной, но и качественной, когда желудочный эпителий замещается кишечным. Кишечную метаплазию в пожилом возрасте иногда находят и у практически здоровых людей.

При атрофическом гастрите, язвах и раке желудка она встречается почти в 100% [IIeilmann K.L., 1978].

Именно дисрегенерация определяет морфогенез и прогноз хронического гастрита. При любых повреждениях слизистой оболочки активизируется пролиферация, ускоряется миграция незрелых эпителиоцитов из генеративной зоны перешейка желёз. Такое сочетание нарушений пролиферации приводит к тому, что у значительной части клеток повреждается ДНК, и они подвергаются апоптозу, не успев дифференцироваться. В зависимости от механизмов повреждения слизистая оболочка желудка может регенерировать и восстанавливать свою первоначальную структуру или подвергаться адаптивным регенераторным изменениям.

В настоящее время принято выделять 2 типа кишечной метаплазии - полную, напоминающую тонкую кишку и неполную - напоминающую толстую. Кишечная метаплазия длительное время относилась к наиболее характерным предраковым изменениям, главным образом толстокишечная. Однако в настоящее время считается, что в канцерогенезе принимает участие скорее не тип метаплазии, а характер диспластических изменений метаплазированного эпителия - при толстокишечном типе метаплазии рак встречается значительно чаще. Установлено, что 90 % аденокарцином желудка, диаметр которых не превышал 5 мм, были связаны с диспластически изменёнными фокусами толстокишечной метаплазии. [Аруин Л.И., 1998].

В отличие от нс атрофического гастрита при атрофическом находят и "стромальные" изменения. Наиболее часто встречается - выраженная гиперплазия ретикулиновых волокон, разрастание гладкомышечных клеток и реже - эластических волокон в базальной части слизистой оболочки [Аруин Л.И. с соавт., 1993].

При хроническом атрофическом гастрите происходят количественные и качественные изменения в эндокринных клетках, наблюдается даже определённая корреляция с тяжестью атрофических изменений слизистой оболочки.

По данным Осадчук М.А. с соавт., 1996 г. общее количество аргирофильных эндокринных клеток при хроническом атрофическом гастрите практически не изменилось по сравнению с нормой и составило 84,9+4,2 клеток на 0,1 мм². При анализе отдельных типов апудоцитов выяснилось, что количество серотонин- и мелатонин-продуцирующих ЕС-клеток увеличивается и составляет соответственно 28,3±19 и 32,4±21, в сравнении с контрольной іруппой 19,4± 1,7 и 14,9±1,6. Снижается количество G-клеток 16,8±1,1 по сравнению с контролем 27,8±2,2, ЕСЕ-клеток 3,6±0,3 в сравнении с контролем 5,8±0,4, N-клеток 4,2±0,3 по сравнению с контрольными значениями 6,4±0,4.

(Осадчук М.А. с соавт., 1996]. Меньше становится также D- и эндорфин- продуцируюших клеток [Аруин Л.И., 1986].

Существует известное заблуждение, при котором атрофический гастрит отождествляется с инволютивными, возрастными изменениями слизистой оболочки желудка. Причиной этому является недооценка того, что подавляющее большинство пациентов пожилого возраста инфицировано Helicobacter pylori, являющимся основной причиной атрофического гастрита, причём все они были инфицированы в детстве и молодом возрасте, то есть период времени достаточный для развития атрофического гастрита [Correa Р., 1995]. По данным Asaka М. с соавт. 1996 г. частота хронического гастрита у пожилых (старше 60 лет) значительно выше, чем у молодых (30-39 лет) и составила соответственно 89% и 49 %. Вдвое чаще выявлялась у пожилых и кишечная метаплазия (82% и 38%). Сравнение гастробиоптатов инфицированных и неинфицированных Н. Pylori показало отсутствие гастрита у Helicobacter pylori негативных людей, тогда как у 88% инфицированных была найдена лейкоцитарная' инфильтрация, у 50 % атрофия и у 38 % - кишечная метаплазия. Иная, картина наблюдалась в группе пожилых - у 25% неинфицированных была найдена атрофия, у инфицированных Helicobacter pylori она превышала 80 % и почти также часто встречалась кишечная метаплазия. По данным другого мульти центрового исследования показано; что распространённость атрофического гастрита у лиц, инфицированных HP, повышается с возрастом: в 21-30 лет - 58,0 %, в 31-40 лет - 84,5 %, в 41-50 лет - 85,5 %, в 51-60 лет - 81,3 %, 61-70 лет - 87,5 %, старше 71 года - 82,9 %.

Тогда каку Helicobacter pylori -негативных лиц атрофические изменения в слизистой оболочке желудка встречается значительно реже, но также повышаются в старших возрастных группах: в 2 Г-30'лет-1,8%, в 31-40 лет- 4,0 %, в41-50 лет - 11,8 %; в 51-60 лет - 16,4 %, 61-70*лет-2Г,6 %, старше 71 года

- 23,0 %. Распространённость кишечной метаплазии также была, выше

у Helicobacter pylori -позитивных людей и повышалась с возрастом: меньше 30 лет-8,9 %,

в 31-40 лет- 27,0 %, в 41-50 лет - 34,2 %, в 51-60 лет - 47,5 %, 61-70 лет - 57,6 %, старше 71 года - 57,1 %..У Helicobacter pylori -негативных лиц: меньше 30 лет-0,7 %, в 31 -40 лет- 0,6 %, в 41-50 лет - 7,9 %, в 51 -60 лет - 9,2 %, 61-70 лет

- 20,2 %, старше 71 года - 20,0 % [Asaka Mi et al., 2001]. Из всего этого становится очевидным, что главным; фактором развития атрофических изменений: и кишечной; метаплазии в слизистой оболочке желудка у пожилых служит инфекция Helicobacter pylori. Не исключено, что отсутствие признаков инфицирования у ряда обследованных объясняется известным феноменом - гибелью Helicobacter pylori при развитии атрофических изменений слизистой оболочки желудка, причиной которых они в своё времяи явились [Lee A., et al., 1997; Asaka Mi et al., 2001].

Хронический атрофический гастрит является предраковым состоянием. По мере прогрессирования атрофии и кишечной метаплазии возможно появление участков дисплазии слизистой оболочки желудка. Риск рака желудка у этой группы лиц составляет 20 • 70%. Размах показателя зависит от влияния множества других факторов - вирулентности штамма Helicobacter pylori, иммунного ответа пациента, степенью нарушения морфологических нарушений и др. [Баранская Е.К., Ивашкин В Т., 2002]. В связи с этим, хронический гастрит занимает центральное место в проблеме предраковых состояний желудка. Именно этим определяется его основная клиническая значимость.