ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рак гортани составляет 2,6% в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужского населения, а среди опухолей Лор-органов занимает лидирующую позицию.

Диагноз рака гортани устанавливается на основе жалоб, анамнеза, данных осмотра методами непрямой ларингоскопии и фиброларингоскопии, лучевых методов исследования. Золотым стандартом является гистологическое исследование образования. С конца ХХ века ведутся активные исследования по поиску лабораторных тестов выявления онкомаркеров - продуктов метаболизма опухолевых клеток, определение которых позволило бы не только диагностировать присутствие опухоли в организме человека, но и контролировать эффективность лечения. Количество онкомаркеров, предлагаемых для диагностики рака, постоянно растет, но на сегодняшний день идеальный опухолевый маркер так и не найден.

Несмотря на появление новых диагностических возможностей более 60% опухолей гортани выявляется на III, IV стадиях, а смертность в течение первого года после установления диагноза составляет 33% [57]. Вместе с тем, успех лечения онкологических больных всех возрастов напрямую зависит от сроков выявления опухоли. Особого внимания заслуживает проблема выбора наиболее оптимального метода лечения рака гортани у пациентов старшего возраста. Сопутствующая соматическая патология зачастую ограничивает возможности и утяжеляет прогноз лечения, особенно при распространенных формах заболевания, требующих проведения обширных хирургических операций. Остается нерешенной проблема мониторинга за больными после завершения лечения, с целью наиболее раннего выявления продолженного роста опухоли и метастазирования.

Таким образом, сохраняется актуальность поиска новых методов диагностики рака гортани, позволяющих на ранних стадиях заболевания выявлять признаки злокачественного роста, оценивать эффективность терапии и прогнозировать генерализацию онкологического процесса.

Цель исследования: разработать диагностические критерии активности злокачественного процесса по морфологической картине сыворотки крови и оценить их значение в выборе оптимального способа лечения для больных раком гортани среднего и старшего возраста.

Задачи исследования состояли в следующем: необходимо было исследовать анизотропные морфотипы сыворотки крови и оценить их значимость в определении активности злокачественного процесса; изучить динамику активности злокачественного процесса на этапах обследования, хирургического лечения, лучевой терапии и амбулаторного наблюдения по морфологической картине сыворотки крови; установить зависимость эффективности хирургического и лучевого лечения от исходного состояния злокачественного процесса (активный рост, дегенеративно-дистрофический процесс); сопоставить клинические и морфологические признаки прогрессии злокачественного роста.

В исследование были включены 70 больных раком гортани (38 человек старшего и 32 человека среднего возраста) поступивших в ЛОР-отделение МОНИКИ им М.Ф. Владимирского, в период с февраля 2011 г. по июль 2013. По результатам гистологического заключения во всех случаях верифицирован плоскоклеточный рак. У большинства больных (70%) диагностированы III-IV стадии заболевания. Помимо общепринятого клинического обследования всем больным, при поступлении в стационар, проводилось морфологическое исследование сыворотки крови методом краевой дегидратации. Динамическое наблюдение на этапах лечения и после его завершения на протяжении двух лет было проведено у 61 больного.

При изучении состава анизотропных морфотипов сыворотки крови больных раком гортани при поступлении в стационар было выявлено два

основных морфологических маркера: маркер злокачественного роста и маркер дегенеративно-дистрофического процесса. При этом маркер дегенеративно-дистрофического процесса определялся у всех больных, тогда как маркер злокачественного роста был выявлен у 75% больных среднего и 53% - старшего возраста.

Полученные данные, а именно, оценка состояния опухолевого процесса как активный злокачественный рост или дегенерация, отражают взаимоотношения опухоли и организма.

С другой стороны, опухолевая болезнь всегда сопровождается локальным и системным деструктивными процессами. Локальный деструктивный процесс обусловлен инвазивным ростом опухоли, который происходит за счет разрушения экстрацеллюлярного матрикса, а также гибелью клеток опухоли вследствие апоптоза и некроза из-за воздействия иммунологических факторов и недостаточного кровоснабжения. Доля некротизированных клеток растет по мере увеличения размеров опухоли.

Системный деструктивный процесс обусловлен действием опухоли на весь организм: опухоль конкурирует с органами и тканями, непосредственно не затронутыми опухолевым процессом, за метаболиты (глюкозу, витамины, железо, азотистые основания и др.). В результате воздействия опухоли на организм нарастает дистрофия тканей из за дефицита глюкозы, азотистых оснований, обусловленного гипогликемическим давлением опухоли и высокой активностью в ней синтетических процессов. Дефицит α- токоферола, потребляемого опухолью, вызывает избыток перекисей липидов в результате их повреждающего действия на мембраны, происходит выход лизосомальных гидролаз в цитозоль тканей, что обуславливает усиленный распад белков [51, 52]. Деструктивный процесс у пациентов старшего

возраста вызван не только воздействием опухоли, но и инволютивными изменениями органов и тканей, обусловленных возрастной ишемией в результате атеросклеротических изменений.

Морфологический анализ структур сыворотки крови позволяет оценить качество продукции, т.е. белковых молекул, синтезируемых клетками самой опухоли и всего организма в целом. Это дает возможность не только выявить признаки злокачественной опухоли в организме человека, но и определить, какие процессы превалируют в организме и в самой опухоли на этапе исследования.

В ходе дальнейших исследований была прослежена смена морфологических маркеров активности опухолевого процесса на этапах лечения и амбулаторного наблюдения у 61 больных. Из них у 17 проведено хирургическое лечение (восемь человек средней, девять - старшей возрастных групп), у всех больных диагностирован продолженный рост опухоли после проведенной лучевой терапии по радикальной программе. У 13 - комбинированное лечение (шесть человек средней, семь - старшей возрастных групп), хирургическая операция первым этапом с последующей лучевой терапией. У 31 - лучевая терапия (15 человек средней, 16 - старшей возрастных групп).

Морфологическое исследование сыворотки крови, полученной из локтевой вены, проводили после каждого этапа лечения (при лучевой терапии после каждого курса: 20-46 Гр; 69-70 Гр, при выполнении хирургической операции - в до и послеоперационном периоде). Далее исследования продолжались при амбулаторном наблюдении за пациентами ежемесячно на протяжении двух лет.

Сопоставление клинических данных и результатов морфологических исследований показало, что эффективность лечения в обеих возрастных группах зависела от того, в каком состоянии - рост или дегенерация (по морфологии сыворотки крови), находится опухоль в период начала лечения. При этом среди пациентов старшего возраста значительно чаще выявлялся

маркер дегенеративно-дистрофического процесса. Так, у больных, получивших хирургическое лечение, неблагоприятный исход заболевания в обеих возрастных группах, отмечался только у больных с наличием маркера злокачественного роста до начала лечения. Следует особо подчеркнуть, что у всех больных, по данным гистологического исследования операционного материала, опухоль была удалена в пределах здоровых тканей. Однако результаты морфологического исследования сыворотки крови, после проведенной операции, показали, что маркер злокачественного роста сохранялся. И только через несколько месяцев у больных выявлялись отдаленные метастазы.

В группе больных с комбинированным лечением (первый этап - хирургический) и среднего и старшего возраста, также отмечены лучшие результаты при наличии маркера дегенеративно-дистрофического процесса до лечения.

В группе больных, получавших лучевую терапию, зарегистрированы противоположные результаты. В подгруппе с исходно выявляемым маркером злокачественного роста отмечен постепенный переход к дегенеративно­дистрофическому состоянию опухоли под действием лучевой терапии в обеих возрастных группах, что было ожидаемо и закономерно. Но среди больных среднего возраста, в одном случае, при очередном исследовании морфологической картины сыворотки крови, через один месяц после завершения лучевой терапии, вновь был выявлен маркер злокачественного роста, без клинически подтвержденного продолженного роста. Клинически продолженный рост опухоли был диагностирован только через два месяца.

В группе больных с исходно дегенеративно-дистрофическим процессом опухоли в ходе лучевой терапии у семи больных (один пациент среднего и шесть - старшего возраста) на разных этапах регистрировался маркер злокачественного роста. При этом, в двух случаях отмечено транзиторное появление маркера злокачественного роста после проведения первого курса лучевой терапии с последующим его исчезновением, т.е.

возвратом процесса в дегенеративно-дистрофический. В этих случаях в течение двух лет наблюдался положительный эффект. В пяти случаях (все пациенты старшего возраста, четверо со стадией заболевания -Т3Ы0М0, один - Т2Ы0М0) маркер активного злокачественного роста сохранялся в течение всего курса лучевой терапии или обнаруживался в ранние сроки после завершения лечения. У четырех из этих пяти больных выявлен продолженный рост опухоли в сроки от одного до двух месяцев после завершения лучевой терапии, у одного (Т3Ы0М0) отдаленные метастазы обнаружены через 1 год.

При статистическом анализе результатов лечения пациентов с наличием маркера злокачественного роста в группах хирургического и комбинированного лечения достоверных различий не выявлено (P=1). В обеих группах результаты лечения были лучше у пациентов с маркером дегенеративно-дистрофического процесса.

При сопоставлении результатов лечения больных с наличием маркера злокачественного роста в группах хирургического и лучевого лечения выявлено, что результаты лечения у больных с маркером злокачественного роста достоверно лучше при лучевой терапии по сравнению с результатами хирургического лечения (р=0,02).

При сравнении результатов лечения больных с маркером злокачественного роста в группах комбинированного лечения и лучевой терапии, лучшие результаты также оказались в группе лучевой терапии (Р=0,05).

При анализе результатов лечения больных с маркером дегенеративно­дистрофического процесса выявлена обратная зависимость, результаты лечения таких больных в лучевой группе оказались достоверно хуже, чем результаты хирургического и комбинированного лечения (p=0,01).

При помощи корреляционного анализа Пирсена в группах хирургического и комбинированного лечения выявлена прямая умеренная зависимость между видом процесса в опухоли (злокачественный рост или

дегенеративно-дистрофический процесс) и эффективностью лечения (r=0,447, р=0,013). В группе больных с лучевой терапии выявлена прямая зависимость между активностью опухоли и эффективностью лечения (r=0,247, р