Глава V ОБСУЖДЕНИЕ

Долгие годы ученые спорили об этиологии и патогенезе такого значимого осложнения беременности как ПЭ. Преэклампсия - синдром, который почти более полувека имеет фенотипическое определение , принятое на основании того или иного консенсуса , а не на основе понимания патогенеза.

В настоящее время тромбофилия - понятие, подразумевающее повышенную наклонность к тромбообразованию. Тромбофилия многогранна как с точки зрения клинических ее проявлений, так и ее форм. Она может быть генетически обусловленной (дефицит естественных антикоагулянтов, включая дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S, мутация FV Leiden, протромбина G20210A и т.д.), в том числе мультигенной, приобретенной (антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия, ятрогенная и пр.), а так же комбинированной - сочетание генетически приобретенной эндогенной и экзогенной формы тромбофилии.

Встречаемость генетических и приобретенных форм тромбофилии в популяции составляет 15-20% (Geneva, 2007. Boston, 2009. World Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis). Еще несколько десятилетий назад тромбофилия в нашем понимании в рамках возможных нарушений при беременности рассматривалась лишь на уровне этиологического фактора развития микротромбов в сосудистом русле, и,

соответственно, нарушений маточно-плацентарного кровотока, в последние годы стали рассматриваться и изучаться нетромботические эффекты тромбофилии [1,6,23,73,78] в патогенезе акушерских осложнений еще на этапе имплантации плодового яйца и в раннюю эмбрионическую фазу (Aharon A., Brenner B., Lanir N., и др.).

Тромбофилия как ключевое звено патогенеза ПЭ:

• нарушение инвазии трофобласта

• маточно-плацентарная ишемия

• генерализованная активация эндотелиальных клеток: нарушенная (неадекватная) васкуляризация и становление системы «мать-плацента- плод»

• Формирование порочного круга нарушений: отсюда - некурабельность тяжелых форм ПЭ

Имплантация, инвазия трофобласта и дальнейшее функционирование плаценты представляются многоступенчатыми процессами эндотелиально- гемостазиологических взаимодействий со сложно аутокринно-паракринной регуляцией, которые объективно нарушаются при тромботической тенденции и в случае генетических дефектов свертывания. Беременность является уникальным «тестом» наличия скрытой тромбофилии и способствует ее фенотипическому проявлению [47,39].

Физиологическое течение беременности сопровождается значительными изменениями в системе гемостаза и, в частности, в области маточно­плацентарного кровотока. Такая физиологическая адаптация необходима для обеспечения, по меньшей мере, двух важных функций: а) интеграции быстро

увеличивающегося материнского и плодового кровотока в области их «границы раздела» - плаценты; б) эффективного контроля кровотечений со стороны плаценты при ее отделении во время родов.

Сосудистая адаптация при физиологическом течение беременности:

• Замещение эндотелия спиральных артерий на большом протяжении клетками трофобласта

• Замещение внутренней эластической мембраны и гладкомышечных клеток медии матриксом, содержащим клетки трофобласта и фибрин (вначале в децидуальном сегменте артерии, затем - в спиральных артериях миометрия в начале II триместра)

Расширение просвета сосудов увеличивает их приспособляемость к повышению кровотока, снижает давление в артериальном кровотоке межворсинчатого пространства.

При тромбофилии же адаптация маточно-плацентарных артерий ограничена лишь уровнем децидуального сегмента сосудов, что связано с недостаточной глубиной инвазии трофобласта.

В настоящее время имеется множество литературных данных касаемо этиологии невынашивания беременности. К таковым причинам относятся эндокринная патология, инфекционные заболевания, генетические аномалии и пр., однако, до 30% случаев причины невынашивания остаются нераскрытыми [127]. Сегодня есть литературные данные, основанные на проведенных крупных мультицентровых исследованиях, о том, что частота выявления генетических форм тромбофилии и АФС у пациенток с потерями плода составляет до 80%.

Нами было проведено клинико-гемостазиологическое обследование 151 пациентки. Ретроспективную группу составили 85 женщин с ПЭ и/или

потерей плода в анамнезе. Ретроспективная группа разделена на 2 подгруппы: подгруппа I - 40 пациенток с потерей плода, у которых ПЭ имела место до 29 недель; подгруппа II - 45 пациенток, которых родоразрешили от 29 до 34 недель в связи с начавшейся ПЭ. Возраст обследованных колебался от 20 до 40 лет. Все пациентки обследованы ретроспективно, обследование включало клинические, лабораторные и инструментальные методы, анализ акушерско-гинекологического, тромботического, в том числе и семейного тромботического анамнеза. В проспективную часть исследования из ретроспективной были включены 35 пациенток с преэклампсией в анамнезе, обратившихся на этапе планирования беременности (Ча подгруппа), а так же 31 пациентка с ПЭ в анамнезе, обратившиеся уже будучи беременными (на сроке от 6 до 13 недель) - Па подгруппа. Все пациентки Ia подгруппы наблюдались с фертильного цикла, а пациентки IIa погруппы с момента обращения; нами проводилась комплексная профилактическая подготовка к беременности в зависимости от результатов клинико-гемостазиологического обследования и анамнестических данных. Пациентки проспективной группы наблюдались в течение всего гестационного периода до родоразрешения.

тромботическим анамнезом.

Исследования в ретроспективной группе были направлены на выявление частоты и спектра тромбофилии у пациенток с ПЭ. Исследования же в проспективной группе были направлены на разработку и оценку в дальнейшем принципов и эффективности патогенетической профилактики повторных ПЭ. У всех пациенток проспективной группы была выявлена тромбофилия и отягощенный акушерский анамнез (ПЭ в анамнезе) в ходе ретроспективного этапа исследования.

В настоящее время прекрасно известно, что залог нормально протекающей беременности начинается с нормальной нидации плодного

яйца, инвазии трофобласта и ремоделирования спиральных артерий. Основная задача, выполняемая при плацентации у человека- проникнуть настолько близко к материнскому кровотоку, насколько это возможно, что обеспечит оптимальный трансфер питательных веществ в системе мать-плод, а так же газообмен [96,30]. Мы могли бы задаться вопросом - мать или плод делают те самые «первые шаги» внутриматочной нидации: мать, а точнее маточный эпителий ли «позволяет или способствует прохождению» трофобласта или или же сам трофобласт обладает активными инвазивными свойствами. Обе эти теории были рассмотрены учеными. Было установлено, что эндометриальная мукоза подвергается децидуальному отеку, процесс, который начинается спонтанно во время секреторной фазы каждого менструального цикла [186]. Децидуальная оболочка имеет помимо гормональных, иммунных функций так же совйства, которые способствуют ограничению инвазии. В децидуальной оболочке присутствуют такие инвазия-контролирующие факторы, как фактор некроза опухолей - альфа (TNF-α), связывающий протеин инсулино-подобного фактора роста (IGF-BP), а так же клетки натуральные киллеры (NK), которые так же принимают участие в децидуализации. Однако, абсолютно известно, что децидуальная оболочка не является непроходимым барьером для трофобласта, происходит его инвазия через данный слой вплоть до прохождения до внутреннего слоя миометрия во многих случаях.

стромальная и трофобластная инвазия экстраворсинчатого трофобласта приводят к временной закупорке спиральных артерий, что снижает кровоток и оксигенацию через данные сосуды. После растворения этих бляшек, кровоток восстанавливается, способствуя глубокой эндоваскулярной трофобластной миграции. При тромбофилическом состоянии данные процессы эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий, лежащих в основе имплантации, инвазии трофобласта и плацентации, нарушаются. При физиологической беременности происходит интра- и экставазальная депозиция фибрина в области плацентарного ложа, а при осложненном течение происходит неправильная трансформация спиральных артерий, которая проявляется в сужении просвета артерий, медия спиральных артерий при этом утолщается; а так же имеет место внутрисосудистый тромбоз и атеросклероз (см. рисунок 10).

Рисунок 10: Роль тромбофилии в патологической имплантации и инвазии трофобласта

103

Но не стоит забывать о роли фибринолитической системы, «поломки» в которой могут так же приводить к повышенному тромбообразованию и, как следствие, нарушению имплантации и инвазии трофобласта. Процесс регуляции фибринолиза зависит в первую очередь от активности активаторов плазминогена (t-PA, u-PA) и от уровня синтеза и секреции ингибитора активатора плазминогена и их взаимодействия.

В процессе подготовки к имплантации под влиянием прогестерона в эндометрии происходит повышение содержания ингибитора активации плазминогена типа 1 (PAI-1), тканевого фактора (TF) и снижение уровня активаторов плазминогена тканевого и урокиназного типов, металлопротеаз матрикса и вазоконстриктора - эндотелина 1. Эти физиологические механизмы регуляции гемостаза, фибринолиза, экстрацеллюлярного матрикса и сосудистого тонуса направлены на предотвращение образования геморрагии при дальнейшей инвазии трофобласта (Redecha P., Bellart J., Aharon A., Brenner B., и др.).

Со своей стороны, бластоциста синтезирует активаторы плазминогена тканевого и урокиназного типа и протеазы, которые необходимы для разрушения экстрацеллюлярного матрикса в процессе имплантации. Их излишний синтез регулируется хорионическим гонадотропином. В процессе «дозированного» разрушения матрикса под действием ферментов, выделяемых бластоцистой, клетки эндометрия, которые содержат определенное количество экстраваскулярного фибрина, не фагоцитируются, а как бы «отвергаются» посредством «контактного ингибирования».

В условиях гипофибринолиза (как в результате полиморфизма PAI-1, так и других причин) происходит десинхронизация локальных процессов фибринолиза и фибринообразования при имплантации. В такой ситуации протеаз, синтезируемых бластоцистой, становится относительно недостаточно, чтобы разрушить экстрацеллюлярный матрикс в эндометрии и внедриться на достаточную глубину [42,87].

Что же касается данных о частоте мутации данного гена в нашем исследовании: гомозиготная форма полиморфизма PAI-1 у обследованных пациенток выявлена в 27,1% (23): в I подгруппе- у 14 (36%), во II- у 9 (20%) пациенток. В контрольной группе данный полиморфизм был обнаружен у 4 (8%) участниц. Гетерозиготная форма встречалась у 34 (40%): 21 (52,5%) и 12 (28,9%) в I и II подгруппах, соответственно.

Циркуляция антифосфолипидных антител (АФА) усугубляет ситуацию, поскольку:

а) АФА не только усиливают протромботические механизмы и потому десинхронизируют процессы фибринолиза [80,119], но и

б) АФА могут изменять поверхностные предимплантационные характеристики плодного яйца: как заряд, так и конфигурацию [70,190];

в) АФА блокируют продукцию ХГЧ трофобластом и проявляют эндокринные эффекты [29,180,197,198].

Гистологические исследования плаценты пациенток с АФС демонстрируют несомненную роль тромбообразования в патогенезе потерь плода: тромбоз спиральных сосудов, избыточное отложение фибрина на поверхности трофобласта и в межворсинчатом пространстве, тромбоз основных сосудов плода и хориона. Тромботическая составляющая АФС является следствием тяжелого поражения естественных антикоагулянтных механизмов системы гемостаза, когда имеет место «тройной удар» на важнейшие антикоагулянтные системы - АТШ, протеин С, системы фибринолиза и ингибитора внешнего пути свертывания крови (TFPI) и активации коагуляции (рисунок 10).

В настоящее время активно изучаются не только тромботические, но и «нетромботические» механизмы антифосфолипидных антител в структуре репродуктивных потерь и других осложнений беременности. К нетромботическим эффектам АФА относится повреждение клеток, индукция

апоптоза, ингибирование пролиферации, супрессия хорионического гонадотропина, препятствие инвазии трофобласта, дефекты

дифференциации эндометрия. Тромботические эффекты - широко распространенный тромбоз, плацентарный инфаркт, нарушение аннексинового барьера, анти-b2GPI, APC резистентность. Кроме этого АФА способствуют развитию локального воспаления [129,156,183,194]. Даже в

Рисунок 11: Экспрессия тканевого фактора и ингибирование TFPI подвлиянием АФА индуцирует тромбоз

условиях физиологической беременности имплантация плодного яйца, инвазия трофобласта и плацентация- чрезвычайно «инвазивные» процессы I и начала II триместра беременности, которые можно сравнить с открытой раневой поверхностью и воспалительным ответом. В этот период эмбрион, имплантируясь, «прорывается» через эпителиальный слой эндометрия матки,

повреждая при этом эндотелий, гладкомышечный слой сосудов матери, изменяя кровоток. На месте такого поистине «поля боя» образуются продукты отмерших и поврежденных клеток. Логично, что в такой ситуации абсолютно необходима слаженная работа - адекватная эффективная реакция эпителия матки для устранения «клеточного мусора». Организм матери при этом испытывает стресс и вырабатывает адекватные механизмы для наилучшей адаптации к присутствию плода (иммунные факторы, гормональные и пр.). Таким образом, I триместр является провоспалительной фазой. Вторая иммунологическая фаза беременности во многих отношениях оптимальна для матери. Этот период дальнейшего роста и развития плода находится в установившемся симбиозе, и главная особенность этого периода индукция антивоспалительного состояния. К этому периоду, как правило, женщины субъективно начинают чувствовать себя лучше (исчезают признаки раннего токсикоза и пр.). Во время последней иммунологической фазы беременности в III триместре плод заканчивает свое развитие, все его органы и ткани готовы к встречи с внешним миром. Мать готова родить своего ребенка. Однако этого можно достичь только за счет возобновления воспаления. Поэтому перед родами имеет место приток иммунных клеток, выброс провоспалительных субстанций (цитокинов, хемокинов, компонентов активированного комплемента и пр.) в миометрии, что способствует наряду с другими сигналами сокращению матки, рождению ребенка и отделению плаценты. Таким образом, беременность ассоциирована с компенсированным синдромом системного воспалительного ответа, равно как и с физиологической (компенсированной) гиперкоагуляцией. Любое нарушение этого равновесия может вести к неблагоприятным исходам беременности - потери плода, преэклампсии, ПОНРП, тромбоэмболизму, массивным кровотечениям. АФА-индуцированная репродуктивная потеря, по сути, есть

Патогенез синдрома потери плода при антифосфолипидном синдроме

Нетромботические эффекты и дефекты плацентации

-комплемент-ассоциированное воспалительное состояние (Girardi G., Redecha P., Salmon J., и др.). Активация рецептора комплемента С5а на нейтрофилах индуцирует экспрессию принципиально важного инициатора внешнего пути свертывания крови - тканевого фактора; в свою очередь, блокада активации комплемента предотвращает АФА-опосредованную потерю плода/эмбриона. При этом TF работает не только, а возможно, не столько через активацию свертывания крови, а через активацию протеаза-

активируемого рецептора PAR-2 и провоспалительный сигнал, посылаемый в клетку. В плацентах беременных с АФС обнаружится массивная аккумуляция комплемента С3; дефицит С3 или его ингибирование предотвращают потери плода в эксперименте (Girardi G., и др.). Взаимодействие C5a-C5aR вызывает по меньшей мере 2 важных эффекта:

• Высвобождение TNF-альфа, обладающего прямым

цитотоксическим эффектом, и активацию иммунных клеток плаценты;

• Индукцию TF материнскими нейтрофилами.

Провоспалительные медиаторы повреждают барьерную функцию эндотелия и индуцируют экспрессию TF на эндотелиальных клетках и различных иммунных клеточных популяциях. Следовательно, имеет место активация коагуляции в «зонах» воспаления, кроме того, TF/FVIIa/FXa не только индуцирует коагуляцию, но и «посылает» сигнал в клетку через PAR- 2 рецепторы. Ингибиция TF- клеточного сигнала «сохраняет» беременность.

Не стоит забывать и про феномен «аннексинового щита» [164] , который препятствует тромбообразованию на протяжении всей физиологической беременности. При появлении АФА, они «удаляют» данный аннексиновый щит с поверхности трофобласта, однако сами такую территорию «занять не могут», в связи с чем появляется «поле боя» для связывания протромбина. В нашем исследовании антитела к аннексину были выявлены в 10,6% (у 5 пациенток) исследуемой группы, в то время как в контрольной группы ни у одной пациентке данной группы антител выявлено не было.

Что же касается в целом частоты выявления АФС: в исследуемой группе у 22 пациенток (26%) был обнаружен АФС: в I подгруппе у 15 участниц (37,5%), во II подгруппе - 7 (15,6%), в контрольной группе АФС не были диагностирован ни у одной из участниц.

В отношении генетических форм тромбофилии нами были получены достоверные данные, свидетельствующие о роли генетической тромбофилии в патогенезе ПЭ.

Как известно, самыми тромбогенными мутациями являются мутации фактора V Leiden и протромбина G20210A.

При гомозиготной мутации фактора V Leiden риск тромбозов увеличивается до 140 раз [196].

При гомозиготной форме:

■ Абсолютная резистентность к активированному протеину С

■ Полное выключение функции протеина С

■ Снижение резервной фибринолитической активности

■ Клинические проявления могут отсутствовать и проявиться только под действием какого-либо провоцирующего фактора - беременность, оральные контрацептивы и т.д.

Мутация фактора V Leiden в гомозиготной форме была выявлена у 2 (4%) пациенток I подгруппы, и 1(2,2%) пациентки II подгруппы. У пациенток с гомозиготной формой мутации в анамнезе были тромбозы, а у матерей 2 из 3 пациенток так же была обнаружена мутация V Leiden, а так же ПЭ в анамнезе. В гетерозиготной форме данная мутация обнаружена у 7 (17,5%) и 3 (6,7%) пациенток I и II подгрупп, соответственно. Что же касается частоты данной мутации в контрольной группе, то она не обнаружена ни у одной из участниц.

Частота полиморфизма протромбина в гомозиготной форме была следующей: в I погруппе 0, во второй 0, в контрольной группе таковой так же не обнаружено. Что касается гетерозиготной формы данного полиморфизма, то распределение было следующим: всего из 85 пациенток он обнаружен у 3(3,5%): у 2(4%) в I подгруппе и у 1 (2,2%) во II. В контрольной группе гетерозиготной формы так же не было ни у одной из участниц.

Что же касается полиморфизма гена фибриногена, распределение следующее: гомозиготная форма выявлена всего у 6 (7,1%) пациенток: у 4 (10%) и 2 (4,4%) - в I и II подгруппах, соответственно, в контрольной группе у 1 (2%); гетерозиготная форма - 12 (14,1%), 8 (20%)б 4 (8,9%), 3 (6%), соответственно.

Самым частым из исследуемых полиморфизмов был полиморфизм гена MTHFR: из всех участниц ретроспективной группы гомозиготная форма данного полиморфизма встречалась в 27,1% (у 23 пациенток): из них у 14 (35%) в I подгруппе и у 9 (20%) во II. В контрольной группе гомозиготный полиморфизм встречался у 8 (16%) пациенток. Что же касается таковых цифр для гетерозиготной формы, то они следующие: 43 (50,%), 28 (70%) и 15 (33,3%), соответственно; в контрольной группе - 12 (24%). Всем пациенткам с данными полиморфизмами проводилось исследование на крови на наличие гипергомоцистеинемии. У всех пациенток с гомозиготным полиморфизмом данного гена имела место гипергомоцистеинемия (в средней или тяжелой степени тяжести), в контрольной группе у 4 (8%) имела место

гипергомоцистеинемия средней степени тяжести. Из всех участниц с гетерозиготной формой полиморфизма MTHFR, гипергомоцистеинемия выявлена у 19 (22,3%) (в легкой или средней степени), в контрольной группе у 3 (6%) имела место гипергомоцистеинемия легкой степени тяжести.

Полученные нами данные о высокой частоте гипергомоцистеинемии у пациенток с ПЭ в анамнезе перекликаются с результатами многих исследований [8,10,14,89,193].

Гипергомоцистеинемия является хорошо известным фактором риска развития эндотелиопатии, венозного и артериального тромбозов, перекисного окисления липидов и образования свободных радикалов (оксидативный стресс).

Гомоцистеин образуется из метионина путем трансметиленовых реакций - ключевыми ферментами в метаболическом пути превращения гомоцистеина являются фермент цистотионин-р-синтетаза и

метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR) в присутствии кофакторов - витаминов В6 и В12 [53,69] и как субстрата фолиевой кислоты (рисунок 11). Одним из важных факторов, способствующих росту гомоцистеина в крови является наследственная предрасположенность [199,201,203]. Наиболее изученным является дефект фермента 5,10 метилентетрагидрофолат- редуктазы (MTHFR). MTHFR обеспечивает превращение 5,10- метилентетрагидрофолата в 5-метил-тетрагидрофолат, являющийся главной циркулирующей в организме формой фолиевой кислоты.

Рисунок 12: метаболизм гомоцистеина

В свою очередь, фолиевая кислота используется во многих биохимических путях, включая метилирование гомоцистеина и других веществ и синтез нуклеотидов. Ген MTHFR находится на первой хромосоме в локусе 1p36.3. Существует несколько аллельных вариантов этого фермента, вызывающих тяжелую недостаточность MTHFR, но большинство из этих вариантов очень редки. Практическое значение имеют два аллеля: термолабильный аллель C677T и аллель A1298C.

Тромбогенное действие гомоцистеина связано с повреждением клеток эндотелия, неспецифическим ингибированием синтеза простациклина, активацией фактора V, торможением активации протеина C, даун-регуляцией экспрессии тромбомодулина, уменьшением количества участков связывания аннексина с t-PA, что приводит к нарушению превращения плазминогена в плазмин и снижению фибринолитической активности [61,138]. Кроме того, высокие уровни гомоцистеина усиливают агрегацию тромбоцитов вследствие снижения синтеза эндотелием релаксирующего фактора и NO, индукции тканевого фактора и стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток.

В условиях гипергомоцистеинемии формируется стойкий провоспалительный и провоспалительный статус, гиперфункция тромбоцитов и эндотелиальная дисфункция, что служит, по нашему мнению, патогенетическим обоснованием назначения терапии в виде не только витаминов группы В и фолиевой кислоты, но и антиоксидантной, антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии у таких пациенток.

Коррекция данной патологии достаточно проста, при этом применение фолатов и витаминов группы В [75] обусловлено не только влиянием на уровень гомоцистеина, но и снижением риска атеросклероза, что отчасти свяхано с подавлением функции тромбоцитов [67,88,115,152].

Генетическая тромбофилия имела место у 75 (88,2%) участниц

исследования. Что же касается комбинированных форм (т.е. сочетания генетической тромбофилии и АФА), то в контрольной группе не было выявлено ни одного случая, в I группе- у 14 (35%) пациенток, а во II группе у 7 (15,6%), т.е. всего у 21 (24,7%) участниц имели место комбинированные формы тромбофилии.

Тромбофилические состояния у пациенток ретроспективной группы обнаруживаются в 88,2% по сравнению с контрольной группой-14%. Так же достоверно выше частота мультигенных тромбофилий у пациенток ретроспективной группы по сравнению с контрольной группой- 81,2% против 10%. АФА у всех исследованных пациенток ретроспективной группы выявляются в 26 % , а у участниц контрольной группы лишь в 6%. Гипергомоцистеинемия у пациенток I и II групп выявлена в 49,5%, а в контрольной группе в 14%, причем в контрольной группе не было ни одного случая тяжелой формы гипергомоцистеинемии.

Кроме того, в контрольной группе достоверно реже выявлялись гомозиготные формы тромбофилии, а также в контрольной группе не было выявлено ни мутации фактора V Leiden, ни мутации протромбина G20210A- наиболее тромбогенных мутаций.

Таким образом, из приведенных данных видно, что частота тромбофилии по сравнению с контрольной группой и в I, и во II подгруппах исследуемой группы высока.

Тромбофилия как ключевое звено патогенеза ПЭ приводит к генерализованной активации эндотелиальных клеток. Идея о том, что в основе патогенеза ПЭ лежит активация эндотелия, принадлежит Roberts и соавт. (1989). Они обнаружили гломерулоэндотелиоз у беременных с ПЭ— морфологическое изменение, не встречающееся ни при какой другой форме гипертензии и представляющее собой увеличение гломерулы вследствие

гипертрофии эндотелия. Об исключительной важности эндотелиальной дисфункции в патогенезе ПЭ свидетельствует увеличение риска этой патологии у женщин с системными васкулитами, сахарным диабетом.

Под активацией эндотелиальных клеток понимают нарушение их дифференцировки, типично индуцированное действием цитокинов и приводящее к формированию прокоагулянтного [159] и провоспалительного фенотипа эндотелиального слоя (Blake et al., 2001). Дисфункция эндотелиальных клеток может быть результатом действия различных факторов: нарушенного кровотока, гипоксии, цитокинов [200],

активированных лейкоцитов и тромбоцитов, продуктов перекисного окисления липидов, антифосфолипидных антител.

Нарушение функции эндотелия приводит к формированию вазоспазма, увеличению проницаемости стенок сосудов, активации свертывающей системы крови. Эти процессы лежат в основе развития общеизвестных симптомов ПЭ: артериальной гипертензии, протеинурии, отеков.

Активация эндотелия и лейкоцитов является неразрывно связанным процессом. В условиях хронического патологического процесса, каковым является и ПЭ, эндотелиально-лейкоцитарные взаимодействия могут замыкать порочный круг, в результате которого развивается системный воспалительный ответ, тотальное повреждение эндотелия и нарушение функций всех органов и тканей организма.

Биохимическими маркерами активации эндотелия служат синтез и секреция различных продуктов эндотелиальных клеток, включая эндотелии- 1, тромбоксан, фибронектин, различные молекулы адгезии, а также снижение экспрессии вазодилататоров, например простациклина, повышение чувствительности к вазоконстрикторным стимулам.

Таким образом, в основе патогенеза ПЭ лежит универсальный механизм активации процессов воспаления в ответ на воздействие

повреждающего фактора. Степень активации системного воспалительного ответа определяет выраженность клинической картины: от бессимптомного становления патологического процесса при сохранении баланса про- и противовоспалительных медиаторов (2-я стадия ССВО, согласно общепринятой классификации), формирования тотальной эндотелиальной дисфункции и выраженных клинических проявлений ПЭ (3-я стадия ССВО) вплоть до развития ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности (4-я, 5-я стадия ССВО) [26].

Сегодня в качестве ведущего фактора, который обусловливает формирование системного воспалительного ответа и тотальной дисфункции эндотелия в организме женщины при гестозе, рассматривается плацентарная ишемия.

Дефекты плацентации, выявляемые при гестозе, приводят к нарушению маточно-плацентарного кровотока и к развитию ишемии плаценты. С. Becker (1948) показал, что нарушение гемодинамического равновесия плацентарного кровотока вызывает повышение сопротивления децидуальных артериальных сосудов. Теория недостаточности плацентарного кровотока как причины ПЭ получила подтверждение и в экспериментах на животных. Так, О. Cavangh в 1977 г. обнаружил повышение системного артериального давления у животных с компрессией a. uterina и плацентарной ишемией, a Eder и McDonald (1987), искусственно создавая недостаточность маточно-плацентарного кровотока путем пережатия маточной артерии у крыс на 3-й неделе гестации, наблюдали значительное повышение АД, протеинурию, а также гистоморфологические изменения в области клубочков, аналогичные обнаруживаемым у женщин с ПЭ.

Итак, при определенной генетической предрасположенности и наличии факторов риска нарушаются процессы плацентации и развивается патологический процесс в организме беременной, основу которого

составляет системный воспалительный ответ. Однако исследователям предстоит дать ответ на ряд нерешенных вопросов — в частности, какова причина активации системного воспаления, обусловливающего развитие ПЭ?

Безусловно, важное значение имеет изучение ранних механизмов формирования ССВО при гестозе.

Вероятно, дефекты плацентации запускают патологический механизм воспаления, но при этом они являются не причиной ПЭ, а мощным предрасполагающим фактором к его развитию. Так, недостаточность маточно-плацентарного кровотока служит причиной СЗРП, однако при гестозе последняя выявляется не всегда; нередко плод имеет нормальные, а иногда даже крупные размеры. Кроме того, при СЗРП, сопровождающейся ишемией плаценты, ПЭ развивается отнюдь не всегда.

Таким образом, основные звенья патогенеза ПЭ включают:

• дефекты глубины инвазии трофобласта и формирования плаценты;

• ишемию плаценты, развивающуюся вследствие нарушения процессов плацентации;

• тотальную эндотелиальную дисфункцию как результат формирования системного воспалительного ответа организма беременной;

• плацентарные факторы, обеспечивающие взаимосвязь между локальной гипоксией плаценты с развитием системного воспалительного ответа при гестозе. Несмотря на многочисленные исследования, это связующее звено, так называемый фактор «X», пока остается загадкой.

Исходя из всех вышеописанных механизмов, принимающих роль в патогенезе развития ПЭ, следует, что терапия, которая применяется в таких случаях должна быть многогранной: обладать и противотромботическими

эффектами и нетромботическими. Таковой терапией являются низкомолекулярные гепарины (НМГ):

1. Нетромботические эффекты (противовоспалительный,

антицитокиновый) реализуются в основном на ранних сроках беременности - наиболее патогенетически обоснованы с целью профилактики отслойки хориона

2. Противотромботические эффекты реализуются на более поздних сроках, когда основным моментом патогенеза развития осложнений становится тромбирование микрососудов маточно­плацентарного комплекса, и представляются наиболее патогенетически обоснованным для профилактики СЗВРП, ПОНРП и ПЭ.

Эффекты низкомолекулярного гепарина:

Антикоагулянтный эффект:

• анти-Xa-активность и антитромбиновая активность

• высвобождение TFPI

Противовоспалительная активность:

• ингибирование лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий

• антитицитокиновые свойства (подавление экспрессии TNF-α)

• подавление экспрессии TF на эндотелии [161]

Активация фибринолиза:

• увеличение синтеза тканевого активатора плазминогена (t-PA) TFPI

• подавление активации тромбоцитов за счет супрессии высвобождения vWF

В связи с тем, что в работе рассматриваются вопросы тромбофилии, особое внимание было уделено семейному тромботическому анамнезу пациенток:

тромботическим осложнениям у кровных родственников, возникшим до 55 лет.

Самой распространенной патологией при анализе семейного тромботического анамнеза является варикозное расширение вен нижних конечностей - 48 (56,5%). На втором месте по частоте встречаемости стоит инфаркт миокарда- 37 (43,5%). Инсульт отмечался у родственников обследованных пациентов в 37,6% случаев, а ТЭЛА в 11,8%. Так же имело место и сочетание нескольких тромботических осложнений у одного из родственников.

Так же обращает на себя внимание и отягощенный семейный акушерский анамнез пациенток ретроспективной группы. Отягощенный акушерский анамнез у кровных родственников имел место у 47 пациенток: 32 из I подгруппы и 15- II подгруппы. Самым частым акушерским осложнением в обеих группах был гестоз.

Что же касается личного акушерского анамнеза пациенток ретроспективной группы, рассмотрим каждое осложнение в отдельности: частота угрозы прерывания беременности в I, II подгруппах и в общем в ретроспективной группе было у 40 (100%), 45 (100%) и 85 (100%) пациенток, соответственно; СЗРП: 32 (80%), 14 (31%) и 46 (54,1%), соответственно; ПОНРП: 18 (45%), 5 (11)% и 23 (27%), соответственно; преждевременные роды и антенатальная гибель плода встречалась у 9(22,5%), 32 (71%), 41(48,2%) и у 6(15%), 0(0%) и 6 (7%), соответственно.

Вышеизложенные данные позволяют сделать вывод о роли тромбофилии в патогенезе развития ПЭ: частота тромбофилии у пациенток ретроспективной группы достоверно выше недели у пациенток контрольной группы. Таким образом, встает вопрос целесообразности патогенетически обоснованных мер профилактики данных осложнений.

В нашем исследовании мы проводили патогенетическую противотромботическую терапию с целью профилактики акушерских осложнений с фертильного цикла и/или с первого триместра гестации. Понятен тот факт, что терапия должна быть дифференцированной в зависимости от дефектов гемостаза, однако в нашем исследовании в качестве базисной терапии были использованы противотромботические препараты - НМГ и аспирин с фертильного цикла (при наличии высоких ровней маркеров тромбофилии), дозы и длительность, естественно, подбирались индивидуально - с учетом степени риска осложнений и выявления нарушений в системе гемостаза.

Пациенткам проспективной группы была назначена терапия: НМГ, антиоксиданты (Витрум® Кардио Омега-3), витамины группы В (Мульти- табс В-комплекс), фолиевая кислота (фолацин) начиная с фертильного цикла, аспирин (по показаниям за исключением I триместра беременности и периода лактации), утрожестан по показаниям. Доза НМГ варьировала от минимальной профилактической до полной терапевтической с учетом контроля изменений состояния системы гемостаза в динамике. Препарат применялся подкожно, 1-2 раза в сутки. За сутки до операции НМГ отменялся во избежании риска геморрагических осложнений, через 8 часов после операции терапия была продолжена в течение 10 дней послеоперационного периода с последующей лценкой параметров системы гемостаза. Терапия фолацином, содержащим высокие дозы фолиевой кислоты (5 мг), и препаратом Мульти-табс В-комплекс применялась с целью коррекции гипергомоцистеинемии. Аспирин в низких дозах (50-75 мг в сутки) назначался при гиперагрегации тромбоцитов при условии регулярного контроля их функции, у пациенток с АФС. Терапию аспирином начинали с фертильного цикла, затем проводили в течение II и III триместра беременности и продолжали максимально до 34-35 недели беременности. При наличии выраженной гиперагрегации тромбоцитов низкие дозы аспирина также использовались и в I триместре беременности.

Для благополучного развития беременности необходимо достаточное количество гормона желтого тела- прогестерона, так как помимо эндокринных эффектов данный гормон имеет множество иммунных эффектов - иммуносупрессивную активность, ингибируя пролиферацию лимфоцитов при стимуляции из провоспалительными цитокинами, что приводит к повреждению эндотелиальных клеток и, как результат, эндотелиопатии. Вторичный дефицит прогестерона при АФС может играть важную роль в патогенезе ПЭ, невынашивания беременности у пациенток с АФС. Наиболее безопасным методом коррекции дефицита прогестерона у пациенток с АФС является использование препаратов натурального прогестерона. Микронизация прогестерона позволила повысить его биодоступность и эффективность, а также применять натуральную форму прогестерона как перорально, так и вагинально [206].

Таким образом, помимо вышеперечисленных методов терапии, в комплекс патогенетической профилактики мы включали препараты натурального микронизированного прогестерона - Утрожестан. В литературных данных приводится много исследований, доказывающих эффективность применения Утрожестана для профилактики повторных прерываний беременности при недостаточности желтого тела.

Утрожестан применяли в фертильном цикле и в I триместре и далее по показаниям в течение II триместра беременности в дозе от 100 до 600 мг вагинально у пациенток синдромом потери плода, при угрозе прерывания беременности, при дефиците прогестерона, в том числе у пациенток с АФС. Утрожестан назначали при условии адекватной терапии НМГ и тщательного контроля маркеров тромбофилии.

Как было отмечено ранее, у пациенток исследуемой группы диагностика наличия тромбофилических состояний исследовалась еще до начала терапии с целью прогнозирования вероятности развития осложнений во время беременности и целесообразности назначения

антитромбофтической терапии; а затем и контроля эффективности и безопасности лечения, контроля дозы антикоагулянтов.

В данных задачах наиболее информативным тестом был Д-димер.

Д-димер - чувствительный маркер тромбоза:

■ Диагностическая ценность: Нормальный уровень D-димера позволяет исключить ВТЭ без дополнительных исследований (Perrier et al., Lancet, 1999)

■ При подозрении на ВТЭ высокие уровни D-димера при отрицательных результатах скрининговых методов обследования (УЗДГ, КТ или сцинтиграфия легких) являются обоснованием для выполнения ангиографии

■ Контроль эффективности терапии: В течение 1-2 недель после начала антикоагулянтной терапии уровни D-димера снижаются на 75% (D' Angelo et al., Thromb Haemost, 1996)

Стандартные общеоценочные показатели коагулограммы (АЧТВ, ПИ, тромбиновое время, фибриноген) по сравнению с Д-димером обладают низкой чувствительностью. Уровень Д-димера так же может повышаться при других состояниях (см. таблицу 18).

Более того, даже при физиологической беременности уровень Д- димера в норме увеличивается по мере увеличения гестационного срока. Однако, не смотря не на что, данный маркер обладает наибольшей чувствительностью. И нормальные показатели Д-димера во время беременности позволяют судить о благоприятной акушерской ситуации [16,17,76].

Уже при первичной оценке состояния гемостаза у пациенток исследуемой группы были выявлены следующие изменения: повышение Д- димера отмечалось более чем у половины пациенток (53%), повышение

Таблица 18: Состояния, сопровождающиеся повышением Д-димера

уровня комплекса ТАТ у 57,5%, агрегационная активность тромбоцитов у 62,1%, ВА выявлялся у 10 пациенток- 15,2%, повышение уровня PAI-1 в 53% случаев. Повышенной геморрагической наклонности не было выявлено ни у одной пациентки. У 5 пациенток, в анамнезе которых были тромбозы в

послеродовом периоде, уровни данных маркеров были сравнительно выше, в связи с чем дозы НМГ назначались более высокие.

Важным оценочным критерием эффективности данной терапии является снижение, вплоть до полной нормализации молекулярных маркеров тромбофилии, прежде всего Д-димера и нормализация агрегационной активности тромбоцитов (см рисунок 6, 7). В дальнейшем у всех пациенток проводился постоянных мониторинг уровней маркеров тромбофилии, несмотря на нормализацию показателей уже через 10 дней от начала терапии. Причем на данной терапии к III триместру уровни маркеров у пациенток проспективной группы были сопоставимы с таковыми у пациенток контрольной группы.

Помимо мониторинга лабораторных данных, пациенткам проспективной группы проводился контроль эффективности терапии и клинико-функциональными методами. Например, для оценки состояния маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока на сроке 30-32, 34-36 и 38 недель проводилось УЗИ с допплерометрией.

В результате течение и исходы беременностей у пациенток данной группы были следующими (таблица 13): СЗВРП наблюдалось у 7 пациенток из группы, у 2 пациенток из подгруппы 1а и 5 - IIa подгруппы. Угроза прерывания беременности в проспективной группе пациенток была у 6 (9,1%): 1 (2,9%) и 6 (16,1%) в подгруппах Ia и IIa, соответственно. Досрочного родоразрешения в Ia подгруппе не было ни у одной пациентки, в подгруппе Па - у 2 (6,5%), в контрольной группе так же не было ни у одной пациентки. Экстренного Кесарева сечения не производилось ни у одной пациентки: ни проспективной группы, ни группы контроля. Что же касается гестоза: гестоз легкой степени имел место у пациенток Ia, IIa и контрольной групп- 1 (2,9%), 6 (16,1%) и 5 (10%), соответственно. Распределение данных по гестозу средней степени тяжести: 0, 2(6,5%), 0, соответственно. ПЭ

средней и тяжелой степеней удалось предотвратить, тогда как ПЭ легкой

степени имела место лищь у 2 пациенток IIa группы, ни в Ia подгруппе, ни в контрольной группе случаев ПЭ не было.

Таким образом, мы видим, что число акушерских осложнений значительно выше в подгруппе пациенток, наблюдение которых началось уже в период беременности, а не с фертильного цикла (как в подгруппе Ia).

Все пациентки были разрешены путем операции кесарева сечения. В контрольной группе лишь 12 (24%) были разрешены путем операции Кесарева сечения, в большинстве своем в плановом порядке: из-за наличия миопии высокой степени, рубца на матке после операции кесарева сечения, тазового предлежания плода.

Родилось 66 живых детей, средней массой 3250±250 г, рост 51±2 см, оценка по шкале Апгар 75%- 8-9 баллов и 25%- 7-8 баллов. Ранний неонатальный период проходил без особенностей.

Что касается дальнейшего наблюдения и терапии пациенток проспективной группы: как уже говорилось выше, за сутки до операции препараты НМГ отменялись, возобновляя терапию через 8 часов после операции. Причем дозы НМГ варьировали в зависимости от наличия тромботического анамнеза пациенток: при отягощенном анамнезе пациентки получали препараты в дозе 0,6-0,9 мл, при неотягощенном- 0,3 мл. Через месяц осуществлялся переход на варфарин, продолжительность терапии и составляла 6 месяцев (целевые показатели МНО 2,0-3,0).

Все пациентки наблюдались в раннем и позднем послеродовом периоде, проводился анализ клинических симптомов и контроль молекулярных маркеров тромбофилии. К 8-10 суткам после операции значения последних снижались, так же как и показатели внутрисосудистого свертывания. Тромбогеморрагических осложнений (послеродового кровотечения, гематометры, субинволюции матки) не выявлено не у одной из пациенток, так же не было разницы и в объеме кровопотери между

пациентками проспективной и контрольной групп, так же как и в необходимости гемотрансфузии, что говорит о безопасности применения НМГ во время беременности и в послеродовом периоде.

Таблица 19: Основные принципы профилактики акушерских осложнений у пациенток с тромбофилией и ПЭ в анамнезе.

*-НМГ отменяется за 24 часа до операции кесарева сечения или с началом родовой деятельности и возобновляется через 6-8 часов после родов

Раннее начало терапии позволило достоверно улучшить перинатальные исходы у данной группы пациенток, которые достоверно сравнимы с таковыми в контрольной группе.

Проведенная нами работы позволила нам сформулировать следующие основные принципы профилактики акушерских осложнений у пациенток с тромбофилией и ПЭ в анамнезе (таблица 19).

Своевременно начатая с фертильного цикла или ранних сроков беременности комплексная профилактика позволила нам добиться благоприятных исходов беременностей у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом- с ПЭ в анамнезе. Таким образом, основные принципы профилактики повторных ПЭ выглядят следующим образом:

1. Своевременное начало профилактики ( идеально с фертильного цикла или, по крайней мере, до завершения процессов инвазии трофобласта и плацентации)

2. Основным препаратом патогенетически обоснованной профилактики является НМГ

3. Необходим постоянный контроль доз, эффективности и безопасности терапии НМГ при использовании маркеров тромбофилии, прежде всего Д-димера, с интервалом 2-3 недели, а при необходимости еще чаще в зависимости от показателей гемостазиограммы и клинической картины

4. У некоторых пациенток необходимо использование препаратов микронизированного прогестерона

5. Дифференцированный подход к подготовке и ведению беременности в зависимости от выявленной формы тромбофилии а наличия дополнительных факторов риска

Помимо НМГ при гиперагрегации тромбоцитов, при АФС, при наличии полиморфизмов тромбоцитарных рецепторов пациенткам назначался аспирин в дозе 50-75 мг в сутки. По данным литературы во многих исследованиях была доказана наибольшая эффективность сочетания аспирина с НМГ, чем изолированного НМГ [77,135,163] Максимальный период терапии аспирином длился от фертильного цикла до максимум 34-35 недель гестации, для каждой пациентки срок лечения был индивидуален. Всем пациентка исследуемой группы была назначена фолиевая кислота, однако при диагностике гипергомоцистеинемии, ежесуточная доза фолиевой кислота не должна была быть менее 4 мг/сутки. Так же, принимая во внимание, что при тромбофилии развивается гиперкоагуляционное состояние, эндотелиальная дисфункция и происходит активация провоспалительного ответа, считаем целесообразным добавить к комплексу терапию омега-3 жирные кислоты за счет их антиагрегантных свойств, антиоксидантных, а так же антиатерогенных эффектов [13,16,175]. Для благополучного развития беременности необходимо достаточное количество гормона желтого тела- прогестерона, так как помимо эндокринных эффектов данный гормон имеет множество иммунных эффектов - иммуносупрессивную активность, ингибируя пролиферацию лимфоцитов при стимуляции из провоспалительными цитокинами, что приводит к повреждению эндотелиальных клеток и, как результат, эндотелиопатии. Вторичный дефицит прогестерона при АФС может играть важную роль в патогенезе ПЭ, что обусловлено анти-ХГЧ эффектами АФА [70,79]. Наиболее безопасным методом коррекции дефицита прогестерона у пациенток с АФС является использование препаратов натурального прогестерона. Микронизация прогестерона позволила повысить его биодоступность и эффективность, а также применять натуральную форму прогестерона как перорально, так и вагинально [106].

Данная комплексная терапия с фертильного цикла или ранних сроков беременности позволила избежать повторных ПЭ у пациенток

тромбофилией и ПЭ в анамнезе. Это возможно за счет того, что НМГ имеют и антитромботические эффекты и нетромботические эффекты, о чем говорилось выше.

В связи с тем, что в патогенезе ранних репродуктивных потерь превалирует в основном воспаление и активация системы комплемента, а при поздних - тромбозы микроциркуляторного русла плаценты, то за счет нетромботических и антитромботических эффектов НМГ данная терапия патогенетически обоснованна с ранних сроков беременности, а в идеале- с фертильного цикла [213,214]. В настоящее время активно изучаются не только тромботические, но и «нетромботические» механизмы антифосфолипидных антител в структуре репродуктивных потерь и других осложнений беременности. К нетромботическим эффектам АФА относится повреждение клеток, индукция апоптоза, ингибирование пролиферации, супрессия хорионического гонадотропина, препятствие инвазии трофобласта, дефекты дифференциации эндометрия. Тромботические эффекты - широко распространенный тромбоз, плацентарный инфаркт, нарушение аннексинового барьера, анти-Ь2ОИ, APC резистентность. Кроме этого АФА способствуют развитию локального воспаления [129,156,183,194].

Своевременно начатая терапия, в которую входят НМГ, аспирин, фолиевая кислота, витамины группы В, омега-3 жирные кислоты, микронизированный прогестерон, может предупредить развитие такого грозного осложнения беременности, как ПЭ, влияя на патогенетические механизмы тромбофилии как важнейшего этиопатогенетического фактора развития ПЭ. Это возможно за счет влияния на ранние этапы имплантации плодного яйца, инвазии трофобласта и плацентации [99,150,162], что позволяет избежать развития эндотелиопатии, гипоперфузии плаценты и возникновения порочного круга патологических процессов, свойственных ПЭ.