<<
>>

Коллапсотерапия и хирургические методы лечения

Искусственный пневмоторакс. Среди специальных методов лечения легочного туберкулеза у детей большое место занимает искусственный пневмоторакс. Довольно широко стали применять этот метод у детей лишь в двадцатых годах текущего столетия.

Теперь мы имеем уже не мало опубликованных исследований по этому вопросу. В СССР одним из первых стал применять искусственный пневмоторакс у детей В. Д. Маркузон в бывшем показательном санатории НКЗ, ныне детская клиника Института туберкулеза Академии медицинских наук. Все опубликованные работы касались вначале только непосредственных результатов этого метода лечения, которые во многих случаях были очень благоприятны. Несколько позже появились работы О. С. Шаталовой, сообщавшей результаты своих длительных отдаленных наблюдений, которые были уже не столь благоприятны. Теперь мы хорошо знаем, что именно в детском возрасте только дальнейшее длительное наблюдение может дать право говорить об эффективности искусственного пневмоторакса. Именно у детей наклонность к генерализации, к быстро наступающим метастазам в другом легком, часто делает искусственный пневмоторакс неэффективным и не предотвращает дальнейшее прогрессирование болезни. Все авторы в своих работах указывают, что для успеха этого способа лечения необходимо прежде всего строгое соблюдение правильных показаний, а также и правильная методика ведения пневмоторакса. Искусственный пневмоторакс при чисто детских формах легочного туберкулеза, при первичных инфильтративных процессах, не получил широкого распространения. Некоторые авторы, как Арман - Делилль, Элиаеберг, накладывали его и при этих формах в тех случаях, где они опасались дальнейшего прогрессирования процесса. Другие авторы считают, что эти формы, сами по себе доброкачественные, не показаны для такого серьезного вмешательства, каким является искусственный пневмоторакс. В настоящее время большинство склоняется к тому мнению, что больные с первичным комплексом не показаны для лечения искусственным пневмотораксом и только в тех случаях, где имеется наклонность к распаду, где образуются каверны, может встать вопрос о наложении его.
В грудном возрасте, где первичные пневмонии часто имеют наклонность к деструкции, такие показания на первый взгляд и имеются, но, с другой стороны, именно в этом возрасте очень быстро наступает генерализация процесса и поэтому искусственный пневмоторакс не успевает оказать своего благоприятного действия. Но все же, как было указано выше, некоторые авторы делают попытки применения пневмоторакса и в грудном возрасте. У нас в Союзе имеются подобные работы (А. О. Баландер, С. И. Волчок, А. Е. Гуревич), которые свидетельствуют о довольно благоприятных результатах, полученных в некоторых случаях. Чаще всего искусственный пневмоторакс применяется у детей в препубертатном возрасте и в периоде полового созревания при характерных для этих периодов вторичных формах туберкулеза. Однако и в младшем школьном, и дошкольном возрасте иногда встречаются такие формы легочного туберкулеза, при которых показан искусственный пневмоторакс. Все авторы сходятся на том, что чем свежее процесс, чем ближе он к началу возникновения, тем эффективнее результаты искусственного пневмоторакса. Наилучшие результаты дают формы юношеских легочных инфильтратов, захваченных в период только что начавшегося распада, без большого обсеменения. Эти же инфильтраты на фоне большого обсеменения дают уже гораздо худший прогноз; однако и у них должна быть сделана попытка к наложению искусственного пневмоторакса, так как в некоторых случаях получается хороший эффект даже и при двустороннем искусственном пневмотораксе. Обширные диссеминации с выделением БК, с наклонностью к слиянию очагов и последующему распаду обычно не дают хороших результатов и многими авторами рассматриваются как противопоказанные для искусственного пневмоторакса. Таким образом, в подобных случаях показания к этому способу лечения весьма относительны. При пневмонических и крупноочаговых экссудативных формах пневмоторакс не дает эффекта и, наоборот, часто сопровождается тяжелыми осложнениями (спонтанный пневмоторакс, пневмоплевриты). Точно так же далеко зашедшие поликавернозные формы туберкулеза, даже протекающие хронически, не показаны для искусственного пневмоторакса, так как не дают эффекта и часто ведут к осложнениям.
Ограниченные очаговые процессы с распадом и выделением БК, в периоде инфильтративной вспышки показаны для искусственного пневмоторакса. Обобщая все то, что нами сказано о показаниях к искусственному пневмотораксу у детей, можно их сформулировать следующим образом: абсолютно показанными являются больные с инфильтратами юношеского типа и ограниченно-очаговыми процессами в фазе инфильтрации и распада. Относительными показаниями являются: некоторые необширные диссеминированные процессы, даже двусторонние, не слишком быстро прогрессирующие; односторонние нераспространенные фиброзно-кавернозные процессы. Двусторонние процессы часто наблюдаются в подростковом возрасте, и поэтому необходимость в наложении двустороннего искусственного пневмоторакса встречается в этом возрасте довольно часто. Дети достаточно хорошо переносят искусственный пневмоторакс как односторонний, так и двусторонний. Даже дошкольники при предварительной подготовке их не особенно протестуют и лежат спокойно во время вдувания. Никаких анестезирующих средств применять не приходится. После первичного вдувания дети укладываются на весь день в кровать. Второе и третье поддувания проводятся с промежутком в 2 дня; после каждого вдувания детей также укладывают в постель. После образования газового пузыря детям можно разрешить ходить даже и в день вдувания, избегая при этом резких движений, далеких прогулок и подвижных игр. ... В случае неэффективности искусственного пневмоторакса в последнее время и у детей стали применять различные дополнительные хирургические вмешательства: пережигание спаек, френикоэкзерез, алкоголизацию диафрагмальмого нерва, экстраплевральный пневмоторакс и торакопластику. Показания для этих операций у детей в основном почти те же, что у взрослых. Несомненна однако, что корригирующая операция пережигания спаек во многих случаях необходима и безусловно повышает эффективность лечения пневмотораксом. Операция на диафрагмальном нерве у детей имеет некоторые особенности по сравнению с тем, что мы наблюдаем в клинике туберкулеза взрослых.
Эти операции могут применяться, как самостоятельные вмешательства или как дополнительные при неэффективном искусственном пневмотораксе. В Советском Союзе чаще всего применяется алкоголизация диафрагмального нерва; френикоэкзерез и френикотомия не нашли большого распространения. Френико-алкоголизация является наиболее удобной операцией, так как впоследствии нерв восстанавливается и не выключается на всю жизнь, как это имеет место при других операциях на диафрагмальном нерве. В свете современных представлений о механизме действия этого вмешательства надо полагать, что паралич диафрагмы, возникающий после этой операции, оказывает не только механическое действие, но и нервно-рефлекторное и нервно-трофическое влияние на функции легких и тем самым на течение воспалительного процесса. Как показали наблюдения советских авторов, френикоалкоголизация у детей особенно показана при массивных первичных пневмонических процессах, особенно в свежем периоде болезни (А. Е. Гуревич и Т. Н. Хрущева, Ф. В. Шебанов и Сосенко, В. Д. Ямпольская, Л. П. Коновалова). В раннем возрасте эта операция может заменить в некоторых случаях искусственный пневмоторакс. Дети переносят операцию под местной анестезией хорошо и без каких-либо тяжелых осложнений. При инфильтратах вторичного периода с распадом или без него, но с наличием значительной воспалительной реакции френикоалкоголизация снимает эту реакцию, способствует дезинтоксикации и в некоторых случаях ведет к закрытию каверны. Если же каверна остается без перемен, то следует прибегнуть к лечению искусственным пневмотораксом. В некоторых случаях неэффективный искусственный пневмоторакс может стать эффективным в результате последующей френикоалкоголизации. В последнее время в детской практике довольно широко применяется экстраплевральный пневмоторакс. Показания к этой операции уже достаточно хорошо разработаны. При наличии каверны и облитерации плевральной полости применяется экстраплевральный пневмолиз с последующими поддуваниями в созданную полость.
В последние годы, как дополнительное или самостоятельное вмешательство, применяется для лечения некоторых форм туберкулеза легких пневмоперитонеум. По имеющимся наблюдениям наилучший эффект получается при свежих вторичных инфильтративных процессах с распадом или без него. Лучшие результаты наблюдаются при нижнедолевых кавернах. Некоторые авторы (Ф. В. Шебанов и др.) наибольшую эффективность получали в результате сочетания пневмоперитонеума с френикоалкоголизацией. При первичных инфильтративных процессах особого эффекта в результате этого вмешательства не получено. Хорошее действие пневмоперитонеум оказывает при обильных легочных кровотечениях. Механизм пневмоперитонеума еще точно не выяснен. Операция не сложна; производится тем же аппаратом, что и для искусственного пневмоторакса. Прокол производится по левому краю прямой брюшной мышцы на 2-3 см ниже пупка. Вводят 500-600 см3 с промежутками в 7-10 дней. Лечение эффективным пневмоперитонеумом следует продолжать, как и искусственный пневмоторакс - 3-4 года. При распространенных односторонних фиброкавернозных процессах применяется торакопластика. При правильном отборе больных для операции и при предварительной подготовке стрептомицином эти большие хирургические вмешательства дают хороший эффект; больные которые ранее считались обреченными, теперь становятся абациллярными и вполне трудоспособными. Таким образом правильно примененная легочная хирургия и в детском возрасте значительно расширяет возможность излечения даже при далеко зашедших формах туберкулеза. Применяемые в самое последнее время операции резекции доли легкого или целого легкого пока в детской практике не нашли широкого распространения; имеются лишь единичные наблюдения. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.
<< | >>
Источник: Детские инфекционные болезни. Лекция. 2016

Еще по теме Коллапсотерапия и хирургические методы лечения:

  1. Коллапсотерапия и хирургические методы лечения
  2. ТУБЕРКУЛЕЗ В ИСТОРИИ ЧЕЛОВЕЧЕСТВА
  3. ЛЕЧЕНИЕ
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -