Поражение органов дыхания.

Местом внедрения в организм вируса гриппа и первичного развертывания патологического процесса являются дыхательные пути. Ответная реакция организма на внедрение вируса клинически выражается в виде катара слизистых оболочек верхних дыхательных путей.

Катар верхних дыхательных путей наблюдается при гриппе у детей разного возраста, однако обычно бывает более выражен у детей младшего возраста. С первых часов заболевания гриппом вместе с повышением температуры и другими симптомами интоксикации у большинства детей выявляются заложенность носа, затруднение носового дыхания вследствие гиперемии и набухлости слизистой оболочки носовых ходов, сменяющиеся через 2-3 дня скудными серозными или слизистыми выделениями из носа. Обильные слизисто-гнойные или гнойные выделения появляются у детей обычно только при возникновении осложнений в виде синуситов. Дети старшего возраста в первый день болезни нередко жалуются на сухость и жжение в полости носа, на боль в горле. При рино- и фарингоскопии в первые дни болезни обнаруживаются значительная гиперемия и набухлость слизистой оболочки носовой полости, особенно в области нижних раковин, яркая гиперемия миндалин, мягкого неба, язычка, нередко и задней стенки глотки, у большинства больных с выраженной зернистостью, наличием мелких кровоизлияний. Поражение придаточных полостей носа (гаймориты, этмоидиты, фронтиты) - редкое осложнение при гриппе у детей. Значительно чаще выявляются симптомы поражения слухового аппарата, евстахииты и отиты, чаще катаральные. У детей раннего возраста реакция со стороны уха клинически проявляется обычно резко выраженным острым беспокойством, периодическим криком. Более опасными, нередко угрожающими жизни ребенка, особенно младшего возраста, являются поражения гортани и трахеи - ларингиты и ларинготрахеиты. Возникновение ларинготрахеита наблюдается чаще с первых дней заболевания гриппом и сопровождается небольшой охриплостью голоса, частым грубым кашлем.

У отдельных детей развиваются при этом выраженные в той или иной степени явления стеноза гортани - формирование гриппозного крупа. Гриппозный круп наблюдается у детей различных возрастов, однако у детей младшего возраста (до 6 месяцев) встречается значительно реже. Круп при гриппе характеризуется ранним и бурным развитием, малой степенью изменения голоса (отсутствием афонии), склонностью стеноза протекать в виде приступов, волнообразным течением. У большинства детей гриппозный круп протекает благоприятно, стихая по мере угасания других проявлений болезненного процесса. Тяжесть крупа определяется его основным симптомом - выраженностью стеноза и сопровождающими его явлениями кислородной недостаточности со значительным ухудшением общего состояния, что в ряде случаев приводит к необходимости хирургического вмешательства. При ларингоскопическом исследовании у большинства больных обнаруживается диффузная гиперемия слизистой оболочки гортани с выраженным отеком надгортанника, ложных и истинных связок, а у отдельных больных и отека подсвязочного аппарата (Г. А. Чернявский, К. В. Блюменталь, 1962). Летальность при крупе гриппозной этиологии все еще остается высокой. При исследовании ребенка в остром периоде неосложненного гриппа над легкими определяется тимпанический оттенок перкуторного звука при скудных аускультативных данных: у большинства детей выслушивается жестковатое дыхание, иногда местами ослабленное. У более старших детей при перкуссии иногда определяется укорочение перкуторного тона в межлопаточном пространстве, небольшое количество сухих, иногда крупных влажных хрипов. При рентгенологическом исследовании выявляются симптомы вздутия легких: уплощение куполов диафрагмы, горизонтальное стояние ребер, более выраженные у детей раннего возраста. Наряду с этим определяется усиление корневого и легочного рисунков, нередко симптомы набухания лимфатических узлов легочных корней, отек клетчатки средостения, что рентгенологически выражается в виде полосы затемнения, идущей паратрахеально.

Последний симптом чаще наблюдается у детей младшего возраста, а также при клинически выявляющихся признаках ларингита и ларинготрахеита, особенно при явлениях тяжелого гриппозного крупа. У детей раннего возраста, кроме того, в первые дни заболевания гриппом определяется пониженная воздухоносность легочных полей, мало проясняющихся при вдохе. Выявляемые в остром периоде неосложненного гриппа клинические и рентгенологические изменения, свидетельствующие о наличии острого вздутия легких, а также о нарушении лимфо- и гемодинамики в межуточной ткани легких, особенно резко бывают выражены у детей раннего возраста, а у более старших - в случаях наличия острого первичного токсикоза (В. Д. Соболева, 1965, 1971). При благоприятном течении заболевания вместе с улучшением общего состояния, исчезновением токсикоза, стиханием катаральных явлений к 8-10-му дню болезни исчезают и скудные физикальные данные. Длительнее держатся рентгенологические изменения. Симптомы набухания легочных корней и паратрахеальная тень обычно уже не выявляются к 10-12-му дню болезни, но усиление бронхососудистого рисунка держится нередко до 18-20-го дня, а у некоторых детей, как показывают катамнестические наблюдения,- до 1 - 1 1/2 месяцев (В. Д. Соболева). Частым осложнением гриппа у детей в возрасте 1-2 лет является астматический бронхит, возникающий обычно с первых дней заболевания и характеризующийся нередко упорным затяжным течением, с частыми рецидивами и обострениями, что в отдельных случаях может привести к формированию бронхиальной астмы. Имеются литературные данные о большом значении перенесенных заболеваний дыхательных путей как предрасполагающего фактора при формировании бронхиальной астмы. По данным С. Г. Звягинцевой, у 91,5% больных различные респираторные заболевания предшествовали развитию бронхиальной астмы. Возникновение астматического бронхита при гриппе чаще наблюдается у детей с проявлениями экссудативно-катарального диатеза, при значительно выраженном рахите, а также у детей с гиперплазией лимфатических узлов, как периферических, так и бронхо-пульмональных.

Начало заболевания гриппом у этих детей нередко сопровождается выраженными катаральными изменениями. Со 2-3-го дня выявляется затруднение дыхания с удлиненным, хриплым, иногда свистящим выдохом и частым коротким кашлем. Перкуторный звук приобретает характер выраженного тимпанита, иногда местами укороченного. При аускультации выявляется обилие звонких, свистящих хрипов, иногда слышных на расстоянии. У некоторых больных одновременно определяется умеренное количество крупно- и среднепузырчатых влажных хрипов. При рентгенологическом исследовании отмечаются симптомы острого вздутия легких, нередко расширение тени легочных корней, усиление бронхо-сосудистого рисунка. В возникновении астматического бронхита при гриппе, кроме нарушений нервно-рефлекторного характера, большую роль играет, по-видимому, расстройство гемодинамики, отек слизистой оболочки бронхов, преимущественно мелких, с последующим сужением их просвета с нарушением проходимости. Поражения легких при гриппе у детей несколько отличаются от таковых у взрослых. При изучении клинической картины гриппа у детей В. Д. Соболева наблюдала три формы легочных поражений: 1) своеобразные физикально почти бессимптомные сегментарные поражения, возникающие вместе с началом заболевания гриппом; 2) острые интерстициальные пневмонии со скудными стето-акустическими данными и преобладанием общих явлений; 3) очаговые пневмонии. Пневмонии при гриппе развиваются преимущественно у детей раннего возраста и возникают у большинства больных в ранние сроки - 1-3-й день болезни. Клиническое течение пневмонии при гриппе может быть различным, однако характерным является преобладание симптомов общей интоксикации над местными изменениями в легких. У некоторых детей, преимущественно раннего возраста, с первых дней заболевания гриппом наблюдается развитие так называемых первичных интерстициальных пневмоний со своеобразной клинической картиной и характерными морфологическими изменениями в легких. Острая интерстициальная пневмония - это одна из распространенных форм пневмонии в раннем детском возрасте.

Встречается она во все периоды этого возраста, особенно часто в первом полугодии после рождения (Ю. Ф. Домбровская, 1962; Н. А. Панов, 1957; М. С. Маслов, 1953, и др.). Клиническая картина интерстициальных пневмоний своеобразна. Развитие пневмонии совпадает с началом гриппа и в клинической картине преобладают явления выраженного токсикоза; общее беспокойство, иногда вялость, отказ от пищи, нарушение сна. Температурная реакция может быть резко выражена: внезапное повышение до высокой, иногда «двухгорбая» температурная кривая. Однако у некоторых детей раннего возраста температура может быть субфебрильной, не превышая 38°, и даже нормальной при тяжелом общем состоянии. С первого дня заболевания учащается дыхание, которое может доходить до 80, 100 и даже 120 в минуту. Одновременно с этим отмечается раздувание крыльев носа, иногда втяжение межреберных промежутков, участие в дыхании вспомогательных мышц. Появляется цианоз носогубного треугольника, в дальнейшем конечностей, а при беспокойстве, плаче и общий цианоз. При этом ребенка может беспокоить частый, мучительный кашель, нередко приступообразный, заканчивающийся рвотой. У детей первых месяцев жизни у углов рта иногда появляются пенистые выделения. Перкуторный звук приобретает оттенок тимпанита вследствие развивающейся эмфиземы. При аускультации отмечается жесткое дыхание, иногда в межлопаточном пространстве бронхофония. Хрипы не прослушиваются и только при глубоком вдохе иногда улавливаются единичные «рецитирующие хрипы. Одновременно с нарастанием одышки выявляются сердечно-сосудистые расстройства: учащение пульса, снижение артериального давления, в тяжелых случаях эмбриокардия. При рентгенологическом исследовании наряду с выраженным вздутием легких: уплощением куполов диафрагмы, горизонтальным стоянием ребер, выявляется своеобразный сетчатый или ячеистый рисунок легкого вследствие утолщения междольковых перегородок, а также многочисленные ветвистые сосудистые тяжи, доходящие до периферии. Корни легких обычно расширены, ветвисты, имеют нечеткую структуру и расплывчатые контуры вследствие отека и инфильтрации.

Диафрагма нередко опущена и ее движения несколько уменьшены. Течение интерстициальной пневмонии может быть различным. Характерным для этих пневмоний является их продолжительность. Даже при более легком течении симптомы общей интоксикации, некоторой кислородной недостаточности, одышка и кашель держатся (при условии правильного лечения) до 7-10 дней. Но и после нормализации температуры, улучшения общего состояния и стихания местных симптомов при рентгенологическом исследовании до 2-3 недель и более обнаруживаются изменения в легких. Интерстициальные пневмонии у детей в первые месяцы после рождения нередко протекают тяжело, длительно, с частыми обострениями, хотя прогноз обычно благоприятный, болезнь почти всегда оканчивается выздоровлением. У отдельных детей при наслоении вторичной бактериальной инфекции к интерстициальной пневмонии может присоединиться мелкоочаговая. При рентгенологическом исследовании в таких случаях на фоне описанных выше изменений выявляются полиморфные очаговые тени. Очаговые пневмонии, являющиеся осложнением гриппозной инфекции и возникающие в связи с присоединением вторичной микробной флоры, могут наблюдаться во всех возрастных группах, но чаще, развиваются у детей раннего возраста. Возникают очаговые пневмонии обычно в довольно ранней стадии гриппозной инфекции (на 5-7-й день болезни). Температура, снизившаяся к этому времени, вновь повышается, нередко до высокой (38-39°). Ухудшается общее состояние: нарастает беспокойство или резкая вялость, нарушается сон, который становится прерывистым, беспокойным, учащается кашель, появляются одышка, признаки кислородной недостаточности. Диагноз в таких случаях можно поставить даже по внешнему виду ребенка. Температурная кривая не характерна: она может быть постоянной, на высоком уровне, ремиттирующей и субфебрильной. У большинства детей длительность температурной реакции не превышает 7 или 10 дней, однако у детей в первые месяцы после рождения иногда, несмотря на правильное и своевременное вмешательство, повышенная температура держится до 2-3 недель и более. При объективном исследовании обычно аускультативные данные при очаговой форме пневмонии более показательны, нежели перкуторные, особенно у детей раннего возраста. При перкуссии над легкими определяется тимпанический звук, при аускультации - жесткое дыхание, местами бронхофония, на определенных участках мелкие или крепитирующие хрипы. В зависимости от степени вовлечения в процесс бронхов определяются в большем или меньшем количестве разнообразные сухие, а также крупно- или мелкопузырчатые влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании на первое место выступают усиленные бронхо-сосудистые тяжи с многочисленными разветвлениями, доходящими до периферических отделов легких. По ходу тяжей и в местах их разветвлений располагается большее или меньшее количество очаговых теней различной формы, величины и интенсивности, большей в медиальных отделах. Одновременно с этим определяются участки эмфиземы (гилерпневматоза), тень корней обычно расширена. Течение осложняющих грипп очаговых пневмоний у детей различно, в зависимости от состояния защитных сил организма и эффекта лечения, оно обычно тем тяжелее и длительнее, чем моложе ребенок. У большинства детей явления пневмонии обычно стихают к 6-10-му дню от момента возникновения и исчезают к 17-20-му дню. У некоторых детей, преимущественно раннего возраста, пневмония может протекать длительнее, до 25-30 дней, давая иногда обострения. Однако развитие массивных сливных пневмоний при гриппе у детей в настоящее время встречается очень редко (в отличие от пневмоний при аденовирусной инфекции). В последние годы, хотя и крайне редко, но все же наблюдаются у детей при гриппе тяжелые геморрагические пневмонии с молниеносным течением и быстрым летальным исходом. Все изложенное дает основание заключить, что органы дыхания поражаются при гриппе в той или иной степени постоянно и тем тяжелее и чаще, чем моложе ребенок. Характерными для этой инфекции являются гемодинамические расстройства с преимущественным вовлечением в процесс межуточной ткани легкого, что обусловливает тяжесть течения при скудости физикальных данных и умеренно выраженных катаральных явлениях.

<< | >>

↑

Источник: Детские инфекционные болезни. Лекция. 2016

Еще по теме Поражение органов дыхания.:

- ВИЧ / СПИД - Детские инфекционные заболевания - Инфекционные болезни - Коронавирусная инфекция (COVID-19) -

- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -