Глава 4. Обсуждение полученных результатов

Последнее десятилетие характеризуется высоким интересом к проблеме метаболического синдрома, основными компонентами которого являются инсулинорезистентность, абдоминальное ожирение, дислипидемия, артериальная гипертония и ранний атеросклероз [194].

Несмотря на многочисленные исследования, в литературе до сих пор нет единого мнения о первопричине развития данного синдрома. Одни исследователи предполагают, что в его основе лежит инсулинорезистентность, другие абдоминальное ожирение [156]. Но и те и другие пришли к мнению, что в развитии всех компонентов метаболического синдрома лежат генетические изменения, реализующиеся под действием факторов внешней среды, что в совокупности приводит на начальном этапе к различным нарушениям углеводного и липидного обменов. Одним из таких факторов, регулирующих передачу инсулинового сигнала и влияющих на регуляцию обмена веществ в организме, является цитокин ФНО-а, продукция которого напрямую связана с полиморфизмом гена ФНО-а [108,181,210]. Анализ современных литературных данных свидетельствует о влиянии полиморфизма ФНО-а на формирование метаболических нарушений, приводящих к развитию артериальной гипертензии и атеросклероза [138]. Носительство А-аллеля гена ФНО-а рассматривается как прогностически неблагоприятный фактор развития нарушенной толерантности к глюкозе, сахарного диабета 2 типа и других клинических проявлений синдрома инсулинорезистентности [175].

В ходе пятилетнего исследования группы из 92 пациентов (45,7% мужчин и 54,3% женщин), была изучена динамика показателей липидного и углеводного обменов, антропометрических и физикальных данных у пациентов с различными вариантами в промоторе -308 G/А гена ФНО-ос.

При анализе распределения генотипических и аллельных частот в суммарной выборке изученных пациентов частота встречаемости аллеля G составила 80,4%, а аллеля А - 19,6%. Встречаемость замены нуклеотида G на А в промоторной области гена ФНО-а в -308 положении согласуется с литературными данными о распределении генотипов этого гена в других популяциях. Так для гена ФНО-а, играющего не последнюю роль в каскаде медиаторов воспаления в международных базах данных HuGEN и GeneCards накоплена информация о разнообразии полиморфизмов и их возможной ассоциации с инфекционными, аутоиммунными и онкологический заболеваниями: HuGEN - 43 (34 SNP, 9 инсерций-делеций) и GeneCards - 95 SNP [100]. Наиболее распространенные G308/308A полиморфизмы гена ФНО-а, расположенные в промоторном регионе и влияющие на уровень продукции медиатора, в мировых популяциях распределены в соотношении

0,900:0,100 (рис. 22)

Рис. 22. Частотное распределение G308/308A аллелей гена ФНО-а в мировых популяциях (Ensembl, 2012) [Электронный ресурс].

URL:http://www.ensembl.org/Homo sapiens/Variation/Population/

В немецкой популяции частота встречаемости аллелей составляет 0,759 для G и 0,241 для А (Rosenstock J, Raskin P. 1988). В итальянской популяции частота аллеля G составляет 0,854, аллеля А - 0,146 (Romeo S., Sentinelli F.

2001), а в голландской популяции частота аллеля А составляет 0,185 (Rasmussen S.K..1997).

В нашем исследовании гомозиготами по аллелю G (генотип GG) являлись 63% пациентов (N=58), гетерозиготами (генотип GA) - 34,8% пациентов (N=32), гомозиготами по аллелю А (генотип АА) - 2,2% (2 пациента). Распределение генотипов соответствовало равновесию Харди- Вайнберга. Другими авторами для различных европейских популяций получены похожие данные.

В 2000 году впервые появились данные, что 75 мг глюкозы вызывают у здорового человека повышение концентрации супероксидного радикала и других активных форм кислорода, подобный эффект проявляется и при нормальной концентрации глюкозы в крови. Доказано, что после поступления глюкозы внутрь происходит перемещение белка р47^рЬ°^хв клеточную мембрану и возникают воспалительные изменения на клеточном и молекулярном уровнях. Кроме того при приеме глюкозы повышается концентрация мРНК и ФНОа. Инфузия глюкозы здоровым добровольцам, у которых секреция инсулина подавляется одновременным введением соматостатина, вызывает повышение концентрации ФНО-а и ИЛ-6.

Учитывая вышеописанные эффекты глюкозы и инсулина, можно предположить, что инсулинорезистентность и компенсаторная

гиперинсулинемия сопровождаются воспалением и усилением

свободнорадикального окисления, что повышает риск развития

атеросклероза [20,139]. Три проспективных исследования, проведенные в Австралии, Финляндии, Франции (Welbom Т.А.

холестерина липопротеидов низкой плотности[23]. Вместе с взаимосвязью между уровнем инсулина в крови натощак, АД и показателями липидного спектра выявлена зависимость между инсулинорезистентностью и нарушениями компонентов системы гемостаза [185,109].

Анализ различных показателей углеводного обмена в зависимости от варианта -308A в промоторе гена ФНО-а показал, что большинство

пациентов-носителей аллеля А имели латентную гиперинсулинемию, выявленную натощак (10,3 - 15,6 мкЕД/мл) и после нагрузки 75 г глюкозы (19,8 - 26,2 мкЕД/мл). В этой группе и у мужчин и у женщин прирост показателя ИРИ натощак за 5 лет был максимальным среди всех изучаемых показателей и составил 18,3 и 73,1% соответственно. Средние значения уровня ИРИ достоверно не различались у мужчин с различными генотипами гена ФНО-а, однако при наличии аллеля А эти показатели определялись на более высоком уровне. Средний уровень глюкозы натощак у мужчин- носителей аллеля А был выше, чем у пациентов с генотипом GG. НОМА-IR в обеих исследуемых группах не превышал нормальные значения, однако пациенты с генотипом GA+АА имели значительно более высокие значения этого показателя, чем пациенты с генотипом GG. У носителей аллеля А женского пола выявлено достоверное ухудшение показателей ИРИ натощак на 73,1% (с 9,01±0,6 до 15,6±2,31 мкЕД/мл) и на 15,9% (с 8,84±0,6 до 10,2±1,63 мкЕД/мл) у носителей генотипа GG. Индекс HOMA-IR также значительно увеличился в группе пациенток с генотипами GA+AA - на 73,5% с 2,0±0,2 до 3,47±0,46, значительно превышая пограничные значения через 5 лет наблюдения. У гомозиготных по G аллелю пациенток прирост этого показателя составил 26,0%, оставаясь в пределах нормы.

Полученные результаты согласуются с данными литературы (Festa A. и соавт., 2000), в которых демонстрируется связь уровня глюкозы сыворотки крови натощак и индекса ИР с полиморфизмом гена ФНО-а [3]. При анализе взаимосвязей между уровнем ФНО-а в плазме крови и углеводными показателями была установлена прямая высоко достоверная взаимосвязь между уровнем цитокина и глюкозы, и более тесные с высоким коэффициентом корреляции связи между уровнями ФНО-а и инсулина, ФНО-а и HOMA[128].

В нашем исследовании среди женщин-носителей аллеля А доля лиц с гипергликемией натощак была в 1,5 раза выше, чем среди гомозиготных по G пациентов (21,4% против 14,3%), с НТГ - в 2 раза выше (28,6 против 14,3%) и СД 2 типа диагностирован в 2 случаях в группе GA+AA. В группе мужчин с генотипами GA+AA развитие гипергликемии натощак отмечено у 2 пациентов (10,0%) и НТГ - у 3 человек (15%). Пациенты с генотипом GG обладали большей устойчивостью к развитию нарушений углеводного обмена, что вероятно обусловлено протективным действием аллеля G.

Известно, что дисфункция метаболизма глюкозы имеет прогностическое значение. Полученные нами результаты соответствуют данным проспективного исследования, проведенного в Италии на протяжении 15 лет. Среди 647 здоровых лиц, разделенных на четыре группы в зависимости от уровня инсулина в ответ на нагрузку глюкозой, было установлено, что в подгруппе лиц с самым низким уровнем чувствительности к инсулину наблюдалось увеличение частоты СД 2-го типа в 8 раз, АГ — в 2 раза, ИБС — в 3 раза (Zavaroni I. et al. 1999).

Нарушения обмена липидов - общепризнанный фактор риска формирования заболеваний атеросклероза и ССЗ. МС в классическом понимании подразумевает, наличие гипертриглицеридемии. Одним из основных компонентов метаболического синдрома является дислипидемия, основным проявлением которой принято считать гипертриглицеридемию, сопровождающую низкий уровень ХС ЛПВП. По мнению M. Laakso и соавт., именно нарушения липидного спектра крови составляют суть синдрома инсулинорезистентности.

Что касается первопричин взаимосвязи нарушений углеводного и липидного обмена при инсулинорезистентности, в литературе имеются указания на то, что именно потеря тканями чувствительности к инсулину ответственна за нарушения в системе липопротеидов и в первую очередь за гипертриглицеридемию.

Проведенное нами 5-летнее исследование свидетельствует, что у мужчин и женщин с генотипами GA+АА показатели липидного обмена ухудшаются в большей степени по сравнению с гомозиготами по G-аллелю.

Наиболее существенное увеличение отмечено по показателю ТГ и ХС ЛПОНП в группе мужчин с генотипами GA+AA, составляя 45,7 и 44,4% соответственно. Основной особенностью динамики липидного спектра являлось статистически достоверное (более, чем в 3 раза) повышение ТГ относительно исходного уровня у носителей А аллеля. Вероятнее всего это связано с тем, что влияние ФНО-а на уровень ТГ плазмы крови происходит как через воздействие этого цитокина на жировую ткань, так и через изменение обмена ТГ в клетках печени .

По данным литературы показано, что ФНО-а усиливает процессы липолиза в адипоцитах и гепатоцитах, увеличивает концентрацию свободных жирных кислот как в жировой, так и в печеночной ткани. Сами свободные жирные кислоты являются субстратами для синтеза ТГ (рис. 23).

|Апо-В

I Аполипопротеиновый индекс атерогенности

Рис. 23. Схема влияния полиморфизма гена ФНО-а на развитие атерогенной дислипидемии.

В качестве дополнительного фактора атерогенности на заключительном этапе исследования оценивался аполипопротеиновый индекс по соотношению основных аполипопротеинов - Апо-В (транспортный белок ХС ЛПНП) / Апо-А1 (транспортный белок ХС ЛПВП). В нашем исследовании указанный индекс при величине более 1 достоверно чаще встречался в группах пациентов-носителей генотипов GA+AA, составляя соответственно у мужчин и женщин 30 и 15% случаев по сравнению с соответствующими группами генотипа GG 12,5 и 9,1%. По данным литературы, для прогрессирования атеросклеротического процесса характерно уменьшение содержания Апо-А1 и увеличение Апо-В. В исследовании Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) было показано, что снижение Апо-В, достоверно коррелировало со снижением сердечнососудистых осложнений. Sarah Parish (University of Oxford, Великобритания) с коллегами провели исследование с участием 3510 пациентов с острым ИМ без анамнеза ССЗ, СД и приема статинов до развития инфаркта и 9805 лиц контрольной группы в возрасте 30-79 лет. Были получены данные,что отношение апоВ/апо А-1, при увеличении которого на 2 стандартных отклонения ассоциировалось с повышением относительного риска ИМ в 3,8 раза по сравнению с увеличением риска в 3,26 раза, ассоциированное со сходным увеличением отношение холестерина ЛНП/ЛВП. Еще одно широкомасштабное стандартизированное исследование INTERHEART острого инфаркта миокарда, построенное по принципу случай-контроль, показало, что отношение АпоВ/АпоА-I является наиболее мощным предиктором риска такого сердечно-сосудистого осложнения, как инфаркт миокарда и связанной с ним смертностью [10,55].

В нашей работе установлены достоверные прямые связи между носительством А аллеля и основными антропометрическими показателями, характеризующими абдоминальное ожирение по уровню ОТ. Отмечено достоверное увеличение в группе у мужчин носителей генотипов GA+АА этого показателя относительно исходного уровня до пограничного уровня, составляющего 102 см. У женщин не было обнаружено ассоциации между носительством А аллеля и антропометрическими показателями, связанными с наличием абдоминального ожирения. В группе женщин изучаемые клинические показатели в течение 5 лет наблюдения оставались без статистически достоверных изменений.

В 1985 г. M. Modan и соавт. предположили, что гиперинсулинемия может служить связующим звеном между АГ, ожирением и НТГ [23]. Согласно результатам эпидемиологического исследования в Израиле уровни инсулина натощак и углеводной нагрузки оказались достоверно более высокими у лиц с АГ, чем у обследованных с нормальным АД. Результаты исследований E. Ferranini и соавт. позволили сделать заключение, что пациенты с АГ утилизируют на 40% меньше глюкозы, чем пациенты с нормальным АД, а степень утилизации глюкозы обратно пропорционально зависела от высоты систолического АД.

Результаты нашего исследования продемонстрировавшие наличие взаимосвязи между носительством А аллеля и АД, не вступают в противоречие с данными литературы (Шаврин А.П. и соавт., 2011; Panscei B. и соавт., 2000; Laurent S. и соавт., 2003; Sesso H. и соавт., 2003) [65]. Уровни систолического и диастолического АД статистически значимо не различались на первом этапе исследования и определялись в пределах нормальных значений, не превышая 120/80 мм рт. ст. За 5-ти летний период наблюдения у части пациентов изучаемых групп была выявлена АГ, требующая гипотензивной терапии. Однако в группе носителей аллеля А мужского пола доля пациентов, получающих лекарственную терапию, была в 2 раза выше, чем у пациентов с генотипом GG, составляя 71,4 против 35,7% (Р