Порядок заполнения ф. № 088/у-97 «Направление на медико-социальную экспертизу»

(утверждена приказом МЗ России от 14.05.97 № 141)

Форма № 088/у-97 заполняется на лиц, впервые направляемых на МСЭ (в том числе на очную консультацию) и на инвалидов, направляемых на переосвидетельствование.

Порядок заполнения «Направления на МСЭ» определен Инструкцией, введенной приказом МЗ РФ от 15.12.99 № 06-23/6-2.

В строке «Дата выдачи» – указывается дата выдачи направления лицу, направляемому на МСЭ или его законному представителю.

В строке 1 – «ФИО» направляемого указывается полностью.

В строке 2 – «Дата рождения» - день, месяц и год рождения; «пол» – «м» или «ж».

В строке 3 – «Адрес больного» – место проживания по паспорту.

В строке 4 – «Инвалид ___группы» – указывается группа инвалидности на основании имеющейся справки МСЭ, или прочерк, если больной направляется впервые.

В строке 5 – «Место работы» – указывается название организации, в которой направляемый работает на момент заполнения направления. Если гражданин не работает, об этом делается соответствующая запись.

В строке 6 – «Адрес места работы» - указывается адрес организации, в которой работает направляемый на день открытия листка нетрудоспособности.

В строке 7 – «Профессия» - указывается та профессия, которая получена путем специального образования (инженер, педагог, техник-строитель) либо та, в которой имеется наиболее продолжительный стаж работы и (или) наиболее высокая квалификация.

В строке 8 – «Должность» – указывается должность, на которой больной был занят на день открытия ему л/н

В строке 9 – «Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с…» указывается дата первичного заполнения амбулаторной карты больного в ЛПУ.

В строке 10 – «История настоящего заболевания» - при первичном оформлении направления на МСЭ подробно излагаются сведения о начале заболевания (характере травмы, увечья), особенностях течения, даты обострений (указать частоту и продолжительность обострений за 12 месяцев, предшествующих направлению больного на МСЭ, сведения о характере проведенного лечения (амбулаторного или стационарного с указанием профиля отделения), видах лечения (терапевтическое, хирургическое, физиотерапевтическое и т.д.).

В строке 11 – «Результаты проведенных реабилитационных мероприятий» - указываются сведения о мероприятиях по восстановлению трудоспособности больного и их эффективности, или мероприятия по реализации индивидуальной программы медицинской реабилитации инвалида при оформлении ему направления на переосвидетельствование.

В строке 12 – «Частота и длительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев» в графе «Числа с ____ по ____» указываются даты открытия и закрытия л/н, в последней строке или под строкой указывается суммарно число дней ВН. Если больной не работает, то в этом разделе указывается частота обращений за медицинской помощью в ЛПУ и название заболеваний, по поводу которых больной обращался. В графе «Название болезни» – на строке, соответствующей сроку выдачи л/н, указывается название заболевания, по поводу которого больной в соответствующий период признавался временно нетрудоспособным.

В строке 13 – «Наименование профессии и условия работы за последний год» – указывается профессия (должность), которую больной выполнял на момент выдачи ему л/н, а также преобладающий производственный фактор, степень выраженности физического и нервно-эмоционального напряжения и т.д. Сведения записываются со слов больного, в необходимых случаях запрашиваются с места работы.

В строке 14 – «Состояние больного при направлении на МСЭ» - при описании объективного статуса каждым специалистом подробно и последовательно излагаются жалобы больного, в первую очередь относящиеся к основному заболеванию (определяющему стойкую утрату трудоспособности), затем другие; с исчерпывающей полнотой отражаются данные объективного обследования больного специалистами (обязательны заключения терапевта, невролога, хирурга, окулиста, а для женщин – гинеколога).

В строки 15 - «Рентгенологические исследования», 16 – «Лабораторные исследования», 17 – «Дополнительные методы исследования» - вносятся результаты исследований, подтверждающих установленный диагноз основного заболевания, и другие, которые в той или иной степени могут оказывать влияние на течение основного заболевания.

В строке 18 «Диагноз при направлении на МСЭ»:

- в п. 1 – «основное заболевание» – указывается развернутый диагноз в соответствии с МКБ-10, этиология, особенности течения, стадия, степень функциональных нарушений. При сочетании нескольких заболеваний основным указывается то заболевание, которое определяет инвалидность.

- в п.2 – «сопутствующие заболевания» - указываются те заболевания, которые не являются определяющими при оценке ограничений жизнедеятельности;

- в п.3 – «осложнения» – указываются осложнения основного заболевания.

В строке 18.1 – «Нарушения основных функций организма» (согласно принятой Классификации от 29.01.97 № 1/30) указываются имеющиеся у больного нарушения в соответствии с разделом 1.2 «Классификации нарушений основных функций организма человека».

В строке 18.2 – «Признаки ограничения жизнедеятельности» (согласно принятой Классификации от 29.01.97 № 1/30) указываются имеющиеся у больного ОЖ в соответствии с разделом 1.5 «Классификации нарушений жизнедеятельности».

В строке 19 – «Основание для направления на МСЭ: наличие признаков инвалидности; окончание срока инвалидности; досрочное переосвидетельствование; необходимость продления л/н (подчеркнуть)» – нужное подчеркивается. При необходимости продления л/н он продлевается в пределах срока, установленного п.2.3. инструкции «О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность».

Ответственность за правильность оформления «Направления на МСЭ» несет председатель КЭК. Направление на МСЭ подписывается членами КЭК, указывается дата, проставляется печать ЛПУ. Решение КЭК о направлении больного на МСЭ записывается в карте амбулаторного (стационарного) больного и в уч.ф. № 035/у – 02 «Журнал учета клинико-экспертной работы ЛПУ».