Приложения

КНИГА ПРИХОДА-РАСХОДА БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ РЕГИОНАЛЬНЫМ ОТДЕЛЕНИЕМ ФОНДА

От кого получены бланки__________________________________________________________________

наименование организации ОГРН

Кому выданы бланки_________________________________

наименование организации ОГРН

Приложение 2

КНИГА ПОЛУЧЕНИЯ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

От кого получены бланки

наименование организации ОГРН ИНН

КНИГА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

ОГРН ИНН

наименование организации

Для структурных подразделений медицинской организации (участковая больница, ФАЛ).

АКТ

ОБ УНИЧТОЖЕНИИ КОРЕШКОВ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ, СРОК ХРАНЕНИЯ КОТОРЫХ ИСТЕК

от N

наименование организации ОГРН

В соответствии сп.

произведено уничтожение корешков бланков листков нетрудоспособности, срок хранения которых истек.

Перечень

уничтоженных корешков бланков листков нетрудоспособности

Всего уничтожено путем сожжения _________ штук корешков листков

нетрудоспособности, срок хранения которых истек.

Председатель комиссии:

Члены комиссии:

АКТ

ОБ УНИЧТОЖЕНИИ ИСПОРЧЕННЫХ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

от N

наименование организации ОГРН

В соответствии сп. 13 Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения, утвержденной Приказом Фонда социального страхования Российской Федерации и Минздрава России от_______ N ____/____ , комиссией в составе:

произведено уничтожение испорченных бланков листков нетрудоспособности.

Перечень уничтоженных бланков листков нетрудоспособности:

Всего уничтожено путем сожжения ___________ штук испорченных

бланков листков нетрудоспособности.

Председатель комиссии:

Члены комиссии:

КНИГА УЧЕТА ИСПОРЧЕННЫХ, УТЕРЯННЫХ, ПОХИЩЕННЫХ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

наименование организации ОГРН ИНН

Приложение 7

ОТЧЕТ-ЗАЯВКА

НА ПОЛУЧЕНИЕ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

Дата_______________________ N____________________

ОГРН ИНН

Срок действия с____ по

наименование организации лицензия N Дата

Лицензия на медицинскую деятельность, в части права на осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.

Руководитель организации подпись Ф.И.О.

Гл. бухгалтер организации подпись Ф.И.О.

Дата

Печать

ЗАЯВКА

НА БЛАНКИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ НА 20__ Г.

Медицинской организации или регионального отделения ФСС РФ

наименование организации ОГРН ИНН

Просит обеспечить бланками листков нетрудоспособности на 20_____ год

в количестве______ штук (прописью).

Руководитель организации подпись Ф.И.О.

Главный бухгалтер подпись Ф.И.О.

Дата

Печать

Приложение 9

Медицинская документация Форма N 088/у-06

Министерство здравоохранения и социального развития РФ (наименование и адрес организации, оказывающей лечебнопрофилактическую помощь)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

Дата выдачи "_ "______ 20__ г.

1.Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее - гражданин):

2. Дата рождения:_____________________ 3. Пол:_______________

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя):________________________________________________

5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации):______

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).

7. Исключен.

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в

процентах:_____________________________ (заполняется при повторном

направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу (указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")

11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин:

12. Условия и характер выполняемого труда:

13. Основная профессия (специальность):__________________________

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание):

15. Наименование и адрес образовательного учреждения:

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть):____________

17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую

помощь, с_____________ года.

19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность

обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность): (подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма).

20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой

деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением)):

(заполняется при первичном направлении)

21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за

22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторнокурортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):

23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):

24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических,

эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):

25. Масса тела (кг)____________________ , рост (м) , индекс массы тела .

26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).

27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ:____________________________

б) основное заболевание:_______________________________________

в) сопутствующие заболевания:

г) осложнения:

30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно

благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени утраты

профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки

(коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка- инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, для другого (указать):______________________________________________________

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:

(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе

протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)

Председатель врачебной комиссии:_____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии:___________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

(подпись) (расшифровка подписи)

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.