Требования к ведению медицинской карты амбулаторного больного

С экспертной точки зрения, в медицинской карте пользуемого амбулаторного больного, в обязательном порядке, должны быть отражены:

• Дата первичного осмотра и ФИО лечащего врача, производившего данный осмотр

• Данные первичного осмотра:

- основные и второстепенные жалобы, значимый анамнез заболевания (например: время и обстоятельства и механизм травмы, связь ее с производством, составлен ли акт о несчастном случае на производстве и т.д.);

- основные моменты история жизни: где родился, с какого года проживает в данной местности, основная профессия, профессиональные вредности, профмаршрут (при подозрении на профзаболевание - строго обязательно), перенесенные заболевания, вредные привычки (при АГ отсутствие указания на курение может вести к неправильной оценке риска), состояние репродуктивной функции; наследственный, аллергологический и экспертный анамнез;

- данные объективного исследования (подробно описываются все патологические изменения по системам; при отсутствии отклонений от нормы, при исследовании той или иной системы, отражаются только основные данные по ней).

• Предварительный диагноз (эксперт начинает экспертизу с чтения диагноза!).

• План обследования и консультаций с учетом существующих стандартов.

• Вид лечебно-охранительного режима и схема лечения, в соответствии с существующими стандартами, и учетом индивидуальных особенностей больного.

! Лечебно-охранительный режим - это такой порядок содержания больного, который максимально устраняет факторы, отрицательно влияющие на его состояние. Строгой нормативной классификации лечебно-охранительного режима нет. Согласно литературе делового оборота выделяют постельный, стационарный (может подразделяться на различные этапы, в зависимости от нозологии и состояния больного), амбулаторный, домашний (например, при карантине по гриппу), «дневной стационар» и санаторный виды режима.

При нарушении предписанного режима, врач делает соответствующую отметку о дате и виде нарушения режима в л/н. Такая отметка производится при:

а) несвоевременной явке больного на повторный прием (врач не может должным образом управлять лечебно-диагностическим процессом);

б) явке на повторный прием в состоянии алкогольного и иного опьянения (при несогласии больного с отметкой «алкогольное опьянение», врач направляет его на комиссию по экспертизе алкогольного опьянения);

в) выходе на работу без разрешения врача (работодатель не имеет право допускать к работе больного с признаками полной ВН и несет личную ответственность за это);

г) самовольном уходе из ЛПУ и самовольном выезде на лечение в другой административный район;

е) отказе от направления и несвоевременной явке на МСЭ (в этом случае в графе «Приступить к работе» вписывается «отказ от МСЭ»).

! Отказ от госпитализации не является нарушением режима, т.к. госпитализация является видом медицинского вмешательства, от которого больной имеет право отказаться. Существующим законодательством не предусмотрены также отметки о нарушении режима в л/н, выданному по уходу.

! Никаких отметок о нарушении режима задним числом делать нельзя, в том числе и по просьбе любых органов.

• Обоснование полной ВН и сроков единовременной выдачи л/н (определяется характером заболевания и датой необходимого повторного осмотра больного, но не может превышать 10 дней). При заболеваниях с короткими сроками ВН, необходимо сразу же вспомнить ее ориентировочные сроки. При оформлении л/н, следут помнить, что диагноз заболевания в нем указывается только с согласия больного (лучше письменного); в противном случае указывается только вид нетрудоспособности.

• Полный заключительный диагноз с указанием степени (выраженности) функциональных нарушений;

• Динамика заболевания в промежуточных записях (включая этапные эпикризы), позволяющая эксперту оценить правильность определения врачом клинического и трудового прогноза, своевременность коррекции лечения, назначения консультаций, определения сроков ВН (продления л/н), своевременность направления больного на КЭК и МСЭ и т.д.

Даты продления л/н должны строго соответствовать датам промежуточных осмотров больного (запись осмотра больного без такового – должностной подлог!). Никогда нельзя закрывать л/н без личного осмотра больного, а также по его просьбе. Отказ от продления л/н не может приравниваться к отказу от медицинского вмешательства, т.к. л/н отражает режим трудоспособности, те. полную нетрудоспособность больного. В случае отказа больного от продления л/н, врач все равно обязан его продлить и, указать отказ больного от продления л/н. Если больной ушел и больше не явился, то в амбулаторной карте делается запись – «отказ от лечения».

• При окончании ВН в последнем дневнике необходимо подробно обосновать выписку пациента к труду (особенно при длительных сроках ВН, наличии остаточных функциональных нарушений, необоснованных требованиях пациента о необходимости его освидетельствования в бюро МСЭ на предмет инвалидности).