Классификация и механизм переломов лодыжек
Переломы в области голеностопного сустава классифицируют на основании механизма травмы и анатомической локализации.
По характеру механизма травмы различают пронационно-абдукционные, супинационно-аддукционные, ротационные (эверсионные и инверсионные) переломы, сгибательные и разгибательные типы переломов переднего или заднего края большеберцовой кости.
Переломы лодыжек могут происходить в результате подвертывания стопы кнаружи (пронационные), внутрь (супинационные) и ротации голени внутрь или кнаружи (ротационные). Под влиянием форсированной тыльной или подошвенной флексии возникают переломы переднего или заднего края большеберцовой кости.
Часто встречается комбинированный механизм перелома. Характер повреждения также зависит от интенсивности и продолжительности воздействия травмирующей силы, поэтому при одном и том же механизме травмы могут быть повреждения различной тяжести.
Классификация переломов (по С.С. Ткаченко, 1985 г.)
| Механизм травмы | Локализация перелома, разрывы связок
|
| Пронационный (абдукционный)
Супинационный (аддукционный)
Ротационный
Непосредственный удар по лодыжкам
| Непрямой механизм а) поперечный перелом внутренней лодыжки (разрыв дельтовидной связки) б) отрывной (поперечный) перелом внутренней лодыжки (разрыв дельтовидной связки) и поперечный перелом малоберцовой кости в нижней трети в) отрывной перелом внутренней лодыжки (разрыв дельтовидной связки), разрыв межберцовых связок и подвывих стопы кнаружи, а также поперечный перелом малоберцовой кости в нижней трети г) те же повреждения, сочетающиеся с переломом заднего края большеберцовой кости, иногда вывихом стопы кзади а) поперечный перелом наружной лодыжки на уровне суставной щели б) поперечный перелом наружной и косой перелом внутренней лодыжки в) те же повреждения, сочетающиеся с переломом заднего края большеберцовой кости а) винтообразный перелом наружной лодыжки б) винтообразный перелом наружной и внутренней лодыжек в) тот же перелом, сочетающийся с переломом заднего края большеберцовой кости Прямой механизм Раздробление нижнего эпифиза большеберцовой кости и лодыжек
|
Механизм ротационных переломов лодыжек.
Ротация голени кнаружи приводит к винтообразному перелому наружной лодыжки (рис. а). Линия излома чаще проходит снизу вверх и кнаружи. Продолжающееся травмирующее воздействие вызывает частичное повреждение межберцовых связок, а натяжение дельтовидной связки – отрывной перелом внутренней лодыжки (реже разрыв дельтовидной связки, рис. б).Если при пронационном, супинационном или ротационном механизмах происходит форсированное подошвенное сгибание, часто возникает перелом заднего края большеберцовой кости; если при этом отломок составляет более 1/4 суставной поверхности большеберцовой кости, развивается подвывих или вывих стопы кзади.
Механизм пронационного перелома (Дюпюитрена). При подвертывании стопы кнаружи натягивается дельтовидная связка — происходит отрывной перелом внутренней лодыжки (реже – разрыв дельтовидной связки). Продолжающееся насилие приводит к давлению блока таранной кости на наружную лодыжку и к разрыву межберцовых связок. Изгиб малоберцовой кости сопровождается ее переломом на 4—6 см выше уровня голеностопного сустава. Возникает наружный подвывих стопы (рис. в, г).
Механизм супинационно-аддукционного перелома лодыжек (Мальгеня). При подвертывании стопы кнутри напрягается пяточно-малоберцовая связка, происходит отрыв наружной лодыжки на уровне суставной щели. При продолжающемся действии травмирующей силы таранная кость давлением вызывает косо-вертикальный перелом внутренней лодыжки (рис. ).
Симптомы. Наблюдаются общие симптомы перелома. При наличии подвывихов или вывихов (кнаружи, кзади) можно отчетливо определить деформацию области голеностопного сустава и смещение оси конечности. При вывихе стопы кнаружи под натянутой побледневшей кожей внутренней поверхности голеностопного сустава прощупывается большеберцовая кость, а при вывихе стопы кзади большеберцовую кость можно обнаружить под кожей на передней поверхности голеностопного сустава. Если давление на кожу устраняют несвоевременно, может развиться некроз. При пальпации выявляется болезненность в области переломов и разрыва связок.
При значительном смещении стопы могут травмироваться сосуды и нервы, поэтому всегда необходимо определять чувствительность на стопе и пульсацию периферических артерий.Окончательно установить вид перелома можно после рентгенографии в двух проекциях (передне-задняя и боковая). При оценке рентгенограмм обращают внимание на состояние «вилки» голеностопного сустава, наличие наружного подвывиха стопы, а также смещение отломков внутренней и наружной лодыжек.
Расширение «вилки» голеностопного сустава происходит в результате разрыва межберцовых связок или смещения фрагмента наружной лодыжки при низком ее переломе. Для выявления разрыва межберцовых связок и установления диастаза в межберцовом соединении выполняют рентгенографию голеностопных суставов в положении внутренней ротации стоп 20°. При переломе заднего края большеберцовой кости определяют, какую часть суставной поверхности большеберцовой кости он составляет.
Нарушение конгруэнтности при расширении «вилки» голеностопного сустава уменьшает площадь контакта суставных поверхностей с неизбежным увеличением удельного давления на хрящ, что приводит к развитию дегенеративно-дистрофических изменений. Для клинической практики важно помнить, что при оценке тяжести травмы разрывы связок голеностопного сустава столь же значимы для исхода, как и переломы костей. Наличие пастозности, кровоподтека и отека при обследовании должны насторожить хирурга в отношении разрыва связочного аппарата. Выявление на рентгенограмме даже незначительного подвывиха таранной кости кнаружи в вилке голеностопного сустава при отсутствии перелома латеральной лодыжки (межберцовый диастаз) и локальная болезненность над межкостным промежутком подтверждают предположение о разрыве межберцовых связок.
Во-вторых, наружная часть сустава имеет важное клиническое значение для обеспечения как стабильности, так и конгруэнтности, поскольку даже минимальное нарушение взаимоотношений сочленяющихся поверхностей со стороны малоберцовой кости (укорочение лодыжки, ее ротация) приводит к изменению биомеханики и возникновению посттравматического остеоартроза. Поэтому точное восстановление формы и положения латеральной лодыжки является обязательным.
В-третьих, возможность смещения отломков в гипсовой повязке даже после удачной закрытой репозиции (спадение отека, нестабильные переломы лодыжек) требует проведения контрольной рентгенографии через 8-10 дней.