Лечение латеральных (вертельных) переломов бедренной кости.

Классификация. Среди вертельных переломов различают два основных их вида: чрезвертельные, когда линия перелома проходит через вертелы, и межвертельные—между ними.

Лечение вертельных переломов бедренной кости может быть осуществлено консервативным или оперативным путем.

Консервативное лечение. Осуществляют скелетное вытяжение. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости или метафиз бедренной кости, что уменьшает негативное воздействие тяги на коленный сустав. Конечность помещают на шину, придают положение отведения (15—30°) и сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Степень отведения конечности определяется положением отломков. Груз должен быть не менее 7—8 кг.

Основными задачами лечения являются: устранение смещения по длине, восстановление шеечно-диафизарного угла, обездвиживание отломков.

На скелетном вытяжении больной находится в течение 2—2,5 мес; в это время он получает общеукрепляющее лечение, занимается лечебной физкультурой. После снятия скелетного вытяжения больному разрешают ходить с помощью костылей, назначают физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру. Полную нагрузку на конечность разрешают не ранее 3-4 мес после перелома.

Оперативное лечение. Остеосинтез межвертельных переломов может быть выполнен трехлопасным гвоздем с боковой пластиной, Г-образными пластинами (130º), пластиной с компрессирующим винтом (DHS), спонгиозными канюлированными винтами.

Методика остеосинтеза трехлопасным гвоздем с боковой накладной пластиной. Оперативное вмешательство проводят под эпидуральной анестезией. На ортопедическом столе осуществляют репозицию отломков (вытяжение по длине, небольшое отведение и незначительная внутренняя ротация бедра).

Летальность больных с переломами шейки бедра при консервативном методе составляла около 14%, а при использовании оперативного лечения она снизилась до 7%, при вертельных переломах бедра она составляла 22—30%, при применении остеосинтеза уменьшилась до 14—15%.

В последние годы для остеосинтеза латеральных переломов бедренной кости применяют пластины с динамическими ( скользящими) винтами. В отличие от других жестких имплантов, принимающих нагрузку на себя, конструкция пластин с динамическими винтами позволяет переносить часть нагрузки на кость. Скольжение винта в цилиндре пластины дистально и латерально при резорбции кости по линии перелома предупреждает миграцию винта в сторону вертлужной впадины и перфорацию ее винтом.

Техника операции. Положение больного на спине. Производят прямой латеральный разрез от верхушки большого вертела в дистальном направлении вдоль бедра. Репозицию перелома производят за счет тяги конечности по длине, приведения и внутренней ротации. Перелом временно фиксируют спицами так, чтобы они не мешали введению винта. На 2 см кзади и приблизительно на 2.5 см ниже ската большого вертела в латеральном кортикальном слое рассверливают отверстие 2 мм сверлом и через него с помощью направителя вводят спицу в центр головки бедра до субхондрального слоя. С помощью специальной шкалы измеряют длину спицы, введенной в проксимальный отдел бедра. Так как винт не должен доходить до линии сустава 10 мм, то из показателя длины спицы вычитают 10 мм. Устанавливают ограничитель сверла на нужную глубину и по спице рассверливают отверстие для винта и цилиндра пластины. Метчиком через короткую цилиндрическую втулку нарезают резьбу для винта, контролируют глубину его введения по шкале метчика. Скрепляют вместе динамический винт и промежуточный стержень соединительным винтом. С помощью специальной отвертки, применяя центральную втулку вводят динамический винт в головку бедра так, чтобы конец его был на уровне латерального кортикального слоя. Цилиндр пластины с помощью импактора плотно насаживают на конец винта. Соединительный винт и промежуточный стержень удаляют, пластину фиксируют к метафизу винтами (рис. ).