Методика ампутаций по первичным показаниям

Ампутацию целесообразно проводить при наложенном жгуте с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации раны как можно ближе к ране, но, вместе с тем, в пределах жизнеспособных тканей.

Через 3-4 дня при положительной динамике раневого процесса, отсутствии участков некроза тканей рану культи закрывают отсроченными первичными швами с оставлением дренажей. Костно-пластические ампутации на данном этапе не выполняют.

В послеоперационном периоде раненым проводят переливание крови, кровезамещающих и белковых препаратов, коррекцию нарушенных видов обмена, антибактериальную терапию с применением антибиотиков широкого спектра действия, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, назначают раннюю лечебную гимнастику и физиотерапевтическое лечение.

Квалифицированная помощь при ранениях кисти и стопы заключается в остановке на­ружного кровотечения, сохранении важных анатомических образований, проведении де­компрессии кисти путем пересечения карпальной связки, туалете раневой поверхности и иммобилизации сегмента.

Первичная хирургическая обработка огнестрельных (взрывных) повреждений стопы включает рассечение тканей, по возможности полное иссечение нежизнеспособных тканей, пассивное дренирование ран, декомпрессию стопы путем пересечения поперечного сухо­жильного растяжения на передней поверхности голеностопного сустава, иммобилизацию сегмента.

При усилении данного этапа эвакуации травматологической группой выполняются следующие мероприятия ранней специализированной помощи:

- сосудистый ручной или аппаратный шов;

- остеосинтез аппаратами внешней фиксации при тя­желой сочетанной травме конечностей и таза;

- внешний остеосинтез аппаратами изолированных и множественных огнестрельных переломов длинных костей и стопы (по показаниям, в зависимости от ме­дико-тактической обстановки);

- сберегательная первичная хирургическая обработка огнестрельных и взрывных ранений кисти с выпол­нением реконструктивных и пластических операций.

При оказании квалифицированной помощи могут допускаться организационные, диагностические и лечебно-тактические ошибки. Основными из них являются: чрезмерное иссечение краев кожной раны; оставление в ране инородных тел, фрагментов обмундирования и др.; недостаточно радикальная хирургическая обработка; отказ от декомпрессивной фасциотомии, что часто является причиной сдавления тканей в результате травматического отека; глухой шов раны; недостаточное дренирование раны; расширенные вмешательства на костях, в том числе с применением внутреннего остеосинтеза; несвоевременная диагностика повреждений магистраль­ных сосудов; задержка с ампутацией при нежизнеспособности конечности и т.д.

Специализированная медицинская помощь представляет собой высшую форму медицинской помощи пораженным и больным в дей­ствующей армии.

Основным содержанием специализированной медицинской помощи является:

- полноценное обследование раненых с привлечением врачей различных специальностей, а также использование лабораторных, инструментальных и лучевых методов исследований;

- интенсивная терапия с коррекцией нарушенных видов обмена и местного тканевого кровотока в области ранения;

- профилактика инфекционных осложнений, жировой и тромбоэмболии;

- выполнение первичной хирургической обработки раненым, поступающим из фланговых потоков, по показаниям, повторной (вторичной) хирургической обработки и реконструктивно-восстановительных операций с учетом возможностей современного остеосинтеза;

- комплексная терапия развившихся осложнений у раненых;

- реабилитация пострадавших.

Специализированную травматологическую помощь оказывают врачи-травматологи в специально предназначенных для этих целей военно-лечеб­ных учреждениях (отделениях). Она также может быть оказана в передовых (стационарных или полевых) учрежде­ниях, усиленных для этих целей группами специалистов-травматологов и оснащенных необходимым имуществом и оборудованием. В современных условиях значение специализирован­ной травматологической помощи в системе этапного лечения раненных в конечности существенно возросло. В первую очередь это свя­зано с постоянным увеличением доли тяжелых множе­ственных и сочетанных ранений в структуре современной боевой хирургической травмы, при которых единственно возможным организационным решением спасения жизни раненых является приближение к ним специализирован­ной помощи. Это положение реализуется в организации ранней специализированной травматологической помощи в многопрофильном госпитале, развертываемом на базе гар­низонного военного госпиталя или МОСН путем прида­ния им специализированных травматологических групп медицинского усиления.

К категории лиц, нуждающихся в ранней специализиро­ванной травматологической помощи, относятся, в первую оче­редь, тяжелораненые с множественными и сочетанными боевыми травмами (раздробленные переломы длинных трубчатых костей, повреждения таза, отрывы конечностей, повреждения магистральных кровеносных сосудов), а также раненые со сложными изолированными и множественными ранениями конечностей, в частности, с временными протезами сосудов, дефектами костей, ранениями крупных суставов.

Специализированная травматологическая помощь включает четыре группы мероприятий: неотложные, срочные, отсроченные и плановые мероприятия.

В локальных войнах и вооруженных конфликтах эшелонирование специ­ализированной травматологической помощи осуществляется сле­дующим образом:

1-й эшелон составляют лечебные учреждения, располо­женные на основных эвакуационных направлениях на гра­нице с зоной боевых действий. Такими лечебными учреж­дениями являются МОСН либо гарнизонные военные госпитали, усиленные специализиро­ванными травматологическими группами. После чего раненых (в среднем через 2-4 суток) эвакуируют в лечебные учреждения 2-го и 3-го эшелонов.

2-й эшелон составляют травматологические отделения лечебных учреждений округа, на территории которого ведутся боевые действия, и близле­жащих округов. 3-й эшелон составляют травматологические отделения и Центры травматологии и ортопедии главных и центральных госпи­талей МО РФ, а также клиники Военно-медицинской академии.

В лечебных учреждениях 2-го и 3-го эшелонов оказывают исчерпывающую ортопедо-травматологическую помощь, направленную на восстановление струк­туры и функции поврежденных органов и тканей, а также на лечение осложнений.

В условиях крупномасштабной войны специализиро­ванную травматологическую помощь оказывают в госпиталь­ных базах (ГБ). Госпитальная база единой организации имеет в своем составе следующие военные полевые госпитали, в которых оказывают специализированную травматологическую помощь: военно-полевые травматологические госпитали (ВПТрГ) на 300 коек для раненных в конечности; военно-полевые многопрофильные госпитали (ВПМГ) на 300 коек, в которых лечат раненых с сочетанными и комбинированными ранениями, в т.ч.

На данный этап эвакуации в первую очередь и в кратчайшие сроки (12-24 ч.) должны быть доставлены раненые, которым необходимо оказание ранней специализированной травматологической помощи.

Организация работы и определение профиля госпиталей или их отделений, объем квалифицированной и специализированной медицинской помощи в них, а также сроки лечения в ГБ определяются конкретными условиями ее работы, размерами и структурой санитарных потерь в войсках, наличием госпиталей, характером боевых действий войск, оперативной обстановкой» (Указания по военно-полевой хирургии 2000 г.)».

Военный полевой травматологический госпиталь (ВПТрГ) на 300 коек является полевым лечебным учреждением, предназначенным для оказания специализированной медицинской помощи и лечения раненых с переломами костей конечностей и повреждениями крупных суставов со сроками лечения до 90 сут.

ВПТрГ, развертываясь в составе ГБ, выполняет следующие задачи:

- прием, медицинская сортировка, регистрация, санитарная (специальная) обработка раненых;

- рентгенологическое исследование, уточнение диагноза и оказание раненым специализиро­ванной хирургической помощи;

- специализированное лечение раненых, остающихся в госпита­ле, в том числе проведение ранних восстановительных операций, лечение раненых с гнойными осложнениями переломов;

- профилактика и комплексная терапия шока и анаэробной инфекции;

- подготовка к эвакуации в тыловые госпитали раненых с длительными сроками лечения, превышающими установленные для госпитальной базы, а также негодных к военной службе независимо от сроков лечения;

Помимо этих задач в госпитале проводят консультативную работу в лечебных учреждениях ГБ, военно-врачебную экспертизу, хозяйственно-бытовое обслуживание раненых, психопрофилактическую работу с ранеными, защиту раненых и личного состава госпиталя от оружия массового поражения.

При увеличении потока раненных в конечности специализированную хирургическую помощь им оказывают в ВПХГ (на 300 коек) после придания ему травматологической группы из ОСМП.

Входящий поток составляют раненые с переломами длинных трубчатых костей и повреждения­ми смежных суставов. При этом у них могут иметь место комбинации переломов в т.ч. с по­верхностными ожогами (II – IIIА ст.) до 10%, глубокими (IIIБ - IV ст.) - до 2% поверхности тела или лучевой болезнью I ст.

тяжести. Кроме того, в госпиталь будут поступать и раненые с более тяжелыми лучевыми или термическими поражениями, а также с обширными повреждениями мягких тканей.

При существенной перегрузке военный полевой травматологи­ческий госпиталь может быть усилен травматологической группой из отряда специализированной медицинской помощи ЕГБ, при этом специализация его не меняется.

Военный полевой многопрофильный госпиталь (ВМПГ) предназначен для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи и лечения раненых и пораженных с комбинированными и сочетанными поражениями тяжелой и средней степени тяжести.

ВПМГ развертывают в составе госпитальной базы. Он выполняет практически те же задачи, что и ВПТрГ.

Направлению в госпиталь подлежат:

- тяжелораненые и раненые средней тяжести (кроме раненых в голову, шею, позвоночник), у которых наряду с механической травмой имеются ожоги и поражения ионизирующим излучением или одно из этих двух поражений;

- тяжелообожженные и обожженные средней тяжести, у которых наряду с ожогами имеются поражения ионизирующим излучением;

- больные ОЛБ тяжелой и средней степени тяжести, у которых одновре­менно имеются легкие травмы и ожоги;

- лица с комбинированными поражениями не менее средней степени тя­жести, включающими ожоги, травмы и лучевую болезнь;

- пораженные ОВ (тяжелые и средней тяжести), у которых одновремен­но имеются травмы или ожоги.

При ведении боевых действий без применения ядерного оружия направ­лению в ВПМГ подлежат пострадавшие, получившие комбинированные пора­жения в результате воздействия боеприпасов объемного взрыва, различных за­жигательных смесей, а также раненые с заболеваниями внутренних органов и висцеральными осложнениями травм (синдром длительного сдавления, жиро­вые эмболии, сотрясения и ушибы внутренних органов, синдром «влажного легкого» и др.)

Госпиталь для легкораненых предназначен для лечения пострадавших с ранениями мягких тканей, огнестрельными ранениями ки­сти, стопы. Лечению в госпиталях для легкораненых подлежат только те пострадавшие и больные, которые в короткое время (в срок не больше 45-60 дней) способны возвратиться в строй.

В госпиталь направляют пострадавших, сохранивших способность к самостоятельному пере­движению с ранениями мягких тканей (с ограниченной зоной повреждения); с переломами фа­ланг пальцев, переломами одной из костей запястья; травмати­ческим отрывом фаланг III, IV и V пальцев; ушибами и растяже­ниями, ограниченными ожогами (не свыше 5%) II-IIIa степени. Примерное распределение раненых в госпитале может быть сле­дующим: с ранениями мягких тканей головы - 10%; с ранениями верхних конечностей и плечевого пояса - 40%; туловища и таза - 15%; нижней конечности - до 35% общего числа посту­пивших. В госпитале для легкораненых проводят комплексное лечение, включающее хирургические методы, физиотерапию, лечебную физкультуру и трудотерапию, строевую, боевую и другие виды подготовки. Раненых комплектуют в роты, во главе которых стоят строевые командиры. Про­водят строевую и боевую подготовку. Роты в свою очередь разбивают на взводы с учетом состояния раненых и периода лече­ния. Это дает возможность эффективнее проводить строевую, физическую и боевую подготовку, а также массовые физиотерапев­тические мероприятия.

Лечение. При оказании специализированной травматологической помощи в военных лечебных учреждениях про­водят следующие мероприятия: выводят пострадавших из тяже­лого состояния (борьба с шоком, кровопотерей, профилактика осложнений и др.), осуществляют первичную или повторную хирургическую обра­ботку раны и надежное обездвиживание отломков до момента их сращения, закрывают раны различными методами (отсроченный шов, свободная кожная пластика, тканевые комплексы и др.), выполняют сосудистый шов, шов нерва, а также мероприятия, направленные на реабилитацию раненых и пораженных.

Первичная хирургическая обработка на данном этапе может быть дополнена по показаниям, адаптационной резекцией острых кон­цов центральных отломков, лишенных надкостницы, и завершена первичным швом раны с активным дренированием.

При общем удовлетворительном (компенсированном) состоянии раненого и правиль­ном положении костных отломков обездвиживание конечности осуществляют гипсовой лонгетно-циркулярной повязкой, рассеченной по длине. Этот метод будет применяться у 65-70 % раненых.

Внеочаговый остеосинтез (чрескостный спицевой и стержневой) найдет применение при лечении 20-25 % раненых. Показаниями к его применению являются: огнестрельные переломы с первичными дефектами костной ткани, многооскольчатые и раздробленные пе­реломы, внутрисуставные оскольчатые переломы, переломы костей, осложненные дефекта­ми мягких тканей, обширными ранами и ожогами поврежденного сегмента, а также огне­стрельным остеомиелитом и гнойными артритами.

При применении аппаратов внешней фиксации следует строго соблюдать определенные положения: операции остеосинтеза проводить только при неосложненном течении раневого процесса на фоне общего удовлетворительного состояния раненого; применять отсрочен­ный внеочаговый остеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья и плеча - через 3-5 дней, костей голени - через 5-7 дней, бедренной кости - через 2-3 недели; репо­зицию отломков бедренной кости необходимо производить на ортопедическом столе или с помощью аппарата для репозиции костей нижних конечностей и наложения гипсовых повя­зок (РГ-1, РГУ-1), костей голени и предплечья - с помощью малогабаритных репозиционных устройств; при наличии дефекта кости, не превышающего 3-5 см, возможна одномо­ментная адаптация отломков с компрессией торцевых поверхностей и остеотомией больше­го по длине отломка с целью ликвидации укорочения, дефекты более 5 см целесообразно замещать методом несвободной костной пластики с выполнением сегментарных попереч­ных остеотомий. Применение такого метода лечения не приводит к резкому нарушению ре­гионарного кровообращения и развитию стойких контрактур; применение компрессионно-дистракционных аппаратов должно обеспечить жесткую фиксацию костных отломков; спи­цы необходимо проводить дрелью с малым числом оборотов с учетом топографии сосуди­сто-нервных образований вне зоны поврежденных тканей и гнойных очагов.

Раненым с переломами костей таза, бедренной и плечевой костей целесообразно при­менять спицестержневую и стержневую внешнюю фиксацию костных отломков, при пере­ломах других локализаций - аппараты Илизарова.

Скелетное вытяжение применяется как временный метод обездвиживания отломков при наличии множественных переломов костей и тяжелом общем состоянии раненого. По­сле улучшения общего состояния его заменяют гипсовой повязкой или аппаратами внешней фиксации.

Показания к выполнению внутреннего остеосинтеза должны быть строго ограничены. Интрамедуллярный или накостный остеосинтез может быть применен лишь у 5-10 % по­страдавших на фоне удовлетворительного общего состояния раненого и после неосложнен­ного заживления раны.

Выбор металлического фиксатора определяется характером перелома кости: при диафизарных переломах бедренной кости допустимо применение интрамедуллярного остеосинте­за гвоздями из набора «Остеосинтез», при таких же переломах костей предплечья и плече­вой кости - применяют пластины, в том числе с использованием, по показаниям, адаптаци­онной резекции центральных отломков. Следует избегать применения внутреннего остеосинтеза при лечении раненых с огне­стрельными переломами костей голени.

При огнестрельных ранениях крупных суставов с незначительным повреждением мяг­ких тканей, без повреждения или с ограниченным повреждением сочленяющихся костей, производят пункцию сустава, при обширных повреждениях костей - артротомию. При разрушениях мягких тканей суставов, без повреждения или с ограниченным повреждением суставных поверхностей, выполняют артротомию. При огнестрельном разрушении сустав­ных поверхностей производят артротомию и резекцию сустава. Конечности обездвиживают гипсовыми повязками (тазобедренной, торакобрахиальной) или шарнирно-дистракционными внешними аппаратами.