ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА

Надколенник представляет собой сесамовидную кость. Его переломы могут сопровождаться частичной или полной несостоятельностью разгибательного аппарата коленного сустава.

Механизм.

Классификация. Переломы бывают поперечные, продольные, краевые и оскольчатые; без и со смещением отломков. При значительном смещении отломков надколенника происходит разрыв сухожильных растяжений четырехглавой мышцы бедра.

Симптомы. Кроме общих признаков перелома, обычно наблюдается гемартроз, а при переломах со смещением отломков и разрывом сухожильного аппарата больные не могут поднять выпрямленную в коленном суставе ногу. В этих случаях при пальпации области перелома отчетливо определяется диастаз между отломками. При переломах без смещения отломков, т.е. не сопровождающихся разрывом сухожильного аппарата, сохраняется активное разгибание в коленном суставе. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования. Перелом надколенника следует дифференцировать с врожденной дольчатой коленной чашкой (patella bipartitа).

Лечение. При переломах без смещения отломков при наличии гемартроза выполняют пункцию коленного сустава, удаляют излившуюся кровь и накладывают на 3 — 4 нед гипсовую повязку от верхней трети бедра до лодыжек (тутор).

При переломах со смещением отломков и при наличии диастаза между ними более 2-3 мм показано оперативное лечение. Основной задачей является репозиция и фиксация костных отломков с восстановлением целости разгибательного аппарата. Нарушение гладкого физиологического скольжения при сгибательно-разгибательных движениях голени, обусловленное неудовлетворительным положением отломков надколенника и инконгруэнтностью сочленяющихся поверхностей, ведет к развитию деформирующего артроза с ретропателлярной болью и слабостью четырехглавой мышцы.

Переломы надколенника со смещением отломков, не превышающим 2 мм, свидетельствуют о целости разгибательного аппарата голени. Основным диагностическим тестом при этом является определение возможности удержания на весу разогнутой голени. Лечение состоит в иммобилизации сустава на протяжении месяца гипсовым тутором.

Переломы со смещением более 2 мм сопровождаются разрывом сухожильного растяжения четырехглавой мышцы и острой несостоятельностью разгибательного аппарата. Лечение больных заключается в открытой репозиции отломков и прочной их фиксации, дополненной швом сухожильного растяжения. Обычно это бывает возможным лишь у больных с неоскольчатым характером перелома, когда прочная фиксация костных отломков достигается применением болта-стяжки. При оскольчатых переломах остеосинтез следует выполнять с помощью комбинации спиц и проволоки (метод Вебера-Мюллера или «стягивающей петли»).

Методика. Доступ – прямой срединный. Открытую репозицию завершают временной фиксацией отломков с помощью пулевых щипцов. При неоскольчатом характере перелома с помощью шила проводят вертикальный канал в обоих отломках, по которому проводят болт-стяжку, позволяющую получить стабильно-функциональную фиксацию отломков надколенника. При оскольчатом характере перелома фрагменты после репозиции фиксируют двумя тонкими параллельно проведенными спицами. За верхние и нижние выстоящие концы спиц заводят проволоку, образующую на передней поверхности надколенника фигуру в виде восьмерки. При закручивании концов проволоки происходит сближение костных фрагментов надколенника, которые как бы скользят навстречу друг другу по параллельным спицам. Выстоящие концы спиц загибают и скусывают.

При многооскольчатых и особенно раздробленных переломах осуществляют «обвивной шов» надколенника лавсановым шнуром. В случае возникновения технических трудностей целесообразно удалять избыточно подвижные костные осколки по типу первичной резекции (обычно нижнего полюса) или пателлэктомии, выполняя при этом восстановление разгибательного аппарата. В зависимости от надежности фиксации отломков надколенника и разгибательного аппарата внешнюю иммобилизацию сустава осуществляют гипсовыми лонгетами, гипсовой повязкой-тутором либо функциональным ортезом на срок от нескольких дней до 6 нед.

В ходе артротомии необходим тщательный осмотр суставной площадки на передней поверхности бедра, где могут быть обнаружены повреждения суставного хряща, возникшие от удара надколенником. Такие повреждения иногда становятся причиной пателло-феморального остеоартроза, сопровождающегося ретропателлярным болевым синдромом, несмотря на тщательную репозицию и стабильный остеосинтез отломков надколенника.

Военно-врачебная экспертиза. После окончания госпитального лечения с хорошим исходом предоставляют отпуск. При неудовлетворительном результате лечения (стойкие изменения с умеренным нарушением функции коленного сустава) выносят окончательное решение о степени годности к военной службе.