СИМПТОМЫ И ДИАГНОЗ ПЕРЕЛОМА

Диагноз перелома определяют на основании анамнеза и по­стоянных признаков: 1) боль; 2) припухлость; 3) кровоизлияние; 4) укорочение или деформация; 5) ненормальная подвижность; 6) крепитация; 7) нарушение функции конечности.

Анамнез. Правильно собранный анамнез позволяет установить механизм, а иногда и характер перелома. Известно, что некоторые переломы имеют типичный механизм. Например, перелом луче­вой кости в типичном месте происходит при падении на вытянутую руку, компрессионный перелом тела позвонка — при падении с высоты на ноги, ягодичную область с одномоментным сгибанием позвоночника. Важно определить и величину насилия. Так, пере­ломы при незначительной травме обычно бывают патологическими (опухоль, миеломная болезнь и др.).

Боль является одним из постоянных симптомов перелома. Это особенно важно, если имеется локализованная болезненность. Ее проверяют ощупыванием места перелома и осторожной нагрузкой по оси кости. Пальпацию начинают одним пальцем вдали от предполагаемого перелома и, по­степенно приближаясь к нему, исследуют область перелома. Максимальная болезненность всегда строго локали­зована и, как правило, соответствует месту перелома.

Припухлость возникает вблизи линии перелома, а при тяжелых повреждениях распространяется и на соседние участки конеч­ности.

Кровоизлияние — один из постоянных признаков перелома, особенно костей, прикрытых небольшим слоем мягких тканей.

Деформация кости наблюдается при полных переломах и обусловлена смещением отломков.

Ненормальную (патологическую) подвижность так же, как и следующий симптом, крепитацию, специально не проверяют, т. к. они сопровождаются значительным болевым синдромом. Однако при наложении или снятии шины патологическая подвижность отломков при диафизарных переломах обычно определяется достаточно отчетливо.

На основании осмотра раны можно сделать вывод о наличии открытого перелома (огнестрельного и неогнестрельного).

Лучевое исследование позволяет подтвердить кли­нический диагноз перелома, уточнить его локализацию и харак­тер, наличие осколков, инородных тел и характер смещения отломков. Этот метод дает возможность контролировать процесс заживления перелома и установить срок окончательного излече­ния.

Для получения наиболее полной информации о переломе делают рентгенограммы поврежденной части конечности в двух проекциях, обязательно с захватом смежных суставов. При рентге­нографии костей предплечья это имеет особенное значение, т. к. изолированный перелом диафиза одной кости нередко сопровож­дается вывихом другой. В случаях перелома длинных сегментов, когда суставные концы кости располагаются за пределами кассеты с пленкой, допустимо рентгенографию проксимального или дистального суставов совмещать с одной из стандартных проекций (прямой или боковой). Например, при переломе бедра в средней трети рентгенографию места перелома и тазобедренного сустава осуществляют в прямой (передне-задней) проекции, а в боковую проекцию включают место перелома и коленный сустав.

При рентгенологическом исследовании переломов костей опре­деляют вид (полный или неполный), характер перелома, уровень его, а также смещение отломков.

Вколоченные переломы чаще наблюдаются в области шейки бедра, плеча и дистального эпифиза лучевой кости. Компактное вещество с меньшим диаметром внедряется в губчатое вещество эпифиза с большим диаметром. При рентгенологическом исследо­вании можно выявить взаимопроникновение отломков, а на месте линии излома — сгущение рентгенологической тени.

Эпифизеолиз — смещение эпифиза по линии росткового хряща. Часто эпифизеолизы сочетаются с переломами.

При внутрисуставных и околосуставных переломах обращают внимание на наличие вывиха, подвывиха периферического отдела конечности, правильного анатомического взаимоотношения сочле­няющихся костей, а также костных осколков в полости сустава.

Какое бы подробное и тщательное описание ни было представлено рентгенологом, травматолог должен изучить рентгенограммы и составить собственное правильное представление о характере перелома. При расхождении мнений необходимо обсуждение специалистами, поскольку это может иметь юридические последствия.

Контрольное рентгенологическое исследование проводят сразу после оперативного вмешательства или репозиции отломков с целью определения результатов лечебного мероприятия.

Повторное рентгенологическое исследование проводят через 10—12 дней после репозиции отломков, т. к. к этому периоду уменьшается отек тканей и нередко наступает вторичное смещение отломков, особенно при переломах костей предплечья.

Рентгенологическое исследование с целью установления факта и особенностей сра­щения перелома лучше проводить после снятия гипсовой повязки по истечении сроков лечебной иммобилизации (табл. 6). Эти сроки, установленные на большом числе клинических наблюдений, иногда обозначают как «средние сроки сращения» и используют в качестве критерия консолидации отломков. При нарушении процессов сращения они могут не совпадать с данными рентгенологических исследований.

При консервативном и оперативном методах лечения перело­мов, если нет абсолютно точного сопоставления отломков и надеж­ной их фиксации, образуется хорошо различимая на рентгено­граммах веретенообразная костная мозоль (вторичное заживле­ние) .

При точном сопоставлении отломков и надежном обездвиживании их, достигаемом применением современных способов внутреннего остеосинтеза, отломки быстро срастаются без образования обширной костной мозоли (первичное заживле­ние). В этом случае могут возникнуть трудности при рентгенодиагно­стике сращения отломков костей. Тщательное изучение рентгенограмм (иногда под лупой) позволяет установить слабо выраженную периостальную и эндостальную костную мозоль и переход кост­ных балок из одного отломка в другой. Нередко приходится при­бегать к проведению рентгенографии с прямым увеличением изображения и томо­графии.

Таблица 6

Средние сроки иммобилизации при переломах костей