<<
>>

Анафилактический шок

Анафилактический шок — это комплекс патологических сдвигов в организме в результате развития генерализованной аллергической реакции немедленного типа с последующим высвобождением различных медиаторов, вызывающих резкое увеличение емкости сосудистого русла, повышение проницаемости сосудов, нарушение работы ЦНС, обструкцию дыхательных путей, спазм гладких мышц.

Jlam. — shock anaphylacticum.

Англ. — anaphylactic shock, anaphylaxis.

Название этого вида шока происходит от греческих слов «апа» — обратный и «phylaxis» — защита.

Краткие исторические сведения. Упоминание о смерти египетского фараона Мензеса от ужаления осы или шершня в 2641 г. дон.э., возможно, является первым описанием анафилактического шока у человека.

Впервые анафилактическую реакцию у собак на повторное введение им экстракта из щупальцев актиний открыли в 1902 г. P. Рогйеги С. Richet, тогда же предложив термин «острая системная анафилаксия». B 1905 г. Г.П. Сахаров описал аналогичную анафилактическую реакцию на повторное введение лошадиной сыворотки у морских свинок.

C началом использования иммунных лошадиных сывороток с лечебной и профилактической целью аллергические реакции, сходные с описанным ранее экспериментальным феноменом анафилаксии, были отмечены у людей и стали обозначаться как анафилактический шок. До 40-х годов XX в. лечебные сыворотки считались основным этиологическим фактором этого вида шока. Ho уже в 1949 г.

G. Waldbott сообщил о первом смертельном исходе от шока после введения пенициллина.

Актуальность. C каждым годом увеличивается число анафилактических реакций, особенно на лекарства, наиболее часто — на пенициллин, при лечении которым они отмечаются у 0,5—1,6 % больных. Анафилактический шок с летальным исходом бывает в 1 случае на

7,5 млн инъекций пенициллина.

B середине 80-х годов XX в. частота смертельных исходов от анафилактического шока при использовании рентгенконтрастных препаратов возросла до 9 случаев на 1 млн урографических исследований.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК ------------------------------------------------------------------------------- 391

Довольно часто анафилактический шок развивается после укуса перепончатокрылыми насекомыми.

Как считают, в 10 % случаев смерть от «острой сердечной недостаточности» в летний период в США наступает вследствие этого.

Резкое увеличение во всем мире за последние 30 лет частоты анафилактического шока является результатом общего роста заболеваемости аллергическими болезнями в целом, которыми страдают до 10% населения земного шара. Это связывают с бурным развитием химической промышленности, загрязнением окружающей среды, широким использованием гербицидов, инсектицидов, с нарастающим применением лекарственных средств как при лечении людей, так и в животноводстве, растениеводстве.

Существует мнение, что увеличение аллергических заболеваний в промышленно развитых странах во многом связано с ликвидацией или резким уменьшением циркуляции некоторых инфекций. Предполагается, что иммунный ответ на сильные антигены возбудителей инфекционных заболеваний конкурентно тормозит развитие аллергических реакций организма на более слабые антигены. He исключается, что неспецифическая сенсибилизация возрастает и в результате увеличения количества профилактических прививок.

Этиология. Анафилактический шок может возникнуть как вследствие истинной системной анафилаксии — опосредованной дегрануляции лаброцитов (тканевых базофилов, тучных клеток) и базо- филов крови в результате реакции антиген—антитело, так и вследствие анафилактоидной реакции, т.е. разрушения тех же клеток из- за непосредственного воздействия на них веществ без участия комплекса антиген—антитело.

Большинство таких химических соединений (в том числе и лекарственных препаратов) имеют относительно простую молекулярную структуру, не могут непосредственно индуцировать выработку антител (аллергенов) и приобретают антигенные свойства лишь после связывания с белками организма. После этого они могут индуцировать выработку антител—реагинов, а при повторном введении в организм — анафилактический шок вследствие развития истинной системной анафилаксии. Однако некоторые вещества (в том числе и те, что названы выше) могут вызывать и прямую дегрануляцию лаброцитов и базофилов крови — анафилактоидную реакцию, которая может возникнуть при первом же в жизни введении препарата и, приобретя системный характер, приводит к анафилактическому шоку.

Такие вещества называются гаптенами. Системная анафилаксия и анафилактоидная реакция клинически неразличимы.

Полноценными аллергенами (истинными антигенами) являются обычно сложные высокомолекулярные соединения, способные непосредственно индуцировать синтез реагинов.

Наиболее часто анафилактический шок возникает при введении лекарственных и диагностических препаратов, при укусе жалящими насекомыми, редко — при приеме пищевых продуктов. Почти любой лекарственный или профилактический препарат может сенсибилизировать организм человека и вызвать анафилактический шок при повторном его введении. Одни лекарства вызывают шок чаще, другие — реже, что связано как с их химическим строением, так и с особенностями метаболизма в организме человека. B табл. 18 приведена информация о медикаментах и препаратах, наиболее часто вызывающих анафилактический шок.

T а б л и ц а 18. Лекарственные препараты, часто вызывающие анафилактический шок с разными первоначальными пусковыми механизмами

Анафилактический шок, развивающийся чаще всего вследствие
острой системной анафилаксии анафилактоидной реакции
(обусловленной IgE или IgG 4) (1дЕ-независимой)
Антибиотики: Антибактериальные вещества:
пенициллины ванкомицин
цефалоспорины фторхинолоны
тетрациклины эритромицин
полимиксины линкомицин
канамицин сульфаниламиды
левомицетин стрептомицин
амфотерицин B нитрофураны
Донорские иммуноглобулины Рентгеноконтрастные вещества Нестероидные противовоспали
тельные препараты
Плазма, сывороточный альбумин, Декстраны
Интерфероны, интерлейкин-2 Поливинилпирролидоны
Моноклональные антитела (гемодез, неогемодез) Реополиглюкин
Гормональныевещества (инсулин, кортикотропин, вазопрессин, гормоны гипофиза, паращитовидных желез)

Аллергогенные экстракты

Миорелаксанты
Вакцины Местные анестетики
Диагностические аллергены (тулярин, токсоплазмин, бруцеллин и gp.) Тиопентал натрий

Продолжениетабл.

18

Примечание. Светлым курсивом выделены препараты и лекарства, часто используемые в профилактике, диагностике и лечении инфекционных болезней.

B настоящее время анафилактический шок чаще всего возникает при лечении антибиотиками, в первую очередь р-лактамными, из которых наиболее аллергогенен пенициллин из-за особенностей его строения и метаболизма в организме. Описаны случаи развития анафилактического шока при анамнестически первом в жизни введении пенициллина. Этот феномен объясняют предшествовавшей латентной сенсибилизацией больных к пенициллину в результате его попадания в организм с пищевыми продуктами, при вдыхании пыли, содержащей молекулы пенициллина.

У лиц с аллергией на пенициллин существует опасность развития анафилактического шока и на введение полусинтетических пени- циллинов (ампициллина, амоксициллина, оксациллина) или цефа- лоспоринов, молекулы которых тоже содержат р-лактамное кольцо.

B клинике инфекционных болезней анафилактический шок встречается особенно часто как из-за широкого применения потенциально высокоаллергогенных препаратов (антибиотики, сыво- роткип др.), так и из-за выраженного аллергического компонента в патогенезе многих инфекций. Полными, или истинными, аллергена-

ми являются лечебные гетерогенные сыворотки, иммуноглобулины, диагностические препараты, нередко используемые для лечения и диагностики инфекционных болезней. Описано развитие анафилактического шока даже при постановке внутрикожных проб. Поэтому вышеназванные препараты должны применяться лишь по самым строгим показаниям.

Замена гетерогенных сывороток человеческими иммуноглобулинами уменьшила частоту анафилактического шока, но он может иногда развиться и при их применении, что объясняется плохой очисткой от балластных веществ. B результате загрязнения препаратов различными аллергенами анафилактический шок может возникнуть при переливании сывороточного альбумина, плазмы, фибриногена, эритроцитарной массы.

Анафилактический шок при введении вакцин обусловлен главным образом примесями белков, которые использовали для выращивания вирусов или бактерий, необходимых для приготовления этих профилактических препаратов. Другие ингредиенты, используемые для приготовления вакцин (например, антибиотики), так же могут быть причиной анафилактического шока при вакцинации. C улучшением технологии культивирования возбудителей, очистки вакцин, с заменой части из них синтетическими химическими препаратами частота анафилактического шока при вакцинации уменьшилась.

Анафилактический шок может возникнуть при некоторых гель- минтозах, особенно в фазе миграции личинок гельминтов в крови. B большинстве случаев анафилактический шок с тяжелым течением и высокой летальностью возникал у детей до 15 лет во время миграционной фазы аскарид. Аналогичные случаи описаны и у отдельных больных трихинеллезом, стронгилоидозом, вухерериозом, цисти- церкозом. Часто развивается этот вид шока при разрывах эхинококковых и альвеококковых пузырей в результате одномоментного массивного поступления продуктов жизнедеятельности гельминта в кровь.

Анафилактический шок на пищевые продуктытакже встречается редко, обычно он связан с наличием в пище примесей антибиотиков, ароматизаторов, химических красителей, гербицидов. Самыми опасными продуктами в этом отношении являются яйца, молоко, орехи, бобы, арахис, изделия из измельченного зерна (кукурузные хлопья), ракообразные и рыба (особенно треска). При острых кишечных инфекциях описаны случаи развития анафилактического шока на введение регидратационных смесей, содержавших как лечебный компонент шелуху зерен.

Классификация. Общепринятой клинической классификации анафилактического шока нет.

По степени тяжести выделяют легкую, средней степени тяжести, тяжелую и молниеносную формы анафилактического шока, что соответствует классификации анафилактического шока по степеням тяжести:

I степень — легкая форма шока;

II степень — средней тяжести форма;

III степень — тяжелая форма;

IV степень — крайне тяжелая форма (молниеносная).

B зависимости от преобладания клинических симптомов возможно выделение сосудистого, кардиального, церебрального, респираторно-пульмонального, абдоминального вариантов течения анафилактического шока.

Примерная формулировка диагноза. B диагнозе необходимо указать наиболее вероятную причину развития шока.

1. Анафилактический шок (на введение столбнячного анатоксина), тяжелая форма, церебральный вариант.

2. Анафилактический шок (на инъекцию пенициллина) средней степени тяжести, сосудистый вариант.

Патогенез. Анафилактический шок относится к аллергическим реакциям немедленного типа. Наследственная предрасположенность к анафилаксии отсутствует. Ha лекарственные препараты она возникает одинаково часто как у больных атопическими заболеваниями, так и у здоровых.

Выделяют иммунологическую, патохимическую и патоморфологическую стадии анафилактического шока.

Иммунологическая стадия развивается при повторном контакте сенсибилизированного организма с аллергеном, который связывается с реагинами (по крайней мере, с двумя — преимущественно с IgE, реже— с IgG4), фиксированными на поверхности мембран лаброцитов и базофилов.

Реагины одним концом молекулы соединяются со специфическими рецепторами клеток-эффекторов (в первую очередь, лаброцитов), а другим — с соответствующими участками молекул аллергена. Последний, чтобы вызвать реакцию гиперчувствительности немедленного типа, должен иметь два и более мест связывания. Иммунный ответ может подавляться избытком одновалентных молекул антигенов (свободного препарата или его метаболитов) из-за конкуренции за одни и те же рецепторы с поливалентными молекулами того же лекарственного средстваили соединения. Поэтомувероятность, скорость, сила развития аллергических реакций на лекарства определяются соотношением концентраций свободного и связанного с носителем гаптена. Существенно могут влиять и некоторые ферменты плазмы крови, способные удалять гаптены с молекул белков-носителей.

B результате связывания поливалентных антигенов с реагинами образуются «мостики», стягивающие рецепторы мембран клеток- эффекторов, что вызывает их дегрануляцию с освобождением большого количества биологически активных веществ.

Особенности клиники анафилактического шока в какой-то мере объясняются преимущественным распределением лаброцитов в организме. Наибольшая их концентрация под эпителием верхних дыхательных путей, в подслизистом и слизистом слоях пищеварительного тракта, коже, костном мозге, нервной системе, в соединительной ткани вокруг артериол и венул. У разных индивидуумов распределение лаброцитов и количество базофилов в крови могут значительно варьировать, что, возможно, объясняет наличие различных вариантов течения анафилактического шока и определяет при всех их ведущую закономерность поражения сердечно-сосудистой, центральной нервной и дыхательной систем. Кроме того, и расположение плазматических клеток, продуцирующих IgEr так же может определять выраженность поражений различных систем при анафилактическом шоке. Эти клетки в большом количестве встречаются в лимфоидной ткани миндалин, мезентериальных и периброн- хиальных лимфоузлах, непосредственно в слизистых оболочках дыхательных путей и кишечника.

Патохимическая стадия начинается с активации лаброцитов и базофилов вследствие стягивания на их мембранах рецепторов (при связывании поливалентным антигеном двух и более соседних молекул IgE) и дегрануляции этих клеток с освобождением медиаторов. Причем активироваться может только часть мембраны лаброцита (например, обращенная к просвету сосуда).

Анафилактический шок развивается лишь при системной дегрануляции лаброцитов и базофилов. Их же местная дегрануляция носит защитный характер (например, при паразитарных заболеваниях). Она или ничем не проявляется, или вызывает местные симптомы немедленной аллергии.

Некоторые препараты (йодсодержащие контрастные вещества, опиаты, декстраны, миорелаксанты) могут вызывать системную дегрануляцию лаброцитов и базофилов как непосредственно, так и вследствие действия на лаброциты активированных лекарствами фрагментов системы комплемента. Могут действовать одновременно оба механизма такой анафилактоидной реакции, вызывая шок, клинически ничем не отличимый от анафилактического. Поскольку и патохимическая, и патофизиологическая стадии генерализованной анафилактоидной реакции и острой системной анафилаксии также ничем не отличаются, клиническая дифференциация анафилактического и анафилактоидного шоков нелогична, в отличие от иммунологической дифференциации анафилактической и ана-

филактоидной реакций. Последняя обычно характеризуется лишь более легким течением. Поэтому в дальнейшем мы рассматриваем патогенез и клинику анафилактического шока независимо от того, вследствие анафилактоидной реакции или системной анафилаксии он развился.

Считается, что именно медиаторы лаброцитов и базофилов играют основную роль в патогенезе анафилактического шока, быстрота и тяжесть развития которого зависят от количества освобождаемых медиаторов и их соотношений. Среди них выделяют медиаторы, депонированные в гранулах лаброцитов и сразу же освобождающиеся при их активации (гистамин, гепарин, серотонин, протеазы и др.), и медиаторы, синтезируемые лишь после активации клеток (фактор активации тромбоцитов, лейкотриены, простагландины и др.).

Синтез медиаторов требует затрат энергии клетками, поэтому блокада энергообразования тормозит дальнейшие синтез и выброс медиаторов анафилаксии. Активация лаброцитов и эозинофилов сопровождается уменьшением содержания в них цАМФ, поэтому препараты, увеличивающие его концентрацию (адреналин), патогенетически являются необходимыми и первоочередными при оказании неотложной помощи.

Часть первичных медиаторов анафилаксии вызывает миграцию в очаги дегрануляции лаброцитов других клеток — эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов, которые, в свою очередь, выделяют вещества, обозначаемые как вторичные медиаторы анафилаксии. Некоторые из них (лейкотриены C4, D4, E4, простагландин F2a) вызывают бронхоспазм, гиперсекрецию в дыхательных путях, повышенную проницаемость сосудов и их расширение на периферии, другие (к примеру, простагландин E2) вызывают обратный эффект либо разрушают первичные медиаторы, как, в частности, гистамина- за разрушает гистамин. Таким образом, на клеточном уровне существует система обратных связей, регулирующая активность лаброцитов и базофилов. Лишь грубое нарушение этой регуляции вызывает анафилактический шок.

Вследствие системной дегрануляции лаброцитов и базофилов анафилактический шокразвивается в первые 30 мин после введения аллергена. A системная активация эозинофилов, моноцитов и тромбоцитов тем же аллергеном приводит к развитию отсроченной фазы анафилактического шока — обычно через 4—8 ч. Таким образом, для системной реакции необходимо все же определенное время, поэтому говорить о смерти от шока «на конце иглы» неверно.

Одновременно или последовательно (что, возможно, определяет быстроту развития и тяжесть шока) происходит первичная и индуцированная медиаторами лаброцитов и базофилов вторичная активация других клеток иммунной системы: макрофагов, В-лимфо-

цитов, плазматических клеток, эозинофилов, нейтрофилов с освобождением ими медиаторов как усиливающих, так и угнетающих анафилаксию. Суммарный эффект этих медиаторов и определяет быстроту развития, тяжесть, клинический вариант анафилактического шока.

B тканях органов-мишеней (прежде всего респираторного тракта и сосудов) под воздействием медиаторов анафилаксии активируется синтез простагландинов, прежде всего группы F, которые вызывают снижение в клетках содержания цАМФ и затем спазм гладких мышц бронхов, кишечника, матки, мочевого пузыря, гиперсекрецию назофарингеальной и бронхиальной слизи. Однако одновременно происходит накопление в тканях простагландинов E, которые способствуют накоплению в клетках органов-мишеней анафилаксии цАМФ и вызывают обратный действию простагландинов группы F эффект. Суммарное воздействие на организм этих факторов зависит от соотношения их исходного содержания в тканях, а также от количества предшественников и ферментов их синтеза.

Патофизиологическаястадия. Вследствие комплексного действия перечисленных медиаторов анафилаксии на клетки-мишени снижается сосудистый тонус, катастрофически увеличивается емкость венозного русла и развивается сосудистый коллапс (сердце обычно вовлекается вторично). Одновременно повышается проницаемость капилляров микроциркуляторного русла, что вызывает выход жидкой части плазмы крови из сосудов в ткани с развитием отеков и серозного воспаления. Развиваются бронхо- и ларингоспазм, отек слизистых оболочек верхних дыхательных путей, гиперсекреция слизи. Последнее может стать причиной их обтурации. Спазм гладких мышц пищеварительного тракта и отек слизистых оболочек, гиперсекреция приводят к дисфагии, тошноте, рвоте. Может наблюдаться и кратковременная диарея. Возможны схваткообразная, резкая боль внизу живота, спазмы мочевого пузыря и матки с появлением кровянистых выделений, кожный зуд, крапивница, отеки губ, лица, половых органов.

Уменьшается венозный возврат крови к сердцу без существенного снижения сократительной способности миокарда, снижается ОЦК, падает АД, температура тела, ниже нормы, возникает компенсаторная тахикардия, нарастает одышка. K развивающейся циркуляторной гипоксии и метаболическому ацидозу в тканях присоединяются дыхательные гипоксия и алкалоз, что еще более нарушает функции жизненно важных органов и тканей. Может развиться инфаркт миокарда, закономерно появление ОПН.

Взаимосвязь основных клинических проявлений с действием отдельных медиаторов анафилаксии представлена в табл. 19.

T а б л и ц а 19. Проявления и причины анафилактических реакций (G.J. Lawlor Jr., H.M. Rosenblatt, 1995)

Локализация поражения Клинические проявления Медиаторы анафилаксии
Кожа Крапивница, эритема, отек Гистамин, лейкотрие- ны, простагландины
Слизистые обо Отек век, заложенность и Гистамин, лейкотрие-
лочки зуд в носу, отек Квинке, гиперемия или бледность, цианоз ны, простагландины
Верхние дыха Чиханье, обильные выделе Гистамин, лейкотрие-
тельные пути ния из носа, отек гортани, глотки, языка, дисфония, свистящее дыхание ны, простагландины
Бронхи Одышка, бронхоспазм, повышенная секреция слизи Гистамин, лейкотрие- ны, простагландины, фактор активации тромбоцитов
Пищеваритель Усиление перистальтики, Гистамин, лейкотрие-
ный тракт рвота, дисфагия, тошнота, схваткообразная боль в животе, понос ны, простагландины
Сердечно-сосу Тахикардия,артериальная Гистамин, лейкотрие-
дистая система гипотензия, сердечная недостаточность ны
ЦНС Беспокойство, слабость, судороги Возможно, гистамин и серотонин

Таким образом, наиболее характерными для анафилактического шока являются следующие патофизиологические изменения:

— расширение кровеносных сосудов, преимущественно органов брюшной полости, слизистых оболочек и кожи, с увеличением емкости кровеносного русла и развитием относительной гипо- волемии;

— повышение проницаемости капилляров, что приводит к абсолютной гиповолемии из-за поступления большого количества жидкой части плазмы в ткани;

— спазм гладких мышц бронхов, бронхиол, трахеи, гортани, отек их слизистых оболочек с параллельным развитием бронхиальной и назофарингеальной гиперсекреции с последующей обструкцией дыхательных путей и респираторной гипоксией;

— нарушение регуляторной функции ЦНС как в результате пря-

мого действия медиаторов анафилаксии, так и вследствие гипоксии;

— аллергическое воспаление кожи и слизистых оболочек с развитием их отека и гиперсекреции желез;

— спазм гладких мышц пищеварительного тракта, мочевого пузыря, матки, усиление желудочной и кишечной перистальтики, секреции у части больных.

Смерть может наступить от острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, отека легких и мозга, механической асфиксии из-за ларинго- и бронхоспазма, гиперсекреции слизи.

Внезапную смерть от остановки сердечной деятельности при укусе насекомыми сейчас рассматривают как кардиальный вариант молниеносного анафилактического шока, а такую же смерть при явлениях отека-набухания головного мозга — как его церебральный вариант.

Суммарная схема всех стадий патогенеза анафилактического шока приведена на рис. 26.

При патологоанатомическом исследовании погибших от анафилактического шока обычно обнаруживают отек и спазм гладкомышечных элементов гортани, трахеи, бронхов, легких, повышенное содержание слизистого секрета, вплоть до полной обтурации им просвета дыхательных путей. B головном мозге — отек-набухание, мелкие геморрагии в его вещество. Застойные явления во внутренних органах, отек кожи и расширение ее сосудов. Описанные явления могут не успеть возникнуть при молниеносной форме анафилактического шока.

При гистоморфологическом исследовании препаратов внутренних органов определяются эозинофильные инфильтраты в стенках альвеол, бронхиол, бронхов и трахеи, невоспалительный отек паренхимы легких, почек, миокарда (нередко с признаками его инфаркта), вещества мозга, расширение и полнокровие венозной части капилляров. При смерти от анафилактического шока в первые часы выявляют дегрануляцию лаброцитов, отек дермы и признаки активации эндотелия сосудов. При смерти в более поздние сроки дополнительно к этому появляются инфильтрация органов-мишеней нейтрофилами, эозинофилами, базофилами, лимфоцитами, мононуклеарами, кровоизлияния, повреждения сосудистой стенки с отложениями фибрина и формированием картины васкулита, признаки выраженной гипоксии клеток и тканей.

Патогенез основных симптомов анафилактического шока представлен в табл. 20.

L Иммунологическая сталия

Рис. 26

Патогенез анафилактического шока

T а б л и ц а 20. Патогенез основных клинических симптомов анафилактического шока

Симптомы Основные причины их развития
Снижение АД Паретическое расширение сосудов, увеличение венозной емкости сосудистого русла Уменьшение венозного возврата крови к сердцу Повышение проницаемости капилляров с развитием абсолютной гиповолемии

Иногда — снижение сократительной способности миокарда

Снижение тем Резкое нарушение микроциркуляции в сосудах
пературы тела Угнетение обменных процессов
Бронхоспазм Прямое и опосредованное воздействие медиаторов анафилаксии на гладкие мышцы бронхов
Г иперсекреция Прямая стимуляция медиаторами анафилаксии сек
слизи реции клетками эпителия дыхательных путей
Ларингоспазм, Спазм гладких мышц, отек слизистых оболочек из-
отек гортани за прямого и опосредованного действия медиаторов анафилаксии
Чиханье, рино- Воздействие медиаторов анафилаксии на слизистую
рея оболочку носа с гиперсекрецией, отеком слизистых оболочек
Свистящее ды Отек слизистых оболочек дыхательных путей
хание Гиперсекреция с последующей обструкцией
Одышка Бронхо- и ларингоспазм

Гиперсекреция слизи с обтурацией дыхательных путей

Циркуляторная гипоксемия

Акроцианоз Следствие дыхательной и острой сосудистой недостаточности, нарушений микроциркуляции, тканевой гипоксии и ацидоза
Олигурия Критическое снижение почечного кровотока, гипоксия и ацидоз в тканях почек

Прямое повреждение медиаторами ткани почек

Тахикардия Чаще — компенсаторная реакция на острую сосудистую недостаточность, гипоксию и ацидоз тканей Дыхательная недостаточность Реже — следствие поражения миокарда

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК ---------------------------------------- 403

Продолжениетабл. 20

Симптомы Основные причины их развития
Возбуждение, потеря сознания, судороги, мозговая кома. Возможно прямое воздействие медиаторов на ЦНС Отек-набухание головного мозга вследствие снижения мозгового кровотока, нарушений микроциркуляции, повышения проницаемости сосудов, ацидоза и гипоксии
Боль внизу живота, метрорра- гии Непосредственное воздействие медиаторов анафилаксии на мышцы матки и влагалища, повышение проницаемости их сосудов
Зуд кожи, yp- тикарная сыпь, отеки типа Квинке Прямое действие гистамина и других медиаторов на кожный эпителий и микроциркуляторное русло кожных покровов, отек кожи и ее аллергическое воспаление
Задержка мочи Спазм мышц мочевого пузыря Острая почечная недостаточность
Боль в животе, диарея Спазм гладких мышц пищеварительного тракта Усиление перистальтики и секреции

Клиника. Проявления анафилактического шока отличаются разнообразием клинических симптомов, которые могут зависеть от пути введения аллергена (и гораздо в меньшей степени — от его дозы), от преморбидного фона и возраста больных. Наиболее тяжелое течение шока (нередко — молниеносное) отмечается у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, улиц, страдающих рецидивирующей крапивницей, бронхиальной астмой, особенно длительно получавших Р-адреноблокаторы или ингибиторы ангиотензинпревра- щающего фермента, — при их применении происходитвыраженное расширение периферических сосудов, что при действии анафилак- тогенного фактора приводит к параличу периферического кровотока. Смертельный исход чаще отмечается у больных старше 20 лет.

Основные симптомы анафилактического шока можно объединить в клинические синдромы, представленные в табл. 21, при этом характерно обязательное наличие и сочетание сосудистого, респираторно-пульмонального и церебрального синдромов независимо от тяжести.

Таблица 21. Клиническаяхарактеристикаичастотаразвития основных синдромов, возникающих при анафилактическом шоке

Синдромы Частота

возникновения

Краткая характеристика синдромов
Острая сосудистая недостаточность (кардиоваскулярный синдром) Всегда Резкая слабость, головокружение, бледность кожи, акроцианоз, снижение температуры тела, АД и ЦВД, тахикардия, приглушенность тонов сердца, олигурия
Острая дыхательная недостаточность (бронхопульмональный, респираторно-пульмональный) Очень часто Одышка, затрудненное дыхание, приступообразный мучительный кашель, стридорозное, клокочущее дыхание, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, рассеянные сухие свистящие хрипы, тотальный цианоз, пена изо рта, отек слизистых оболочек трахеи, гортани до механической асфиксии
Острая цереб Часто, а его Возбуждение, страх смерти, затор
ральная недоста минималь моженность, спутанность сознания
точность (цереб ные проявле и его полная потеря, тонические и
ральный) ния — всегда клонические судороги, парезы, параличи, непроизвольные дефекация и мочеиспускание, нарушения ритма сердечной деятельности, остановка сердца и дыхания
Абдоминальный Часто после приема аллергена внутрь Тошнота, рвота, дисфагия, боль в животе без определенной локализации, послабление стула, болезненность и спазм петель тонкого кишечника, в меньшей степени — толстого
Аллергическое Всегда — при Сильный зуд, покраснение кожи, па
поражение кожи нетяжелых пулезная, крупнопятнисто-папулез-
и слизистых обо формах, при ная и уртикарная сыпь, отеки типа
лочек тяжелых — по выходу из шока Квинке лица, губ, половых органов, слизистых оболочек носа, ротоглотки, гиперемия и отек конъюнктив, склер, слезотечение, чиханье, рино- рея, першение в горле, поверхностный приступообразный кашель

--------------------------------------------------------------------------------------- 405

Продолжение табл. 21

Синдромы Частота Краткая характеристика
возникновения синдромов
Ренальный син Всегда — при Боль в пояснице, снижениеди-
дром тяжелой фор уреза, положительный симптом
ме, возмо Пастернацкого, протеинурия, ци-
жен — при линдрурия, эритроцитурия, анурия,
средней тяжести АФ уремическая кома
Печеночный Редко, лишь Увеличение печени, ее болезнен
синдром (острый при тяжелой ность с незначительным повышени
аллергический форме ем показателей цитолиза, очень ред
гепатит) ко — желтуха и острая печеночная недостаточность

Абдоминальный синдром встречается редко, но иногда может доминировать в клинической картине (абдоминальный вариант анафилактического шока) и быть причиной серьезных диагностических ошибок («ложный острый аллергический живот»).

Печеночный синдром редок, чаще отмечаются осложнения шока со стороны печени иммунного характера.

Преобладание синдрома аллергического поражения кожи и слизистых оболочек в клинике шока и начало анафилаксии с его проявлений прогностически благоприятно.

Основными критериями тяжести анафилактического шока в первую очередь являются продолжительность скрытого периода, выраженность и длительность продромального (начального) периода, сосудистого, церебрального, респираторно-пульмонального и ренального синдромов. Дополнительные критерии — наличие и степень манифестации абдоминального синдрома, синдрома аллергического поражения кожи и слизистых оболочек. Необходимо отметить, что при определении тяжести анафилактического шока не следует ориентироваться исключительно на гемодинамические показатели, так как у молодых смерть наступает в 70 % случаев от дыхательной недостаточности вследствие отека гортани, ларинго- и бронхоспазма с последующей обструкцией дыхательных путей и асфиксией, а также от отека легких.

B течении анафилактического шока выделяют такие периодьг.

— скрытый («инкубационный») — от момента поступления аллергена до начала клинических проявлений;

— продромальный — от появления первых клинических симптомов до развернутой картины шока;

— разгара;

— восстановительный.

Скрытый («инкубационный») период шока может быть от нескольких секунд (смерть «на конце иглы» при молниеносной форме до 30 мин) до 6—8 ч.

Длительность скрытого периода соответствует длительности иммунологической и иммунохимической стадий развития шока. «Поздний», «отсроченный» шок обусловлен, возможно, преобладающей системной активацией не лаброцитов и базофилов, а моноцитов, эозинофилов и нейтрофилов с превалированием в начальной фазе медиаторов, ингибирующих анафилаксию, и последующим истощением этих регуляторных механизмов.

Существует зависимость длительности скрытого периода от способа введения аллергена (лекарства): при внутривенном введении он наиболее короток, при приеме per os — обычно наиболее продолжителен. B последнем случае позднее развитие шока может быть обусловлено и тем, что его вызывает не само лекарство, а высокоаллергогенные метаболиты в организме, а также преобладанием не иммуноопосредованных (анафилактоидных) реакций.

Для легкой формы анафилактического шока характерен длительный латентный («инкубационный») период — от 2 до 6—8 ч, что чаще наблюдается при приеме лекарств внутрь, реже — при внутримышечном их введении. Это же бывает и при внутривенном введении, если аллергеном является не само лекарство, а продукты его продолжительного метаболизма в организме. B таких случаях и внутрикожные, подъязычные предварительные пробы всегда отрицательны и лишены смысла перед введением препарата (например, перед введением цефалоспоринов, но не пенициллина!).

Для продромального периода легкой формы анафилактического шока характерны проявления в виде ощущения тепла, покалывания в конечностях, слабости, беспокойства, сильного зуда, уртикарной сыпи, отеков типа Квинке. Появляется приступообразный кашель, затрудненный выдох, царапанье в горле, обильное слезотечение, заложенность в носу с последующим обильным серозным отделяемым, несильная, разлитая боль в животе с легким послаблением стула, тошнота.

При осмотре больных выявляют гиперемию лица, склерит, конъюнктивит, отечность слизистых оболочек ротоглотки и гортани, учащенное дыхание, сухие хрипы, небольшую тахикардию и приглушенность тонов сердца.

Bce эти явления длятся от нескольких десятков минут до 1 ч, если не оказывается медицинская помощь.

B период разгара легкой формы анафилактического шока предыдущие жалобы усиливаются. Появляются бледность и похолодание

----------------------------------------------------------------------------------------------------- 407

кожи конечностей без акроцианоза, небольшая одышка, тахикардия (пульс 90—100 в 1 мин), АД нормальное или слегка снижено. Выслушиваются небольшая приглушенность тонов сердца, в легких — сухие свистящие хрипы. ЦВД, диурез не снижены.

Восстановительный период легкой формы шока может длиться от нескольких часов до 1—2 сут с полным восстановлением гемодинамики, дыхания, исчезновением признаков аллергического поражения кожи и слизистых оболочек, абдоминального и ренального синдромов.

Дольше всего (до нескольких дней) могут сохраняться (а иногда и усиливаться) зуд кожи, сыпь, отеки. Осложнения очень редки и имеют преимущественно иммунный характер (артриты, нефрит, миокардит). Слабость, повышенная утомляемость сохраняются не более

2— 3 дней.

Нередкие случаи самопроизвольного выхода больных из такого состояния больше характерны для анафилактоидных реакций. Летальных исходов при легкой форме этого вида шока, как правило, не бывает.

Иногда после выхода из анафилактического шока могут появиться сильный озноб, значительно повыситься температура тела, вновь нарасти сильная слабость, одышка, удушье, боль в области сердца, снижение АД. Такие приступы (рецидивы шока) могут повторяться до

3— 4 раз. Это связывают с распространением медиаторов анафилаксии из мест их скопления в тканях при улучшении гемодинамики, с вторичной дегрануляцией эозинофилов, тромбоцитов, моноцитов и недостатком антагонистов сосудорасширяющих соединений, т. e. по существу формируется отсроченный шок более тяжелой степени.

Средней тяжести анафилактический шок, в отличие от его легкой формы, характеризуется более коротким скрытым периодом и от одной до нескольких минут выраженным продромальным периодом, меньшим зудом кожи, слабой распространенностью экзантемы и других проявлений аллергического синдрома, более бурным началом.

B период разгара шока больные чаще, чем при легкой форме, испытывают сильное беспокойство, страх смерти, может быть кратковременная потеря сознания, отдельные судороги. Более выражены одышка, головокружение, головная боль, разлитая боль в области сердца и в животе, тошнота, рвота, послабление стула, чувство стеснения за грудиной, нехватки воздуха, приступообразный кашель. У женщин возможны схваткообразные болезненные сокращения матки, метроррагия. Обычно развивается олигурия.

При осмотре: больные возбуждены, кожные покровы бледные, холодные, с небольшим акроцианозом. He характерны, в отличие от легкой формы, кожно-слизистые проявления аллергического синд-

рома. Более выражены одышка, достигающая 30 вдохов в 1 мин, тахикардия — до 100—110 в 1 мин, умеренно снижены АД (100/60— 90/50 мм рт. ст.) и ЦВД (40—50 мм вод. ст.).

Восстановительный периодболее продолжителен — от 1 до 4 сут, характеризуется относительной артериальной гипотензией, лабильностью пульса, иногда рецидивами бронхоспазма, отдельных кожных проявлений анафилаксии. Нередки осложнения — миокардит, нефрит, артриты, реже — почечная недостаточность, демиелинизи- рующие поражения нервной системы.

Летальные исходы возможны чаще от осложнений иммунного генеза, которые могут развиваться уже после 4—5-го дня от начала шока.

Тяжелая форма анафилактического шока отличается коротким (от нескольких десятков секунд до нескольких минут, редко — до 10— 15 мин) скрытым периодом, бурным началом с очень коротким продромальным периодом, его сглаженностью, отсутствием или слабой выраженностью аллергического синдрома поражения кожи и слизистых оболочек, который чаще и сильнее проявляется при выходе из шока. Выраженное возбуждение, страх смерти быстро сменяются ощущением безысходности, заторможенностью, спутанностью сознания. Уже в начальный период превалируют одышка, бронхо- и ларингоспазм, бледность и акроцианоз, похолодание кожных покровов, тахикардия, приглушенность тонов сердца, снижение АД.

Для периода разгара характерны потеря сознания, выраженные дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Черты лица заострены, резкая бледность кожных покровов, цианоз, холодный липкий пот, нередко — пена изо рта, стридорозное дыхание. Одышка более 40 в 1 мин, тахикардия свыше 120 в 1 мин, часто — с нарушениями сердечного ритма, выраженная глухость сердечных тонов, АД ниже 70/40—60/30мм рт. ст., ЦВД снижено до 20—10 мм вод. ст. Как проявления отека-набухания головного мозга и раздражения его оболочек, внутричерепной гипертензии часто отмечаются тонические и клонические судороги, парезы, параличи, Нередко бывают непроизвольные дефекация и мочеиспускание, развивается анурия.

Если больные в сознании, что при тяжелой форме шока отмечается редко, то могут появляться резкая схваткообразная боль по всему животу, вплоть до картины острого живота, а у женщин сильные частые спазмы матки, обильные кровянистые выделения из половых путей.

Очень часты, даже при своевременно начатой интенсивной терапии, летальные исходы при явлениях прогрессирующей сердечнососудистой, дыхательной недостаточности, отека-набухания головного мозга, ОПН.

Восстановительный период продолжителен, до недели и более, часты рецидивы в виде повторных, внезапных снижений АД, усиления респираторно-пульмонального и аллергического синдромов. Иногда гибель больного может наступить на фоне рецидива.

Гораздо более часто и раньше, чем при нетяжелых формах, уже на 2—4-е сутки, развиваются смертельные осложнения. Раньше развиваются и тяжелее протекают в первую очередь осложнения иммунного генеза, но часто появляются ОПН, гнойно-септические процессы.

Молниеносная форма анафилактического шока возникает после внутривенного введения лекарства, укуса насекомым, при попадании аллергена во время оперативных вмешательств (внезапная смерть на операционном столе). Характеризуется крайне непродолжительным скрытым периодом — от нескольких секунд до 1 мин, отсутствием продромального периода и синдрома аллергических слизисто-кожных поражений, галопирующим развитием сосудистой недостаточности с потерей сознания, судорогами, острой дыхательной недостаточностью. Обычно молниеносная форма заканчивается внезапной смертью от остановки сердца «на конце иглы». B таких случаях диагноз анафилактического шока устанавливают лишь ретроспективно. Реже причиной смерти являются острая дыхательная недостаточность с отеком легких и (или) механической асфиксией вследствие отека верхнихдыхательных путей, гиперсекреции, бронхоспазма, ларингоспазма или острая церебральная недостаточность («мозговая смерть»).

Осложнения при анафилактическом шоке могут быть специфические, связанные с теми же патогенетическими механизмами, которые обусловливают и сам шок, а также неспецифические.

K ранним специфическим осложнениям, которые обычно являются непосредственной причиной смерти при шоке, относят:

— отек легких;

— механическую асфиксию вследствие отека дыхательных путей и гиперсекреции бронхиальной слизи, ларингоспазма;

— отек-набухание головного мозга;

— ОПН;

— нарушения сердечного ритма с остановкой сердца.

Поздние осложнения носят преимущественно иммунный характер, они обусловлены развитием и прогрессированием аутоиммунных процессов, пусковым фактором которых был шок. K ним относят миокардиты, перикардиты, бронхиальную астму и астматический бронхит, гломерулонефрит, демиелинизирующие поражения нервной системы, энцефалит, аллергический гепатит, рецидивирующую крапивницу. Эти осложнения чаще и раньше (уже с 4—5-го дня) развиваются при тяжелой форме шока, но не редки и после лег-

кой формы, хотя в этом случае протекают легче, обычно без летальных исходов.

Исходы зависят от тяжести анафилактического шока, возраста больных, преморбидного фона и, главное, напрямую связаны со своевременностью оказания медицинской помощи и ее адекватностью.

Молниеносная форма характеризуется почти 100% летальностью. При тяжелой форме она может достигать 60—70 % у пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и обычно наступает в первые 30 мин. У детей и молодых летальность при тяжелой форме существенно ниже, при этом до 70% ее случаев обусловлено острой дыхательной недостаточностью вследствие отека слизистых оболочек верхнихдыхательных путей, гиперсекреции, бронхо- ила- рингоспазма. У пожилых непосредственной причиной смерти чаще являются нарушения сердечного ритма, отек мозга.

При характеристике исходов следует помнить о наличии рефрактерного периода от 2—3 до 5 нед после перенесенного анафилактического шока, в течение которого аллергические реакции немедленного типа угнетены, и у больного может не возникнуть никакой реакции даже на тот препарат, который вызвал шок. Это способствует неправильной диагностике причины, вызвавшей шок, что может повлечь за собой назначение этого же препарата несколько месяцев или лет спустя. Такая ошибка обычно приводит к повторному шоку, еще более тяжелому, с высокой летальностью.

Исходы шока зависят и от характера его осложнений. Наиболее они неблагоприятны при развитии отека легких, отека-набухания головного мозга, ОПН, а также при раннем, с 4—5-го дня, развитии иммунных осложнений в виде миокардита, энцефалита, восходящих параличей типа Ландри, гломерулонефрита.

Описана гибель отдельных больных даже через 2 нед после выхода из анафилактического шока от аллергического энцефаломиело- радикулоневрита, тяжелого миокардита с сердечной недостаточностью. Тяжелый аллергический гепатит развивается нечасто, но может быть пусковым фактором развития хронического аутоиммунного гепатита, а изредка и приводить к появлению фатальной острой печеночной недостаточности.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.

Изменения не носят специфического характера, но имеют ряд особенностей.

Общий анализ крова характеризуется нормальными показателями красной крови и гематокрита при легкой и среднетяжелой форме шока. При тяжелой форме и при затяжном течении (более 1 сут) нетяжелых форм выявляютумеренное повышение гематокрита вследствие гемоконцентрации. Количество лейкоцитов также

увеличивается в 1 -e сутки по этой причине, а при легкой и среднетяжелой формах оно незначительно повышено лишь в первые часы. Одновременно могут отмечаться нейтрофилез, анэозинофилия (обычно при тяжелой форме), которые затем сменяются лейкопенией с относительным лимфоцитозом и небольшой эозинофилией (уже со 2-х суток болезни). Нередко такие же изменения отмечают и в 1-е сутки болезни при легкой форме, особенно при выраженном синдроме аллергического поражения кожи и слизистых оболочек. СОЭ нормальная, увеличивается лишь при появлении осложнений, особенно аутоиммунных или септических. Тромбоцитопения для легкой формы не характерна, но умеренно выражена при более тяжелых формах, не всегда пропорционально их тяжести. Необходимо отметить, что при молниеносной форме нередко изменения вообще не успевают развиться.

Изменения в общем анализе моча характерны для ОПН (см. соответствующий раздел). Они минимальны при легкой форме и резко выражены при тяжелой, при которой очень быстро развивается анурия. Длительные протеинурия, цилиндрурия и эритроцитурия в восстановительный период шока обычно свидетельствуют о развитии аутоиммунного гломерулонефрита.

Биохимические анализыкрови. Изменения характеризуются прежде всего гипопротеинемией за счет гипоальбуминемии, которая пропорциональна тяжести и еще в большей степени — длительности шока. Она связана с выходом альбуминов крови в ткани через стенки сосудов с последующим снижением онкотического давления плазмы крови и развитием относительной гипергаммаглобули- немии. Пропорционально тяжести шока и повышение уровня креатинина, мочевины, остаточного азота, аммиака плазмы крови, отражающее тяжесть ОПН и ее стадию. Повышение билирубина в крови, активности АлАТ отмечается редко, обычно оно незначительное и наблюдается либо при тяжелой форме шока, либо при развитии его иммунных осложнений. Чаще отмечают небольшое повышение AcAT в сочетании с повышением КФК, ЛДГ, что является следствием поражения мышцы сердца ишемического или аллергического характера, а также связывают с ухудшением кровоснабжения, гипоксией тканей. B начальный период шока может возникать транзиторная гипергликемия. Часто отмечается гиперкалиемия, что объясняется цитолизом клеток органов-мишеней и присоединением ОПН.

Показатели коагулограммы мало информативны, так как развитие ДВС-синдрома при анафилактическом шоке отмечают нечасто. B начальный период шока на показатели коагулограммы может влиять повышение содержания гепарина в крови, которое снижается в восстановительный период.

Показатели KOC крова изменяются пропорционально тяжести

шока и характеризуются снижением буферной емкости плазмы крови, pH, гипоксемией. Вначале показатели KOC отражают метаболический и циркуляторный ацидоз, дыхательную гипоксию, к которым при тяжелом течении или при доминировании респираторно-легочного синдрома присоединяются дыхательный алкалоз и гиперкапния. У больных с анафилактическим шоком следует контролировать те же лабораторные показатели, что и у больных ИТШ (см. соответствующий раздел).

Инструментальные методы исследования. Наиболее показательна ЭКГ, изменения которой не всегда пропорциональны тяжести шока и могут отражать острую ишемию миокарда, развивающийся миокардит, электролитные нарушения при ОПН. B 1-е сутки шока обязателен мониторинг, в дальнейшем — ежедневный контроль ЭКГ для исключения развития инфаркта миокарда, угрожающих нарушений ритма. B таких случаях необходима и эхокардиоскопия, Какие-либо специфические изменения ЭКГ у больных анафилактическим шоком не отмечаются.

Специфическаядиагностика причин анафилактического шока находится в стадии научных разработок и большинству лечебных учреждений нашей страны недоступна.

Высокоспецифическим и высокочувствительным методом ретроспективной диагностики является определение специфических IgE, выявляемых с помощью кожных тестов и (или) иммунолабора- торных проб. Кожное тестирование остается методом выбора в случаях развития анафилактического шока на яды насекомых и пенициллин (но не нацефалоспорины!). ПрисутствиеспецифическихІдЕ подтверждают путем кожного тестирования с подозреваемым аллергеном, начиная с высоких разведений. Ho оно применимо только для выявления аллергии немедленного типа к истинным аллергенам, а не к гаптенам. Лишь немногие лекарственные препараты образуют аллергогенные комплексы с белками кожи или полимеризуются в плазме крови с образованием молекул, содержащих несколько антигенных детерминант, и поэтому могуг использоваться для кожного тестирования.

Разработаны тест-системы для определения специфических IgE в крови больных методом ИФА. Такое определение гораздо более безопасно и менее трудоемко по сравнению с кожным тестированием, его используют для ранней диагностики анафилактического шока, но этот метод значительно дороже.

Случаи шока с преобладанием только мозговой симптоматики с летальным исходом в течение нескольких секунд или минут («молниеносная мозговая смерть») не доступны даже дорогостоящей лабораторной диагностике из-за быстротечности анафилаксии. B подобных ситуациях анафилактический шок является таким диагно-

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК ------------------------------------------------------------------------------- 413

зом, который исключительно необходимо поставить по клиническим данным.

Критерии диагноза. Анафилактический шок характеризуется:

— отчетливой связью с введением лекарственного препарата непосредственно перед резким ухудшением состояния больного (или укусом пчелы и т.д.), даже если больной ранее этот препарат не получал;

— отягощенным аллергологическим анамнезом (но не всегда!);

— быстрым развитием полиорганных нарушений;

— наличием синдрома аллергического поражения кожи и слизистых оболочек в виде зуда кожи, уртикарной или пятнисто-папулезной сыпи, отеков типа Квинке, слезотечения, конъюнктивита, ринореи наряду с падением АД, тахикардией, похолоданием конечностей;

— сочетанием острой сосудистой недостаточности с респираторно-пульмональным синдромом в виде бронхо- и ларингоспазма, отека гортани, легких;

— отсутствием вначале и на высоте сосудистой недостаточности повышения температуры тела или признаков дегидратации;

— сочетанием кардиоваскулярного и респираторно-пульмонального синдромов со спастическими сокращениями матки и кровянистыми выделениями из половых путей у женщин, абдоминальным синдромом;

— появлением на выходе из шока аллергического синдрома поражения кожи и слизистых оболочек или его усилением у части больных.

Дифференциальная диагностика. При размежевании анафилактического шока и состояний, подобных ему по клинической картине и развивающихся внезапно, иногда возникают существенные трудности в связи с крайним дефицитом времени из-за быстроты развертывания проявлений шока и разнообразия его симптоматики.

При инфаркте миокарда, приступе сердечной аритмии, как и при анафилактическом шоке, могут появляться чувство страха смерти, боль в грудной клетке, падение АД, тахикардия. Иногда в подобных ситуациях в ближайшее время перед началом проявлений был прием медикаментов в связи с хроническими заболеваниями сердца, что создает трудности в размежевании, так как возникает подозрение в развитии анафилаксии на лекарства. Ho в отличие от анафилактического шока при этих состояниях:

— слабо выражены или часто отсутствуют респираторно-легочный, церебральный и особенно абдоминальный синдромы;

— отсутствуют кожный зуд, уртикарная сыпь, отеки типа Квинке, ринорея, чиханье, слезотечение, изменения конъюнктив;

— отсутствует нейтрофильный лейкоцитоз в первые часы, B по-

следующем не появляются лейкопения, лимфоцитоз и эозино- филия;

— наличие изменений, особенно ритма, на ЭКГ, повышение активности AcAT, КФК, АДГ пропорционально степени поражения сердечной мышцы.

Сосудистый коллапс (обморок), возникающий после болезненных парентеральных вмешательств, как и анафилактический шок, начинается внезапно, с резкой слабости, снижения АД, выраженной бледности кожных покровов, сильной тошноты. Он отличается от кардиоваскулярного варианта анафилактического шока тем, что:

— у больных выражена брадикардия;

— появляется обильное потоотделение одновременно со снижением АД;

— отсутствуют цианоз, зуд кожи, уртикарная сыпь и отеки, затруднение дыхания;

— АД стабилизируется без введения симпатомиметиков.

Возможность анафилаксии на введение инсулина, особенно животного, требует дифференциации гипогликемическойкомыприпе- редозировке инсулина от анафилактического шока на инсулин. Для них общими проявлениями будут быстрая потеря сознания, снижение АД. Отличают вышеназванное состояние от анафилактического шока:

— незначительность снижения АД;

— отсутствие нарушения дыхания, одышки, гиперсекреции слизи в дыхательных путях и их отека;

— минимальность или отсутствие болей в животе, тошноты, рвоты, кожных проявлений аллергии;

— наличие характерной резко повышенной потливости;

— появление возбуждения, чувства голода, тремора, которые обычно предшествуют потере сознания;

— коматозное состояние с клоническими и тоническими судорогами, быстро проходящее после введения глюкозы;

— выраженная гипогликемия, в то время как при анафилаксии возникает транзиторная гипергликемия.

Перфоративнаяязважелудка, как и анафилактический шок, начинается остро, с появления боли в верхней половине живота, внезапной слабости, бледности, тахикардии и снижения АД. B отличие от анафилактического шока при этом:

— есть язвенный анамнез, отсутствует связь с введением лекарств;

— начинается с острой, кинжальной боли в надчревье, лишь позднее и менее значительно снижается АД;

— быстро развиваются симптомы перитонита и доминируют над

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК -------------------------------------------------------------------------------- 415

нарушениями гемодинамики при отсутствии полиорганности поражений;

—отсутствуют респираторно-легочный, церебральный и кардиальный синдромы;

— не возникают кожный зуд, уртикарная сыпь, отеки, ринорея, чиханье, слезотечение;

— нарастают нейтрофильный лейкоцитоз и лимфопения с первых часов болезни пропорционально ее тяжести;

— при рентгенологическом исследовании выявляется свободный газ в брюшной полости.

При внематочной беременности, как и при анафилактическом шоке, возможно развитие коллаптоидного состояния с резким падением АД, тахикардией, глухостью сердечных тонов, бледностью кожи и акроцианозом на фоне резкой, схваткообразной боли внизу живота и кровянистых выделений из влагалища. Ho ее от анафилактического шока отличают:

— отсутствие связи болезни с введением лекарства;

— нет продромальных явлений в виде зуда кожи, слезотечения, заложенности носа и чиханья, чувства удушья, комка в горле, уртикарной сыпи, бронхо- и (или) ларингоспазма;

— не характерен кардиальный и церебральный синдромы;

— наличие нейтрофильного лейкоцитоза, лимфопении с первых часов болезни с последующим их нарастанием;

— положительный результат тестов на беременность;

— имеются характерные данные ультразвукового исследования.

Анафилактический шок имеет некоторое сходство с карциноид-

ным синдромом, при котором наблюдаются также снижение АД, тахикардия, боль в животе. При этом в отличие от анафилактического шока:

— отсутствует связь с введением лекарств;

— преобладают симптомы сосудистого коллапса над полиорган- ными нарушениями;

— увеличивается СОЭ, выражена анемия;

— повышается в крови уровень серотонина и в моче 5-гидрокси- индолуксусной кислоты.

Иногда патологическая реакция на лекарства, нередко со сходными с анафилактическим шоком симптомами, может быть обусловлена и неиммунологическими, часто генетически обусловленными причинами. Ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные препараты, являясь ингибиторами синтеза некоторых простагландинов, у больных с бронхиальной астмой и по- липозом носовых ходов чаще вызывают не анафилактический шок, а клинически сходную с ним тяжелую реакцию непереносимости неиммунологического типа, связанную с нарушением обмена про-

дуктов арахидоновой кислоты. Подобную реакцию может вызывать и пищевой краситель тартразин, который используют для окраски оболочек некоторых пероральных лекарств. B этих ситуациях клиническое размежевание сложно, поэтому в подобных случаях необходимо немедленно начинатьтерапию, как при истинном анафилактическом шоке.

Принципы дифференциальной диагностики анафилактического шока с дегидратационным, инфекционно-токсическим шоком приведены в соответствующих разделах.

Лечение. Общие принципы лечения больных анафилактическим шоком:

— лечебные и диагностические мероприятия должны проводиться немедленно, независимо от профиля лечебного учреждения;

— недопустима транспортировка больных до выхода из шока, неотложные мероприятия следует оказывать на месте, однако затем, даже при легкой форме, больные должны наблюдаться в отделении реанимации;

— все препараты должны вводиться парентерально или ингаляци- онно для особо оговоренных (сальбутамол);

— следует соблюдать строгую очередность оказания неотложной помощи, при этом недопустимо слепое следование известным схемам лечения, оно должно быть индивидуальным — необходимо учитывать возраст больных, преморбидный фон, тяжесть состояния, характер ранее проводившегося лечения.

Очередность неотложных мероприятий и принципы интенсивной терапииопределяются тяжестью шока.

Следует прекратить введение препарата, который мог вызвать шок, при этом доступ к вене должен быть сохранен, если препарат вводился внутривенно.

Необходимо максимально быстро оценить степень проходимости дыхательных путей, показатели внешнего дыхания и гемодинамики, Иногда по жизненным показаниям необходима трахеостомия и перевод больного на ИВЛ. При остановке дыхания и кровообращения (молниеносный анафилактический шок) немедленно приступают к сердечно-легочной реанимации.

Больного следует уложить горизонтально, приподнять нижние конечности, тепло укрыть, обложить грелками и постоянно давать кислород.

Если анафилактогенный препарат вводился внутримышечно или попал в организм в результате укуса насекомых, следует обколоть место инъекции или укуса (за исключением головы, шеи, кистей и стоп) 0,3—0,4 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида (эпи- нефрина) и приложить лед. B этом же случае выше места инъек-

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК ------------------------------------------------------------------------------- 417

ции или укуса накладывают жгут, ослабляя его на 1—2 мин каждые 10 мин.

Параллельно необходимо развести 0,1—0,3 мл 0,1 % раствора адреналина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводить внутривенно 5—10 мин. При необходимости дополнительно ввести 0,1—0,3 мл 0,1 % раствора адреналина в 200—300 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, иногда повторяя введения каждые 10—15мин, но не более 3 раз, чтобы общая доза 0,1 % раствора адреналина не превысила 1 мл.

Если не удается быстро получить доступа к вене, следует немедленно ввести в плечо или бедро подкожно 0,2—0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, при необходимости повторять такое введение каждые 15—20мин под контролем АД, частоты пульса. B ситуациях, когда срочная венепункция не получается, нужно адреналин ввести эн- дотрахеально.

При отсутствии адреналина можно внутривенно ввести норадреналин (норэпинефрин), растворив 4—8 мг препарата в 1000 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида, максимальная скорость инфузии полученного раствора 2 мл/мин у взрослых.

При неэффективности терапии адреналином и норадреналином следует использовать дофамин (допамин), 200 мг которого растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы и вводят с начальной скоростью 1—2 мг/мин.

Растворы «запасных» адреномиметиков для вливания необходимо срочно готовить параллельно проводимому введению первоначального, чтобы в любой момент иметь возможность заменить его B случае неэффективности.

Одновременно с введением этих препаратов больному нужно дать увлаженный кислород 5—10 л/мин с помощью маски или носового катетера и поддерживать свободную проходимость дыхательных путей.

Следует помнить, что до выхода из шока транспортировка больных категорически противопоказана, необходимо не больного транспортировать к аппаратудля ИВЛ, а аппарат — к больному.

При сохраняющейся артериальной гипотензии (контролировать АД каждые 3—5 мин) внутривенно струйно вводят 250 мл 5 % раствора альбумина или 300 мл нативной плазмы, а затем 1000 мл подогретых до температуры тела солевых растворов (раствор Рингера— Локка или «Ацесоль») и одновременно внутривенно вводят гидрокортизон из расчета 7—10 мг/кг (500—700 мг), а затем 5 мг/кг внутривенно, при необходимости — каждые 6 ч.

Можно назначать и другие кортикостероиды из расчета на пред- 27 — 2-3077

низолон до 5—10 мг/кг, продолжительность лечения при этом не должна превышать 2—3 сут.

При развитии отека легких, мозга проводят мероприятия, изложенные в соответствующих разделах руководства. Препаратом выбора являетсядексаметазон в дозе 0,5—1 мг/кг в сутки внутривенно. При судорожном синдроме, сопровождающемся сильным возбуждением, возможно введение внутривенно 2,5—5 мг (1—2 мл) дропе- ридола.

Характер первоначально вводимых растворов зависит от тяжести шока. При тяжелом и молниеносном анафилактическом шоке для наиболее быстрого увеличения ОЦК внутривенно струйно сначала вводят 200—400 мл нативной плазмы или 250 мл 5 % раствора сывороточного альбумина, а затем глюкозо-солевые растворы в количестве до 3000 мл/м2 в сутки. Инфузия их должна осуществляться через катетер с максимальным диаметром. Скорость введения должна быть достаточной для поддержания систолического АД не ниже 100 мм рт. ст.

При сохраняющемся бронхоспазме (но при уменьшении тахикардии и артериальной гипотензии) внутривенно вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, хотя в последнее время отдают предпочтение введению Р2-адреностимуляторов (гексапреналин) внутривенно и (или) ингаляционно (сальбутамол). Эуфиллин (аминофиллин) вводятвнут- ривенно из расчета 4—бмг/кг в течение 15—20мин, обычно 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Далее, в зависимости от тяжести бронхоспазма и обструкции верхних дыхательных путей, эуфиллин вводят со скоростью 0,2—1,2 мг/кг в час или 4—5 мг/кг в течение 20—30 мин каждые 6 ч.

Антигистаминные препараты вводят также внутривенно. При сохраняющейся артериальной гипотензии лучше использовать суп- растин (1 мл 2% раствора) или тавегил (2 мл).

При проведении неотложных мероприятий по выведению из анафилактического шока необходимо учитывать многообразие его клинических вариантов, преморбидный фон, из-за которых возможна замена одних препаратов другими, коррекция доз в зависимости от индивидуальной чувствительности. Однако общие принципы и последовательность оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке должны быть соблюдены.

Лечение после купирования основных проявлений шока зависит от его тяжести. При тяжелой форме продолжают внутривенное введение жидкости, кортикостероидов, бронхолитиков, антигиста- минных препаратов в течении 1—3 сут (в зависимости от состояния больного). Необходима профилактика (или лечение) ОПН (см. соответствующий раздел) и других ранних осложнений.

При анафилактическом шоке средней тяжести лечение при-

----------------------------------------------------------------------------------------------------- 419

нципиально не отличается от вышеприведенной терапии тяжелой формы, лишь обычно не требуются реанимационные мероприятия (трахеостомия, интубация, ИВА), доза кортикостероидов меньше (до 5мг/кг преднизолона в сутки), количество внутривенно вводимых растворов тоже обычно меньше (до 2000 мл в сутки), реже приходится повторно вводить адреналин и тем более заменять его дофамином. Больные должны находиться в отделении реанимации не менее 3 сут.

При легкой форме шока лечение отличается от терапии молниеносной и тяжелой форм часто возможностью эффективно справиться с развившимся патологическим состоянием подкожным введением адреналина, внугримышечным — кортикостероидов с меньшей их дозой (2,5мг/кг в сутки по преднизолону), таким же введением антигистаминных препаратов, применением бронхолитиков в ингаляциях. И все же после устранения основных симптомов шока больные должны быть госпитализированы в отделения интенсивной терапии или реанимации минимум на сутки из-за возможности рецидива, иногда и более тяжелого.

Профилактика. Мероприятия по профилактике анафилактического шока аналогичны соответствующим действиям по предупреждению аллергических реакций немедленного типа. Основные принципы этого следующие:

— необходим тщательный сбор аллергологического анамнеза перед назначением любого лечебного или диагностического препарата, особенно внутривенно, так как выявление аллергогенного препарата может быть основано исключительно на тщательно собранном анамнезе;

— все случаи аллергии на препараты следует строго документировать, доступ к такой документации должен быть максимально быстрым (случаи тяжелых аллергических реакций заносят в специальный паспорт, постоянно находящийся с пациентом);

— при наличии аллергических реакций в анамнезе на препарат его назначают лишь по жизненным показаниям и при невозможности заменить другим, при этом проводят кожное тестирование или определяют специфические IgE (например, к пенициллину) в сыворотке крови для окончательного решения вопроса о возможности назначения препарата;

— степень риска развития серьезных побочных явлений после введения сывороток и иммуноглобулинов животного происхождения не должна превышать степень возможного положительного эффекта; поэтому при инфекциях (лептоспироз, сибирская язва), где этот эффект достоверно не доказан, от введения подобных препаратов следует воздержаться;

— до постановки кожных проб на чувствительность к гетероген-

27*

ному белку, предшествующих введению сывороток или иммуноглобулинов, следует оценить степень риска развития шока на эти пробы, поэтому должен быть тщательно собран аллергологический анамнез; постановку проб необходимо проводить только в стационаре в присутствии врача и при наличии средств для оказания неотложной помощи.

— при наличии положительных кожных проб и невозможности отказаться от введения препарата или заменить его другим он должен вводиться в отделении реанимации или интенсивной терапии после предварительной гипосенсибилизации и введения кортикостероидов, антигистаминных препаратов, при наличии внутривенного катетера, аппарата для ИВА и т.д., по жизненным показаниям — даже под наркозом;

— перед введением некоторых высокоаллергогенных препаратов (рентгенконтрастные вещества, протамина сульфат) по жизненным показаниям при наличии аллергии на них в анамнезе или у сенсибилизированных больных необходима превентивная лекарственная терапия глюкокортикостероидами и анти- гистаминными средствами;

— не следует вообще увлекаться одновременным назначением большого числа лекарств, внутривенное или внутримышечное их введение должно осуществляться только по строгим показаниям, особенно у больных с лекарственной аллергией в анамнезе;

— недопустимо назначение препаратов, имеющих сходную химическую структуру с ранее вызвавшими шок (цефалоспорины после шока на пенициллин) или которые могут дать перекрестную реакцию (сульфаниламиды после шока на новокаин).

Лица, страдающие аллергическими заболеваниями, должны оставаться не менее одного часа в медицинском учреждении после парентерального введения лечебного или диагностического препарата, особенно после введения сывороток, иммуноглобулинов, вакцин, антибиотиков, рентгенконтрастных препаратов; нельзя транспортировать таких больных в другой стационар немедленно после введения.

Больные, перенесшие анафилактический шок, обязаны иметь при себе специальную карточку с указанием препарата, его вызвавшего, времени и тяжести развития шока, других препаратов, на которые отмечались аллергические реакции (во многих странах мира таким больным выдают специальные наборы для оказания неотложной помощи); таким пациентам все препараты должны назначаться лишь по строгим показаниям, при возможности — внутрь, а не парентерально.

Больных, у которых была точно установлена причина анафилак-

----------------------------------------------------------------------------------------------------- 42J

тического шока (например, укус насекомого, пищевой продукт или лекарство), следует обучить обращению с «агентами риска», мерам предосторожности. Пациентов с лекарственной аллергией следует информировать обо всех препаратах, которые могут давать перекрестные аллергические реакции. Лиц, принимающих Р-адренобло- каторы или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, необходимо информировать о повышенном риске развития у них анафилактического шока, на различные агенты.

B некоторых странах медики в общеобразовательных школах проводят специальные занятия с учителями и обслуживающим персоналом по предупреждению и лечению анафилактического шока, а школьникам из групп риска выдают специальные памятки для личного пользования.

<< | >>
Источник: Возіанова Ж.І.. Інфекційні і паразитарні хвороби: У 3 т. — K.: Здоров'я,2002. — T. 3. — 904 c.. 2002

Еще по теме Анафилактический шок:

  1. Глава 11. Анафилактические реакции
  2. Глава 13. Лекарственная аллергия
  3. Глава 18. Первичные иммунодефициты
  4. Ориентировочная основа действий врача при диагностике аллергических заболеваний.
  5. Лекарственный анафилактический шок
  6. Меры помощи при анафилактическом шоке
  7. НАБОР ПРЕПАРАТОВ И ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ
  8. 12.9. ЛЕКАРСТВЕННЫЙ АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК (ЛАФШ)
  9. Технология оказания доврачебной медицинской помощи при анафилактическом шоке.
  10. 17. Анафилактический шок
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -