Бешенство

Бешенство — острое зоонозное вирусное заболевание, передающееся при укусе или ослюнении раны больным бешенством животным и характеризующееся специфическим поражением центральной нервной системы с развитием своеобразного судорожного и галлюцинаторного синдромов, параличами в терминальной стадии и смертью.

Синонимы: гидрофобия, водобоязнь, лисса.

Лат. — rabies.

Англ. — rabies.

Краткие исторические сведения. Бешенство — одно из самых древних инфекционных заболеваний, известных человечеству, Врачи Древнего Востока еще за 3000 лет до н. э. описывали заболевание, поражающее собак и человека. Очень красочно описывается бешенство собаки в Талмуде: «Рот ее открыт, течет слюна, уши свисают, хвост висит между ногами, голос хриплый или вовсе неслышный». Таких собак рекомендовалось убить стрелой издали, не приближаясь к ним. Литературное упоминание о бешенстве есть в «Илиаде» Гомера (IX в. до н. э.), где греческий воин Теукр называет Гектора «бешеной собакой». Упоминания о бешеных животных встречаются в трудах Демокрита, Аристотеля. B греческой мифологии Аристакс, сын Аполлона, был богом этой болезни. Уже тогда, в древности, ученые знали, что болезнь передается при укусе, отсюда рекомендация — прижигать рану. Первым описал бешенство у человека Цельс (I в. н. э.), он и дал ему название — «гидрофобия» (водобоязнь). Всего бешенство имело более 20 названий, одно из них — lyssa (по гречески — бешенство). Предлагались самые невероятные способы лечения больных: надрез под языком, чтобы выпустить живущего там червя, вызывающего болезнь; иссечение ран, посыпание их пеплом головы собаки или лошадиным пометом; рекомендовалось также съесть диафрагму больной собаки; пускать кровь до обморока и т. д.

Особенности клиники бешенства, неизбежность смертельного исхода у заболевшего вызывали страх у окружающих, веру в то, что это либо кара, посланная Всевышним, либо в больного вселилась нечистая сила.

левания с больными собаками, все решительнее говорят о необходимости уничтожения бешеных животных. Так, в одном Российском указе, датированном 17 сентября 1739 r., говорится: «Во многих местах скотня и прочая мертвечина по пустырям и глухим местам валяется и непотребных собак в городе весьма умножилось и бесятся, и, дабы добрые смотрины были, полицейской канцелярии нашей именным указом накрепко подтверждается...».

Первое экспериментальное изучение механизма передачи бешенства предпринял в 1804 г. Цинке: в опыте на собаках он доказал, что инфекция передается со слюной больного животного (экспериментируя, он смазывал ранки на коже здорового животного слюной бешеного).

Настоящие серьезные научные разработки по изучению бешенства связаны с работами Л. Пастера и его учеников, они начались в 1880 г. Путем многократных пассажей (100) вируса в мозг кролика им удалось создать «фиксированный» вирус бешенства (с «фиксированным» стабильным — 7 дней — инкубационным периодом), обладающий иммуногенными свойствами, но потерявший вирулентность. Ha основании его бььла изготовлена вакцина против бешенства, летом 1885 г. вынужденно испробованная на ребенке, искусанном бешеной собакой. B том же году Л. Пастер делает сообщение о своем открьггии в Парижской академии. Оно произвело фурор, а к Пастеру устремился поток укушенных со всего мира. Новое внедрялось с трудом, тем более, что были и неудачи (укушенные нередко поступали слишком поздно). Противники называли Пастера убийцей, шарлатаном, правительство отказывалось финансировать его работы, и даже институт Пастера в 1886 г. был построен только на пожертвования. Следствием травли был обширный инсульт у Пастера в 1887 r., от которого ученый так и не смог до конца оправиться.

B 1886 г. по инициативе И. И. Мечникова и H. Ф. Гамалеи было открыто первое в России (и второе в мире после института Пастера) учреждение по профилактике бешенства у людей — пастеровская станция.

B 1892 г. румынский ученый V. Babes, а в 1893 г. итальянский ученый A. Negri выявили специфические включения в нейронах головного мозга погибших от бешенства животных, названные впоследствии в их честь «тельца Бабеша — Негри».

B 1903 г. P. Remlinger доказал вирусную этиологию бешенства, а в 1908 г. С. Fermi изготовил карболовую вакцину, которая стала широко применяться во всем мире для профилактики бешенства. По сути, эта вакцина и серия друтих вакцин были модификацией мозговой вакцины Пастера.

Актуальность. Несмотря на то что бешенство известно человечеству тысячелетия, оно и сейчас остается одной из наименее изучен-

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

558 ------------------------------------------------------------

ных и наиболее опасных болезней человека, и сейчас от бешенства ежегодно погибают десятки тысяч человек. Бешенство регистрируется среди людей и животных практически повсеместно, лишь некоторые островные государства (Австралия, Англия, Новая Зеландия и др.) свободны от него. Ho нет никакой гарантии того, что такая ситуация не изменится: ведь к бешенству восприимчивы почти все теплокровные животные (хотя и в разной степени), а поэтому достаточно проникновения хотя бы одного зараженного животного на «чистую» территорию, чтобы и там «вспыхнул пожар». Именно этим объясняются столь строгие карантинные меры, введенные во многих странах мира при ввозе животных.

Бешенство — инфекция, которую человек практически не способен контролировать: на отдельных территориях формируются очаги дикого бешенства, где возбудитель циркулирует только среди диких животных. Ho при определенных условиях, зачастую совершенно непредсказуемых, он может проникать в человеческую популяцию.

Активно проводимая в последние годы защитниками животных борьба с уничтожением бездомных животных (собак и кошек) привела к значительному увеличению их количества в городах и селах Украины, участились случаи нападения бродячих собак на человека и, следовательно, увеличивается риск заражения людей бешенством.

B последние годы во многих странах, в том числе в Украине, вызывает тревогу рост числа больных бешенством диких животных (в Украине преимущественно лисиц), участились случаи нападения их на человека и домашних животных. По данным M3 Украины, ежегодно за антирабической помощью обращается около 100 тыс. человек, 20—25 % из них назначают курс антирабических прививок. B 1998 г. очаги бешенства регистрировались на всей территории Украины, было выявлено более 600 населенных пунктов, неблагополучных по бешенству. Вызывает тревогу рост бешенства среди сельскохозяйственных животных, в некоторых хозяйствах отмечены даже групповые случаи их заболевания.

Этиология. Возбудитель бешенства Neuroryctes rabiei относится к семейству Rhabdoviridae. Термин «рабдовирус» (от греч. rhabdos — прут) введен Международным таксономическим комитетом для обозначения семейства вирусов, имеющих сходную структуру. Среди рабдовирусов позвоночных выделяют 2 рода — Lyssavirus и Vesiculovirus. K роду Lyssavlrus относятся более 70 представителей, которые могут вызывать патологию у млекопитающих, насекомых и растений, но патологию у человека способны вызывать лишь 7 из них: вирус бешенства и «подобные вирусу бешенства (лиссаподоб- ные)» вирусы.

Вирус бешенства содержит однонитчатую РНК, имеет размеры 170—180 • 75 • 80 нм, пулевидную форму (один конец его закруглен,

другой — плоский). Оболочка вируса состоит из двойного липидного слоя, на внешней поверхности ее находятся гликопротеиновые структуры в виде булавовидных наростов (шипов) длиной 6—7 нм. B очищенном вирусе содержится 5 основных протеинов:

— гликопротеин (G)f который входит в состав выростов на поверхности вируса (шипов); он индуцирует образование вируснейтра- лизующих антител (важнейший компонент специфических иммунных реакций при бешенстве). Он также является мишенью для Т-хелперов и цитотоксических Т-клеток в иммунных реакциях;

— матричный протеин (M)1 который расположен на внутренней оболочке вируса, его функция изучена еще недостаточно;

— нуклеопротеин (N) общий для всех лиссавирусов, он стимулирует образование комплементсвязывающих антител, дающих перекрестные реакции между вирусами бешенства и родственными вирусами;

— транскриптаза (L) — большой протеин;

— фосфопротеин (NS) — малый протеин.

Три последних белка (внутренние протеины) связаны с геномной PHK и образуют активный РНК-комплекс, контролирующий транскрипцию и репликацию вируса. Вирус бешенства и родственные ему лиссавирусы имеют сходную структуру генома.

B антигенном отношении вирус бешенства однороден. Однако между штаммами, выделенными от различных животных в различных регионах, существуют некоторые биологические различия, позволяющие проводить более глубоко эпидемиологический анализ. Ho это не влияет на стандартные методы диагностики, хотя реакция на вакцинацию может отличаться по ее эффективности. Штаммы, выделенные в различных регионах, могут различаться по вирулентности: так, вирусы, выделенные в Западной Европе и Африке, менее вирулентны, чем штаммы из Восточной Европы и Пакистана (объясняют это многократными пассажами через волка и шакала).

Проникновение вируса в клетку после заражения происходит путем адсорбционного эндоцитоза. Репликативный цикл осуществляется в цитоплазме зараженной клетки.

Вирус тропен к клеткам ЦНС, особенно активно его репликация идет в нейронах головного мозга, клетках волокон Пуркинье, слюнных железах. Для выделения вируса наиболее пригодно внутримозговое заражение лабораторных животных (мышей, кроликов). Однако вирус может быть адаптирован к первичным и перевиваемым культурам клеток, куриным и утиным эмбрионам, диплоидной культуре клеток человека, клеткам почек эмбрионов свиней, овец, хомяков и др.

Вирус инактивируется при нагревании: при 50 °С гибнет через 30—40 мин, при 100 0C — почти моментально. Значительно лучше

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

560 ------------------------------------------------------------

он переносит низкие температуры: при температуре —70 0C вирус сохраняет жизнеспособность и вирулентность в течение нескольких лет. Губительно действуют на вирус солнечные лучи, спирт, сулема, основания и кислоты (pH < 3 или > 11), формалин. Медленное высушивание ослабляет вирус, быстрое — консервирует, сохраняет его патогенные свойства.

Вирус, полученный от больных животных, получил название «дикий вирус» в отличие от вируса, полученного Л. Пастером в результате многократных (100) пассажей дикого вируса через мозг кроликов («фиксированный вирус — virus fixe»).

Фиксированный вирус имеет следующие отличия от дикого:

— короткий стабильный инкубационный период (7 дней);

— заражающая доза значительно меньше, чем дикого (в 20—30 раз);

— в мозге отсутствуют тельца Бабеша — Негри;

— вирус не появляется в слюне;

— резко снижена инфекциозность (животные могут заболеть только при введении вируса под твердую мозговую оболочку);

— иммуногенность сохранена (при введении под кожу быстро появляются защитные антитела в высоких титрах).

Благодаря всем этим свойствам фиксированный вирус используют для приготовления антирабических вакцин.

Как уже говорилось, в род Lyssavirus входят, кроме вируса бешенства, еще 6 патогенных для человека лиссаподобных вирусов — Mokola, Kotonkan, Lagos bat (выделены впервые в Нигерии), Duven- hage (Южная Африка), Obodhiang (Судан), European bat lyssavims (Германия, Дания, Россия и др.).

Они привлекают внимание исследователей как из-за общности основных свойств с вирусом бешенства (размеры, форма, структура, молекулярная масса и тип РНК, способ репродукции, наличие общего группового антигена), так и из-за способности вызывать у позвоночных энцефалиты, которые по клиническому течению могут иногда напоминать бешенство и даже заканчиваться летально. Роль других вирусов, относящихся к роду лиссавирусов, в патологии человека не доказана. Лиссаподобные вирусы изучены недостаточно, классификация их требует совершенствования, а связь с патологией человека нуждается в уточнении.

Эпидемиология. Источник бешенства в природе — дикие и домашние млекопитающие. Эпидемиологи выделяют 2 типа бешенства.

1. Дикое бешенство, при котором основным источником являются дикие животные. Причем в различных регионах земного шара особые экологические условия сформировали и свои особенности очагов бешенства, в которых ведущая роль как резервуаров инфекции принадлежит разным животным. Так, в США основной резервуар дикого бешенства — скунсы, в Иране — волки, в нашем реги

оне — лисы, в Заполярье —■ песцы и т. д. B Южной Америке ведущая роль в распространении болезни принадлежит летучим мышам- вампирам, причем клиника передаваемого ими бешенства отличается от бешенства, которое передается другими дикими и домашними животными (см. далее). Бешенство могут передавать и другие виды летучих мышей, в том числе насекомоядные.

2. Городское бешенство. Основной источник этого бешенства — собаки (до 90 %), но могут быть также кошки, сельскохозяйственные животные (коровы, лошади, свиньи). Возможна циркуляция вируса между дикими и домашними животными: больные дикие животные теряют чувство страха перед человеком, забегают в села, на окраины городов, набрасываются на всех, кто попадается на их пути. Так формируются очаги смешанного характера (природно-антропурги- ческие).

K вирусу бешенства чувствительны все млекопитающие, хотя степень этой чувствительности различна. Полагают, что у мелких грызунов (мыши полевые, мыши летучие) возможно абортивное или бессимптомное течение заболевания с последующим длительным носительством вируса. Имеются наблюдения, что эпизоотии бешенства у лисиц возникают после нашествия грызунов.

У человека не каждое заражение заканчивается развитием заболевания, т. e. человек относительно резистентен к этой инфекции —- заболевают примерно 15—30 % пострадавших, но каждый заболевший умирает. B значительной степени вероятность развития заболевания определяется локализацией укуса и дозой вируса, попавшего в организм.

Основной путь заражения — раневой (он реализуется в 90—95 % случаев); вирус в большом количестве содержится в слюне зараженных животных, появляясь в ней за 7—10 дней до развития типичных клинических проявлений болезни. Учитывая агрессивность, характерную для больных животных, вероятность быть укушенными и инфицированными при встрече с ними здоровых животных и человека достаточно велика. Заражение может произойти и при ослюне- нии больным животным кожи, если на ней были трещины, ссадины, раны. Для человека очень опасна встреча с бешеным волком, который наносит множественные глубокие раны (укусы). Наиболее опасно попадание вируса в глаз, затем (по степени риска) — в голову, лицо. Одежда предохраняет от ослюнения, поэтому укусы, нанесенные через нее, менее опасны.

Скорее как необычные, случайные описывают и другие возможные пути заражения. Так, в пещерах, где обитает большое количество летучих мышей, возможен аэрогенный путь. Этот же путь может быть реализован в лабораториях при работе с инфицированным материалом без должной осторожности. Зарегистрированы случаи

36— 1-3222

смерти от бешенства людей, которым была пересажена роговица человека, погибшего от прижизненно нераспознанного бешенства. Возможность заражения алиментарным путем весьма сомнительна, поскольку кислотность желудочного сока — мощный противовирусный барьер. Дискутируется возможность передачи вируса некоторыми эктопаразитами, в организме которых были обнаружены вирусы бешенства.

Кровь представляет меньшую опасность. Это доказали E. P. Roux и Ch.-E. Chamberland (ученики Л. Пастера), которые не смогли вызвать бешенство у здоровой собаки, переливая ей кровь больной, He удавалось вызвать бешенство в опытах на животных с перекрестным кровообращением, когда одно из них заражали бешенством, Вероятно, вирус не проникает и через плаценту — известны случаи, когда женщины, больные бешенством, рожали здоровых детей.

Болеют чаще жители сельской местности (особенности профессиональной деятельности, близость к дикой природе); примерно B 75 % случаев заболевают мужчины.

Некоторый подъем заболеваемости среди диких и домашних животных (а следовательно, и людей) наблюдается весной, в период наибольшей физиологической их активности, но при наличии сформировавшегося антропургического или дикого очага случаи заболевания бешенством регистрируются в течение всего года.

Классификация. При бешенстве не указывают степень тяжести заболевания, поскольку тяжелое течение подразумевается само собой — все случаи бешенства пока заканчиваются летально.

C учетом особенностей течения заболевания выделяют 2 основные клинические формы бешенства:

— гидрофобическая (буйное бешенство);

— паралитическая (тихое бешенство).

C учетом остроты процесса выделяют:

— острейшее бешенство (от момента появления первых симптомов до смерти проходит несколько часов). Ho нужно очень острожно ставить такой диагноз, т. к. может быть не вполне качественно собран анамнез;

— обычное (длительность до 3—5 дней);

— затяжное (длительность до 8—15 сут), Такое течение может быть при активном лечении в реанимации,

Примерная формулировка диагноза. 1. Бешенство (городской тип), гидрофобическая форма.

2. Паралитическая форма бешенства (дикое бешенство).

При поступлении больного следует указывать, в какой период бешенства он поступил в стационар.

Патогенез. Вирус проникает через поврежденную кожу в мышечную и соединительную ткань. B клетках исчерченных мышц, в области нейромышечных и нейросухожильных периферических нервов происходит первичная репликация и сохранение его. B этот период никакие защитные иммунологические реакции против вируса еще не срабатывают. Вирус в латентном состоянии может сохраняться длительное время (иногда месяцы), а затем, проникнув в периневральное пространство афферентных периферических нервов, по их аксонам начинает продвигаться в ЦНС со скоростью 3 мм/ч. Такая локализация вируса в периневральных пространствах на этапе его продвижения к ЦНС по предложению румынского ученого С. Нико- лау получила название «септиневрит».

B отношении вероятных путей продвижения вируса единого мнения нет: признавая ведущий путь по аксоплазме периферического нерва, не исключают возможность гематогенного и лимфогенного проникновения его в ЦНС. B качестве доказательства приводится тот факт, что антитела против вируса бешенства появляются как в ликворе, так и в крови, причем в крови раньше, чем в ликворе (7-й и 14-й дни после появления первых симптомов болезни соответственно).

Достигнув ЦНС, вирусы активно внедряются в нервные клетки серого вещества головного мозга, клетки спинного мозга, подкорковых узлов и других отделов; дальнейшее распространение в ЦНС идет от клетки к клетке; в это время вирусы появляются и в ликворе.

B пораженных нервных клетках возникают дегенеративные изменения; в результате взаимодействия вируса с пораженной клеткой в ней появляются специфические для бешенства включения в виде мелких округлых образований, не содержащих вирусную РНК, но имеющих в своем составе некоторые антигены возбудителя (тельца Бабеша — Негри). Наиболее многочисленны они в пирамидальных клетках гиппокампа, клетках Пуркинье мозжечка, продолговатого мозга, стенках III желудочка. B мозге (головном и спинном) в зоне поражения выявляются также периневральная и периваскулярная клеточная мононуклеарная инфильтрация, разрастание клеток глии («узелки бешенства»), B ткани мозга постепенно развиваются нарушение кровообращения и отек. Имеются данные, свидетельствующие о том, что при буйном бешенстве поражается преимущественно средний и продолговатый мозг, при паралитическом — спинной.

Процесс размножения вируса в клетках ЦНС сопровождается теперь уже центробежным движением вирусов по эфферентным волокнам периферических нервов, включая автономную (вегетативную) нервную систему, в результате чего он попадает практически во все органы и ткани, особенно в большом количестве накапливаясь в слюнных и слезных железах, роговице. Этот процесс диссе- минации и накопления вируса на периферии идет весьма активно, в результате чего в слюне он в больших количествах появляется на

36*

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

564 ------------------------------------------------------------

несколько днеи раньше, чем возникнут клинические проявления болезни, обусловленные поражением ЦНС.

При бешенстве развивается специфический рабический энцефалит в сочетании с дисфункцией ствола мозга и поражением вегетативной нервной системы. B результате проникновения вируса во внутренние органы и расстройства их иннервации нарушается функция этих органов. Ha всех этапах, начиная с периода предвестников, выявляются метаболические нарушения. Они обусловлены гипервентиляцией и респираторным алкалозом в период предвестников, гипоксией и нарушением водно-электролитного баланса в разгар болезни на фоне гипертермии, гиперсаливации, гипергидроза.

Смерть больных наступает на фоне прогрессирующего специфического рабического энцефаломиелита вследствие асфиксии или тяжелых кардиоваскулярных расстройств.

Посмертные изменения обнаруживаются кроме ЦНС в периферических нервах и ганглиях, преимущественно в месте внедрения вируса (распад миелиновых оболочек, лимфоидные инфильтраты), в сердечной мышце (интестинальный миокардит на фоне клеточной инфильтрации), в слюнных, слезных железах, мозговом слое надпочечников, поджелудочной железе. Отек и полнокровие, а иногда и мелкие геморрагии выявляются в легких, на слизистой оболочке желудка. Эти изменения тем отчетливее выражены, чем длительнее протекает болезнь. Обычно она очень быстротечна — финал наступает на 5—7-й день, а часто и раньше.

Бешенство — заболевание, которое пока практически всегда у человека заканчивается смертью, существуют лишь несколько сообщений о случаях выздоровления, но и они подвергаются сомнению. У животных (в частности, у летучих мышей) возможно латентное течение инфекции, описаны единичные подобные случаи у собак. Возможность длительного инкубационного периода (несколько месяцев и даже лет) позволяет некоторым исследователям относить бешенство к медленным инфекциям.

Сообщается об отдельных случаях выявления антирабических антител у людей, которые никогда не прививались против бешенства, тем не менее возможность латентной инфекции у человека не доказана.

Вопрос о роли защитных антител заслуживает особого внимания. B обычных условиях смерть больного наступает раньше, чем в крови и тем более в ликворе появятся защитные антитела (главным образом вируснейтрализующие). Таким образом, свою функцию они выполнить не успевают. Вирус бешенства стимулирует также ин- терферонобразование, но и это не предотвращает смерть.

Схематически патогенез бешенства представлен на рис. 39.

Бешенство все еще является terra incognita для исследователя и клинициста. Невозможность изучить его экспериментально на чело-

Рис. 39

Схема патогенеза бешенства

веке, кратковременность течения не позволяют объяснить многие патогенетические особенности течения этой болезни. Механически же переносить на человека сведения, полученные в опытах на животных, нельзя, поскольку отличия весьма существенны: животные различаются по степени чувствительности к вирусу, у разных видов отличны и сроки появления вируса в слюне, у многих видов возможно латентное течение инфекции, длительное носительство и выделе-

ние вируса и т.д. Отличаются и проявления энцефалита: если больное животное становится агрессивным, перестает бояться человека, стремится напасть на окружающих, то больной бешенством человек даже во время приступа гидрофобии на фоне галлюцинаторного синдрома сохраняет, видимо, какой-то контроль, не позволяющий проявиться агрессии по отношению к другим людям.

O патогенезе многих клинических проявлений пока можно говорить лишь с ограниченной степенью точности (табл. 32).

Таблица 32. Патогенезнекоторыхпроявленийбешенства

Симптомы

Патогенез

Гиперестезии в области раны

Г аллюцинации Повышение температуры Приступы гидрофобии и аэрофобии

Тахикардия, аритмия

Неравномерное расширение зрачков, гиперсаливация, потливость, слезоточивость Длительная эрекция, спонтанная эякуляция Пена у рта

Диплопия, паралич лицевого нерва Нарушение глотания

Афония

Расстройство дыхания

Дегидратация

Дегенеративные изменения нервных окончаний в месте инокуляции и первичного размножения вируса Поражение вещества мозга (энцефалит) Поражение центра терморегуляции Рефлекторное болезненное непроизвольное сокращение диафрагмы, дополнительных дыхательных, глотательных, гортанных мышц

Поражение вегетативной нервной системы Миокардит

Гипоксия, нарушение KOC Поражение вегетативной нервной системы

Поражение миндалевидного тела

Сочетание избыточной саливации и затрудненного глотания Вовлечение в процесс черепных нервов

Спазм глотательных мышц на фоне поражения продолговатого мозга Паралич голосовых связок Поражение дыхательного центра Гипоксия

Спазм дыхательных мышц во время приступа

Следствие гиперсаливации, гипергидроза, невозможности глотать воду (восполнять потерю жидкости)

Продолжение табл. 32

Таким образом, большинство возникающих при бешенстве клинических проявлений обусловлены поражением различных отделов ЦНС и периферических нервов и возникающей на этом фоне раз- балансированности деятельности органов и систем.

Клиника. Инкубационный период при бешенстве — от 1 до 3 мес, но он может сокращаться до 7—8 дней и увеличиваться до 1 года. Длительность инкубационного периода зависит от локализации раны, ее глубины, дозы попавшего вируса, особенностей штамма.

1. Буйное бешенство (гидрофобическая форма). B течении болезни выделяют 3 клинические стадии:

— предвестников (депрессии);

— возбуждения (буйная стадия);

— параличей.

B стадии предвестников первыми симптомами часто являются неприятные ощущения, парестезии, неопределенная боль, иногда мышечные подергивания, зуд в области раны. Практически одновременно с этим у человека изменяются настроение и поведение: нарушается сон, появляются и нарастают усталость, депрессия, тревога, исчезает аппетит. Больной ищет уединения, часто его мучают мысли о смерти. Затем (нередко уже на следующий день) начинает повышаться температура тела, она либо остается субфебрильной в течение всего этого периода, или поднимается до высоких цифр. Больной отказывается от еды, иногда возникают тошнота, рвота. Могут появляться неприятные ощущения или даже боль в горле, кашель, бывают боль в животе, иногда — послабление стула. Кожа влажная, нередко можно заметить расширение зрачков. Эта стадия длится 1— 4 дня, иногда симптомы нарастают столь стремительно, что не удается четко уловить ее длительность.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

568 ------------------------------------------------------------

Стадия возбуждения свидетельствует о развитии специфического рабического энцефалита. Беспокойство больного усиливается, он мечется по палате, постоянно сплевывая обильную слюну, которую не может проглотить. Лицо испуганное, глаза блестят, зрачки неравномерно расширены. Пульс резко учащен, часто аритмичен. Дыхание поверхностное, в виде судорожных вдохов. При попытке проглотить воду и даже при виде льющейся воды у больного возникают судороги в виде болезненных спазмов глотательных и вспомогательных дыхательных мышц. Именно они и обусловливают одно из наиболее известных названий болезни — «водобоязнь» («гидрофобия»). При этом дыхание становится шумным, поверхностным, в виде коротких судорожных вдохов. Очень детальное описание такого приступа дал в своей монографии M. А. Селимов (1978): «Страдающий от жажды больной просит пить. Когда ему подадут воду, он вдруг резко отбрасывает от себя кружку с водой или выбивает ее из рук подающего, его руки вытягиваются вперед, голова и туловище отклоняются назад, вытянутые вперед руки дрожат, шея вытягивается и выражает сильное страдание и страх, цвет лица делается ци- анотичным, глаза устремляются в одну точку, глазные щели сильно расширены, глазное яблоко выпячено, зрачки расширены, на лице заметны судорожные сокращения мышц, искажение лица (гримасничанье). B это время спазматически сокращены и дыхательные мышцы, что затрудняет дыхание, вдох сильно затруднен, сопровождается своеобразным свистом или храпом, выдох поверхностный и незаметный. B редких случаях спазмы мышц гортани делаются постоянными и тогда наблюдается черезвычайно прерывистое или саккадиро- ванное дыхание. Через несколько секунд спазмы мышц исчезают, дыхание восстанавливается, больной жалуется на то, что «не хватает воздуха»,«не может глотать». Такие приступы могут быть очень частыми, возникать при резком порыве воздуха (аэрофобия), шуме, даже виде и шуме льющейся воды. Больной может предчувствовать наступление очередного приступа и иногда предупреждает об этом окружающих».

B межприступные промежутки больного беспокоят галлюцинации устрашающего или эротического характера. Лицо нередко бывает цианотично, пульс частый, временами достигает 150—160 в 1 мин. Сохраняется тремор рук. Часто у мужчин наблюдаются длительная эрекция полового члена, спонтанная эякуляция. Бывает рвота, иногда с примесью крови.

C прогрессированием заболевания растет температура тела, она может достигать 40 °С и более, бывает преимущественно постоянной, но может носить ремиттирующий характер. Несмотря на высокую температуру, руки и ноги остаются холодными, кожа покрыта потом. Из-за того, что больной не может пить (в лучшем случае он

способен сосать смоченную в воде марлю) и сильно потеет, быстро наступает значительное обезволсивание организма, если -не восполнять потери жидкости.

Особый интерес вызывает психическое состояние больных во время приступов. Мнения исследователей расходятся: одни свидетельствуют о повышающейся агрессивности больных бешенством, другие — о ее отсутствии. Последнее утверждение более убедительно с учетом того, что в мировой литературе описано лишь несколько достоверных случаев заболевания бешенством людей в результате нападения на них больного бешенством человека. Поэтому приводим еще одно описание, достаточно красочно представляющее психологическое состояние больного в момент приступа (А. Лин, 1967): «Вирус бешенства занимает особое место в этом сообществе убийц. Он разрушает нервные центры. Мозг как бы раздваивается. Одна его часть безумствует, возвращая человека к истокам звериного существования и осыпая каскадом галлюцинаций.

— Уйдите! —говорит больной врачам и санитарам. — Уходите все, и сию же секунду, я перестаю отвечать за свои поступки.

Он остается один. Ha губах выступает пена. Откуда-то берутся непомерные силы. Он способен разбить в щепки стол, сломать железную койку и нередко отрывает от стен батареи парового отопления. Вдруг раздается грохот водопада, Томимый жаждой, он тянется к несуществующей воде и падает, корчась в судорогах. A тут налетают ураганные ветры и душат, сжимая горло все нарастающими спазмами.

И где-то здесь же, рядом, живет комок неугасимого сознания. Он знает, что нет ни бурь, ни водопадов. Bce это обман. Ho он не в силах предотвратить нового обмана, новых галлюцинаций и новых мук. Онлишь предупреждает: они близки, подходят, сейчас наступят...».

Галлюцинации устрашающего характера еще больше усиливают беспокойство, буйство больного, а это в свою очередь усугубляет тахикардию, дыхательные расстройства.

Длительность периода возбуждения 1—2 дня.

У больного во время приступа судорог может наступить внезапная смерть от остановки дыхания, иногда заболевание осложняется развитием комы. Ho чаще стадия возбуждения переходит в следующую — стадию параличей.

Состояние больного изменяется: прекращаются судороги, восстанавливаются глотание и дыхание. B это время он часто лежит спокойно, безучастен, ни о чем не просит, односложно отвечает на вопросы, т. e. наступает «зловещее успокоение». Такое «успокоение» весьма обманчиво, так как внимательный осмотр выявит, что встать больные не могут из-за того, что у них развиваются парезы нижних конечностей, в дальнейшем изменения нарастают часто по типу

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 570 ----------------------

восходящего паралича Ландри. Иногда появляются парезы черепных нервов. Парезы голосовых связок могут привести к афонии, Часто наблюдаются нарушения функции тазовых органов. Температура высокая (до 40—42 °С), сохраняется потливость. Артериальное давление снижается, выражена тахикардия, отчетливее аритмия, У отдельных больных, казалось бы, наступает даже перелом к лучшему: они контактны, охотно вступают в разговор. Ho во всех случаях все же наступает смерть, обычно внезапно, без агонии, иногда больной не успевает договорить начатое слово. Ee причиной обычно бывает паралич дыхательного или сосудодвигательного центров,

Длительность периода параличей — от нескольких часов до 2— 3 дней. Иногда применение активных реанимационных мероприятий позволяет продлить эту стадию до 7 дней и более, тогда клиника параличей проявляется отчетливей.

2. Паралитическая форма бешенства («тихое» бешенство) отличается от предыдущей тем, что отсутствует стадия возбуждения: при этой форме стадия предвестников переходит сразу в стадию параличей. У таких больных на фоне высокой температуры, гипергидроза, тахикардии появляются парезы мышц лица, языка (нечеткая речь), гемиплегии, гемипарезы. Дальнейшая симптоматика нарастает по типу восходящего паралича Ландри — паралич мышц мочевого пузыря, верхних конечностей, дыхательных. Смерть обычно наступает от остановки дыхания или сердечной деятельности в 1-е — З-и сутки.

Паралитическая форма бешенства обычно развивается у людей, укушенных летучими мышами-вампирами, а также у алкоголиков и лиц, получивших неполноценную вакцинацию.

B некоторых руководствах (К. В. Бунин, 1960, В. А. Постовит, 1997) можно встретить описание атипичных форм бешенства:

а) бульбарная форма (сознание сохранено, но резко выражены расстройство дыхания, дисфагия);

б) мозжечковая форма (головокружение, атактическая походка, хореические движения, иногда — синдром Лейдена — Вестфаля);

в) церебрально-маниакальная (на фоне редких судорог развивается бред разнообразного характера с развитием маниакально-депрессивного психоза);

г) первично-паралитическая (восходящие параличи — ведущие, а зачастую единственные проявления бешенства).

При любой из этих форм все же имеются спазмы глотательных мышц и симптомы водобоязни, хотя и выраженные в различной степени, а вот типичное возбуждение может отсутствовать.

Осложнения. Возникающие на фоне бешенства осложнения можно разделить на две группы:

— ранние (остановка дыхания, кома, гипертермия с отеком мозга);

— поздние (вторичная инфекция, несахарный диабет, нарушение сердечного ритма, нарушение питания, отек или ателектаз легких, артериальные и венозные тромбозы на фоне сгущения крови, паралитический илеус, желудочное кровотечение, сердечная недостаточность).

Поздние осложнения у большинства больных не успевают развиться при обычном весьма коротком течении бешенства. Только в тех случаях, когда активными реанимационными мероприятиями удается продлить жизнь больных до 8—15 дней, возникновение этих осложнений становится реальностью.

Говоря об осложнениях, нельзя забывать о возможности развития их на фоне специфической профилактики. Так, введение специфического антирабического иммуноглобулина может сопровождаться развитием тяжелой аллергической реакции, вакцинация — энцефалитом.

Исходы. Заболевание всегда заканчивается смертью. Имеющиеся сведения о единичных случаях выздоровления не всегда достаточно аргументированы. Следует помнить и о лиссаподобных вирусах, которые проникают в организм тем же путем и могут давать сходную клинику.

Бешенство у живопшъис. B клинике бешенства животных различают те же периоды — предвестников, возбуждения и параличей.

Инкубационный период — от 2 нед до 4 мес, но возможно сокращение его до 1 нед и увеличение до 1 года и более. У собаки в продромальный период изменяется поведение: она становится беспокойной, иногда — агрессивной, отказывается от пищи, грызет несъедобные предметы. Дыхание учащено, лай хриплый, глухой, глотание затруднено.

Bo второй период (он наступает через 1—3 дня) агрессивность нарастает: собака озлоблена, бросается на людей и животных, стремится убежать из дома. За сутки такое животное может пробегать десятки километров. Изо рта вытекает слюна, зрачки расширены, зубы оскалены. Гидрофобия (в отличие от человека) не характерна.

B паралитической стадии (еще через 2—3 дня) животное едва передвигается, волоча задние ноги, шатается при ходьбе. Голова опущена, нижняя челюсть отвисает, язык вываливается, изо рта вытекает вязкая слюна. Дыхание частое, со спазмами. Лай хриплый. Смерть наступает через 1—3 дня.

Кошки в период предвестников становятся беспокойными, постоянно мяукают, пытаются спрятаться в темном углу. B период возбуждения они очень агрессивны, бросаются на людей, кусаются, царапаются. B стадии параличей нижняя челюсть не отвисает.

Клиника у волков и лисиц очень схожа с таковой у собак. Главное, на что следует обратить внимание: эти животные, заболев, те-

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

572 ------------------------------------------------------------

ряют осторожность и чувство страха перед человеком, что делает особенно опасной встречу с ними. Бешеные животные часто покидают лес, заходят в близлежащие селения, где набрасываются на всех, кто попадается на их пути. Волки обычно наносят множественные укусы, стараются укусить в лицо, голову, в связи с этим их нападение чаще, чем в других случаях, бывает причиной развития болезни.

У животных бывает и «немое» бешенство (паралитическое), при этом без предшествующего возбуждения быстро развивается паралич мышц шеи, позвоночника, челюсти. Рот открыт, слюна стекает, животное не может глотать, B связи с этим у хозяев может возникнуть мысль об инородном теле в пищеводе. Смерть наступает в ближайшие 1—2 дня.

Имеются данные, свидетельствующие о том, что у животных возможно выздоровление от бешенства (отдельные такие случаи описываются), причем после этого иногда бывает длительное выделение вируса. У летучих мышей бешенство может протекать в латентной форме.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.

Общий анализ крови. B период разгара количество лейкоцитов может оставаться нормальным, но чаще увеличивается до 12—17 • IO9A1 в отдельных случаях возможен гиперлейкоцитоз (как правило, он обусловлен сгущением крови). Часто бывают умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия, нередко выявляют до 6—8 % атипичных мононуклеаров. Возможны анемия (особенно на фоне кровотечений), тромбоцитопения. Гематокрит бывает увеличен за счет потери жидкости.

Анализ мочи. Появляются альбуминурия (особенно на фоне высокой температуры тела), цилиндрурия, в осадке — увеличенное количество лейкоцитов. При развитии диабета обнаруживают сахар, ацетон.

Анализ спинномозговой жидкости. Изменения в ней бывают тем значительнее, чем дольше больному удается прожить. Ha 1-й неделе у большинства больных изменений практически нет, на 2-й — обычно выявляется умеренный лимфоцитарный цитоз (50—100 клеток, иногда — больше), слегка повышен белок.

Биохимические методы исследования. Заболевание столь быстротечно, что грубые биохимические нарушения не успевают развиться. Тем не менее, уже в период предвестников может выявляться респираторный алкалоз на фоне частого глубокого дыхания, позже — метаболический ацидоз. Потливость, рвота'могут сопровождаться электролитным дисбалансом. У некоторых больных на фоне снижения количества мочи (олигурия) повышается уровень остаточного азота в крови. Может быть повышен уровень сахара.

Специфическая диатостика. Вирус можно обнаружить в слюне больного в течение всей болезни. Его можно выделить также из ликвора, мозговой ткани (обычно при аутопсии). Производят посев взятого материала на культуру клеток (наиболее восприимчивы к заражению вирусом дикого бешенства клетки мышиной нейробластомы, при использовании этой культуры клеток значительно — до 2 дней — сокращается время исследования) или заражают мышей- сосунков интрацеребрально.

B дальнейшем с помощью моноклональных антител можно произвести идентификацию выделенного штамма вируса.

Методом флюоресцирующих антител (МФА) можно обнаружить антигены вируса в клетках мозга, слюнных железах, а также в био- птатах кожи, взятых из области затылка и шеи (биоптаты должны содержать волосяные мешочки с периферийными окончаниями нервов), и отпечатках (не соскобах при прижизненном исследовании !) с центральной части роговицы. Применяется антирабический у-гло- булин, меченный флюоресцирующей краской. Это — экспресс-метод, ответ может быть получен через 6—8 ч. Положительная реакция подтверждает диагноз бешенства, отрицательная — требует уточнения с применением других методов.

Обнаружение телец Бабеша — Негри позволяет убедительно верифицировать диагноз. Они обнаруживаются в виде овальных (чаще) образований внутри пораженных клеток, иногда в клетке может быть несколько таких телец. Они появляются еще в инкубационный период, чаще всего обнаруживаются в гистологических срезах, окрашенных мазках и отпечатках аммониева рога, коры головного мозга, клетках Пуркинье, ганглиях спинного мозга. Вероятность обнаружения этих телец у больного — около 80—95 %. Тельца Бабеша — Негри можно обнаружить с помощью антител, меченных пе- роксидазой (РЭМА).

Для подтверждения диагноза можно использовать биологическую пробу: слюной больного заражают лабораторных животных, которые через 8—12 дней погибают от бешенства. K тому же в дальнейшем мозг этих животных можно исследовать с помощью реакции МФА (выявление антигена вируса) или на наличие телец Бабеша — Негри.

Позднее появление специфических антирабических антител (не раньше 7-го дня болезни — в крови, 14-го — в ликворе) позволяет верифицировать этим методом диагноз лишь в тех случаях, когда больной переживает 1-ю неделю болезни. Если больной не получал вакцинацию перед заболеванием, то диагноз подтверждает нарастание титра антител в 4 раза при исследовании в динамике. Ho у вакцинированных антитела обнаруживаются в более ранние сроки (с первых дней). Однако при этом концентрация вируснейтрализую-

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

574 ------------------------------------------------------------

щих антител в ликворе у них обычно невысока (1:64 и ниже), тогда как при бешенстве титры значительно выше (1:200 — 1:160 000). Количественное определение вируснейтрализующих антител в сыворотке крови и спинномозговой жидкости производится тестом нейтрализации вируса сывороткой на мышах (THM), либо тестом быстрого ингибирования очага флюоресценции (ТБИОФ), либо ELISA (последний метод менее чувствительный, но технически наиболее прост).

При выборе метода обследования, который будет использован в каждом конкретном случае, следует связаться с пастеровской станцией и уточнить порядок забора материала и возможности лаборатории,

Поскольку обследование больного с целью верификации диагноза связано с определенными техническими сложностями, существенную помощь может оказать обследование подозрительного животного или животного, уже имеющего признаки бешенства. C этой целью домашних животных изолируют и исследуют их слюну на наличие вируса; больных животных забивают и исследуют мозг с целью выделения вируса или выявления вирусных антигенов. У диких животных также исследуется мозг.

Имеются рекомендации по прижизненному исследованию био- птатов мозга у человека. Насколько это реально в каждом конкретном случае, судить лечащему врачу.

Критерии диагноза. O возможности бешенства следует думать во всех случаях, если у больного в различные сроки после укуса (но не позже чем через год) возникают признаки энцефалита. Особенно важно знать, было ли животное, напавшее на человека (если это домашняя собака), привито против бешенства (сведения о прививках должны быть подтверждены документально). При постановке диагноза, таким образом, кроме сведений об укусе больного, принимаются во внимание следующие характерные признаки болезни:

— четкая цикличность течения;

— изменение поведения больного (меланхолия, угнетение) в первые дни;

— лихорадка;

— аэро- и гидрофобия (приступы);

— характер приступов (судорожное сокращение дыхательных и глотательных мышц);

— отсутствие напряжения скелетных мышц вне приступа;

— галлюцинации, преимущественно устрашающего или эротического характера;

— гипергидроз, гиперсаливация с постоянным сплевыванием слюны или выделением ее изо рта в виде вязкой струи;

— расширение зрачков, часто анизокория;

— тахикардия, тахипноэ;

— быстрая динамика развития симптоматики (если больному не оказывают реанимационную помощь, финал наступает не позднее чем к концу 1-й недели болезни);

— в терминальной стадии — парезы и параличи по восходящему типу.

При паралитическом бешенстве отсутствуют признаки возбуждения, галлюцинации. Клинический диагноз бешенства обязательно должен быть подтвержден хотя бы одним из перечисленных выше специфических методов.

Дифференциальный диагноз. B 1—2-е сутки бешенство может быть принято за ОРВИ (лихорадка, кашель) или даже за дебют острой кишечной инфекции (боль в животе, послабление стула). Это не обязательные симптомы, но они бывают. Поэтому врачу следует обратить внимание на то, что диспептический и катаральный симптомы могут сочетаться, выражены они обычно весьма умеренно и никак не соответствуют степени тех психических нарушений, изменений поведения, которые возникают у больного. K тому же обязательно учитывается эпиданамнез (укус).

Судороги, сопровождающиеся гипертонусом мышц, нарушения глотания и дыхания, гипергидроз, тахикардия, гипертермия — все эти симптомы могут встречаться при столбняке. Отличают столбняк:

— наличие тризма, сардонической улыбки;

— как и при бешенстве, приступ судорог может быть спровоцирован резким порывом воздуха, шумом, но гидрофобия не характерна;

— психика у больных не нарушена, нет галлюцинаций, бреда;

— гипертонус всех мышц (кроме кистей и стоп), сохраняющийся и в межприступный период;

— зрачки не изменены;

— ликвор остается нормальным.

Весьма сходные с бешенством судорожные приступы может давать истерическая реакция на укусы животных (псевдогидрофобия), особенно у психопатических личностей, имеющих некоторое представление о бешенстве. Ho при этом состоянии:

— инкубационный период бывает обычно очень короткий, он может измеряться часами; тяжесть демонстрируемых клинических проявлений обычно не соответствует локализации и тяжести нанесенных травм;

— отсутствуют лихорадка, резкая тахикардия;

— отсутствуют экзофтальм, анизокория, мидриаз;

— не бывает лейкоцитоза, глюкозурий.

C лихорадкой, приступами буйства, тахикардией, галлюцинациями может протекать белая горячка (delirium tremens). Ho при этом у больных:

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

576 ------------------------------------------------------------

— отсутствуют гидро- и аэрофобия;

— нет гиперсаливации, скорее можно говорить о сухости слизистых оболочек полости рта;

— отсутствуют мидриаз, экзофтальм.

При бульбарной форме полиомиелита бывают затемненное сознание, бульбарные симптомы с нарушением дыхания и глотания, лихорадка, катаральные и диспептические явления в начальной стадии. Основные отличия:

— отсутствуют предвестники;

— нет гипергидроза, гиперсаливации;

■— судороги редки, они не обусловлены гидро- и аэрофобией (эти признаки отсутствуют);

— рано появляются парезы и параличи (при бешенстве — лишь в терминальной стадии);

— характерна локальная боль по ходу нервных стволов и в позвоночнике;

— часто появляются менингеальные знаки, на этом фоне в спинномозговой жидкости обнаруживается смешанный плеоцитоз;

— пульс соответствует температуре тела;

— нет расстройств чувствительности в пораженных конечностях, когда развиваются вялые параличи;

— течение длительное.

Высокая лихорадка, бред, парезы, изменение чувствительности, судорожный синдром (особенно на фоне прогрессирующего отека мозга и начальных явлений вклинения) бывают при вирусных, энцефалитах. Отличают эти энцефалиты:

— острое начало без предвестников;

— отсутствие гидро- и аэрофобии;

— наличие менингеального синдрома;

— длительное течение;

— возможность развития вялых параличей верхних конечностей и шеи.

Энцефалиты могут развиваться на фоне таких тяжелых инфекционных заболеваний, как сыпной, возвратный тиф, тропическая малярия и т. д. При этом:

— отсутствуют характерные для бешенства предвестники;

— развиваются такие энцефалиты на фоне развернутой клиники основного заболевания;

— отсутствуют явления гидро- и аэрофобии, гиперсаливация;

— симптомы нарастают медленно, параличи не характерны;

— течение более длительное. 0

Проводя дифференциальный диагноз с различными энцефалитами, нужно учитывать этиологические, а отсюда и клинические особенности каждого из них. Ho общее, что отличает их от бешенства:

— длительное течение;

— отсутствие стадии «зловещего успокоения» в терминальный период;

— отсутствие гидро- и аэрофобии;

— отчетливые изменения в ликворе.

Такие препараты, как стрихнин, атропин, при передозировке или повышенной чувствительности к ним могут вызывать возбуждение, помрачение сознания, мидриаз, тахикардию, затруднение глотания, а иногда и судороги; возможны зрительные галлюцинации. Ho эти симптомы возникают на фоне таких не характерных для бешенства признаков:

— сухость во рту;

— нарушение аккомодации;

— головокружение;

— отсутствие лихорадки, гидро- и аэрофобии.

Bce эти явления быстро проходят после отмены препарата. Клинику, которая может напоминать буйную стадию бешенства, могут давать психотропные препараты, галлюциногены (в том числе наркотики). Поэтому особое значение приобретает правильно собранный анамнез, который позволит целенаправленно в токсикологической лаборатории искать следы соответствующего препарата и применять необходимый антидот.

Ha фоне применения с профилактической целью антирабической вакцины может возникнугь аллергический энцефалит, но он, как и другие, не сопровождается водобоязнью, аэрофобией. Возникает он главным образом при использовании вакцин, полученных из нервной ткани.

Паралитическую форму бешенства иногда приходится дифференцировать от ботулизма (резкая слабость, мидриаз, затруднение глотания и дыхания). Ho при ботулизме:

— нет предвестников;

— нет гидро- и аэрофобии;

— характерна сухость слизистых оболочек;

— снижен тонус мышц;

— отсутствуют возбуждение, галлюцинации;

— характерна диплопия;

— отсутствует лихорадка;

— пульс соответствует температуре;

— параличи не развиваются даже в терминальной стадии.

Bo всех случаях, если возникают сомнения, при проведении дифференциального диагноза следует проводить и соответствующие методы обследования (специфические), помогающие исключить подозреваемую патологию.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

578 ------------------------------------------------------------

При первичной постановке диагноза «бешенство» особое значение придается эпидемиологическому анамнезу — уточнению возможности заражения и сроков, когда это могло произойти.

Лечение. Человек с малейшими признаками бешенства должен быть немедленно госпитализирован, желательно в отдельную палату отделения интенсивной терапии. Необходимо обеспечить тщательный уход за больным: оберегать от шума, порывов воздуха, при необходимости отсасывать слизь и слюну из дыхательных путей, давать регулярно сосать смоченные в воде ватные тампоны, чтобы утолить жажду (не предлагать воду !).

При сильном возбуждении, галлюцинациях назначают седативные средства, наркотики, при судорогах — промедол, хлоралгидрат, аминазин. При асфиксии или ее угрозе производят трахеотомию.

Необходимо следить за состоянием водно-электролитного баланса, осуществляя его коррекцию (солевые растворы). При необходимости назначают сердечные средства.

Кортикостероиды не рекомендуются, так как они угнетают иммунный ответ, но единого мнения в отношении необходимости полного отказа от них все же нет.

Целесообразность противовирусной терапии спорна, так как 100 % летальность не позволяет делать какие-либо достоверные выводы. Тем не менее, ВОЗ рекомендует до последней минуты бороться за жизнь больного, предлагая «введение видарабина; внутрикожное введение во многие участки вакцины (культуральной), внутривенное и интратекальное введение а-интерферона и антирабического иммуноглобулина, а также введение антимоноцитарного глобулина, больших доз стероидов, инозин-пранобекса, рибавирина и антителосвязывающих фрагментов антирабического иммуноглобулина G». Схемы, дозы, комбинации определяет врач. Отношение же к интра- текальному введению препаратов, особенно содержащих белки, во многих странах весьма сдержанное.

Персонал отделений, где лежит больной бешенством, должен быть подготовлен к работе с ним. Это включает в себя знание путей заражения, умение защитить себя и окружающих от заражения (ношение масок, перчаток, защитных очков, регулярная обработка палаты, кипячение посуды и т. д). Желательно, чтобы медицинский и вспомогательный персонал таких отделений был привит против бешенства.

Профилактика. Общая профилактика бешенства включает сани- тарно-просветительную работу (ознакомление людей с клиникой бешенства, мерами защиты от заражения), контроль за имеющимися очагами бешенства, уничтожение больных животных. Домашние собаки подлежат обязательной вакцинации. Bo многих странах запрещен ввоз домашних животных без наличия у них документов о прививках против бешенства; более того, предусмотрен карантин

на различные сроки (от 3 до 6 мес) с обязательной вакцинацией ввозимых животных за это время.

Специфическая профилактика. Активная иммунизация против бешенства проводится различными вакцинами. Первые вакцины (Ферми, Хемпта) были приготовлены из ослабленных вирусов бешенства, но они не были вполне безопасны, поэтому для нового поколения вакцин (Семпла и др.) использовали убитый вирус. Однако так как при производстве этих вакцин использовался мозг животных, они могли давать тяжелые осложнения в виде энцефалитов. Тщательная очистка таких вакцин, позволившая уменьшить содержание в ней энцефалогенных субстанций, позволила значительно уменьшить риск возникновения осложнений. B настоящее время применяют вакцины, приготовленные при заражении мышей, возраст которых во время заражения не превышает одного дня, Ho во многих странах, в частности в США, не разрешены к использованию вакцины, приготовленные из нервной ткани, так как они могут все же вызывать, хотя и очень редко, энцефалиты, параличи и другие реакции.

Решить проблему безопасности вакцинации позволило создание вакцин, приготавливаемых в культуре клеток. C этой целью используются первичные клетки (клетки почек хомяков, почек собак, фибробласты утиного эмбриона), линии диплоидных клеток (клетки человека или обезьян макак-резусов), перевиваемые линии клеток (клетки Vero). Эти вакцины не только обладают безопасностью и высокой иммуногенностью, но и значительно удобнее в использовании, так как позволяют значительно сократить число инъекций при проведении вакцинации.

Обязательной предконтактной вакцинации (т. e. вакцинации до укуса) подлежат лица, относящиеся к группе высокого риска заражения (работники специальных лабораторий, профессиональные охотники, лесники, зоотехники, ветеринарные врачи, спелеологи ит. д.). После проведения полного курса вакцинации у них обязательно проверяют титры антирабических антител в крови. Через 6 мес после завершения курса следует повторно определить уровень антител в крови. Ревакцинация (бустерная инъекция) проводится тогда, когда титры антител в сыворотке ниже 0,5 МЕ/мл. Ha фоне введения поддерживающих доз возможно развитие побочных реакций имму- ноаллергического генеза (сыпь, артралгии, лихорадка, отеки).

Постконтактная профилактика бешенства. Прежде всего, рану нужно тщательно промыть, лучше всего с мылом. Желательно не иссекать края раны, чтобы не повредить нервные окончания, так как это облегчит продвижение вируса к ЦНС.

При решении вопроса о целесообразности проведения постконтактных мер необходимо учитывать следующие факторы:

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕЬнпгш

580 ------------------------------------------------------------

— характер контакта (укус или ослюнение, локализация контакта);

— эпидемиологический анамнез (наличие случаев бешенства в данном регионе);

— вид животного, с которым связана экспозиция;

— клиническое состояние подозрительного животного, возможность осуществить за ним последующее наблюдение; если человека укусила домашняя собака или кошка, за животным устанавливается ветеринарный надзор в течение 10 дней (в их слюне вирус появляется за 8—9 дней до возникновения клинических симптомов); надзор можно установить и за бездомной собакой, если удается отловить ее;

— вакцинальный статус животного (вакцинирован ли, когда, какой тип вакцины использован);

— результаты лабораторного исследования животного на наличие заражения бешенством;

— был ли человек привит ранее против бешенства, когда, какой вакциной.

Существуют условные и безусловные показания к вакцинации. Если в регионе обстановка по бешенству спокойная, если животное принадлежит к виду, не поражаемому бешенством, если это привитое домашнее животное (собака) и нападение ее было совершено по вине пострадавшего, проведение профилактических мероприятий может быть отсрочено до получения результатов лабораторного исследования (но не более 48 ч), Если же рана нанесена заведомо бешеным, а также диким или бездомным животным, немедленно проводят иммуно- и вакцинотерапию.

B этих случаях после местной обработки раны проводится пассивная иммунизация: вводится антирабический иммуноглобулин (АИГ) человеческий (20 ME на 1 кг массы тела). Половину общей дозы вводят местно, инфильтрируя рану, половину — внутримышечно (в область ягодицы). Лошадиный иммуноглобулин примерно у 1—6 % вакцинированных может вызывать побочные реакции, даже если предварительная проба на чувствительность к чужеродному белку была отрицательной.

Сразу после этого приступают к проведению курса активной иммунизации. Установлено, что при введении вакцины в дельтовидную мышцу быстрее и в большем количестве образуются антитела, чем при введении ее в ягодицу, так что этот метод предпочтительнее (маленьким детям вакцину вводят в переднебоковые мышцы бедра).

Схемы, длительность курса вакцинации определяются особенностями используемой вакцины.

Bo время проведения курса вакцинации могут возникать побочные реакции — местные (боль, отек, гиперемия, зуд) и слабые си-

стемные (головная боль, головокружение, тошнота, мышечная боль). Очень редко возникают обратимые очаговые расстройства нервной системы.

Еще раз следует напомнить, что вакцинацию должны проводить специально подготовленные специалисты (лучше всего — на пастеровских пунктах), в течение всего периода вакцинации пациенты должны находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала. Решать вопрос о возможности прерывания курса прививок следует с учетом состояния находящегося под наблюдением животного и результатов лабораторного исследования.