<<
>>

Брюшной тиф

Брюшной тиф — острое антропонозное заболевание с фекальнооральным механизмом передачи, вызываемое Salmonella typhi и характеризующееся поражением лимфатического аппарата тонкой кишки и бактериемией с развитием таких основных клинических симптомов, как лихорад- ка, интоксикация, нарушение функции кишечника, гепатосп- леномегалия, характерная сыпь (лат.

— typhus abdominalis; англ. — typhoid fever).

Краткие исторические сведения. Co времен Гиппократа (460— 377 гг. до н.э.) вплоть до XIX ст. тифом (от греческого слова typhos — «дым», «туман») называли все те «горячечные» болезни, которые сопровождались высокой лихорадкой, затемнением сознания и бредом. Поэтому очень долгое время слово «тиф» употребляли в чисто симптоматическом смысле: под этим названием проходили такие заболевания, как чума, сепсис, сыпной тиф и др. И только в начале XIX ст. накопившиеся клинические и морфологические данные позволили выявить особенности течения различных «лихорадок».

Еще в 1804 г. И.П.Пятницкий описал клинику брюшного тифа под названием «особая болезнь», а в 1810 г. в Германии Hildebrand указал на характерные для брюшного тифа симптомы, отличавшие его от других сходных заболеваний. Типичные для брюшного тифа поражения кишечника описали также в 1813 г. Prost, Petit и Serres. Достоверные описания клиники брюшного тифа были сделаны французскими врачами Bretanno (1826) и C.Louis (1829). C.Louis и предложил название болезни «fievre typhoide» (франц.).

K 1866 г. брюшной тиф был выделен из группы других лихорадочных заболеваний на основании клинических особенностей, а классическое описание его клиники и осложнений было сделано в 1868 г. С.П.Боткиным. Однако лишь после того как была обнаружена брюшнотифозная палочка — возбудитель заболевания (Брович, 1874; Н.И.Соколов, 1876; C.Eberth, 1880), брюшной тиф как отдельное заболевание был признан уже почти всеми, а возбудитель получил название «палочка Эберта» в честь одного из первооткрывателей ее.

B чистой культуре возбудителя удалось получить G.Gaffky в 1884 r., а выделить его из крови больного — А.И.Вильчуру в 1887 г. Широко применяющаяся и по настоящее время реакция агглютинации (реакция Видаля) была предложена в 1896 г. Gruber и Vidal (она так и называлась реакция Грубера—Видаля).

Актуальность. B прошлом столетии брюшной тиф был широко распространен во всех странах мира. Обусловлено это было отсутствием знаний об эпидемиологии этого заболевания, большой скученностью населения, особенно в больших городах, низкой санитарной культурой, отсутствием благоустройства городов, нищетой.

B одном из руководств по инфекционным болезням, ОТНОСЯЩИХСЯ K 1906 r., профессор Ананьев писал: «Брюшной тиф встречается почти повсюду. Только некоторые местности, у нас Царское село, считаются до известной степени свободными от брюшного тифа. Впрочем, И B Царском селе недавно еще наблюдалась маленькая эпидемия...».

По данным Л.В.Громашевского, показатель заболеваемости брюшным тифом в Царской России составлял 16,9—32,8 на 10 000 населения, значительно повышаясь в годы голода, неурожая, войн. Так, в период гражданской войны и интервенции он увеличился до 48,9 на 10 000 населения, при этом очень высокой была летальность — из 100 зарегистрированных больных умирал каждый четвертый.

B 70—80-е годы заболеваемость брюшным тифом в нашей стране снизилась в 30—50 раз по сравнению с 1913 г. Если учесть, что регистрация болезней в дореволюционные годы была далеко не совершенной, то фактический показатель снижения заболеваемости окажется значительно большим.

B настоящее время наиболее высокая заболеваемость брюшным тифом наблюдается в развивающихся странах Африки, Южной Америки, Азии, наименьшая — в странах Западной Европы. Резко снизилась и летальность: в экономически развитых странах она колеблется от 0,03 до 2,3 %.

Однако эта инфекция все еще встречается повсеместно, поражая людей всех возрастов, возникая в виде эпидемических вспышек или спорадических случаев, вызывая значительные экономические потери.

90-е годы нашего столетия ознаменовались ростом инфекционной заболеваемости, в том числе и брюшным тифом, в различных регионах. Это объясняется несколькими причинами:

— обстановка на земном шаре неспокойна: войны, стихийные бедствия, интенсивная миграция населения создают идеальные условия для возникновения и распространения эпидемий;

— отсутствует настороженность к этой инфекции, отсюда — поздняя госпитализация больных (3/4 их госпитализируют на 2-й неделе заболевания и позже), таким образом создаются условия для распространения брюшного тифа;

— постепенно формируется устойчивость брюшнотифозных палочек к левомицетину — основному этиотропному средству, применяемому для лечения больных, а беспорядочное применение антибиотиков, в том числе добавление их в пищу сельскохозяйственным животным, создает дополнительные условия для формирования резистентности микроорганизмов.

He решена проблема хронического брюшнотифозного бактерионосительства; носитель может оставаться пожизненным источником инфекции.

Несмотря на то что только человек болеет брюшным тифом, вряд ли можно ставить вопрос о ликвидации этой инфекции на земном шаре. Можно лишь путем строжайшего выполнения всех санитарных норм и правил добиться максимального снижения заболеваемости в каждом отдельном регионе.

Этиология. Возбудитель Salmonella typhi относится к обширному роду Salmonella семейства кишечных (Enterobacteriaceae), серологической группе D по диагностической антигенной схеме Кауффманна — Уайта. S.typhi патогенна только для человека.

Бактерия брюшного тифа — короткая грамотрицательная палочка с закругленными концами, длиной 2—5 мкм, толщиной 0,5—0,8 мкм. Морфологически не отличима от других сальмонелл. Подвижна, имеет

8— 12 жгутиков, число и форма жгутиков зависят от продолжительности культивирования и состава питательных сред. Cnop и капсул не образует. Является факультативным аэробом. По ферментативной активности отличается от других сальмонелл (ферментирует глюкозу, мальтозу, сорбит, маннит с образованием кислоты и газа или только кислоты, арабинозу и ксилозу с образованием сероводорода и индола).

Как и другие сальмонеллы, она хорошо растет на обычных питательных средах, но особенно — на содержащих желчь. Оптимум роста + 37 0C, pH 7,2—7,4. Ha плотных питательных средах образуют мелкие прозрачные круглые колонии величиной 1—3 мм, на бульоне дают равномерное помутнение и небольшой осадок.

Колонии брюшнотифозных бактерий могут находиться в S-форме (гладкой) и R-форме (шероховатой). Переход из одной формы в другую — процесс сложный, до конца не изученный. R-формы микробов почти не обладают серологической специфичностью. Из S-форм выделяют полисахаридную фракцию, вызывающую антителообразование.

B окружающей среде брюшнотифозные палочки относительно устойчивы, хорошо переносят низкие температуры и даже замораживание в течение нескольких месяцев. Под действием высокой температуры быстро гибнут (при температуре +50 °С через 1 ч, +60 °С — через 20—30 мин, при кипячении — мгновенно).

Выживаемость S.typhi в воде зависит от условий: в проточной воде они сохраняются несколько дней, в водопроводной —до 3 мес, в иле колодцев и болот — до 6 мес.

Очень хорошо S.typhi сохраняются в пищевых продуктах, особенно в молоке, твороге, сметане, мясном фарше, в овощных салатах, где могут даже размножаться.

Прямые солнечные лучи действуют губительно на S.typhi. Под действием 3 % раствора хлорамина, 5 % раствора карболовой кислоты, сулемы (1:1000), 95 % этилового спирта они гибнут через несколько минут.

Брюшнотифозная палочка имеет сложную антигенную структуру. Основными антигенами брюшнотифозных бактерий, как и других сальмонелл, являются O-, H-, Vi-антигены.

Специфической основой термостабильного О-антигена является ли- пополисахарид (АПС), по которому все сальмонеллы подразделяются на серогруппы в соответствии с классификацией Кауффманна — Уайта. S. typhy относится к группе D.

Специфическая основа термолабильного Н-антигена заложена в белковой фракции и характеризуется определенным набором аминокислот. Н-антиген не обладает токсическими свойствами. S. typhy содержат I фазу Н-антигена.

Самым поверхностным является Vi-антиген (антиген вирулентности), состоящий из трех различных фракций.

B зависимости от чувствительности к специфическим типовым Vi-бактериофагам брюшнотифозные бактерии подразделяются более чем на 100 фаготипов.

Бактерии брюшного тифа и паратифов под действием различных неблагоприятных факторов склонны к различным формам изменчивости: диссоциации, мутации, адаптации, L-трансформации, образованию фильтрующихся форм.

Считают, что процесс диссоциации имеет защитно-приспособительный характер, ослабление вирулентности бактерий связано с блокированием некоторых этапов синтеза О-антигена.

Под влиянием бактериофага и антибиотиков образуются L-формы, устойчивые к антибиотикам и способные вызывать рецидивы болезни, а также реверсировать в исходные формы. Они обладают и менее выраженным иммунизирующим свойством.

Сальмонеллы брюшного тифа способны оказывать цитопатогенное действие на культуры тканей. Установлено также, что брюшнотифозные палочки могут проникать в лимфоидные клетки зараженного неиммунного человека и размножаться там, в то время как в цитоплазму иммунных лимфоцитов, полученных из периферической крови привитых людей и хронических носителей, бактерии не проникают, а располагаются вокруг таких лимфоцитов. Многие свойства брюшнотифозных палочек — вирулентность, агглютинабельность, лизабель- ность — не являются величиной постоянной, неизменной, они могут изменяться под влиянием облучения, антибиотиков, бактериофагов и других неблагоприятных для бактерий факторов. Даже у одного больного в процессе заболевания свойства возбудителя меняются.

Выделенный на высоте болезни микроб более вирулентен, чем обнаруженный в период угасания болезни, так как пребывание его в иммунном организме ведет к уменьшению содержания в клетке Vi-антигена. Штаммы от острых носителей обычно обладают большей вирулентностью, чем штаммы, выделенные от хронических носителей. B период высокой эпидемической заболеваемости непрерывный пассаж возбудителя из одного чувствительного организма в другой ведет к росту вирулентности микробов. Наоборот, повышение коллективного иммунитета населения способствует снижению их вирулентных свойств.

Основные факторы патогенности брюшнотифозной палочки — Vi- антиген и эндотоксин (липидно-сахаридный комплекс), который выделяется при разрушении бактерии (ее гибели). Помимо выраженных пирогенных свойств, этот токсин, как и токсин других сальмонелл, оказывает токсическое действие на ЦНС, солнечное сплетение, вегетативную нервную систему, сосуды, мышцу сердца, что обусловливает характерную клиническую картину. Общее токсическое действие эндотоксина S.typhi выражено сильнее, чем у других сальмонелл.

Возбудители брюшного тифа подобно другим сальмонеллам обладают большим набором ферментов, повышающих их агрессивность: гиа- луронидазой, фибринолизином, лецитиназой, гемолизином и др.

Эндотоксин, ферменты, способность к внутриклеточному паразитированию, наличие R-фактора и Vi-антигена, способность образовывать L-формы, не дающие иммунного ответа, — все это факторы агрессии, благоприятствующие внедрению возбудителя в организм, сохранению и развитию в нем патологического процесса. Брюшнотифозная палочка настолько приспособилась к человеческому организму, что даже желчь, губительно действующая на большинство микроорганизмов, стала обязательным компонентом сред, используемых для выращивания культур S.typhi.

Эпидемиология. Брюшной тиф относится к антропонозам. Источником инфекции является больной или носитель S.typhi. Больной выделяет возбудителей в окружающую среду с испражнениями, мочой, слюной. B 1 г фекалий больного в разгар болезни (на 2—3-й неделе) содержатся сотни миллионов микробов, а в 1 мл мочи — до 180 млн. Если учесть, что в среднем человек выделяет в сутки около 2 л мочи, то получается астрономическое количество выделенных в окружающую среду брюшнотифозных палочек. При попадании в организм IO5 микробных тел заболевают 25 % инфицированных, IO7 — 50 %, IO9 — 100 %.

Так как большинство больных брюшным тифом с тяжелым течением выявляют и госпитализируют, они реже становятся источником инфекции. Интенсивно рассеиваются возбудители в окружающей среде больными с легким течением и атипичными формами болезни. Эпидемиологическая опасность больного с любой клинической формой брюшного тифа значительно уменьшается в период реконвалесцен- ции.

Особую опасность в распространении инфекции представляют бактерионосители, особенно те, которые по роду своей деятельности связаны с пищевыми продуктами, источниками водоснабжения.

Механизм передачи инфекции — фекально-оральный. Передача возбудителя происходит контактно-бытовым, водным, пищевым путями, определенную роль играют мухи. Факторами передачи возбудителя служат инфицированная вода, пищевые продукты. Водные вспышки брюшного тифа могут быть кратковременными или длительными. Возможно возникновение случаев брюшного тифа среди людей, купающихся в загрязненных водоемах при случайном заглатывании ими инфицированной воды. Водные вспышки брюшного тифа чаще носят взрывной характер. Кривая заболеваемости в случае одномоментного массового заражения имеет крутой подъем и быстрый спад после принятия соответствующих мер, например, на водопроводе, а «эпидемический хвост» обусловлен контактными случаями заражения. Водные вспышки брюшного тифа протекают относительно легче пищевых, с продолжительным инкубационным периодом, меньшей летальностью ввиду попадания в организм относительно небольшой дозы возбудителя. Тяжелые формы болезни при водных вспышках регистрируют редко.

Пищевые вспышки брюшного тифа характеризуются быстрым нарастанием количества заболевших и возникают преимущественно при употреблении инфицированных молока, молочных продуктов, изделий с кремом, так как в них возбудители не только сохраняются, но и могут размножаться, особенно в жаркое время года. Заразиться брюшным тифом можно при употреблении в пищу инфицированного мороженого, сливочного масла. Овощи, фрукты, хлеб реже являются факторами передачи инфекции, так как на них возбудители обычно не размножаются. Инфицирование пищевых продуктов, в том числе готовых блюд, происходит при нарушении санитарных норм и правил переработки сырья, хранения, транспортировки и реализации готовой пищевой продукции.

Молочные вспышки брюшного тифа, связанные с употреблением централизованно реализуемого молока, напоминают водные вспышки, но в отличие от последних доза возбудителя обычно большая, инкубационный период более короткий, заболевание протекает тяжелее и с более высокой летальностью. При употреблении рыночного нецентрализованно реализуемого инфицированного молока возникают обычно спорадические, реже — групповые заболевания брюшным тифом. При пищевых вспышках источником инфекции чаще является носитель

S.typhi, этим объясняется необходимость строжайшего контроля за работниками предприятий общественного питания.

При контактно-бытовом пути возбудитель передается через загрязненные руки (прямой путь передачи), посуду, белье, дверные ручки (косвенный путь). При этом заболеваемость невысока, но при сохранении источника заражения новые случаи заболевания могут регистрироваться длительно. Контактно-бытовой путь передачи возбудителя способствует возникновению спорадических заболеваний, а источник инфекции удается выявить лишь в 10—15% случаев. Описаны случаи внутриутробного инфицирования плода с последующим развертыванием клиники брюшного тифа у новорожденного.

B распространении заболевания в летне-осенний период значительную роль могут играть мухи, которые переносят возбудителей брюшного тифа на пищевые продукты. Жизнеспособных S.typhi обнаруживали в кишечнике мух.

Брюшной тиф характеризуется летне-осенней сезонностью, на долю которой приходится 40—60% всех случаев заболеваний. Считают, что сезонный подъем заболеваемости брюшным тифом обусловлен не только упрощенным механизмом передачи инфекции, но и снижением реактивности организма под влиянием избыточной инсоляции, нарушением водного обмена, употреблением в пищу в значительном количестве углеводов и воды, снижением барьерной функции желудка и бактерицидных свойств сыворотки крови. Определенное значение в распространении инфекции имеет также усиление миграции населения в летнее время (туризм, отдых у моря и др.), купание в загрязненных водоемах, употребление некипяченого молока, немытых ягод, фруктов, овощей.

Восприимчивость к брюшному тифу всеобщая. Невосприимчивость определенной части населения обусловлена наличием специфического иммунитета в результате перенесенного в легкой форме заболевания (бытовая иммунизация) или проведения специфической профилактики. Наиболее резистентны к брюшному тифу лица с O(I) группой крови, у них же реже формируется носительство. Более подвержены этому заболеванию люди с AB(IV) группой крови. Высокое число бактерионосителей среди лиц с A(II) группой крови генетически детерминировано.

Классификация. Брюшной тиф может протекать в субклинической и манифестной формах. Течение манифестных форм по степени тяжести можно разделить на легкое, среднетяжелое и тяжелое.

B основе такой градации лежит выраженность клинических проявлений, степень токсикоза. Наличие и характер осложнений не всегда коррелируют с выраженностью клинических проявлений болезни.

Манифестные формы брюшного тифа могут быть типичными или атипичными (протекают в стертой или абортивной форме).

Заболевание может протекать как циклическое (наиболее частый вариант течения), а также с обострениями и рецидивами.

Брюшнотифозная инфекция может принимать характер брюшнотифозного бактерионосительства, которое бывает:

— острым (возбудитель выделяется еще около 3 мес после клинического выздоровления);

— хроническим (возбудитель выделяется длительно, иногда пожизненно).

— транзиторным (возбудитель высевается однократно, никаких специфических изменений в иммунном статусе, свидетельствующих о наличии инфекционного процесса, при обследовании не выявляют).

Примерная формулировка диагноза. B диагнозе следует указать тяжесть течения, наличие и характер осложнений. Рекомендуется указать также, каким методом исследования подтвержден диагноз.

1. Брюшной тиф (гемокультура « + »), тяжелое течение. Кишечное кровотечение. Вторичная гипохромная анемия.

2. Хроническое брюшнотифозное бактерионосительство (урино- культура « + »).

Патогенез. Доза возбудителя, способная вызвать заболевание, составляет IO5—IO9 микробов, но она может быть значительно меньше, так как зависит от вирулентности возбудителя и состояния макроорганизма.

Патогенез брюшного тифа традиционно излагается в виде последовательных, четко определенных клинических стадий (фаз):

— стадия внедрения;

— стадия лимфозащитных реакций;

— генерализация процесса (бактериемия);

— стадия интоксикации;

— стадия паренхиматозной диффузии;

— выделение из организма возбудителей;

— формирование иммунных реакций;

— выздоровление.

Такая схема патогенеза была разработана еще в 30-е годы XX ст. Ш.Ашаром и В.Ааверне, но последующие исследования позволили сделать вывод об определенной условности ее. Так, возбудитель в крови обнаруживается уже в первые, начальные, фазы болезни, проникновение в печень и селезенку происходит раньше, чем в другие органы, и т.д.

Патогенез брюшного тифа с учетом современных представлений можно представить следующим образом.

Проникнув через рот в желудок, брюшнотифозные палочки частично гибнут (желудочный сок — первый защитный барьер), остальные достигают нижнего отдела тонкой кишки. Нормальная кишечная флора — антагонист брюшнотифозных палочек (очередной защитный барьер), поэтому при дисбактериозе процесс их размножения идет более активно. B процесс защиты включаются и секреторные антитела (IgA), однако и им не всегда удается подавить размножение и накопление брюшнотифозных палочек.

B дальнейшем возбудитель внедряется в пейеровы бляшки и солитарные фолликулы, где развивается реакция пролиферативного характера с последующим образованием гранулем, представляющих собой скопление крупных «тифозных» клеток со светлой протоплазмой. Эти клетки обладают способностью фагоцитировать брюшнотифозные палочки. По лимфатическим сосудам возбудители достигают мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлов, где также образуются гранулемы. Если лимфатические узлы не выполняют полностью барьерной функции, то от них по лимфатическим сосудам брюшнотифозные палочки попадают в кровоток. Это — первиЧная бактериемия, очень кратковременная, наступающая уже через 24—72 ч после заражения. Она не сопровождается клиническими проявлениями. Ho во время этой бактериемии брюшнотифозные палочки заносятся в печень и селезенку. B печени и желчном пузыре S.typhi находят наиболее благоприятные условия для своего сохранения и размножения.

Клетки, захватившие S.typhi, на ранних этапах не в состоянии справиться с ними, так как возбудитель угнетает окислительные процессы в нейтрофилах и моноцитах. Поэтому брюшнотифозные палочки размножаются и накапливаются в клетках РЭС. Это сопровождается образованием брюшнотифозных гранулем в мезентериальных лимфатических узлах, печени, селезенке, дистрофическими и некротическими изменениями B них.

Bce вышеперечисленные процессы происходят еще в инкубационный период, длительность которого зависит от дозы возбудителя И B значительной мере — от реактивности организма человека, способности включать защитные механизмы на разных этапах взаимодействия с возбудителем.

Накопление S.typhi в клетках лимфатических узлов, печени и селезенки завершается их выходом в кровь — наступает вторичная генерализация инфекции, которая и сопровождается первыми клиническими проявлениями заболевания. Ho для того чтобы возникли эти проявления, должна быть достигнута определенная (пороговая) концентрация возбудителей в крови. Слабой интенсивности (подпороговая) бактериемия обнаруживается уже в конце инкубационного периода.

Вторичная бактериемия сопровождается «доставкой» S.typhi во все органы и ткани (происходит паренхиматозная диффузия). Брюшнотифозные гранулемы, аналогичные описанным выше, формируются не только в лимфатических узлах, печени, селезенке, но и в костном мозге, почках, слюнных железах, яичках. Именно в этих органах происходит дальнейшее размножение и накопление возбудителей.

Вторичная бактериемия носит персистирующий характер — она поддерживается за счет новых поступлений возбудителей из очагов размножения. Бактериемия сопровождается также очередной доставкой S.typhi из крови в паренхиматозные органы, образованием новых очагов. Таким образом, идет непрерывный процесс: бактериемия паренхиматозная диффузия.

Особенно активное размножение бактерий происходит в желчном пузыре, куда они попадают из крови и печени и где желчь создает наиболее благоприятные условия для их роста.

Ha ранних стадиях бактериемии гибель циркулирующих в крови бактерий обеспечивают неспецифические факторы — бактерицидные свойства крови. При гибели брюшнотифозных бактерий освобождается эндотоксин (липополисахарид), действие которого лежит в основе большинства клинических проявлений брюшного тифа. Эндотоксин обладает широким спектром повреждающего действия: он оказывает токсическое влияние на ЦНС, выЗывая развитие statys typhosus, непосредственное токсическое действие на мышцу сердца, костный мозг (угнетение кроветворения), солнечное сплетение, чревные нервы (перераспределение крови, коллапс), угнетает выработку пищеварительных ферментов, снижает активность иммунных реакций. Эндотоксин является мощным пирогеном, его действием главным образом и объясняется лихорадка при брюшном тифе. Эндотоксин способствует возникновению ДВС-синдрома, хотя и слабо выраженного при брюшном тифе (уменьшается количество тромбоцитов, в результате токсического действия на лейкоциты освобождаются прокоагулазы и протеазы). Под действием эндотоксина нарушается синтез белков, витаминов.

Брюшнотифозные палочки в период диссеминации обнаруживаются практически во всех органах и тканях, но в сердечной мышце, легких, ЦНС брюшнотифозные гранулемы не образуются, и основные изменения, возникающие в них, обусловлены действием эндотоксина, циркуляторными и метаболическими нарушениями. Попавшие в эти органы возбудители могут быть и причиной образования местных специфических реакций: абсцессов в почках, брюшнотифозной пневмонии, брюшнотифозной ангины (ангины Дюге) и др.

Более сложен механизм повреждений органов, в которых формируются брюшнотифозные гранулемы. B зоне, где имеется скопление макрофагов, выделяются большое количество активных цитокинов (в TOM числе опухолевый некротический фактор), а также другие активные вещества, вызывающие местное повреждение тканей и образование участков некрозов. Эти же факторы, проникшие в кровь, усиливают токсическое действие на костный мозг (угнетение его функции), увеличивают сосудистую нестабильность, интенсивность лихорадочной реакции. Кроме того, в зонах местного повреждения тканей (в лимфатическом аппарате тонкой кишки, мезентериальных лимфатических узлах, печени, селезенке) формируется постепенно местная сенсибилизация тканей. Повторные поступления возбудителей (реинвазия на фоне бактериемии и паренхиматозной диффузии) вызывают здесь и гиперергическую реакцию, в которой принимают участие цитотоксические Т-лимфоциты. Следствием ее является гибель инфицированных клеток, образование некрозов. Наиболее бурно этот процесс происходит в лимфатическом аппарате кишки, туда S.typhi поступают в большом количестве из желчного пузыря, где активно размножаются и накапливаются. При этом пик выделения возбудителя из желчного пузыря и соответственно из кишечника приходится на 2—3-ю неделю болезни, то есть на сроки, когда в лимфатическом аппарате тонкой кишки уже сформировалась достаточно выраженная ГЗТ. Поэтому процесс «прохождения» S.typhi через кишечник сопровождается рядом последовательно возникающих морфологических изменений:

1- я неделя болезни — «мозговидное набухание» лимфатического аппарата кишечника как гистиомоноцитарная реакция на внедрение

S.typhi;

2- я неделя — на фоне сформировавшейся ГЗТ повторное массовое поступление возбудителя с желчью приводит к образованию местных некрозов в области фолликулов; некрозы могут распространяться вглубь, достигая иногда мышечного слоя и даже брюшины;

3- я неделя — отторжение некротических масс и образование язв; если при этом повреждается стенка кровеносного сосуда, возможно кровотечение, если имело место глубокое проникновение в мышечный слой, может возникнуть перфорация кишечника;

4- я неделя — полное очищение язв, возможны на этом фоне кровотечение, перфорация;

5- я неделя — заживление язв. Зажившие язвы не оставляют после себя рубцов, стриктур.

Попадание возбудителей в кровяное русло приводит в действие иммунные механизмы защиты. B крови появляются и постепенно накапливаются антитела против возбудителя и отдельных его антигенов. Уже со 2-й недели болезни можно обнаружить агглютинирующие бактерии антитела, антитела против O-, H-, Vi-антигенов. Они способствуют более быстрому «очищению» крови от S.typhi, но не играют решающей роли в процессе выздоровления, так как не могут подействовать на внутриклеточно расположенные микроорганизмы.

Механизмы, обеспечивающие уничтожение возбудителей в тканях, изучены еще недостаточно, но полагают, что основная роль принадлежит формированию ГЗТ, повышению активности макрофагов, а также действию ИК. Следствием этого является гибель инфицированных клеток.

Ho ИК могут оказывать и повреждающее действие на организм. Так, ИК были обнаружены в почках брюшнотифозных больных, у которых развивался гломерулонефрит, нефротический синдром. He исключают ведущую роль ИК в формировании у больных брюшным тифом таких осложнений, как синдром Гийена—Барре, поперечный миелит и др.

Помимо реакций, направленных на уничтожение S.typhi, очищение организма происходит путем выведения возбудителей с калом и мочой. Собственно, в разгар болезни брюшнотифозную палочку можно обнаружить во всех биологических жидкостях (слюна, грудное молоко, моча и т.д.), но практическое значение имеет выведение возбудителей с мочой и калом. B этих субстратах S.typhi можно обнаружить уже с первых дней болезни и даже в конце инкубационного периода, наибольшее количество возбудителей выделяется со 2-й недели болезни.

Брюшной тиф (нелеченый) может длиться до 5—7 нед.

Перенесенное заболевание оставляет довольно стойкий иммунитет. Случаи повторного заболевания редки, к тому же они протекают легче и поэтому, возможно, не всегда распознаются.

Носительство формируется у 2—5 % людей, перенесших брюшной тиф, чаще при нерациональном лечении. Ho интимные механизмы этого процесса остаются еще мало изученными. Вероятно, играет роль множество факторов: фомирующаяся резистентность к антибиотикам, наличие L-форм, несовершенство факторов местного и гуморального иммунитета и т.д.

Особенности патогенеза брюшного тифа следующие:

1) не всегда тяжесть течения коррелирует с частотой таких осложнений, как кровотечение, перфорация;

2) частота формирования носительства не зависит от тяжести течения;

3) высокие титры антител против S.typhi, O-, H-, Vi-антигенов не являются показателями защищенности организма от брюшного тифа, так как основная роль принадлежит ГЗТ.

Упрощенная схема патогенеза брюшного тифа представлена на рис.15.

Течение заболевания сопровождается развитием ряда клинических симптомов (специфических и неспецифических), имеющихдиагности- ческое и прогностическое значение. Правильная оценка их с учетом периода болезни помогает избрать более рациональную тактику ведения больного. Патогенез ведущих симптомов изложен в табл. 14.

Клиника. Инкубационный период при брюшном тифе колеблется от 3 до 25 дней, наиболее часто он составляет 9—14 дней, но описаны случаи, когда он длится до 50 дней. Продолжительность инкубационного периода определяется многими факторами, но прежде всего количеством попавших в организм возбудителей, их вирулентностью, состоянием макроорганизма.

B большинстве случаев заболевание начинается постепенно: появляются слабость, повышенная утомляемость, чувство разбитости, ухудшается аппетит, нарушается сон. Одновременно с этими симптомами или (реже) через 1—2 дня начинает постепенно повышаться температура тела, достигая своего максимума примерно к 5—7-му дню болезни. Нарастание температуры сопровождается усилением симптомов

---------- процессы, реализуемые в инкубационный период;

---------- процессы, соответствующие разгару болезни и периоду реконвалесценции

Рис. 15

Схема патогенеза брюшного тифа

Таблица 14. Патогенез некоторых клинических симптомов при брюшном тифе

______ Симптом__________ ______________________ Патогенез________________________
Повышение температу-

TM__________________

Пирогенное действие эндотоксина

Действие образующихся эндогенных пирогенов _

Колебания температуры Неравномерное поступление возбудителя в кровь
Status typhosus_______ Действие эндотоксина на ЦНС______________
Бледность Перераспределение крови с депонированием ее в сосудистом периферическом русле Анемизация на фоне угнетения кроветворения, гемолиза эритроцитов

Кровотечение (3—4-я неделя)________________

Симптом Филипповича Проявление эндогенной каротинемии (3—4-я не- деля)__________________________________
Фулигинозный язык (fuligo — сажа)______ Нарушение саливации, размножение гнилостной флоры в полости рта_________
Характерная сыпь Местные продуктивно-воспалительные изменения в сочетании с действием ИК, образовавшихся при взаимодействии антител с брюшнотифозными бактериями, находящимися в лимфатичес- ких щелях кожи_________________________________________
Сухость кожи________ Дефицит витаминов_______________________
Относительная брадикардия_________ Токсическое действие на n.vagus
Тахикардия Компенсаторная реакция (обычно при кровотечении!)____________________________
Снижение АД, коллапс Перераспределение крови в результате поражения солнечного сплетения и чревных нервов, депонирование ее в периферическом русле Угнетение функции надпочечников ^ снижение тонуса сосудов

Выход жидкой части крови во внесосудистое пространство_____________________________

Глухость сердечных тонов Действие токсина на мышцу сердца (токсические и дистрофические изменения, вплоть до развития токсического миокардита_
— Увеличение печени и селезенки Паренхиматозная диффузия возбудителей, образование специфических брюшнотифозных грану- лем, отек тканей_____________________
Метеоризм, запор Нарушение функции пищеварительных желез Парез кишечника

Дисбактериоз_____________________________

Симптом Падалки___ Увеличение регионарных лимфатических узлов

Продолжение табл.14

_________ Симптом__________ ______________________ Патогенез_________________________
Кишечное кровотечение Гиперергические реакции в тонкой кишке (3—4-я неделя)

Уменьшение числа тромбоцитов, факторов свер- тывания крови (развитие ДВС-синдрома)_________________________

Носовые кровотечения, ДВС-синдром
кровотечения из десен Тромбоцитопения______________________________________
Панцитопения Гранулемы, очаги некроза в костном мозге Угнетающее действие эндотоксина на костный мозг___________________
Парадоксальная ишу- рия, диарея_____________________ Ваготропное действие токсина

общей интоксикации: головная боль становится постоянной, появляется бессонница, сильная слабость заставляет больного оставаться постоянно в постели, исчезает аппетит, стул задержан. Больной теряет интерес к окружающему, неохотно отвечает на вопросы; отчетливо видны заторможенность, загруженность больного при попытке установить с ним словесный контакт. При тяжелом течении появляются спутанность сознания («затуманенность»), нечеткая ориентация в окружающем, бред, может возникнуть психоз. B этом случае больной беспокоен, полностью дезориентирован в окружающем, иногда у него появляются галлюцинации и агрессивность.

Характерен внешний вид больного: он малоподвижен в постели, лицо бледное, амимичное, взгляд «томный», отрешенный, словно для больного ничто окружающее не существует. Кожа туловища бледная, сухая на ощупь.

Язык утолщен, с отпечатками зубов, со 2-й недели он покрывается черным налетом (фулигинозный язык). Co 2-й недели появляется также характерная розеолезная сыпь. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный. При перкуссии определяют укорочение звука в илеоцекальной области — симптом Падалки. Пульс обычно ритмичный, с первых дней заболевания отмечается относительная брадикардия. Дик- ротию пульса (дополнительный более слабый пульсовой удар после основного) можно определить нечасто. Тоны сердца приглушены, иногда на верхушке можно выслушать систолический шум. АД снижено.

B клиническом течении брюшного тифа можно выделить последовательные стадии:

1-я стадия — stadium incrementi (нарастание клинических симптомов). Она соответствует примерно 1-й неделе болезни. B это время на фоне постепенного повышения температуры — «разогревания» организма — вырисовываются и ведущие жалобы больного — головная боль и бессонница, составляя таким образом триаду наиболее постоянных симптомов. Уже в этот период отчетливо проявлены бледность кожи, вздутие живота, брадикардия, снижение АД, симптом Падалки, уже можно обнаружить при пальпации увеличение печени, реже — селезенки. Стул задержан.

II стадия — stadium fastigii (разгар болезни) по времени соответствует 2—4-й неделе болезни. Ha 2-й неделе болезни температура достигает своего максимума и обычно держится на высоких постоянных показателях в течение всей стадии. Вторая неделя характеризуется появлением дополнительных симптомов — уже отчетливо пальпируют печень и селезенку, появляется сыпь, становится фулигинозным язык, интоксикационный синдром может проявляться уже в виде status typhosus.

Ha 3—4-й неделе возможны осложнения в виде перфорации, кровотечения. Ha фоне этих осложнений обычно возникает тахикардия — иногда первый их клинический предвестник.

Кожа к этому времени становится сухой, стопы и ладони приобретают желтоватый цвет (симптом Филипповича).

При тяжелом течении в этой стадии возможны коллапс, бред, психоз, а также метастатические пневмония, менингит, отит, нефрит (т.е. специфические брюшнотифозные поражения различных органов с четкой органной симптоматикой). Запор иногда сменяется профузным поносом.

III стадия — stadium decrementi (постепенное обратное развитие болезни) по срокам соответствует примерно 5-й неделе болезни. Первым клиническим признаком начинающегося выздоровления является постепенное снижение температуры тела. Это совпадает с уменьшением интоксикации — ослабевает, а затем и полностью исчезает головная боль, улучшается сон, появляется аппетит, больной начинает проявлять интерес к окружающему.

Далеко не всегда все вышеописанные стадии отчетливо прослеживаются. Раннее применение антибиотиков в большинстве случаев значительно сокращает длительность течения брюшного тифа, иногда буквально «обрывает» его. Ho отсутствие настороженности, а иногда и просто знаний о брюшном тифе способствует все же тому, что и в настоящее время начало (то есть 1-я неделя) болезни часто просматривается участковыми врачами, хотя клинические проявления болезни бывают достаточно типичными.

Больной брюшным тифом может обратиться к врачу в самые различные сроки болезни. A поэтому, чтобы поставить диагноз при таком циклическом заболевании, каким является брюшной тиф, необходимо знать динамику симптомов во времени, их не только диагностическое, но и прогностическое значение.

Лихорадка — постоянный симптом брюшного тифа. Наиболее типичной для брюшного тифа является температурная кривая Вундерлиха: для нее характерны постепенное (в течение 4—6 дней) нарастание температуры тела, затем в течение 1—3 нед температура постоянно держится высокой с перепадами между утренней и вечерней менее 1 °С, а затем происходит постепенное (в течение недели) ее снижение до нормы (рис. 16). Такая температурная кривая характерна для среднетяжелого течения болезни. Под влиянием своевременно (не позднее 6—7-го дня) начатой антибактериальной терапии сроки лихорадки могут значительно укорачиваться.

Нередко встречается Боткинская (волнообразная) TeMnepaTypiian кривая, которая отражает неравномерность поступления возбудителя из очага. При этом в пределах первой волны температура тела может принимать характер continua, затем снижаться на 1,5—2 0C на 1—3 дня, не достигая нормы, а затем снова повышается, формируя очередную волну. При этом на фоне второй волны лихорадки она может оставаться постоянной или приобретает ремиттирующий характер (рис. 17).

B настоящее время на фоне широко применяющихся антибиотиков Боткинская температурная кривая практически не встречается. Ho если она все же вырисовывается у какого-либо больного, следует еще раз тщательно проанализировать всю лечебную тактику: своевременность приема антибиотика, правильный его выбор, достаточность дозы и т.д. Неэффективность антибактериальной терапии позволит «вырисоваться» Боткинской температурной кривой за счет более длительной лихорадки.

Иногда при массивной заражающей дозе возбудителя период нарастания лихорадки может сократиться до 2—3 дней. B том случае, если реактивность организма хорошая либо имеется определенный уровень исходного иммунитета (например, при рецидиве), в начальный период температура может принимать амфиболический (amfibola) характер. Такая же температура нередко наблюдается и в stadium decrementi, при обратном развитии клинических симптомов (см. рис. 16).

B начальный период заболевания температурная кривая характеризуется постепенным уменьшением ее перепадов (утренней и вечерней) с неуклонным ростом, в период выздоровления — увеличением перепадов и снижением до нормы. Таким образом, падение температуры при брюшном тифе (особенно нелеченом) идет чаще не ступенеобразно, а по амфиболическому типу.

При хорошей реактивности организма в stadium fastigii лихорадка может приобретать ремиттирующий характер. Обычно это бывает при достаточной реактивности, тогда и быстрее наступает выздоровление.

И вообще следует помнить, что чем меньше перепады между утренней и вечерней температурой, тем тяжелее течение.

Пульс обычно отстает от температуры (относительная брадикардия). Ho в том случае, когда начинается кровотечение, возникает компенсаторная тахикардия, что на температурном листе отражается в виде «чертова креста» (см. перекрест температуры и пульса на рис. 18). Обычно это бывает на 3-й неделе болезни.

B период реконвалесценции возможно появление тахикардии и

Рис. 18

Брюшной тиф. «Чертов крест»

(эпигастральная область), боковых и передних отделах грудной клетки, реже — на спине. Ha лице сыпи нет. Высыпаний обычно немного, их легко можно сосчитать. Представляют они собой розовато-красные или бледно-розовые пятна с четкими границами, слегка выступающие над поверхностью кожи (roseola elevata), исчезающие при надавливании, но тут же появляющиеся снова. Розеолы сохраняются 3—4 дня, затем исчезают, не оставляя после себя следа. B течение всего лихорадочного периода розеолы «подсыпают», то есть появляются новые элементы. Располагаются розеолы на бледной коже. Сыпь с геморрагическим компонентом — признак тяжелого течения тифа. Розеолы могут отсутствовать у маленьких детей, стариков, у лиц с ослабленной иммунной системой, а также при раннем назначении антибиотиков.

Периферические лимфатические узлы при брюшном тифе не увеличены. Ho иногда описывают увеличение миндалин и даже поверхностные язвочки на передней поверхности нёбных дужек (ангина Дюге) как проявление поражения лимфоидной ткани полости рта (2—3-я неделя болезни).

Головная боль — постоянный признак при брюшном тифе, наиболее

выраженный в первые дни болезни. Она упорная, разлитая, в большинстве случаев не сопровождается менингеальными знаками. Однако в разгар болезни может выявляться ригидность затылочных мышц в результате как менингизма, так и истинного брюшнотифозного менингита (при этом спинномозговая жидкость приобретает гнойный характер). Выраженное токсическое действие на ЦНС помимо головной боли может быть причиной развития истинного энцефалита, что проявляется амимией, оглушенностью, спутанностью сознания, бредом. Возможно, за счет того, что на фоне status typhosus больные меньше фиксируют свое внимание на головной боли, создается впечатление, что в разгар болезни (2—4-я неделя) интенсивность головной боли становится меньше. Обычно в этот период (2—4-я неделя) возникает и психоз, но иногда он появляется уже в первые дни болезни (инициальный психоз), что может послужить причиной ошибочного направления больного в психиатрическую больницу. Иногда наблюдают расстройство чувствительности. Есть сообщения о развитии преходящих моно- или гемиплегий в разгар болезни за счет очаговых кровоизлияний и эмболий на высоте токсикоза. Ha фоне тифозного статуса иногда резко снижается слух. Bce эти явления проходят в период реконвалесценции.

Ваготропное влияние эндотоксина — брадикардия, нарушение функции кишечника — особенно отчетливо проявляется в разгар болезни. При тяжелом течении может наблюдаться непроизвольное мочеиспускание или, наоборот, рефлекторная задержка мочи. Поэтому наблюдение за диурезом в разгар болезни обязательно, тем более, что больной мочится в это время редко, количество мочи уменьшается, так как жидкость задерживается в организме (несоответствие количеств введенной жидкости и выделенной мочи). B таком случае парадоксальную ишурию можно своевременно не диагностировать. B период реконвалесценции при снижении температуры на 1—2 °С значительно увеличивается количество мочи (мочевой криз), при этом в течение нескольких дней больной выделяет ее значительно больше, чем получает жидкости.

Стул в первые дни болезни задержан. Ha высоте заболевания может появляться понос, при этом стул принимает вид «горохового супа». Дополнительных лечебных мер такой симптом не требует за исключением коррекции водно-электролитного баланса. Обычно диарея бывает кратковременной, но раннее ее появление (с начала 2-й недели) и тем более появление крови в кале — свидетельство-тяжелого брюшнотифозного энтерита и даже энтероколита.

Несмотря на то что желчный пузырь закономерно вовлекается в патологический процесс (там идет активное размножение возбудителей), клинических признаков холецистита практически никогда не бывает. Увеличение печени обычно не сопровождается желтухой, ее появление -— грозный прогностический признак.

Начиная со 2-й недели, в патологический процесс могут вовлекаться не только ЦНС, но и другие системы и органы, при этом клиника поражения этих органов может быть настолько яркой, что такие варианты клинического течения получили свое название — «нефротиф», «пневмотиф» и т.д. Безусловно, в каждом конкретном случае следует убедиться, проявление ли это брюшного тифа или следствие присоединения вторичной инфекции.

Особенности течения брюшного тифа в зависимости от тяжести.

Легкое течение брюшного тифа характеризуется слабо выраженными явлениями общей интоксикации, непродолжительной умеренной лихорадкой, отсутствием тифозного статуса.

При среднетяжелом течении имеют место все типичные симптомы болезни — высокая лихорадка, интоксикация с адинамией, заторможенностью, нарушением сна. Ho отсутствуют тяжелые гемодинамические расстройства, коллапс, бред, психоз. Длительность лихорадочного периода 2 нед и более.

Тяжелое течение отличается ранней и выраженной интоксикацией с длительным тифозным статусом, бредом, психозом, циркуляторными нарушениями, коллапсом, нарушением мочеиспускания, диареей, высокой постоянной температурой.

Особенно тяжело протекает брюшной тиф, если возникают гипер- пирексия, геморрагический синдром, ИТШ.

Атипичные формы брюшного тифа имеют такие варианты течения:

— абортивный тиф, который вначале протекает в соответствии со всеми характерными для брюшного тифа закономерностями, а затем внезапно наступает перелом в ходе болезни, и больной быстро выздоравливает. Чаще это бывает при раннем назначении антибактериальной терапии и у вакцинированных;

— тиф легчайшего течения, носивший в прошлом название «амбулаторный». Для него характерны субфебрильная кратковременная (несколько дней) температура, незначительная интоксикация, при которой больные к врачу не обращаются. Эти случаи обычно своевременно не распознают, диагноз устанавливают либо ретроспективно (серологические исследования), либо на основании случайно произведенных бактериологических исследований, а также при появлении таких осложнений, как кишечное кровотечение или перфорация кишечника.

У детей раннего возраста брюшной тиф начинается бурно, с быстрого подъема температуры тела, гиперпирексия может сопровождаться судорогами, потерей сознания, рвотой. Отказ ребенка от пищи в сочетании с высокой температурой, рвотой, диареей быстро приводит к эксикозу. Обычно появляется тахикардия, часто поражаются легкие. Типичные розеолезные высыпания отсутствуют. Кишечное кровотечение, перфорация не характерны, тем не менее летальность у этих детей выше, чем у детей других возрастных групп.

У детей старшего возраста клиника сходна с таковой у взрослых, но чаще (почти у половины детей) в начальный период бывает диарея, иногда — носовое кровотечение, сильнее выражена общая интоксикация (депрессия, бред, ступорозное состояние), реже регистрируется относительная брадикардия. B легких часто выслушивают сухие и влажные хрипы, что может служить причиной диагностических ошибок.

У лиц старческого возраста брюшной тиф, как правило, начинается постепенно (очень медленное «разогревание»), характерно длительное течение, реже бывают сыпь и диарея, но нередко вместо брадикардии возникает тахикардия. Редко бывает перфорация (инволюция лимфоидной ткани), но чаще формируется бактерионосительство.

У лиц, проживающих в странах с жарким климатом, брюшной тиф нередко протекает как микст-патология (чаще в сочетании с ВГА, ши- геллезом, амебиазом, глистной инвазией, малярией), что существенно утяжеляет его течение и искажает клиническую картину. Микст-патология дает гораздо чаще (в 3—3,5 раза) рецидивы, осложнения, чаще формируется бактерионосительство.

Брюшной тиф может протекать с обострениями и рецидивами. O склонности этой инфекции к обострениям свидетельствует патогенез заболевания (периодически возникает очередной «выброс» возбудителей в кровь из очагов, где они накапливаются).

При обострениях после снижения температуры на несколько дней до субфебрильной и существенного улучшения самочувствия у больного снова поднимается температура до высоких показателей с последующим появлением всех ведущих клинических симптомов. B настоящее время причиной обострений чаще всего является ранняя отмена антибиотика или уменьшение его дозы.

Рецидивы могут наступить в любые сроки после нормализации температуры, но чаще на 2—3-й неделе нормальной температуры, то есть вскоре после отмены антибиотика. Однако описаны и более поздние, спустя 1—2 мес после нормализации температуры, рецидивы.

Наиболее частыми причинами возникновения рецидивов являются генетические особенности, иммунная недостаточность, ошибки в лечебной тактике (неправильный выбор антибиотика, его дозы, ранняя отмена препарата), образование в процессе лечения L-форм.

Иногда вероятность возникновения рецидива можно предвидеть, если в период реконвалесценции обратить внимание на следующие признаки:

— длительный субфебрилитет после снижения температуры тела; иногда «подсыпания» на этом фоне;

— медленное сокращение размеров печени и селезенки;

— стойкий метеоризм;

— низкие титры антител в сыворотке крови;

— отсутствие эозинофилов.

Брюшнотифозное бактерионосительство. Особым вариантом брюшнотифозной инфекции является носительство. Связь выявленного брюшнотифозного носительства с перенесенным брюшным тифом удается установить далеко не всегда, так как брюшной тиф мог протекать очень легко и даже субклинически, он мог быть не распознан и зафиксирован в истории болезни под другим диагнозом и наконец, как любое другое инфекционное заболевание, мог «оборваться» на любой фазе патогенеза, даже в инкубационный период, не дав клинических проявлений.

K формированию носительства предрасполагают способность возбудителя к внутриклеточному паразитированию и образованию L-форм, несостоятельность клеточного иммунитета, хронические заболевания (особенно желчевыводящих путей и печени), нерациональная антибактериальная терапия, пол (в 3 раза чаще носительство формируется у женщин), возраст (чаще у пожилых, чем у молодых), генетические факторы (например, группа крови A(II).

При установлении факта носительства давность его удается установить лишь в том случае, если имеются достоверные сведения о предшествовавшем заболевании брюшным тифом. При наличии таких данных можно говорить об остром носительстве (до 3 мес) и хроническом (более 3 мес), которое чаще носит перемежающийся характер. Возбудитель может задерживаться в лимфатических узлах, костном мозге, печени, селезенке, желчном пузыре, почках, а выделение его идет либо с мочой, либо с калом. Носительство может в течение всей жизни больного ничем клинически не проявляться, но при определенных условиях, прежде всего оказывающих угнетающее воздействие на иммунную систему, возможно возникновение заболевания.

Осложнения могут развиться в любой период болезни. Уже на 1 — 2-й неделе болезни возможны коллапс, тяжелая интоксикация вплоть до ИТШ, а также психоз, у маленьких детей — выраженная дегидратация, судороги.

Занос возбудителей в различные органы может привести к развитию местных очагов размножения возбудителей и некрозов с нарушением функции этих органов — пневмотиф, менинготиф, нефротиф И Т.Д., что чаще расценивается не как осложнения, а как особые формы брюшного тифа.

Может наступить тромбоз сосудов мозга с появлением очаговых симптомов. Поражение костного мозга сопровождается панцитопени- ей. Иногда развивается гемолитическая анемия.

B настоящее время сравнительно редко встречаются такие осложнения, как эндокардит, гнойный брюшнотифозный артрит, периферический неврит, поражение межпозвоночных хрящей, ценкеровский некроз — восковидное перерождение мышц, паротит, повреждение зрительного нерва.

Значительно чаще регистрируют различные осложнения на 3—4-й неделе болезни. K уже перечисленным ранее добавляются кровотечение, перфорация кишки, перитонит, аппендицит.

Кровотечение возникает чаще в период образования и очищения язв. Оно может быть незначительным и даже пройти незамеченным, а может сопровождаться массивной кровопотерей, тем более, что одновременно могут кровоточить несколько язв, а образование сгустка нарушено из-за наличия ДВС-синдрома, хотя и слабо выраженного. Характерно, что такое кровотечение может сопровождаться даже кратковременным снижением температуры, что врач расценивает как начинающееся выздоровление. Однако почти одновременно возникает тахикардия, а спустя сутки появляется мелена. B зависимости от локализации кровоточащих язв обнаруживают не только мелену, но иногда и алую кровь в кале. Кровотечения могут быть повторными, что существенно ухудшает прогноз.

Небольшое носовое кровотечение, кровоточивость десен могут появляться уже в начальный период болезни как проявление нарушения свертываемости крови.

Еще более грозным осложнением является перфорация кишечника, которая тоже наступает на 3—4-й неделе. Даже в том случае, когда перфоративное отверстие велико, боль редко бывает сильной, а «кинжальная» боль практически не встречается. He всегда перфорация сочетается с кровотечением. Перфоративные отверстия могут быть единичными и множественными (3—4), локализуются они преимущественно в дистальных отделах подвздошной кишки. Размер дефекта может достигать 1 см. Заподозрить наличие перфорации позволяют такие симптомы:

— защитное напряжение мышц живота;

— отсутствие дыхательной экскурсии брюшной стенки;

— боль в животе (нерезкая, но более интенсивная по сравнению с той, которая наблюдалась в предыдущие дни);

— исчезновение печеночной тупости при перкуссии;

— тахикардия.

Следующее за перфорацией развитие перитонита сопровождается появлением положительного симптома Щеткина (не всегда отчетлив!), еще большим снижением АД, лейкоцитозом.

Перитонит может возникать и при наличии микроперфораций (до 1 мм в диаметре). B этих случаях боль вообще отсутствует, симптомы перитонита нарастают постепенно. S.typhi могут вызывать перитонит и без повреждения кишечной стенки, проникая в брюшную полость per diapedesem или в результате некроза мезентериальных лимфатических узлов. B связи с тем что желчный пузырь является местом размножения и накопления брюшнотифозных палочек, возможно возникновение желчного перитонита. B этих случаях возбудители проникают в брюшную полость либо per diapedesem, либо (реже) в результате перфорации желчного пузыря (особенно при наличии желчнокаменной болезни).

При брюшном тифе в процесс вовлекается червеобразный отросток, особенно богатый солитарными фолликулами. Это может сопровождаться появлением столь резко выраженных клинических признаков острого аппендицита, что больной попадает на операционный стол. He исключается возможность и перфорации червеобразного отростка, наступающей, как и при перфорации другой локализации, на 3—4-й неделе болезни.

Безусловно, распознать катастрофу в брюшной полости у больного брюшным тифом, особенно находящегося в status typhosus, бывает непросто, многие симптомы острого живота могут быть смазаны. Поэтому при малейшем подозрении на перфорацию, перитонит, аппендицит необходимо обеспечить тщательное наблюдение за больным, особое внимание уделив такому симптому, как напряжение мышц живота. Этот признак наблюдается практически всегда, недаром Гаукес окрестил его «сверхпризнаком всех абдоминальных катастроф».

B любой период болезни возможно присоединение вторичной инфекции, особенно резистентной к применяемому антибиотику, обострение хронических заболеваний. Может развиться тромбофлебит вен нижних конечностей.

Длительное применение антибиотиков способствует развитию различных вариантов лекарственной болезни, дисбактериоза.

B период реконвалесценции, как уже указывалось, могут возникать поздний психоз, миокардит, длительно сохраняется астенизация.

Исходы. B большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением с формированием длительного стойкого иммунитета. Повторные заболевания редки, но возможны.

Основной причиной смерти являются осложнения: кровотечение, перитонит, у маленьких детей — легочные осложнения, эксикоз, поражение ЦНС. B доантибиотиковый период летальность при брюшном тифе достигала 20 %. B настоящее время она не превышает 0,1—1,2 %.

У 2—4 % перенесших брюшной тиф формируется брюшнотифозное бактерионосительство.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.

При исследовании крови с 3—4-го дня болезни выявляют лейкопению, лимфоцитоз, анэозинофилию, тромбоцитопению. Ho следует помнить, что в 1—2-й день болезни возможен даже небольшой лейкоцитоз или нормоцитоз. Для тяжелого и длительного течения характерна панцито- пения. B период реконвалесценции в крови появляются эозинофилы («заря выздоровления»). B разгар болезни может уменьшаться количество тромбоцитов. СОЭ умеренно увеличена.

B моче выявляется незначительная альбуминурия, появляются единичные эритроциты, лейкоциты. Число лейкоцитов значительно увеличивается при развитии специфического брюшнотифозного пиелонефрита или суперинфицировании.

При микроскопии кала обнаруживают иногда эритроциты. Даже при отсутствии признаков кровотечения у 20—25 % больных реакция на скрытую кровь с 3-й недели становится положительной (чаще — слабоположительной).

Биохимические методы могут оказать помощь в уточнении характера и степени электролитных и метаболических нарушений, выявить скрытый ДВС-синдром, определить степень функциональных нарушений при поражении почек.

Специфическая диагностика. Материалом для исследования служат кровь, моча, кал, желчь, можно выделить S.typhi и из розеол. Необходимо помнить о том, что диагностические возможности каждого метода различны в разные периоды болезни.

Кровь для исследования (гемокультура — ГК) берут с первого дня лихорадки до последнего, так как возбудитель может обнаруживаться в крови в течение всего лихорадочного периода. Наиболее часто

S.typhi можно выделить в 1-ю неделю болезни, в дальнейшем вероятность обнаружения возбудителя в крови уменьшается, поэтому для посева берут большее количество крови. Положительная ГК — наиболее надежное подтверждение диагноза. Имеются данные, свидетельствующие о возникновении бактериемии у хронических бактерионосителей, умирающих от тяжелых заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитом. Ho обсуждается вопрос, не является ли бактериемия в этом случае проявлением активации брюшнотифозной инфекции, то есть речь идет о патологии-микст.

Копрокультуру и уринокультуру (КУК) можно выделить уже на 1-й неделе болезни, но вероятность подтверждения диагноза в эти сроки этим методом еще невелика. Гораздо чаще результаты этих исследований становятся положительными со 2-й недели болезни. Эти методы используют как для подтверждения диагноза в разгар болезни, так и для контроля за эффективностью лечения (при выписке из стационара), а также с целью выявления бактерионосительства. B отличие от положительной ГК выделение возбудителя из кала и мочи (положительная КУК) у лихорадящего больного не дает права безоговорочно ставить диагноз «брюшной тиф». Необходима тщательная оценка всех других методов исследования, в том числе серологических, чтобы исключить возможность бактерионосительства у больного с другим заболеванием.

B кишечник брюшнотифозная палочка попадает из желчного пузыря, где имеются наиболее благоприятные условия для ее размножения и накопления. Именно желчное — наиболее частый вариант носитель- ства. Поэтому дуоденальное зондирование с последующим посевом желчи — обязательный компонент обследования брюшнотифозного реконвалесцента. Это исследование можно проводить только в период реконвалесценции, после стойкой нормализации температуры тела, отмены антибиотиков. Даже если рано наступила нормализация температуры, зондировать больного не следует ранее 5-й недели болезни (на 3—4-й неделе всегда имеется угроза перфорации и кровотечения).

Материалом для бактериологического исследования могут быть спинномозговая жидкость (при менинготифе), пунктат костного мозга, содержимое розеол, мокрота (при пневмотифе), материал из язвочек на нёбных дужках (при ангине Дюге).

Существуют различные среды, позволяющие выделять S.typhi, но наиболее часто посев крови производят на среду Раппопорта или 10—20 % желчный бульон. Соотношение объема взятой крови и среды 1:10. B 1-ю неделю для исследования достаточно взять 10 мл крови из вены, во 2-ю — 20, в 3-ю — 30. Материал как можно быстрее доставляют в лабораторию, помня о бактерицидных свойствах крови.

Испражнения также необходимо доставлять в лабораторию не позднее чем через 2 ч после забора их в стерильную посуду. Если это невозможно, применяют консерванты (чаще глицериновую смесь), соотношение объема испражнений и консерванта 1:3.

Для выделения возбудителя из мочи и желчи в лабораторию для исследования направляют взятый в стерильную посуду материал. B лаборатории производят посевы на среды Плоскирева, Эндо, Мюллера и др.

Процесс выделения и идентификации возбудителя довольно длителен. Окончательный результат можно получить не позднее 10-го дня с момента забора материала.

Отсутствие возбудителей в кале, моче, желчи, крови не противоречит диагнозу «брюшной тиф». Сроки назначения антибиотиков и поступления больного в стационар, правильность забора материала и его доставки в лабораторию — все это сказывается на результатах бактериологических исследований. Что касается копрокультуры, то отрицательные результаты могут быть связаны и с неравномерным выделением возбудителя из кишечника.

Для ускоренного выявления возбудителя в исследуемом материале можно использовать РФА в различных модификациях. Этот метод используют иногда и для определения чувствительности возбудителей к антибиотикам (С.И.Дьяков, 1982).

Серологические методы могут применяться для подтверждения диагноза со 2-й недели болезни, исследование обязательно проводят в динамике с интервалами 7—10 дней.

K настоящему времени предложено большое количество серологических методик, позволяющих определять антитела к S.typhi, к отдель

ным ее антигенам, различные классы антител к отдельным антигенам и т.д.

Наиболее старой и традиционной является PA (реакция Видаля). Она становится положительной со 2-й недели болезни, диагностические титры — 1:200, в дальнейшем происходит нарастание титров антител. Ho реакция не является строго специфичной для брюшного тифа: за счет общности О-антигена для нескольких групп сальмонелл она может быть положительной при других сальмонеллезах. Возможны ложноположительные реакции и при некоторых тяжелых септических и онкологических заболеваниях. Почти закономерно повышаются титры антител в реакции Видаля у привитых против брюшного тифа при развитии у них любых воспалительных заболеваний, что может привести к диагностическим ошибкам.

PHFA специфичнее, она становится положительной в более ранние (6—7-й день) сроки. Реакцию можно ставить с эритроцитарными моно- рецепторными диагностикумами (О, Vi).

Bce шире используют РФА, который в 100 раз чувствительнее реакции Видаля. Он позволяет определить антитела различных классов (А, G, M) и таким образом прогнозировать вероятность исходов, в том числе и формирование бактерионосительства.

Vi-антитела появляются поздно, с конца 2—3-й недели, в невысоких титрах. Определение титров Vi-агглютининов используют для диагностики бактерионосительства. Диагностический титр 1:100 и выше.

Ha высоту титров в серологических реакциях помимо сроков исследования оказывает влияние лечение: рано начатое снижает активность иммунного ответа. Поэтому отрицательные серологические реакции при положительных ГК и КУК возможны.

Bce серологические методы, независимо от исходного уровня антител, можно оценивать лишь при проведении соответствующих исследований в динамике. Четырехкратное нарастание титров антител — надежный критерий достоверности диагноза. Интервал между исследованиями — 10—12 дней.

Дополнительные методы диагностики. При необходимости больным производят рентгенографию легких (очаговые изменения при брюшнотифозной пневмонии), обзорную рентгенографию брюшной полости (при перфорации). ЭКГ позволяет контролировать деятельность сердца, выявлять миокардит.

При соответствующих показаниях делают спинномозговую пункцию (при менинготифе результаты исследования спинномозговой жидкости соответствуют критериям гнойного менингита).

УЗИ позволяет четче определить размеры печени и селезенки, что бывает затруднено при выраженном метеоризме.

Критерии диагноза. При установлении диагноза эпидемиологический анамнез помогает не всегда, особенно если это спорадический случай с длительным инкубационным периодом. Тем большее значение приобретает детальный опрос больного, изучение динамики и очередности возникновения клинических симптомов. Необходимо ориентироваться на следующие признаки:

— постепенное начало заболевания;

— длительную лихорадку, преимущественно постоянного типа;

— наличие триады ведущих клинических симптомов в начальный период — лихорадки, бессонницы, головной боли; следует помнить слова Г.Ф.Вогралика: «Плохой сон, вскоре переходящий в бессонницу, является постоянным ранним спутником брюшнотифозных заболеваний. Нужно сказать, что ни при одной болезни бессонница не развивается так рано и не держится так упорно, как при брюшном тифе»;

— адинамию, загруженность, в дальнейшем — развитие status typhosus;

— бледность кожи;

— брадикардию, иногда — дикротию пульса;

— появление скудной мономорфной розеолезной сыпи не ранее 2-й недели болезни с характерной ее локализацией (кожа живота, груди);

— характерные изменения языка (на 1-й неделе видны отпечатки зубов и белый налет, со 2-й — типичный «фулигинозный» язык);

— увеличение печени и селезенки (отчетливое с конца 1-й недели);

— метеоризм, задержку стула;

— положительный симптом Падалки;

— возможность развития метастатических специфических процессов в различных органах (пневмония, нефрит и др.) не ранее 2-й недели;

— возможность возникновения кишечного кровотечения, перфорации (не ранее 3-й недели);

— лейкопению, анэозинофилию, тромбоцитопению, в дальнейшем — анемию, анэозинофилию.

Когда речь идет об оценке выявленных у брюшнотифозного больного клинических симптомов, следует вспомнить слова Вундерлиха: «Даже при такой типичной болезни, как брюшной тиф, нельзя установить ни одного правила, которое не допускало бы исключения, но если в данном случае и встретится какое-нибудь отклонение от существующего правила, зато все другие, или по крайней мере, большинство все-таки вполне будут соответствовать типическому течению».

Абсолютным доказательством брюшного тифа является выделение возбудителя из крови (ГК + ), тогда как положительная КУК может свидетельствовать не только о брюшном тифе, но и о носительстве. Однако при наличии убедительной клинической картины положительная КУК подтверждает наличие брюшного тифа у больного. Чтобы исключить возможность носительства брюшнотифозной палочки при неясном диагнозе, следует ставить реакцию с Vi-антигеном.

Брюшной тиф путем проведения комплекса соответствующих исследований следует исключать в каждом случае, когда у лихорадящего 5 дней больного диагноз остается неясным.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика брюшного тифа может быть достаточно сложной, при ее проведении необходимо учитывать период болезни, очередность возникновения клинических симптомов, помня о том, что для брюшного тифа, как и для многих других инфекционных заболеваний, характерна строгая цикличность. Так как при брюшном тифе могут поражаться легкие (пневмотиф), нередко приходится проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, сопровождающимися респираторным синдромом. И хотя брюшной тиф никогда не начинается с катаральных явлений, ошибки при постановке диагноза достаточно часты.

Иногда на 1-й неделе болезни больным брюшным тифом ставят диагноз «грипп», при этом ориентируются лишь на такие симптомы, как лихорадка и головная боль.

Однако в отличие от брюшного тифа:

— грипп начинается остро, иногда внезапно:

— катаральный синдром (кашель, насморк) имеется с первых дней болезни;

— лицо гиперемировано, склеры инъецированы, носовое дыхание затруднено;

— головная боль локализуется преимущественно в лобной области;

— в первые дни чаще бывает тахикардия;

— печень и селезенка не увеличены;

— заболевание длится не более 4—6 дней.

Аденовирусное заболевание, как и брюшной тиф, может протекать с длительной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, диспепсическим синдромом.

Ho для аденовирусного заболевания характерны:

— острое начало;

— катаральные явления (насморк, першение или боль в горле) с первых дней болезни;

— увеличение подчелюстных (иногда и шейных) лимфатических узлов;

— конъюнктивит (нередко односторонний), сопровождающийся жжением в глазах, слезотечением;

— отсутствие сыпи;

— нормоцитоз или даже умеренный лейкоцитоз.

Инфекционный мононуклеоз сходен с брюшным тифом наличием

лихорадки (иногда длительной), гепатолиенального синдрома, иногда — сыпи.

Ho для инфекционного мононуклеоза характерны:

— преимущественно острое начало;

— умеренно выраженный интоксикационный синдром (не бывает тифозного статуса);

— генерализованная лимфаденопатия;

— катаральные изменения в ротоглотке с первых дней (гиперемия, гиперплазия фолликулов, миндалин, иногда наличие ангины);

— разные, четко не определенные сроки появления сыпи, чаще ее появление бывает обусловлено приемом ампициллина; сыпь полиморфная, нередко обильная, может сопровождаться кожным зудом;

— нередко появление субиктеричности склер и даже кожи;

— появление в крови атипичных мононуклеаров (более 10 %).

Головная боль, длительная лихорадка, бледность кожи, увеличение

печени и селезенки, брадикардия, лейкопения могут наблюдаться и при орнитозе. Ho:

— орнитоз начинается обычно остро;

— рано, уже в первые дни, появляются кашель, одышка, колющая боль в грудной клетке;

— пневмония носит интерстициальный, а не очаговый характер;

— отсутствуют признаки поражения пищеварительного тракта (запор, метеоризм);

— рано (уже в 1-ю неделю болезни) бывает значительно увеличена СОЭ.

Тяжелая пневмония (крупозная, центральная) может протекать длительно, с упорной лихорадкой, интоксикацией.

Отличают пневмонию от брюшного тифа:

— раннее (на 1-й неделе, а иногда и с первых дней) появление кашля;

— рано появляющиеся признаки дыхательной недостаточности (одышка, иногда цианоз);

— тахикардия;

— отсутствие признаков поражения пищеварительного тракта;

— отсутствие гепатолиенального синдрома;

— гиперемия лица, отсутствие сыпи;

— нейтрофильный лейкоцитоз.

При милиарном туберкулезе, как и при брюшном тифе, могут наблюдаться длительная постоянная температура, тифозный статус, метеоризм, лейкопения.

Однако для туберкулеза характерны:

— острое начало;

— рано возникающая одышка;

— потливость;

— тахикардия;

— в крови — эозинофилия (нередко значительная) с 1-й недели болезни;

— туберкулезные очаги в легких, обнаруживаемые на рентгенограммах;

— кашель с мокротой, нередко — кровь в мокроте.

Ку-лихорадка (пневмориккетсиоз) напоминает брюшной тиф наличием интоксикации, гепатолиенального синдрома, длительной лихорадки, а иногда и лейкопении.

Ку-лихорадку отличают:

— острое начало;

— гиперемия лица, инъекция сосудов склер;

— потливость;

— кашель, возникающий рано (не позднее 3—4-го дня);

— нередко — боль в грудной клетке при дыхании;

— отсутствие сыпи;

— отсутствие метеоризма;

— при рентгенологическом исследовании, кроме очаговых изменений в легких, нередко обнаруживают увеличенные лимфатические узлы средостения.

Болезнь легионеров может напоминать брюшной тиф длительным упорным течением, выраженной интоксикацией, высокой температурой тела, полисистемностью поражения (в том числе печени, селезенки, пищеварительного тракта). Однако:

— болезнь легионеров начинается обычно остро, внезапно;

— часто с первых дней наблюдаются тошнота, рвота, боль в животе, водянистый стул;

— рано (со 2-го дня) появляется сильный сухой, не приносящий облегчения кашель;

— в крови —• лейкоцитоз (иногда гиперлейкоцитоз), значительно увеличена СОЭ.

C выраженной интоксикацией, лихорадкой (иногда длительной) без респираторного синдрома могут протекать многие инфекционные и неинфекционные заболевания. Наиболее часто в различные периоды болезни (с 1-го дня и на протяжении всего лихорадочного периода) приходится проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как сепсис, бруцеллез, иерсиниоз, малярия, сыпной тиф, сальмонеллез, лимфогранулематоз, злокачественные опухоли.

При сепсисе, как и при брюшном тифе, наблюдаются увеличение печени и селезенки, метастатическое поражение различных органов, бледность кожи, анемия. Особенности течения сепсиса в значительной мере определяются локализацией первичного септического очага, характером процесса (септицемия, септикопиемия), реактивностью организма.

Однако наиболее постоянными признаками, отличающими сепсис от брюшного тифа, являются:

— лихорадка интермиттирующего или гектического характера;

— ознобы;

— потливость;

— тахикардия;

— лейкоцитоз, нейтрофилез;

— значительно увеличенная СОЭ.

Острый бруцеллез, как и тиф, может протекать с длительной волнообразной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, лейкопенией.

Отличают бруцеллез от брюшного тифа:

— повторные ознобы, проливные поты;

— длительная интермиттирующая лихорадка (иногда она сохраняется в течение нескольких месяцев);

— удовлетворительное самочувствие больных, не соответствующее высоте и длительности лихорадки;

— нередко наличие выраженного полиаденита;

— отсутствие брадикардии (пульс соответствует температуре);

— боль в суставах;

— сыпь не характерна, но если она и появляется, то высыпания полиморфные, возникают без определенной закономерности.

Кишечный иерсиниоз может напоминать брюшной тиф длительной лихорадкой, головной болью, наличием высыпаний, увеличением печени и селезенки, возможными нарушениями функции кишечника.

Однако при иерсиниозе:

— начало обычно острое;

— часто наблюдаются тошнота и рвота;

— стул водянистый, иногда со слизью;

— нередко бывает фарингит с первых дней болезни;

— возникает гиперемия и припухлость ладоней и стоп (симптом «перчаток и носков»);

— возможно появление полиморфной сыпи;

— иногда бывает умеренная желтуха;

— при исследовании крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз и значительно увеличенную СОЭ.

При первичной малярии бывают лихорадка постоянного типа в первые дни, интоксикация, выявляют увеличение печени и селезенки. Ho уже в это время имеются существенные отличия от брюшного тифа:

— заболевание начинается остро, внезапно;

— даже относительно небольшие перепады температуры в первые дни сопровождаются потрясающим ознобом и потом, а уже через несколько дней вырисовывается типичный малярийный приступ;

— раньше, чем печень, и значительнее увеличивается селезенка;

— нередко бывают герпетические высыпания;

— c первых дней появляются иктеричность склер, тахикардия;

— отсутствуют боль в животе, симптом Падалки;

— в крови повышается уровень непрямого билирубина, быстро нарастает анемия;

— при исследовании мазка крови выявляют малярийных паразитов.

He следует забывать, что в эндемичных районах малярия нередко

сочетается с брюшным тифом.

Лихорадка, тяжелая интоксикация с бредом и галлюцинациями, ге- патолиенальный синдром, сыпь характерны как для брюшного, так и для сыпного тифа.

Ho сыпной тиф отличают:

— острое начало;

— относительно кратковременное (не более 2—2,5 нед) течение;

— тахикардия;

— аритмия;

— поведение больного (активность, агрессивность);

— внешний вид (гиперемия лица, инъекция сосудов склер — «кроличьи глаза», симптом Киари—Авцына);

— тремор языка, симптом Говорова—Годелье;

— одномоментное появление сыпи, без подсыпаний, на фоне кратковременного снижения температуры на 4—5-й день болезни;

— сыпь часто бывает петехиальной;

— отсутствие рецидивов и обострений;

— лейкоцитоз.

Сальмонеллез с тифоподобным течением бывает иногда очень трудно отличить от брюшного тифа без специальных исследований.

Помогают иногда такие признаки:

— острое начало, обычно с рвоты, боли в животе, диареи (эти явления обычно кратковременные, держатся 2—3 дня);

— рано (на 4—6-й день) появляется сыпь, она более обильная и яркая, чем при брюшном тифе;

— лейкоцитоз.

Ho эти симптомы не всегда четко выражены.

Имеются и неинфекционные заболевания, клиника которых может напоминать брюшной тиф.

Так, для лимфогранулематоза характерны длительная волнообразная лихорадка, бледность кожи, увеличение печени и селезенки, лейкопения.

Ho отличают лимфогранулематоз:

— отсутствие тифозного статуса;

— соответствие пульса температуре;

— потливость;

— кожный зуд (часто);

— нередко выявляющееся увеличение лимфатических узлов (периферических, медиастинальных);

— отсутствие метеоризма;

— эозинофилия.

При злокачественных опухолях различной локализации на определенной стадии могут появляться длительная лихорадка, бледность, анемия. Наличие или отсутствие многих клинических симптомов (диарея или запоры, увеличение печени, селезенки, боль, кровотечения и др.) определяется локализацией опухоли. Тем не менее во всех случаях:

— интоксикация не доходит до степени «тифозного статуса», хотя в терминальной стадии больной может впадать в коматозное состояние;

— отсутствуют, как правило, головная боль, бессонница;

— пульс соответствует температуре;

— СОЭ обычно значительно увеличена.

Bo всех случаях при проведении дифференциальной диагностики используют соответствующие специфические методы исследования.

Лечение. Bce больные брюшным тифом независимо от тяжести течения подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары.

Всем больным обеспечивают постельный режим в течение всего лихорадочного периода и еще 5—10 дней после нормализации температуры. При расширении режима очень серьезно оценивают вероятность возникновения таких осложнений, как коллапс, кровотечение, перфорация. Больным регулярно обрабатывают полость рта, кожу, при запорах назначают очистительные (не сифонные!) клизмы. Диету №2 назначают с 1-го дня пребывания в стационаре, расширение ее возможно после нормализации температуры, но не ранее чем с 5-й недели болезни (к этому времени наступает заживление язв). Пища должна содержать достаточное количество витаминов, солей калия. He следует назначать минеральные воды, настой шиповника, желчегонные травы.

Этиотропная терапия. Антибиотики назначают немедленно, как только устанавливают (или даже подозревают) диагноз брюшного тифа. Наиболее эффективен левомицетин, который назначают по 2—3 г в сутки (чаще по 0,75 г 4 раза в сутки). Детям левомицетин назначают по 50 мг/кг массы тела в сутки. Предпочтительнее использовать левомицетин перорально, однако при бессознательном состоянии больного допустимо внутримышечное введение левомицетина сукцината растворимого (по 1 г 3 раза в сутки), переходя на пероральный прием, как только это становится возможным. B том случае, если больной не переносит левомицетин или в ходе лечения возникают какие-либо побочные реакции (например, выраженная лейкопения), можно перейти на ампициллин (до 4—6 г в сутки), однако он менее эффективен. После лечения ампициллином чаще формируется брюшнотифозное бактерионосительство.

Имеются сведения о возможности применения при брюшном тифе бисептола-480, обычная доза — по 2 таблетки 2 раза в сутки.

Антибактериальную терапию продолжают весь лихорадочный период и еще 10 дней нормальной температуры. Такой курс позволяет свести к минимуму вероятность рецидивов и обострений. Желательно в процессе лечения не уменьшать дозу препарата и после нормализации температуры.

K сожалению, наличие R-фактора (фактора устойчивости) у брюшнотифозных бактерий не гарантирует от возникновения резистентности ни к одному из применяющихся антибиотиков, в том числе и к ле- вомицетину. Эта резистентность может появиться и в ходе лечения, что потребует смены антибиотика.

При тяжелом течении брюшного тифа назначение препарата, действующего бактерицидно на брюшнотифозную палочку (левомицетин), может привести в первые дни даже к усилению токсикоза, вплоть до развития ИТШ. Поэтому при лечении левомицетином необходимо обеспечить одновременно и полноценную дезинтоксикационную терапию, а также не спешить с отменой препарата и заменой его другим по меньшей мере 3—5 дней.

Патогенетическая терапия. Учитывая наличие у больных токсических реакций, которые в первые дни могут даже усиливаться на фоне приема антибиотиков, существенное внимание следует уделять дезин- токсикационной терапии. Если необходимое количество жидкости (до 40 мл/кг массы тела в сутки) не удается обеспечить перорально, в том числе с пищей, можно назначить внутривенно солевые растворы («Ацесоль», «Трисоль» и др.), которые позволят компенсировать водно-электролитные нарушения, а также 5 % раствор глюкозы. При проведении дезинтоксикационной терапии необходимо следить за диурезом, учитывая способность жидкости задерживаться в организме и возможность возникновения у больных парадоксальной ишурии. Падение АД на фоне интоксикации, коллапс, особенно если эти явления возникают на фоне антибактериальной терапии, оправдывают назначение коротким курсом (2—4 дня) преднизолона (парентерально до 60—90 мг/сут).

Длительное применение антибиотиков может служить причиной развития кандидоза, дисбактериоза, следствием которых в свою очередь является дефицит витаминов группы В. Поэтому в течение всего курса антибиотикотерапии больные должны получать нистатин или ле- ворин. Аскорбиновую кислоту (до 1,5 г в сутки) можно назначать с первого дня лечения (лучше ее добавлять в капельницу с глюкозой или давать перорально), а с витаминами группы B спешить не следует, так как они могут увеличивать вероятность возникновения аллергических реакций в разгар болезни. B период реконвалесценции при наличии явных клинических проявлений дисбактериоза (сухая кожа, неустойчивый стул) может оказаться целесообразным назначение витаминов группы В.

От введения в целях стимуляции иммунологической реактивности плазмы, цельной крови в настоящее время практически отказались, учитывая высокий риск заражения ВИЧ-инфекцией, ВГВ, ВГС, ВГИ, цитомегаловирусной инфекцией и др. Переливание крови и тромбо- цитной массы показано при возникновении кровотечения, при подготовке и в ходе операции по поводу перфорации и перитонита. При возникновении кишечных кровотечений больному обеспечиваются полный покой, голод, холод на живот. Постоянное наблюдение осуществляет хирург. Если кровотечение продолжается, может возникнуть необходимость в оперативном вмешательстве (ушивание язв).

B целях стимуляции неспецифической и иммунологической реактивности (угнетение ее обусловлено действием возбудителей, а также антибиотиками) можно назначить метилурацил, пентоксил.

При обострениях и рецидивах лечебная тактика такая же. Ho целесообразно при этом использовать другой антибиотик.

Санация бактерионосителей — сложный, до конца не решенный вопрос. Предлагают лечить их ампициллином длительным курсом (иногда до 4—6 нед) и даже удалять желчный пузырь. Ho ни в одном случае нет стопроцентной гарантии успеха.

Порядок выписки из стационара. Реконвалесцентов выписывают на 21-й день нормальной температуры. Перед выпиской обязательно проводят контрольные исследования: через 2 дня после отмены антибиотика назначают 3 дня подряд посевы кала и мочи (КУК) и однократно — посев желчи (биликультура). При отрицательных результатах больного выписывают. Если в одном из посевов снова обнаруживаются S.typhi, проводят повторный курс лечения антибиотиком, к которому возбудитель чувствителен (10—14 дней), с дальнейшим обследованием перед выпиской, как указано выше.

Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет, но работники предприятий общественного питания, пищевой промышленности, водопровода, детских дошкольных учреждений (декретированная группа) состоят на учете пожизненно. Порядок обследования различных категорий реконвалесцентов, допуска их на работу регламентируется специальными подробными инструкциями Министерства здравоохранения.

Профилактика. Важнейшим условием общей профилактики брюшного тифа является соблюдение личной гигиены (прежде всего чистоты рук), защиты от инфицирования продуктов питания, воды, предметов обихода; соблюдение условий приготовления и хранения пищи, выявление бактерионосителей путем регулярных обследований всех, кто относится к декретированным группам.

После госпитализации больного в очаге проводят заключительную дезинфекцию. За контактными наблюдает участковый врач в течение 3 нед, всем однократно делают посев кала и мочи. Профилактическая медикаментозная санация контактных не показана.

Бактерионосители к работе на предприятиях общественного питания и в детских учреждениях не допускаются.

Специфическая профилактика. Вакцинацию проводят по показаниям (чаще это вспышка брюшного тифа на отдельной территории, поездка в местности, неблагоприятные по брюшному тифу). Брюшнотифозную вакцину в дозе 0,5 мл вводят подкожно однократно. Ho поствакцинальный иммунитет в отличие от постинфекционного нестойкий, уже через 12—18 мес можно заболеть повторно. Ha территории, где регистрируется повышенная заболеваемость брюшным тифом, ревакцинацию проводят каждые 3 года.

<< | >>
Источник: Возіанова Жанна Іванівна. ІНФЕКЦІЙНІ I ПАРАЗИТАРНІ ХВОРОБИ У ТРЬОХ ТОМАХ. НАВЧАЛЬНЕ ВИДАННЯ. TOM ПЕРШИЙ. Київ “ЗДОРОВ’Я”, 2000. 2000

Еще по теме Брюшной тиф:

  1. УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, СЕЛЕЗЕНКИ) И ПОЧЕК.
  2. Лечебное питание при брюшном тифе и паратифах
  3. 9. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости.
  4. Брюшной тиф
  5. БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ.
  6. БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ
  7. Глава 18. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
  8. Брюшной тиф.
  9. Брюшной тиф
  10. Брюшной тиф
  11. ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ОПУХОЛЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ТАЗА, ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
  12. БРЮШНОЙ ТИФ
  13. Тема занятия. БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНТЕРОКОЛИТЫ (ДИЗЕНТЕРИЯ,БРЮШНОЙ ТИФ, ХОЛЕРА). НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ. БОЛЕЗНЬ КРОНА. АППЕНДИЦИТ
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -