Дифтерия

Дифтерия — острое антропонозное инфекционное заболевание с капельным механизмом передачи, вызываемое дифтерийными коринебактериями и характеризующееся местным фибринозным воспалением (чаще слизистых оболочек ротоглотки) и явлениями общей интоксикации с преимущественным поражением сердечнососудистой и нервной систем (лат.

Краткие исторические сведения. Упоминания о заболевании, напоминающем дифтерию, встречаются в документах IV—III ст. до н.э. B I—II ст. н.э. оно описано под названиями «сирийская болезнь», «египетская болезнь», «удушающая болезнь» и т.д. Известны крупные эпидемии дифтерии (например, в XVII ст.). Французский ученый Бретонно описал в середине XIX ст. различные клинические формы «смертельной язвы глотки», он же предложил название болезни — «дифтерит», а его ученик A.Tpycco заменил его термином, которым мы пользуемся и в настоящее время, — «дифтерия».

Возбудитель дифтерии был открыт лишь в 80-х годах XIX в. почти одновременно двумя учеными — Клебсом (1883) и Леффлером (1884). Первый обнаружил возбудителя в дифтерийных пленках, второй — описал его свойства. Тогда же возбудитель получил свое полное «имя» от трех греческих слов: korynee (утолщение), bacterion (палка), diphtherion (пленка), что означает «булавовидно утолщенные палочки, вызывающие образование пленок». B 1888 г. Py удалось выделить специфический дифтерийный токсин. Первым серьезным шагом на пути борьбы с дифтерией было получение противодифтерийной сыворотки (Ру, Иерсен, Беринг), поскольку ее применение позволило существенно сократить летальность, достигавшую в это время среди заболевших детей 70—80%. B 1902 г. эти работы были отмечены Нобелевской премией.

B 1913 г. Шиком была предложена внутрикожная проба для выявления лиц, чувствительных к дифтерии (проба Шика).

Благодаря серьезным работам Гленна и Рамона, проведенным в США с 1923 по 1928 гг., удалось получить дифтерийный анатоксин и была обоснована возможность и необходимость иммунизации детей анатоксином.

B настоящее время иммунизация дифтерийным анатоксином является обязательным и важнейшим методом защиты от дифтерии практически во всех странах мира.

Актуальность. B CCCP закон об обязательной иммунизации детей против дифтерии был принят еще в 30-х годах, что позволило к середине 70-х годов практически ликвидировать дифтерию. Она регистрировалась в виде единичных случаев (в Украине показатель заболеваемости дифтерией в 1981 г. составлял 0,06 на 100 000 населения). Тем не менее, болезнь периодически напоминала о себе в разных, даже развитых, странах. Так, например, в 1984—1985 гг. наблюдалась небольшая вспышка дифтерии в Гетеборге (Швеция), с которой удалось сравнительно быстро справиться благодаря своевременно проведенным активным мероприятиям. Довольно регулярно регистрировались в странах Африки различные, преимущественно кожные, формы дифтерии, однако инфекция относилась к вполне управляемым и большой тревоги не вызывала. И даже тогда, когда с начала 80-х годов начал регистрироваться постепенный рост заболеваемости, преимущественно в Восточно-Европейском регионе, это не вызвало тревоги у нашего здравоохранения. A с конца 80-х — начала 90-х годов началась эпидемия дифтерии, которая охватила преимущественно республики бывшего Советского Союза (более 95% всех заболеваний, зарегистрированных в Европе), максимум заболеваемости приходился на Россию и Украину. Так, уже в 1991 г. заболеваемость в Украине составляла 2,2 на 100 000 населения, продолжая расти. Еще и сейчас, спустя почти 10 лет, справиться полностью с эпидемией не удалось.

Особенностью данной эпидемии является значительное преобладание среди заболевших взрослого населения над детским (соотношение 7:1—5:1). Наиболее высокая заболеваемость регистрируется в больших городах (Москва, Санкт-Петербург, Киев).

Выявление, лечение больных, профилактические мероприятия требуют огромных материальных затрат. Кроме того, создается реальная опасность распространения инфекции в другие страны.

Создавшаяся ситуация с дифтерией свидетельствует о том, что «управляемые» инфекции остаются подконтрольными лишь до тех пор, пока о них помнят, ими занимаются.

Уровень истинной заболеваемости дифтерией даже в настоящее время неизвестен, так как даже в развитых странах лишь 11—63% случаев заболевания попадают в официальную статистику.

Этиология. Возбудитель дифтерии относится к роду Corynebacteriae, виду — Corynebacterium diphtheriae.

Это полиморфная, грамположительная, неподвижная, не образующая спор и капсул, не имеющая жгутиков палочка длиной 2—8 мкм, внешний вид которой зависит от среды, на которой она культивируется. Однако особенностью ее является наличие колбообразных вздутий на концах, что придает ей вид гантели. Эти вздутия содержат зерна во- лютина. B тонких мазках видно своеобразное расположение бактерий — под углом или попарно, в толстых — в виде войлока или пакета булавок. Такие особенности самого возбудителя и характер расположения в мазке позволяют использовать метод бактериоскопии как предварительный при лабораторной диагностике дифтерии. Температурный оптимум роста +37 °С, pH — слабощелочная, лучше всего растут бактерии на среде Леффлера (свернувшаяся бычья сыворотка) и на теллуритовой среде.

Возбудители довольно устойчивы к действию различных факторов: в окружающей среде могут сохраняться до 15 дней (осенью — до 5 мес), в воде и молоке — 1—3 нед. Кипячение и 1% раствор сулемы уничтожают их через 1 мин.

Дифтерийные палочки имеют сложную антигенную структуру.

Существует 3 стабильных типа (биовара) дифтерийных возбудителей: gravis, intermedius, mitis, отличающихся между собой по ферментативным способностям, гемолитической активности, внешнему виду колоний.

Дифтерийные возбудители имеют 2 основных типа антигенов:

— О-антигены (термостабильные, дающие перекрестные реакции с антисыворотками к антигенам микобактерий и нокардий);

— К-антигены (поверхностные, термолабильные, видоспецифические, содержащие нуклеопротеиды и белки, обладающие выраженной иммуногенностью).

Особенностью этих возбудителей является способность продуцировать различные факторы патогенности, главными из которых являются экзотоксин и биологически активные вещества.

Экзотоксин (он идентичен у всех типов) по своей силе уступает лишь ботулиническому и столбнячному; каждый тип (gravis, intermedius, mitis) имеет штаммы, содержащие и не содержащие токсин (токсигенные и нетоксигенные). Экзотоксин дифтерийных бактерий — это термолабильный иммуногенный белок, растворимый в солевых растворах, состоящий из двух фрагментов:

— А-термолабильного, определяющего специфичность действия в организме. Именно он, проникая в клетку, подавляет биосинтез клеточного белка, что ведет к гибели клетки;

— В-термостабильного, проявляющего свое действие при контакте с клеткой. Его основная функция — распознавание клеток-мишеней и фиксация на них (адгезия).

Токсин в окружающей среде неустойчив, он быстро разрушается при нагревании ( + 60 °С и выше), действии прямых солнечных лучей, кислорода. Активность токсина выражается в единицах DLM (dosis letalis minima — минимальная смертельная доза, 1 DLM соответствует концентрации токсина, убивающего морскую свинку массой 250 г на

4— 5-е сутки, это составляет примерно 0,0001—0,0002 мг). Токсин ингибирует синтез белка в клетках, в результате чего возникают тяжелые функциональные и структурные изменения в них, иногда несовместимые с жизнью (особенно выражени они в миокарде). Следствием действия на нервную ткань является демиелинизация нервных волокон с последующим вероятным развитием парезов и параличей.

Кроме токсина, коринебактерии дифтерии образуют различные биологически активные вещества (нейраминидазу, гиалуронидазу, некротизирующий фактор и другие — всего более 20). Одной из сторон действия некоторых из них на макрофаги является незавершенный фагоцитоз, что играет особую роль в сохранении и размножении возбудителя в месте его внедрения.

Способность к токсинообразованию — величина непостоянная. Она находится в тесной связи с репликацией в дифтерийном возбудителе бактериофагов, несущих в своей ДНК ген токсигенности. По реакции лизиса фага (лизогенности) коринебактерии делят на 35 фаготипов. Каждый тип фага достаточно стабилен и может обнаруживаться в ротоглотке здорового человека в течение многих лет. Способность к токсинообразованию определяется и условиями культивирования: в среде, бедной железом, токсинообразование усиливается.

Считается, что дифтерия вызывается только возбудителями, образующими токсин (т.е. токсигенными штаммами). Однако нетоксигенные штаммы имеют все факторы агрессии, присущие токсигенным штаммам, кроме токсина. Более того, всегда возможна фаговая конверсия — переход нетоксигенного штамма в токсигенный. Поэтому не исключено, что при определенных условиях нетоксигенные штаммы могут вызвать в организме те же изменения, что и токсигенные.

Более того, широко известна группа других коринебактерий, обычно классифицируемых как дифтероиды (C.ulcerans, C.pseudotubercu- loris, C.pyogenes и др.). Обычно они являются составной частью нормальной микрофлоры слизистых оболочек или кожи человека и животных, но при определенных условиях могут вызывать самые различные заболевания — фарингит, лимфаденит, абсцессы, миокардит и др. Имеются сведения о том, что некоторые штаммы C.ulcerans и C.pseu- dotuberculosis способны вырабатывать экзотоксин, аналогичный токсину C.diphtheriae, поэтому при лечении поражений, вызываемых ими, эффективна противодифтерийная сыворотка. Получены единичные

сообщения о больных с тяжелой клиникой дифтерии, вызванной диф- тероидами. У них выявляли типичные налеты в ротоглотке, миокардит, обтурацию трахеобронхиального дерева налетами, послужившую причиной смерти.

Таким образом, вопрос о месте и роли нетоксигенных штаммов и дифтероидов в патологии человека и эпидемическом процессе еще нуждается в изучении и уточнении.

Эпидемиология. Восприимчивость к дифтерии всеобщая, именно поэтому ее относили к детским инфекциям, так как практически каждый при отсутствии иммунитета в условиях широкой циркуляции возбудителя мог заразиться и переболеть дифтерией еще в детском возрасте. B связи с тем что дифтерия — управляемая инфекция, сейчас заболевают преимущественно непривитые или неправильно привитые.

Источник инфекции — больной человек или носитель C.diphtheriae. Носители особенно опасны, поскольку такое состояние у человека обычно выявляют редко. При наличии у носителя любого респираторного заболевания, сопровождающегося кашлем, чиханьем, вероятность распространения инфекции среди окружающих значительно увеличивается.

B закрытых коллективах возбудитель может циркулировать месяцами и даже вызывать реинфекцию. Снижение уровня заболеваемости, как правило, сопровождается снижением числа носителей токсиген- ных бактерий. Носительство нетоксигенных коринебактерий не всегда зависит от уровня заболеваемости и может быть широко распространено и при отсутствии манифестных форм. Распространению носи- тельства нетоксигенных штаммов раньше большого значения не придавали, в настоящее время, по-видимому, этот вопрос подлежит пересмотру. Так как иммунитет при дифтерии в иммунном коллективе антитоксический, возбудитель (токсигенные и нетоксигенные штаммы) может циркулировать в таком коллективе, не теряя своих свойств и не вызывая заболевания.

Путь передачи возбудителя преимущественно воздушно-капельный, в первые дни болезни назофарингеальный секрет содержит особенно большое количество возбудителей. Ho возможен и бытовой путь (при загрязнении игрушек, посуды). При раневой дифтерии вероятен контактный путь передачи. Дифтероиды могут попасть в организм с загрязненной водой, молоком.

Входными воротами наиболее часто является слизистая оболочка миндалин, реже — носа, глотки, гортани, еще реже — глаз, половых органов, кожи.

Максимум случаев заболевания приходится на осеннее и зимнее время, когда переохлаждение, респираторные инфекции снижают местную (в ротоглотке) резистентность и общую реактивность организма.

Заболевание может протекать в виде вспышек и спорадических случаев, это зависит от уровня коллективного иммунитета.

C.diphtheriae биовар gravls — эпидемический биовар, его чаще выделяют в период эпидемии у неиммунных лиц.

C.diphtheriae биовар mitis обладает наименьшей токсигенностью, его чаще выделяют у иммунизированных носителей. Уменьшение числа носителей, выделяющих тип gravis, и увеличение числа носителей, у которых выявляется тип mitis, — показатель стихания эпидемии.

Особенности современного эпидемического процесса:

— чаще болеют взрослые;

— много больных с атипичными, легкими формами, которые своевременно не диагностируются. Это усложняет борьбу с дифтерией;

— прежде дифтерию чаще регистрировали в сельских районах, где население было меньше охвачено прививками, а сейчас — в крупных городах.

Антитоксический иммунитет после перенесенного заболевания кратковременный, уже через 1—1,5 года можно снова заболеть, нередко этому предшествует ОРЗ. He гарантируют абсолютную защиту от заболевания и прививки: даже через 10—12 мес после нее можно заболеть, но, как правило, у иммунизированных болезнь протекает легче.

Классификация. B нашей стране в 1944 г. была принята классификация С.Н.Розанова, в соответствии с которой выделяли субтоксическую, токсическую формы дифтерии (I—HI степени), критерием тяжести при которых служит величина отека на шее. При этом отсутствие отека позволяло уходить от определения степени токсикоза, несмотря на то что токсикоз — обязательный компонент дифтерии независимо от локализации и характера местных изменений. Кстати, эта классификация прочно прижилась лишь в нашей стране. Дифтерия протекает в манифестной или субклинической форме.

B соответствии с Международной классификацией болезней (Женева, 1980) манифестную дифтерию по локализации местного процесса делят на следующие клинические формы:

— дифтерия миндалин;

— назофарингеальная дифтерия (дифтерийный назофарингит, дифтерийный фарингит);

— дифтерия переднего отдела носа;

— ларингеальная дифтерия (дифтерийный ларинготрахеит);

— дифтерия другой локализации (дифтерия кожи, глаз, наружных половых органов).

Хотелось бы обратить внимание на то, что среди перечисленных терминов нет столь привычной для нас «дифтерии зева», ее заменяют более четкие термины — «дифтерийный назофарингит», «дифтерийный фарингит».

Зев — задний суженный отдел полости рта (!), посредством которо-

го она сообщается с глоткой (зев ограничен сверху задним краем мягкого нёба, по сторонам — нёбно-глоточной и нёбно-язычковой дужками, снизу — верхней поверхностью корня языка).

Манифестная дифтерия может протекать атипично (у привитых, у лиц с удаленными миндалинами).

Целесообразно степень тяжести дифтерии оценивать не только по величине отека шеи, а и по выраженности общего токсикоза, характеру, срокам появления и тяжести осложнений. B соответствии с этим можно говорить о легком., среднетяжелом и тяжелом течении заболевания. При этом отек — лишь один, хотя и немаловажный критерий тяжести.

Особо тяжелое течение дифтерии, сопровождающееся развитием ИТШ и (или) ДВС-синдрома, обычно обозначают соответственно как гипертоксическую и геморрагическую дифтерию.

Как отдельный тип инфекционного процесса (при дифтерийной инфекции) выделяют носительство коринебактерий дифтерии.

Критерии тяжести дифтерии различной локализации не одинаковы (см. «Клинику»).

Кроме того, целесообразно учитывать распространенность процесса. B связи с этим определяют такие формы дифтерии:

— локализованную — процесс не выходит за пределы одного анатомического образования (например, дифтерия миндалин).

— распространенную — процесс переходит на окружающие ткани (например, при дифтерии миндалин характерные налеты определяют на язычке, мягком нёбе).

— комбинированную — сочетанное поражение двух анатомических образований. Наиболее часто встречается дифтерия миндалин и переднего отдела носа, дифтерия миндалин и гортани, дифтерия миндалин и дифтерийный фарингит.

По характеру видимых в месте поражения изменений дифтерию можно разделить на:

— катаральную (отек преобладает над гиперемией, иногда есть нежные паутинообразные наложения);

— островчатую (на фоне отека и гиперемии видны отдельные наложения в виде островков различной величины, не соединяющихся между собой);

— пленчатую (пораженные участки покрыты плотными, с трудом снимающимися налетами сероватого цвета). B том случае, если пленки пропитываются кровью, они приобретают черный цвет (это бывает при геморрагической дифтерии).

Примерная формулировка диагноза. B диагнозе следует указать локализацию процесса, его характер, распространенность, тяжесть течения, наличие и характер осложнений. Если выделен возбудитель, указать его тип, токсигенность. Например:

1. Локализованная островчатая дифтерия миндалин, течение средней тяжести (C.diphtheriae, тип gravis, tox + ).

2. Комбинированная пленчатая дифтерия миндалин и трахеи, тяжелое течение (C.diphtheriae, тип gravis, tox + ). Дифтерийный круп. Трахеотомия. Ранний дифтерийный миокардит.

Очень осторожно следует относиться к диагнозам «ангина с носи- тельством C.diphtheriae», «ОРЗ с носительством C.diphtheriae», так как за ними в лучшем случае может скрываться безграмотность врача, в худшем — желание «улучшить» статистику.

Патогенез. B месте локализации и размножения возбудителя (чаще всего это слизистая оболочка миндалин) под действием токсина и других факторов патогенности возникает местная воспалительная реакция — сначала отек и гиперемия (катаральное воспаление). B дальнейшем токсин, образующийся в месте размножения коринебактерий, проникает в клетки слизистой оболочки, вмешиваясь в процессы белкового синтеза. Образуются очаги местного некроза. Наиболее выражен некроз по периферии зон размножения дифтерийных возбудителей. Усиливается местная воспалительная реакция, наступает паралитическое расширение и повышение проницаемости сосудов, в зону воспаления и некроза устремляются макрофаги, к экссудату примешивается большое количество фибрина, который пропитывает всю толщу слизистых оболочек и свертывается с образованием волокнистых масс и пленок фибрина. Так как на миндалинах, в ротоглотке эпителий многослойный плоский, пропитывание некротических масс фибрином глубокое, образующиеся пленки плотно связаны с подслизистым слоем, снимаются с трудом, обнажая кровоточащую поверхность (дифтерити- ческое воспаление). Пленки могут иметь сероватый цвет или черный (при их геморрагическом пропитывании). Процесс «ползет» далее, выходя за пределы миндалин, распространяясь на язык, мягкое и твердое нёбо и далее в ротоглотку.

Ha некротических массах легко поселяется вторичная флора (стрептококки, стафилококки), что не только может изменить клиническую картину болезни, особенно местно (могут возникнуть абсцессы и др.), но и утяжелить течение дифтерии.

B том случае, если в патологическом процессе задействованы гортань, трахея, возникает крупозное воспаление. Его особенностью является то, что патологический процесс (некроз эпителия и пропитывание некротических масс фибрином) развивается не на многослойном, а на однослойном эпителии, рыхло связанном с подслизистым слоем. Поэтому некротические массы легко отделяются, что может привести K внезапной смерти больного от асфиксии при отторжении пленок. Ho всасывание токсина при крупозном воспалении происходит менее активно, несмотря на большую распространенность процесса, чем при дифтерии ротоглотки, где развивается дифтеритическое воспаление.

По лимфатическим путям из места образования токсин и различные биологически активные вещества продвигаются в глубь тканей, в результате чего увеличиваются регионарные лимфатические узлы, возникают токсический лимфаденит, отек окружающих тканей. Отек может распространяться на подчелюстную область, шею, могут возникать очаговые некрозы мышц.

Токсин попадает и непосредственно в кровь. B этом случае он фиксируется на клетках органов-мишеней. Практически все органы чувствительны к дифтерийному токсину, но наиболее уязвимы клетки мышцы сердца, нервные клетки, надпочечники, почки. Токсин, фиксируясь на клетке-мишени, в течение короткого времени остается на ее поверхности. Лишь после этого отделяется активный фрагмент А, который проникает в клетку, где прекращается синтез клеточных белков, что приводит к гибели клетки. От момента проникновения в клетку токсина до появления клинических симптомов, свидетельствующих о поражении определенного органа, проходит латентный период, длительность которого в значительной мере определяет количество циркулирующего токсина и биологически активных веществ. Так, периферический неврит может развиваться уже через 1 нед после начала заболевания, миокардит — на 5—7-й день и даже раньше.

B результате действия токсина развиваются характерные изменения в различных органах и тканях, а именно:

— в сердце (кровоизлияния, тромбы, дистрофические и очаговые некротические изменения с последующим развитием острого миокардита, повреждается экстра- и интракардиальный иннервационный аппарат);

— в нервной системе (дистрофические и некротические изменения с распадом миелина в двигательных и чувствительных ветвях периферических нервов, в их ядрах, в структурах вегетативной нервной системы);

— в дыхательных путях (пленчатый трахеобронхит, застойная пневмония);

— в надпочечниках (нарушение кровообращения, кровоизлияния, в результате чего резко снижается количество стероидных гормонов и адреналина);

— в почках (кровоизлияния, дегенеративные изменения — чаще в интерстициальной ткани, реже в канальцах и клубочках).

— в коже и подкожной клетчатке шеи и верхней части грудной клетки (при повреждении стенок кровеносных сосудов происходит повышение их проницаемости, наступает отек окружающих тканей и пропитывание их плазмой, содержащей фибрин). Величина отека шеи является одним из критериев тяжести процесса.

При тяжелом течении дифтерии возникают выраженные электро-

литные нарушения, снижается сократительная способность мышечной ткани.

Таким образом, при дифтерии развиваются полиорганные нарушения, обусловленные как непосредственным действием на клетки токсина, биологически активных веществ, так и метаболическими расстройствами, нарушением трофики тканей.

Степень токсикоза зависит в значительной мере от локализации очага инфекции и его распространенности. Так, наибольший токсикоз возникает при локализации процесса в ротоглотке (идет наиболее активное всасывание токсина), менее выражен он при дифтерии гортани и трахеи (рыхлая связь слизистого и подслизистого слоев, из-за чего токсин всасывается медленнее), еще меньше — при дифтерии носа и дифтерии другой локализации (кожи, половых органов). Влияет на степень токсикоза присоединение вторичной бактериальной инфекции в ротоглотке (стрептококковая, стафилококковая). Местная сенсибилизация бактериями может усиливать всасывание токсина. B кровяное русло новые порции токсина поступают до тех пор, пока сохраняется активный процесс в месте внедрения и размножения возбудителей.

Наблюдения последних лет, основанные на результатах обследования и лечения взрослых больных дифтерией, позволили сделать заключение: четкая корреляция между распространенностью, характером процесса в ротоглотке и тяжестью течения отсутствует, особенно B старших возрастных группах. Это может быть обусловлено не только различиями в уровнях местного тканевого и антитоксического иммунитета, но и наличием хронической патологии сердца, ЦНС, легких у отдельных больных.

При преимущественной локализации воспаления в трахее и бронхах тяжесть состояния может быть обусловлена не столько действием токсина, сколько нарушением проходимости дыхательных путей на фоне отека тканей и обтурации трахеи и бронхов пленками и прогрессирующей гипоксией.

Бактериемия для дифтерии не характерна, тем не менее возможность ее не исключается на фоне тяжелого течения. Однако, как полагают, существенного влияния на заболевание она не оказывает.

Выздоровление наступает на фоне стихания местного воспалительного процесса: постепенная активация защитных факторов сопровождается формированием завершенного фагоцитоза, с гибелью возбудителей прекращается токсинообразование.

После перенесенного заболевания формируется антитоксический иммунитет.

Схему патогенеза дифтерии упрощенно можно представить следующим образом (рис. 10).

Патогенез ведущих клинических симптомов, наблюдающихся при дифтерии, представлен в табл. 8.

Рис. 10

Схема патогенеза дифтерии

Отягощают течение дифтерии предшествующие ОРЗ, именно поэтому во время сезонного подъема заболеваемости ОРЗ чаще встречаются

T аблица 8. Патогенез ведущих симптомов при дифтерии

распространенные и тяжелые формы, чаще в процесс вовлекаются гортань, трахея и даже бронхи.

B ходе заболевания развиваются аутоиммунные процессы — появляются антитела к ткани сердца, почек и др. He исключено, что эти процессы играют важную роль в развитии поздних осложнений.

Клиника. Клиника дифтерии определяется локализацией патологи^ ческого процесса, его распространенностью, степенью токсикоза и (или) обтурации дыхательных путей, наличием и характером осложнений, сопутствующих заболеваний и вторичной инфекции.

Как отдельный тип инфекционного процесса выделяют бактерионосительство C.diphtheriae. Выделяют такие его варианты:

— реконвалесцентное (у переболевших дифтерией);

— носительство у здоровых лиц, то есть у тех, у которых ранее и в момент осмотра малейшие клинические признаки дифтерии отсутствовали.

Бактерионосительство по длительности может протекать как:

— кратковременное — возбудитель выделяется до 2 нед;

— средней длительности — от 2 нед до 1 мес;

— затяжное — более 1 мес;

— хроническое — от 6 мес до нескольких лет.

Такие варианты бактерионосительства встречаются как у реконва- лесцентов, так и у людей, не болевших дифтерией. У реконвалесцентов точкой отсчета служит клиническое выздоровление и (или) окончание антибактериальной терапии (при субклинической форме). B тех случаях, когда носительство выявляют случайно (при обследовании контактных с больным дифтерией, при плановом обследовании представителей декретированных групп и т.д.), решить вопрос о давности носи- тельства невозможно. Поэтому в таких случаях деление бактерионосительства по длительности может быть использовано чисто условно, так как отсчет времени идет лишь от момента выявления возбудителя. Ho и эти сроки необходимо знать, так как они помогают определить эффективность последующей антибактериальной терапии, степень риска инфицирования окружающих.

Некоторые клиницисты выделяют как отдельную форму бактерионосительства транзиторное (C.diphtheriae обнаруживают лишь однократно). K постановке такого диагноза следует подходить крайне осторожно, поскольку лишь однократное выделение возбудителя в посевах может быть обусловлено и несовершенством техники забора материала, лабораторных исследований и т.д. Возможно, такой диагноз правомочен лишь при однократном выделении C.diphtheriae у здоровых людей без нарастания титров антител, без каких-либо ранних или поздних осложнений, которые можно было бы связать с дифтерией. Ho достоверность такого диагноза требует соблюдения такого количества условий, что он становится практически нереальным.

Следует помнить, что провести дифференциальный диагноз между субклиническим течением дифтерии и бактерионосительством у внешне здоровых лиц практически не представляется возможным.

Субклиническое течение. Клинические проявления (как местные, так и общие) практически отсутствуют, лишь при очень тщательном обследовании отоларингологу удается иногда обнаружить незначительный отек или гиперемию миндалин или задней стенки глотки. Самочувствие не нарушено, боль в горле не беспокоит, и больной не обращается к врачу до тех пор, пока не дают о себе знать поздние осложнения, которые возможны и при легком течении болезни (чаще всего миокардит). Терапевт, на прием к которому приходит больной, обычно не связывает возникший у больного миокардит с перенесенной 4—6 нед назад нераспознанной дифтерией, поскольку сам больной о ней может и не подозревать. Субклинические формы или не распознаются вообще, или трактуются как носительство (если пациент был обследован как контактный), или верифицируются ретроспективно при углубленном обследовании пациентов с осложнениями.

Ведущим критерием тяжести при дифтерии является степень токсикоза. Критерии оценки степени токсикоза одинаковы при дифтерии миндалин и назофарингеальной дифтерии, но несколько отличаются при других формах (дифтерии переднего отдела носа, дифтерийного ларинготрахеита и дифтерии другой локализации), поэтому мы рассматриваем вместе лишь дифтерию миндалин и назофарингеальную дифтерию.

Дифтерия миндалин и назофарингеальная дифтерия.

Легкое течение этих форм дифтерии характеризуется незначительным токсикозом: небольшая общая слабость, температура тела в течение всей болезни остается нормальной или может быть в первые дни субфебрильной. Нарушений гемодинамики нет. Кожа обычной окраски, цианоз отсутствует. Миокардит, который может возникать и при таком течении, характеризуется Легким, доброкачественным течением, поздним появлением.

Чаще всего легкое течение наблюдают при катаральной, в ряде случаев — при островчатой и реже — локализованной пленчатой формах дифтерии миндалин, носоглотки. При этом отек миндалин, язычка умеренный, гиперемия незначительная, могут нерезко увеличиваться подчелюстные лимфатические узлы. Боль в горле может отсутствовать или бывает весьма умеренной. Часто такую форму дифтерии больные переносят на ногах, не обращаясь к врачу и в лучшем случае занимаясь самолечением. Да и при обращении к врачу им чаще всего ставят диагноз «ОРЗ», «катаральная ангина», «острый фарингит». Их не госпитализируют, лечат амбулаторно, что представляет опасность не только для больного (большая вероятность возникновения осложнений), HO и для окружающих людей.

Среднетяжелое течение дифтерии миндалин и дифтерийного назо- фарингита начинается обычно остро и прежде всего характеризуется умеренно выраженным токсикозом: больные жалуются на общую сла

бость, разбитость, ломоту во всем теле, нерезкую разлитую головную боль. Температура тела может достигать 38—38,5 0C, но может быть и субфебрильной. Боль в горле часто весьма умеренная, и не всегда жалобы на боль в горле занимают ведущее место среди других жалоб. При осмотре такого больного врач может обратить внимание на его бледность, небольшой цианоз губ и слизистых оболочек. При осмотре ротоглотки выявляют чаще пленчатые налеты на миндалинах (на одной или обеих) или в носоглотке. Процесс может принимать распространенный характер, реже — комбинированный. Нередко пальпируют увеличенные, слегка болезненные подчелюстные лимфатические узлы. Может появиться небольшая отечность в подчелюстной области. Тоны сердца приглушены, иногда определяется легкий систолический шум на верхушке. Пульс лабильный, отмечается склонность к тахикардии, при этом соответствия между выраженностью температурной реакции и частотой пульса нет (относительная тахикардия). АД в пределах нормы или несколько снижено. Тяжелые нарушения гемодинамики отсутствуют.

Течение заболевания может осложнить миокардит легкого или среднетяжелого течения. Полиневрит возникает редко. Иногда выявляют мононеврит в виде пареза мягкого нёба. Протекают эти осложнения в основном благоприятно, последствий не оставляют.

Тяжелое течение дифтерии может встречаться и при локализованной форме, но чаще — при распространенной и комбинированной. Для него характерно острое начало, высокая температура в первые дни или же даже часы болезни, в дальнейшем на фоне ухудшения состояния возможно ее снижение до субфебрильной или даже нормальной (то есть имеет место несоответствие тяжести состояния высоте температуры). Больные жалуются на головную боль, ломоту в мышцах и суставах, затруднение дыхания, в том числе и носового, беспокойный сон, рвоту, может возникать внезапная боль в животе. И при таком течении болезни боль в горле нередко отступает на второй план, больных больше беспокоят «ощущение комка в горле», затрудненное глотание. Обращают на себя внимание выраженная бледность кожи, цианоз губ, носогубного треугольника, ногтевых фаланг. Тоны сердца глухие, тахикардия, иногда выраженная аритмия, брадикардия или даже эмбрио- кардия за счет нарушения проводимости (уже в 1-ю неделю болезни). Даже при небольшой физической нагрузке возникает одышка, постепенно исчезающая в покое. Может появляться отек на шее различной распространенности (от подчелюстной области до ключиц). Это довольно грозный, но не обязательный признак тяжелого токсикоза, требующий самых активных лечебных мероприятий. Увеличиваются заднешейные и подчелюстные лимфатические узлы, пропальпировать которые не удается, если одновременно возникает отек подчелюстной и шейной клетчатки.

При осмотре миндалин и глотки определяют цианоз, резко выраженный отек, умеренную гиперемию, но обычно отек и цианоз преобладают над гиперемией. Нередко слизистую оболочку осмотреть не удается, так как она сплошь покрыта грязно-серым налетом, миндалины смыкаются, не позволяя детально осмотреть глотку, голосовые связки, гортань.

Заболевание быстро прогрессирует. Снижается АД, одышка сохраняется и в покое. Вследствие поражения диафрагмы может возникать парадоксальный тип дыхания, свидетельствующий о нарастающей дыхательной недостаточности с прогрессирующей гипоксемией. Нередко развивается ранний миокардит с нарушениями проводимости и сердечного ритма, явлениями недостаточности кровообращения, застоем в нижних отделах легких. Ha слизистой оболочке мягкого и твердого нёба могут появиться геморрагии, а налет приобретает черный цвет, что является грозным признаком, свидетельствующим о развитии ДВС-синдрома. Иногда присоединяется поражение почек, вплоть до острой почечной недостаточности. Полиневрит развивается уже в конце 1-й недели болезни. При этом возникают расстройства чувствительности и двигательной функции отдельных мышц (чаще конечностей) или тотальное поражение. Возможно поражение ЦНС (отек, геморрагии), что приводит к развитию комы.

Для гипертоксической дифтерии характерны такие же признаки, как и описанные выше, но нарастают они крайне бурно, с развитием инфекционно-токсического шока и возможным смертельным исходом уже в 1-е—З-и сутки от начала заболевания.

B отдельных случаях при таком течении дифтерии развитие местных изменений на миндалинах и в носоглотке может значительно отставать от общетоксических, что существенно затрудняет диагностику, особенно у пожилых людей.

Геморрагическая дифтерия характеризуется ранним развитием ДВС-синдрома (обычно на фоне ИТШ), что проявляется множественными кровоизлияниями на коже, геморрагическим пропитыванием налетов, подкожной клетчатки в зоне отека шеи.

При прогнозировании исходов таких состояний следует учитывать скорость нарастания симптомов: чем она быстрее, тем тяжелее течение, хуже прогноз и активнее должны проводиться лечебные мероприятия.

Ларингеальная дифтерия (дифтерийный ларинготрахеит, дифтерийный круп). Как самостоятельная форма встречается редко, обычно бывает в сочетании с дифтерией миндалин и (или) назофарингеальной дифтерией. Бывает локализованной (поражается только гортань) и распространенной (кроме гортани поражаются трахея и даже бронхи).

При ларингеальной дифтерии (дифтерийном ларинготрахеите) общеинтоксикационный синдром, обусловленный действием токсина, выражен относительно нерезко, благодаря более слабому, чем при дифтерии миндалин и дифтерийном назофарингите, всасыванию токсина. Однако тяжесть состояния обусловлена развитием выраженной гипоксии вследствие нарушения проходимости дыхательных путей, обтурации их пленками. Чем ниже опускается процесс (в бронхи и даже бронхиолы), тем тяжелее выражены признаки дыхательной недостаточности, вплоть до асфиксии.

Дифтерия гортани у взрослых протекает легче, чем у детей, что связано с анатомическими особенностями — большей шириной просвета гортани и значительно большим расстоянием между миндалинами. Поэтому классическая триада крупа, характерная для детей, — сиплый голос, грубый лающий кашель и шумное стенотическое дыхание — может отсутствовать у взрослых.

Дифтерийный круп в своем развитии проходит последовательно 3 стадии:

— 1-я стадия — катаральная, когда при ларингоскопии выявляют только отек и гиперемию слизистой оболочки. B этой стадии общее состояние нарушено мало (общая слабость, недомогание, отсутствие аппетита), температура тела субфебрильная, все симптомы нарастают постепенно. Через несколько часов появляются влажный кашель, осиплость голоса, через 1—2 сут кашель становится лающим (у врослых не всегда);

— 2-я стадия — стенотическая, наступает через 2—3 сут. Возникает затруднение дыхания при вдохе, оно становится шумным (не всегда), появляется втяжение межреберных промежутков при дыхании. Голос афоничен, кашель — беззвучен. Больные беспокойны, мечутся в постели. Нарастает цианоз губ, кончика носа, пальцев. Тоны сердца приглушены, выявляется склонность к тахикардии. АД может несколько снижаться. Длительность этого периода — от нескольких часов до 2—3 сут;

— 3-я стадия — асфиксическая, характеризуется нарастающими признаками дыхательной недостаточности: дыхание частое, поверхностное, аритмичное, нарастает цианоз. Больные стараются занять более удобное положение, но сил на это уже нет. Пульс частый, аритмичный, АД падает. От резкой гипоксии страдает прежде всего ЦНС, что проявляется спутанностью, а затем и потерей сознания, судорогами, на фоне которых наступает смерть.

B том случае, если поражается все трахеобронхиальное дерево, симптомы могут нарастать очень быстро, и от момента появления первых признаков заболевания до смерти от асфиксии проходит не более 2—3 сут. Особую угрозу представляет наличие пленок в трахее: двигательное беспокойство больного, кашель способствуют отделению пленок, которые могут, «сев» на бифуркацию трахеи, вызвать моментальную обтурацию дыхательных путей и внезапную смерть.

Вероятность внезапной асфиксии у больных с дифтерийным ларин- готрахеитом обусловливает необходимость постоянного контроля за их состоянием, желательно в отделении реанимации. Bce больные с дифтерийным крупом, независимо от его стадии, должны рассматриваться как тяжелобольные, особенно при позднем поступлении в стационар.

Дифтерия переднего отдела носа встречается достаточно редко и может протекать в локализованной (когда поражается только слизистая оболочка носовых ходов) или распространенной форме.

По характеру местного процесса выделяют:

— катаральную форму, которая характеризуется затрудненным носовым дыханием, необильным серозно-слизистым отделяемым из носа. Температура при этом, как правило, нормальная, общее состояние почти не нарушено. При риноскопии выявляют отечность и нерезкую гиперемию слизистой оболочки передних носовых ходов;

— катарально-язвенную форму, при которой, кроме затрудненного носового дыхания, появляется серозно-кровянистое, кровянисто-гнойное отделяемое из носа. Может повышаться температура, возникают несильная головная боль, слабость. При риноскопии на фоне отека и цианоза слизистой оболочки носовых ходов обнаруживают поверхностные кровоточащие эрозии и корочки. Такие же эрозии, корочки можно обнаружить на коже у входа в носовые ходы. Циркуляторные расстройства отсутствуют;

— пленчатую форму, характеризующуюся более выраженной интоксикацией: температура может достигать 38—38,5 °С, но держится она непостоянно. Носовое дыхание резко нарушено, отделяемое скудное. При риноскопии видны сероватые пленки сплошь или в виде участков покрывающие отечную цианотичную слизистую оболочку носовых xo- дов.

Для всех этих форм характерно то, что при отсутствии лечения процесс может протекать длительно, приобретая рецидивирующее течение. Поражаться может один носовой ход или оба. Тем не менее, локализованную форму, протекающую с катаральными, катарально-язвенными или пленчатыми изменениями на слизистой оболочке носовых ходов, по тяжести течения расценивают обычно как легкую.

Распространенная форма протекает тяжелее. B этом случае кроме слизистой оболочки носовых ходов процесс может захватывать слизистую оболочку гайморовых пазух, где появляется фибринозный налет. Распознать эту очень редко встречающуюся форму чрезвычайно трудно. Заподозрить ее можно, если при клинике гайморита выявляются характерные дифтерические наложения в носовых ходах. Токсикоз обычно умеренный, циркуляторные расстройства отсутствуют. Ho иногда токсикоз может быть выражен значительно: появляются отеки подкожной клетчатки под глазами, в области щек и даже шеи, выражены слабость, головная боль, температура тела может повышаться до 39 °С и выше. B большинстве случаев тяжесть течения распространенной формы обусловлена тем, что процесс приобретает не только распространенный, но и комбинированный характер, чаще всего сочетаясь с дифтерийным фарингитом. Токсикоз при этом дает основание говорить о среднетяжелом и даже тяжелом течении.

Дифтерия другой локализации (глаз, кожи, наружных половых органов) почти всегда вторична. При изолированном процессе она протекает обычно легко, практически не сопровождаясь токсикозом. Ho если типичные местные изменения (фибринозный налет, под которым при его снятии обнажается кровоточащая поверхность) сопровождаются увеличением регионарных лимфатических узлов, отеком подкожной окружающей клетчатки, то всегда имеются и отчетливые общетоксические проявления, позволяющие расценивать такое течение даже как тяжелое.

Комбинированная форма. Наиболее часто встречаются такие варианты:

— дифтерия миндалин и дифтерийный фарингит;

— дифтерия миндалин и передних отделов носа;

— дифтерия миндалин и ларингеальная дифтерия.

Для комбинированной формы дифтерии характерно:

— более быстрое нарастание клинических симптомов и их динамика;

— больший полиморфизм клинических проявлений, отражающий распространенность процесса;

— значительно выраженный токсикоз.

Комбинированную форму дифтерии по тяжести течения расценивают на порядок выше, чем каждую изолированную той же локализации.

Следует помнить об атипичном течении дифтерии.

У привитых течение дифтерии имеет следующие особенности:

— процесс, как правило, локализованный (обычно поражаются нёбные миндалины), тенденция к распространению обычно отсутствует;

— миндалины гипертрофированы, умеренно отечны, налеты чаще отсутствуют или приобретают вид штрихов, островков, редко — нежных пленок, которые легко снимаются, не оставляя после себя кровоточащей поверхности;

— боль в горле незначительная;

— температура тела нормальная или незначительно повышена;

— состояние больных часто не нарушено, общая интоксикация выражена слабо.

У привитых дифтерия может быть заподозрена лишь в очаге, в остальных случаях диагноз устанавливают только после получения результатов бактериологических посевов или ретроспективно — по ре

зультатам серологических исследований. Заболеть дифтерией можно уже через 1—1,5 года после прививки, но у привитых лиц дифтерия протекает легко и практически не дает тяжелых осложнений. Ho это касается лишь тех, кто был привит правильно, с соблюдением графика прививок, качественной вакциной. Неправильно проведенная или частичная вакцинация не гарантирует от тяжелого течения дифтерии с осложнениями.

У лиц с удаленными миндалинами течение дифтерии характеризуется:

— острым началом;

— высокой температурой;

— быстро развивающимся затруднениемдыхания (носового);

— увеличением заднешейных лимфатических узлов;

— болью в горле с иррадиацией в уши;

— отеком и гиперемией слизистой оболочки задней стенки глотки.

Лишь при задней риноскопии у таких больных обнаруживают фибринозные наложения на носоглоточной миндалине, поэтому без помощи отоларинголога дифтерию у них обычно не диагностируют.

Осложнения. Осложнения дифтерии могут возникнуть в любой период болезни, но все же для каждого периода характерны свои осложнения. Сроки их появления имеют и прогностическое значение.

Наиболее грозным осложнением дифтерии является ИТШ, который возникает чаще в 1-е—З-и сутки болезни, редко — в более поздние сроки, обычно у непривитых нелеченых больных. Стадии шока (I—III) могут так быстро сменять одна другую, что четкую грань между ними провести удается не всегда.

Признаками ИТШ I cmaguu являются:

— прогрессирующая резкая общая слабость в сочетании с периодически возникающим возбуждением;

— озноб, похолодание конечностей на фоне гипертермии;

— тахикардия;

— АД нормальное или даже несколько повышено;

— нарастающая бледность кожи, цианоз.

Если помощь своевременно не оказана, очень быстро, в пределах нескольких часов, шок переходит во II стадию, для которой характерны такие признаки:

— нарастание адинамии, заторможенность;

— кожа приобретает землистый оттенок, нарастает акроцианоз;

— тахикардия может смениться брадикардией, АД снижается;

— тоны сердца резко приглушены, нарастает одышка.

II стадия почти незаметно переходит в III стадию, при которой:

— больные не реагируют на окружающее, лежат неподвижно;

-— резко выражен акроцианоз;

— пульс становится нитевидным, АД не определяется;

— выражено тахипноэ.

B III стадии шока смерть может наступить от отека мозга, легких, острой сердечной недостаточности на фоне сосудистого коллапса.

Bo II—III стадиях шока может присоединиться ДВС-синдром, при этом возникают носовое кровотечение, кровоизлияния на слизистых оболочках, кровоподтеки на коже, появляется геморрагическое пропитывание налетов и отечной клетчатки шеи. ДВС-синдром является грозным признаком и резко ухудшает прогноз.

Миокардит — наиболее частое осложнение дифтерии. Он может развиться в ранние сроки болезни (конец 1-й недели — ранний миокардит), и в отдаленные (5—6-я неделя — поздний миокардит) при любой клинической форме, хотя чем больше выражен токсикоз, тем больше вероятность возникновения миокардита. Как правило, чем раньше развивается миокардит, тем тяжелее его течение и хуже прогноз.

Миокардит с легким течением возникает обычно не раньше конца 2-й — начала 3-й недели. Жалобы больного, как правило, отсутствуют, и распознают такой миокардит на основании изучения ЭКГ и ее динамики: зубец P и особенно T уплощаются, нарушаются процессы реполяризации. Биохимические показатели (AcAT, ЛДГ3, КФК) практически не изменены. Длительность такого миокардита — 1—2 мес. Течение и прогноз благоприятные.

Среднетяжелый миокардит возникает в те же сроки. Однако больные жалуются на прогрессирующую слабость, появляется умеренная боль за грудиной (очень кратковременная или длительная), ее не купирует нитроглицерин. Отмечается выраженная бледность кожи. Тахикардия может смениться стойкой брадикардией, возможно развитие нарушения ритма по типу экстрасистолической аритмии. B некоторых случаях возникает расширение границ сердца. Ho признаки прогрессирующей сердечной недостаточности отсутствуют. Ha ЭКГ выявляют нарушения ритма, проводимости, диффузные изменения миокарда. Биохимические показатели изменены незначительно. Длительность течения такого миокардита — 1,5—3 мес. Чаще наступает выздоровление, но возможен переход в затяжное течение.

Тяжелый миокардит возникает обычно при тяжелом течении дифтерии. Он проявляется клинически уже на 4—5-й день болезни или в начале 2-й недели. Симптомы заболевания развиваются остро: больные жалуются на прогрессирующую слабость, неприятные ощущения за грудиной, боль в животе. Тахикардия может смениться стойкой брадикардией. Если появляется триада Молчанова (рвота, боль в эпигастрии и ритм галопа), прогноз становится крайне неблагоприятным, летальность при этом достигает 50%. Изменения на ЭКГ (нарушение ритма, проводимости, очаговые изменения) могут предшествовать клиническим проявлениям. Повышается активность энзимов AcAT1 КФК, АДГ.

Явления сердечной недостаточности нарастают. Возможно развитие кардиогенного шока. Патологоанатомически определяют субэндокар- диальные кровоизлияния, тромбы в полостях сердца.

Такие миокардиты длятся долго, лишь спустя 3—4 нед может начаться обратное развитие процесса. Длительность восстановительного периода до 6 мес и более. Как исход болезни может развиться миокарди- тический кардиосклероз.

Так как у взрослых, особенно старше 40 лет, почти всегда имеются разлйчные возрастные изменения в сосудах и мышце сердца, для того чтобы' правильно оценить изменения ЭКГ, обусловленные именно дифтерийным миокардитом, ее необходимо делать немедленно при поступлении больного дифтерией в стационар и в дальнейшем в динамике неоднократно. Очень облегчит своевременное распознавание дифтерийного миокардита наличие ЭКГ-пленок, снятых до заболевания. Имеющийся до заболевания дифтерией хронический процесс в сердце не только затрудняет распознавание миокардита, но и значительно отягощает его течение и ухудшает прогноз.

После перенесенной дифтерии, спустя 6—7 нед от начала болезни возможна внезапная смерть от «паралича сердца», в основе ее лежит токсическое поражение блуждающего нерва.

Поздний миокардит может развиться на 3—6-й неделе болезни. Он имеет те же признаки, что и ранний, но обычно развивается более постепенно, имеет более доброкачественное течение.

Поражение нервной системы также может возникать в ранние (на 1—2-й неделе болезни) и более поздние (4—6-я неделя) сроки. Оно проявляется чаще моторными, а не сенсорными нарушениями. B зависимости от сроков появления поражения нервной системы его, как и миокардит, делят на раннее и позднее.

B ранние сроки (1—2-я неделя болезни) возможно поражение черепных нервов. Раньше всего появляется парез мягкого нёба, из-за чего голос становится гнусавым, больные не могут глотать жидкую пищу, нёбная занавеска свисает, рвотный рефлекс отсутствует. Поражение других черепных нервов может обусловить паралич аккомодации, птоз и другие нарушения. Процесс может быть одно- или двусторонним.

B более поздние сроки возникают вялые параличи, протекающие по типу моно- или полиневритов. Клинические проявления зависят от локализации поражения. Чаще нарушается иннервация мышц диафрагмы и межреберных мышц (это приводит к расстройству дыхания), гортани и глотки (больные не могут самостоятельно глотать пищу). Поражение окончаний периферических нервов может привести к парезам мышц конечностей, шеи и др. B редких случаях развивается распространенный паралич по типу восходящего паралича Ландри. Поражение нервной системы, особенно периферических нервов, нервов глотки, диафрагмы, относится к числу тяжелых, так как оно может привести к внезапной смерти от остановки дыхания.

Парезы и параличи при дифтерии носят обратимый характер, они могут сохраняться до 2—6 мес.

Иногда при дифтерии поражаются вазомоторные центры (это чаще происходит на 2—4-й неделе болезни), чтО может обусловить развитие острой сосудистой и сердечной недостаточности.

При тяжелом течении дифтерии уже нД 1-й неделе может развиться токсический энцефалит, сопровождающейся потерей сознания, судорогами, коматозным состоянием. Частым исходом его является смерть.

Развитие нефрозонефрита связано с непосредственным действием дифтерийного токсина. Заболевание проявляется в основном изменением мочи: высокий (2—10 г/л) уровень белка, цилиндры гиалиновые и зернистые, высокая относительная плотность мочи. Явления почечной недостаточности не характерны, хотя и возможны при этом осложнении. Процесс носит обратимый характер. ИТШ может сопровождаться развитием «шоковой почки». Введение больших доз сыворотки может обусловить поражение клубочков печек иммунными комплексами с развитием иммунокомплексного нефрита.

Нарушение кровообращения, очаги кровоизлияний в печени способствуют возникновению дифтерийного гепатита. Однако функция печени не нарушается и, кроме небольшого увеличения печени, других признаков ее повреждения нет. Исходы в хронический гепатит не описаны.

Ha фоне дифтерии в различные периоды болезни, чаще со 2-й недели, могут возникать неспецифические осложненгш, обусловленные присоединением или активацией вторичной бактериальной инфекции (чаще паратонзиллярный абсцесс, отит, пневмония). Способствует этому снижение местной резистентности организма, общей реактивности, а особо предрасполагающим фактором для развития пневмонии является нарушение дыхания на фоне неяритов и (или) обтурации дыхательных путей.

Исходы. B первые дни, особенно при отсутствии специфического лечения, смерть может наступить OT ИТШ, в более поздний период — вследствие поражения вазомоторных центров от острой сердечно-сосудистой недостаточности, тяжелого миокардита. Асфиксия может наступить как в ранние сроки (круп), так и в поздние (поражение нервов, иннервирующих гортань, дыхательные мьшцы и диафрагму).

Летальность при дифтерии в настоящее время среди взрослых составляет 3—7 %, у детей она выше.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови у больных дифтерйей характеризуется умеренным (при тяжелом течении — выраженным) нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, СОЭ умеренно увеличена.

B моче увеличено содержание белка, обнаруживаются цилиндры (гиалиновые и зернистые), единичные измененные эритроциты. Высокая плотность и большое (до 10 г/л) количество белка указывают на развитие нефрозонефрита.

При исследовании спинномозговой жидкости (если в этом возникает необходимость) изменения в ее составе отсутствуют, но она вытекает под давлением. B том случае, если возникает кровоизлияние в вещество головного мозга и мозговые оболочки, можно получить ксантохром- ную жидкость.

Биохимические методы исследования. Определение уровня AcAT, ЛДГ, КОС, электролитов, коагулограммы, почечных тестов и других показателей бывает необходимо, когда возникает вопрос о степени нарушения деятельности различных органов и систем, для грамотной коррекции возникших в этих органах изменений. При дифтерийном крупе определение pH крови, степени гипоксемии и гиперкапнии позволяет четко определить стадию стеноза дыхательных путей.

Специфическая диагностика. При наличии типичной клинической картины специфические методы диагностики являются подтверждающими, но не решающими в постановке диагноза дифтерии. Раннее применение антибиотиков, неправильные забор материала для исследования и его транспортировка существенно снижают вероятность бактериологического подтверждения диагноза.

Бактериоскопия секрета ротоглотки и носовых ходов — наиболее простой и доступный метод. Для исследования материал берут сухим стерильным тампоном по периферии пораженного участка. Тонкий мазок окрашивают по Граму. Предварительный ответ о наличии или отсутствии бактерий, морфологически сходных с коринебактериями дифтерии, может быть получен через 1—2 ч. Метод относится к ориентировочным, поскольку не позволяет отличить коринебактерии дифтерии от других коринебактерий. Отрицательный результат не является основанием для снятия диагноза.

Бактериологическая диагностика основана на выделении культуры коринебактерии дифтерии и изучении ее токсигенных свойств. При подозрении на дифтерию забор материала для исследования (носоглоточную слизь) берут стерильным сухим тампоном и немедленно засевают на подходящую элективную среду (Леффлера, Клауберга и др.). Исследование проводят до начала лечения антибиотиками. Уже через 24 ч бактериолог может дать предварительное заключение о наличии или отсутствии в культуре коринебактерий дифтерии. Определение токсигенных свойств коринебактерий дифтерии удлиняет сроки получения окончательного результата исследования до 72 или 96 ч.

Результат бактериологического исследования имеет большое значение при обосновании диагноза в случае атипично или легко протекающей дифтерии. Выделение нетоксигенного штамма у больного с клиникой дифтерии следует расценивать как подтверждение диагноза дифтерии.

Серологические исследования в ряде случаев помогают подтвердить диагноз ретроспективно. B РПГА исследуют с интервалом 7—10 дней парные сыворотки, о достоверности диагноза судят по нарастанию титра антител (если при первом исследовании антитела не обнаружены, то необходимо сделать еще 2 исследования). Кровь для первого исследования берут сразу же при поступлении в стационар, до начала лечения антибиотиками и ПДС. Наиболее достоверные результаты с помощью этого метода можно получить при обследовании больных, совсем не получавших ПДС в комплексе лечебных средств.

Ha результатах РПГА сказываются сроки поступления больного в стационар, лечение сывороткой, состояние иммунитета и другие факторы. Поэтому и этот метод может быть дополнительным, но не решающим в подтверждении диагноза.

Дополнительные методы диагностики. Обязательным является неоднократное ЭКГ-исследование (в динамике). При признаках нарушения проходимости дыхательных путей показана рентгенография легких.

Осмотр больного отоларингологом должен включать обследование всех отделов носа, ротоглотки, гортани. Желательно, чтобы было представлено подробное описание клинической картины, а не только заключения типа «ангина», «фарингит» и т.п. Невропатолог помогает уточнить характер и глубину неврологических расстройств.

Критерии диагноза. Диагноз «дифтерия» — прежде всего клинический. При наличии типичной клинической картины никакие отрицательные результаты специфических методов исследования (бактериоскопии, бактериологического посева, титров РПГА) не должны являться основанием для снятия этого диагноза.

Типичная дифтерия миндалин имеет такие особенности:

— преимущественно острое начало;

— боль в горле умеренная, нередко не соответствующая характеру и распространенности процесса;

— появляются отек слизистых оболочек ротоглотки, который обычно выражен значительнее, чем местная гиперемия; иногда выражен цианоз слизистых оболочек;

— тяжесть интоксикации часто не коррелирует с характером местного процесса (она бывает значительной даже при катаральной дифтерии);

— налеты на миндалинах имеют характерный вид: они плотные, блестящие, сероватого цвета, располагаются в виде островков или сплошной пленки, снимаются с трудом, обнажая кровоточащую поверхность, нередко выходят за пределы миндалин;

— возможен отек подкожной клетчатки (в области шеи и груди, ограниченный или обширный, односторонний или симметричный); отек — один из важных критериев тяжести течения дифтерии;

— подчелюстные лимфатические узлы умеренно увеличены и нередко болезненны;

— голос может приобретать гнусавый оттенок из-за пареза мягкого неба;

— кожа обычно бледная, пульс учащен;

— при исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз.

Характер и динамика местных изменений имеют важное диагностическое значение.

Распознавание дифтерийного крупа (локализованного) базируется на определенных клинических симптомах и их динамике:

— постепенное начало наиболее типично;

— температура в катаральной стадии крупа может быть субфебрильной, но при комбинированных формах температура обычно высокая;

— осиплость голоса в первые часы (сутки) болезни, затем афония;

— кашель сначала грубый, лающий, затем — беззвучный;

— быстрое нарастание симптомов дыхательной недостаточности;

— в разгар болезни характерно шумное дыхание с удлиненным вдохом.

Облегчает постановку диагноза наличие типичных изменений на миндалинах или в носоглотке при комбинированной форме. Следует помнить, что изолированное поражение гортани, трахеи и бронхов встречается крайне редко.

O дифтерии переднего отдела носа можно думать при наличии следующих признаков:

— затруднение носового дыхания с необильным серозно-слизистым или кровянисто-гнойным отделяемым;

— при риноскопии выявляются пленки и (или) изъязвления на слизистой оболочке носовых ходов (процесс может быть односторонним);

— видны эрозии, корочки на коже у входа в носовые ходы;

— отмечается вялое длительное течение заболевания с незначительной интоксикацией.

Отеки в области щек, шеи, под глазами — показатель тяжелого течения дифтерии переднего отдела носа (чаще речь идет о распространенной или комбинированной форме).

Дифференциальный диагноз. При проведении дифференциальной диагностики учитывают клиническую форму дифтерии и период болезни.

I. Наиболее часто встречающуюся дифтерию миндалин приходится дифференцировать с целым рядом заболеваний на основании главного общего признака — поражения миндалин.

Основными отличительными признаками при стрептококковой ангине являются:

— яркая гиперемия слизистых оболочек полости рта и миндалин;

— гиперемия лица;

— гнойные наложения желтоватого или белого цвета или в виде «пробок», они легко без кровоточивости снимаются;

— процесс не выходит за пределы миндалин;

— увеличены и резко болезненны подчелюстные лимфатические узлы;

— резкая боль в горле при глотании;

— отсутствие пареза мягкого нёба;

— наличие кокков в мазках.

Стрептококковая ангина может наслаиваться на дифтерию, что соответствующим образом изменяет и клиническую картину.

При ангине Симановского-Венсана:

— явления общей интоксикации выражены слабо или полностью отсутствуют, не соответствуя выраженности грубых местных изменений;

— температура нормальная или субфебрильная на протяжении всего периода болезни;

— процесс носит преимущественно односторонний характер;

— налет, образующийся в первые дни болезни, легко снимается шпателем, под ним видна кровоточащая язва;

— в последующие дни грязно-серый налет на этом месте может появиться вновь, язва становится глубокой, кратерообразной;

— лимфатические узлы увеличены лишь на стороне поражения, но малоболезненны;

— парез мягкого нёба отсутствует;

— отека шеи не бывает;

— при бактериоскопии содержимого из зоны поражения выявляют веретенообразную палочку (Вас. fusiformis) в ассоциации со спирохетой полости рта (Sp. buccalis).

При грибковой ангине, возникающей чаще на фоне длительного лечения антибиотиками или тяжелых соматических заболеваний (сахарный диабет, системные болезни крови и т.д.):

— явления общей интоксикации выражены слабо;

— температура тела субфебрильная или нормальная;

— гиперемия и отек слизистых оболочек незначительны;

— на миндалинах образуются рыхлые, «творожистые» множественные островчатые или сплошные налеты, легко снимающиеся. (NB! Иногда налеты могут быть плотными, снимаются с трудом, обнаженная поверхность кровоточит!);

— течение затяжное, рецидивирующее;

— при микроскопическом исследовании обнаруживают гриб (как и при посеве на специальные питательные среды).

Для инфекционного мононуклеоза (в отличие от дифтерии) характерны такие особенности:

— обычно постепенное (подострое) начало заболевания с наличием продромального периода;

— нерезкое увеличение миндалин, на их поверхности иногда появляется некротический детрит, который легко снимается;

— генерализованная лимфаденопатия;

— гепатоспленомегалия как постоянный признак;

— возможна полиморфная сыпь в различные сроки;

— в гемограмме — наличие атипичных мононуклеаров (10—70%).

Скарлатину от дифтерии отличают:

— яркая гиперемия, отечность миндалин и задней стенки глотки («пылающий зев»);

— налеты на миндалинах в виде легко снимающихся пробок;

— значительно увеличенные и болезненные подчелюстные лимфатические узлы;

— «малиновый» язык;

— гиперемия лица с бледным «скарлатинозным треугольником»;

— наличие мелкоточечной сыпи с характерной динамикой высыпаний и локализацией;

— отсутствие отека подкожной клетчатки шеи;

— значительный нейтрофильный лейкоцитоз, резко увеличенная СОЭ.

Для паратонзиллярного абсцесса характерны:

— выраженность симптомов общей интоксикации с первых часов болезни, но они не сопровождаются признаками ИТШ;

— односторонняя локализация процесса;

— резкая гипертрофия миндалины и столь же значительная отечность окружающих тканей на стороне поражения;

— резкая боль в горле при глотании, затрудняющая даже проглатывание слюны, иррадиирующая в ухо;

— тризм жевательных мышц;

— увеличение и резкая болезненность подчелюстных лимфатических узлов (на стороне поражения);

— возможен отек подчелюстной клетчатки на стороне поражения, но он бывает резко болезненным при пальпации;

— неприятный гнилостный запах изо рта.

При ангинозно-бубонной форме туляремии входными воротами для возбудителя могут быть миндалины; при этом появляются налеты на миндалинах, плотно спаянные с подлежащей клетчаткой, что делает их сходными с дифтерийными. Однако имеются и отличия:

— процесс, как правило, бывает односторонним;

— резко увеличены и болезненны шейные, околоушные, подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения, впоследствии они нагнаиваются;

— характерны гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнктивы;

— возможно появление экзантемы;

— относительная брадикардия выявляется с первых дней болезни.

Поражение миндалин возможно и при других заболеваниях — сифилисе, брюшном тифе (ангина Дюге), при которых изменения в ротоглотке выявляют на фоне клинических проявлений основного заболевания и обусловлены они внедрением в миндалины специфического возбудителя (спирохеты, брюшнотифозной палочки).

C дифтерией приходится дифференцировать ожог слизистых оболочек бензином, кислотами. Помогает в таком случае детально собранный анамнез.

Миндалины могут поражаться при таких тяжелых соматических заболеваниях, как лейкоз, агранулоцитоз. При установлении диагноза учитывают анамнез заболевания, сроки появления ангины на фоне основного процесса, отсутствие типичных для дифтерии изменений в ротоглотке, данные гемограммы.

При многих вышеперечисленных заболеваниях (грибковое поражение слизистой оболочки полости рта, инфекционный мононуклеоз, ожоги, лейкоз, агранулоцитоз) процесс может выходить за пределы миндалин и распространяться на заднюю стенку глотки.

II. Дифтерийный назофарингит при отсутствии поражения миндалин приходится дифференцировать с менингококковым назофаринги- том, стрептококковым ринофарингитом, аденовирусной инфекцией.

Менингококковый назофарингит от дифтерийного назофарингита отличается:

— наличием гнойной «дорожки» на задней стенке глотки;

— отсутствием налетов;

— признаками гранулезного фарингита (рыхлая слизистая оболочка с гипертрофированными фолликулами);

— гнойным отделяемым из носа (с первых дней болезни).

Стрептококковый назофарингит может сочетаться с поражением миндалин, но может протекать изолированно. Для него характерны:

— яркая гиперемия и отек задней стенки глотки, иногда появляются петехии;

— гнойное отделяемое из носа;

— интоксикация часто незначительная или весьма умеренная;

— першение или даже умеренная боль в горле;

— наличие кокков в мазках слизи.

Аденовирусный ринофарингит в отличие от дифтерии характеризуется:

— отеком, гиперемией, гипертрофией фолликулов на задней стенке глотки; обычно налетов нет, но иногда могут появляться нежные поверхностные легко снимаемые наложения;

— склеритом, конъюнктивитом (чаще односторонним);

— серозным отделяемым из носа;

— гиперемией лица;

— увеличением подчелюстных, шейных, а иногда и подмышечных лимфатических узлов;

— увеличением печени и селезенки;

— возможным появлением диареи, полиморфных высыпаний на коже, влажного кашля без признаков обструкции дыхательных путей;

— умеренно выраженным общеинтоксикационным синдромом;

— нормоцитозом или незначительным лейкоцитозом с лимфоцито- зом.

III. Дифтерийное поражение передних отделов носа приходится дифференцировать практически со всеми заболеваниями, сопровождающимися ринореей: ОРВИ, менингококковым назофарингитом, гайморитом, поллинозом и др.

При дифференциальной диагностике в каждом конкретном случае учитывают степень токсикоза, характер отделяемого из носа, фон, длительность заболевания, симптомы поражения других отделов дыхательных путей и сроки их возникновения, время года (поллиноз), эпидемическую ситуацию (для ОРВИ). Важный компонент обследования — риноскопия с последующим (при необходимости) посевом отделяемого.

IV. Дифтерийный ларинготрахеит (дифтерийный круп) необходимо прежде всего дифференцировать с ложным крупом, который может возникнуть на фоне многих ОРВИ и прежде всего парагриппа, кори. Особенности ложного крупа:

— он возникает остро, внезапно на фоне заболевания, имеющего соответствующую клиническую картину (корь, грипп, парагрипп) и, как правило, не в первый день болезни, преимущественно в ночное время;

— кожа лица гиперемирована, по мере прогрессирования удушья появляется цианоз;

— кашель грубый, лающий, влажный;

— часто бывает ринит;

— при осмотре ротоглотки, голосовых связок обращают на себя внимание резкий отек и гиперемия слизистых оболочек их, но без налетов;

— лейкопения, лимфоцитоз.

Для асфиксии, обусловленной инородным телом в гортани, характерны такие особенности:

— внезапная асфиксия на фоне полного здоровья;

— нормальная температура тела;

— интоксикация отсутствует;

— сухой, приступообразный кашель;

— быстро нарастающий цианоз кожи и слизистых оболочек;

— отсутствие гиперемии и отека слизистых оболочек ротоглотки.

При тяжелом стрептококковом фарингите у маленьких детей

возможно развитие ложного крупа за счет резкого отека и воспалительных изменений мягких тканей ротоглотки. При этом бывают значительно выраженная интоксикация, а иногда появляются и налеты на миндалинах. Отличия такого ложного крупа от дифтерийного:

— яркая гиперемия всех слизистых оболочек ротоглотки;

— налеты, которые легко снимаются.

Ho стрептококковый фарингит с явлениями ложного крупа бывает иногда трудно отличить от истинного крупа без бактериоскопии.

Лечение. Bce больные дифтерией независимо от ее тяжести и клинической формы подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары в возможно более ранние сроки. B отделение реанимации госпитализируют больных с тяжелым течением, признаками ИТШ, ДВС-синдрома, дифтерийным крупом.

Режим определяют тяжестью состояния больного, клинической формой, периодом болезни. При среднетяжелом течении показан постельный, а при тяжелом течении, и тем более при гипертоксической дифтерии, — строгий постельный режим на срок не менее 2 нед (дальнейшее зависит от состояния больного, наличия и характера осложнений). Обеспечивается постоянное наблюдение за больным. Диета — высококалорийная, пища жидкая (при малейших признаках нарушения глотания и в случае необходимости осуществляется питание через зонд).

Этиотропная терапия. Основное место в лечении больных дифтерией занимает антитоксическая ПДС. Так как сыворотка нейтрализует только тот токсин, который циркулирует в крови, и не действует на токсин, проникший в клетку, от своевременного введения ПДС в значительной мере зависят вероятность развития осложнений, исход болезни. Наилучшие результаты наблюдают при поступлении больных в стационар в 1—2-е сутки болезни, что, к сожалению, бывает крайне редко. ПДС вводят немедленно при поступлении больного в стационар с соблюдением общепринятых правил по введению гетерогенных сывороток. Дозу определяют тяжестью состояния больного. Ориентировочные разовые дозы представлены в табл. 9.

T а б л и ц а 9. Зависимость дозы противодифтерийной сыворотки от тяжести состояния больного

NB! При поступлении больного в стационар врач оценивает не тя-

жесть течения болезни (ее определит дальнейшая динамика развития патологического процесса, характер и сроки возникновения специфических и неспецифических осложнений И Т.Д.), а тяжесть состояния больного в момент поступления. Именно это и определит первоначальную дозу сыворотки.

Предпочтительнее медленное внутривенное введение сыворотки на изотоническом растворе натрия хлорида вместе с глюкокортикостероидами с частотой капель не более 8—10 в 1 мин. Однако сыворотку можно вводить и внутримышечно. Повторное (через 8—12 ч) введение сыворотки оправдано в том случае, если отсутствует отчетливый антитоксический эффект от первой дозы. При этом следует брать сыворотку другой серии, вводить ее в той же дозе. Целесообразность введения сыворотки 3 раза и более сомнительна, так как антитоксин при внутримышечном введении циркулирует в крови до 12—14 дней и при правильном выборе дозы и рациональной антибактериальной терапии (см. далее) ее вполне достаточно, чтобы нейтрализовать порции токсина, «прорвавшиеся» на фоне лечения из первичного очага. Известно, что токсин, попавший в кровь, циркулирует до 12 ч, а токсинообразование продолжается до тех пор, пока не ликвидирован местный процесс.

Многократное введение сыворотки увеличивает вероятность возникновения аллергических реакций, в том числе иммунокомплексного поражения почек.

Независимо от сроков болезни показанием к введению ПДС является наличие воспалительных изменений в ротоглотке. Больному, поступившему в стационар в период реконвалесценции, когда местные и общетоксические проявления дифтерии уже отсутствуют, ПДС не вводят. He показана она и бактерионосителям. ПДС можно вводить только в стационаре (в особых случаях ПДС вводит врач шоковой бригады).

ПДС оказывает лишь антитоксическое действие, не влияя на C.diph- theriae в месте внедрения. Поэтому антитоксическую специфическую терапию обязательно сочетают с антибактериальными средствами (то есть она не является альтернативой).

Наиболее эффективны при лечении дифтерии эритромицин (до 2 г в сутки), пенициллин (до 6 000 000 ЕД) или ампициллин (в суточной дозе до 3 г). Левомицетин, тетрациклин слабее действуют на C.diphtheriae. Kypc лечения продолжают до ликвидации местного процесса, но не менее 5—7 дней.

Патогенетическая терапия должна быть направлена на уменьшение интоксикации, нормализацию сердечной деятельности, профилактику осложнений. Жестких схем патогенетического лечения дифтерии не существует.

Для уменьшения интоксикации наряду с антитоксической ПДС целесообразно внутривенно вводить изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы с инсулином.

Для нормализации баланса электролитов и KOC назначают хлорид калия, «Ацесоль», «Трисоль», раствор гидрокарбоната натрия под контролем уровня электролитов, причем желательно удерживать «верхний» предел pH, так как при этом нарушается фиксация токсина на клетках-мишенях.

Гидратацию организма необходимо поддерживать на достаточном уровне (до 2,5 л в сутки), но при развитии миокардита и поражении почек количество вводимой жидкости следует уменьшить (до 1—1,5 л).

Показано применение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, трасилол), диуретиков (лазикс, маннитол), атакже препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию (гепарин, трентал, курантил).

Глюкокортикостероиды назначают при тяжелом течении заболевания, аллергии, при осложнениях — миокардите, невритах.

При возникновении ИТШ глюкокортикостероиды вводят немедленно внутривенно, дозу определяют тяжестью шока (суточная доза пред- низолона при этом может достигать 20 мг/кг массы тела в сутки). Если стабилизировать гемодинамику не удается, вводят допамин внутривенно на 10% растворе глюкозы, дозу подбирают индивидуально.

При дифтерийном миокардите обеспечивают адекватную циркуляцию в миокарде (коррекция КОС, электролитов, сахара крови, белков и т.д.). Борьбу с нарастающей сердечной недостаточностью осуществляют путем применения мочегонных препаратов (в первую очередь салурети- ков), препаратов, уменьшающих преднагрузку на миокард (капотен, ка- птоприл). Назначение сердечных гликозидов в острый период заболевания противопоказано, так как они энергетически «обкрадывают» сердце. Их можно назначать в период угасания острых воспалительных явлений. C первых дней болезни применяют препараты, обладающие противовоспалительным свойством (глюкокортикостероиды), а в более легких случаях можно использовать нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ортофен, вольтарен и др.). Улучшения процессов метаболизма достигают назначением рибоксина, оротата калия, ко- карбоксилазы и др. Коррекцию нарушений ритма и проводимости осуществляют индивидуально, но следует помнить, что нельзя одновременно назначать бета-блокаторы и антагонисты кальция, так как возможно развитие асистолии. Лечение миокардита лучше всего проводить совместно с кардиологом.

При крупе назначают отвлекающую терапию, паровые ингаляции, противовоспалительные препараты, седативные средства. Однако, если возникает стеноз II—III степени, то необходима интубация или даже трахеотомия с переводом на ИВА. Мы полагаем, что трахеотомия является более щадящей и безопасной, чем интубация, особенно в более поздние сроки, когда начинается уже процесс отторжения пленок в трахее, так как при трахеотомии меньше риск «протолкнуть» пленку глубже в дыхательные пути.

При поражении нервной системы дополнительно назначают прозе- рин, пиридоксин. Дибазол, оказывающий стимулирующее действие на функцию спинного мозга, можно назначать лишь при стабильном АД, так как он дает гипотензивный эффект. При нарушении дыхания больного переводят на ИВЛ. B период выздоровления назначают массаж, ЛФК.

У больных, находящихся на управляемом дыхании, нередко развивается пневмония, которая, как правило, протекает тяжело. Поэтому допускать развитие этого осложнения нельзя.

Длительность курса лечения строго индивидуальна, особенно при угрозе или наличии осложнений. У больного может быть не одно осложнение, а несколько (например, миокардит и полиневрит). Они могут возникать поочередно (ИТШ ^ ранний миокардит ^ полиневрит + поздний миокардит). Поэтому тактика врача должна быть очень продуманной и гибкой. Полипрагмазии следует по возможности избегать.

Носителей токсигенных штаммов C.diphtheriae госпитализируют в инфекционные стационары, где им проводят пяти-, семидневный курс лечения эритромицином (2 г в сутки) или ампициллином (3 г в сутки). При поступлении в стационар носителя должен осмотреть отоларинголог, нужно произвести все необходимые исследования (анализы крови, мочи, ЭКГ), взять кровь для исследования в РПГА. Ha 3—4-й день после окончания лечения антибиотиками делают контрольные посевы и больных из стационара выписывают. Иногда при сохраняющемся бактерионосительстве возникает необходимость в проведении повторного курса лечения, при этом лучше использовать другой антибиотик. При упорном носительстве (обычно это бывает при хронических заболеваниях носоглотки) назначают общеукрепляющую терапию, санацию носоглотки.

Носителей нетоксигенных штаммов целесообразно санировать амбулаторно с последующим контрольным посевом носоглоточного секрета на соответствующие питательные среды.

Порядок выписки из стационара. Переболевших легкой формой дифтерии выписывают из стационара через 2—3 нед при отсутствии клинических проявлений и осложнений, при наличии двух отрицательных результатов бактериологического исследования, проведенного через 2 дня после окончания антибактериальной терапии. После выписки из стационара еще в течение 3—4 нед целесообразно наблюдение кардиолога, чтобы не пропустить поздний миокардит.

Больные со среднетяжелым и тяжелым течением дифтерии обычно находятся в стационаре не менее 4—5 нед, а иногда и дольше. Более длительное пребывание на лечении обычно обусловлено наличием ос

ложнений. Иногда больных с тяжелыми осложнениями переводят в соответствующие стационары (неврологический, кардиологический) для продолжения лечения. После выписки (по клиническим показателям) из стационара их наблюдают специалисты (кардиолог, невропатолог). Срок наблюдения определяют индивидуально.

Профилактика. Общая профилактика заключается в выявлении и изоляции больных и бактерионосителей, обследовании контактных лиц. B очаге производят дезинфекцию, накладывают карантин на 7 дней.

Специфическая профилактика. Дифтерия — управляемая инфекция. Прочный коллективный иммунитет создается путем иммунизации всего населения, начиная с трехмесячного возраста, с последующей ревакцинацией. Графики прививок в нашей стране неоднократно изменяли, что усложняет контроль за сроками ревакцинации в различных возрастных группах. Вакцинация, как и перенесенное заболевание, уже через 1—1,5 года не гарантирует от заражения и заболевания, но заболевание у правильно привитых будет протекать намного легче, чем у непривитых. B период возникновения эпидемии детям, а также представителям групп риска (медицинские работники, учителя, работники торговли, детских дошкольных учреждений, транспорта) ревакцинацию проводят ежегодно. Bo внеэпидемический период детей вакцинируют и ревакцинируют в соответствии с графиком, а взрослых с 26 лет — каждые 10 лет.

Для контроля за состоянием антитоксического иммунитета используют РПГА. Ранее применяли также реакцию Шика — реакцию гашения токсина. Суть реакции заключается в том, что у иммунных людей, имеющих в крови антитоксические антитела в количестве не менее 0,03 АЕ/мл, при введении внутрикожно стандартного токсина местная реакция отсутствует, так как введенный дифтерийный токсин нейтрализуется в месте введения. Безусловно, реакция эта более проста в постановке и оценке, чем РПГА, но и менее точна, давая немало ложных результатов. Поэтому в настоящее время ее практически не ставят.