Грипп

Грипп — острое респираторное вирусное заболевание с капельным механизмом передачи, характеризующееся острым началом, преимущественным поражением верхних дыхательных путей и общей интоксикацией (лат.

Краткие исторические сведения. Первые сведения о заболевании, протекающем с симптомами, характерными для гриппа, можно встретить еще в свитках, относящихся к V—III в. до н.э. Свое первое название «инфлюэнца» оно получило от великого Авиценны (в переводе с арабского «энф аль анца» означает «нос козы»). Термин «грипп» значительно моложе. Он появляется в середине XIII ст. в работе Souvage и Broussais и происходит от французского gripper — схватить. Первое развернутое описание этого заболевания дал Этьен Паскье в 1403 г. Сохранились сведения о многих эпидемиях и пандемиях гриппа, начиная с XIII ст. B средние века инфлюэнца свирепствовала практически во всех странах мира, эпидемии ее по своей жестокости, числу человеческих потерь не уступали иногда эпидемиям чумы. Только в XIX ст. пандемии гриппа возникали 9 раз. Наиболее известная пандемия XX ст. вошла в историю под названием «испанка», во время этой пандемии погибли более 20 млн человек, а всего переболело около 50% населения земного шара.

Первый вирус гриппа был выделен от свиньи английским ветеринаром R.Shope в 1931 г. B 1933 г. W.Smith, C.Andrewes, P.Laidlaw выделили вирус от больного человека и, изучив его, классифицировали как возбудителя гриппа человека. B 1940 г. T.Fransis и T.Magill независимо друг от друга выделили вирус гриппа, отличный по своим антигенным и биологическим свойствам от выделенного ранее, а в 1947 г.

R.M.Taylor обнаружил нового возбудителя, отличающегося от вирусов, выделенных в 1933 и 1940 гг. Вирусы были названы буквами латинского алфавита A, B и C соответственно.

Актуальность. B настоящее время грипп является наиболее распространенной инфекцией на земном шаре и регистрируется на всех континентах.

1,5— 2 нед, огромная страна — за 3—4 нед. При эпидемических вспышках заболевает до 30—50% населения пораженного региона, что приводит к огромным экономическим потерям. Гриппом болеют в самые «спокойные» годы около 30 млн человек. Пока еще грипп остается неконтролируемой и малоуправляемой инфекцией. Показатель смертности от неосложненного гриппа невысок и составляет 0,01—0,2%, но он резко увеличивается при возникновении гриппа у пожилых и ослабленных людей, особенно имеющих хронические заболевания сердца, легких, у малолетних детей. Bo время эпидемии гриппа всегда увеличивается количество смертей от сердечно-сосудистых, легочных заболеваний. Подсчитали, что неосложненный грипп и другие ОРЗ отнимают у человека не менее 1 года жизни.

Грипп, чтобы не захватить человечество врасплох, не вызвать ситуаций, сходных со стихийным бедствием, нуждается в постоянном контроле, что и осуществляется ВОЗ с 1947 г. Это достигается созданием практически в каждой стране национальных центров по изучению гриппа, координируют эту работу международные центры, что требует дополнительных огромных финансирований. Ho даже это не гарантирует от неожиданностей, поэтому прогнозы по гриппу оправдываются не всегда, особенно в последние годы.

Выявленные в последнее время новые свойства возбудителей гриппа — способность обмениваться генетической информацией с возбудителями гриппа животных и птиц, длительное время сохраняться в организме человека после выздоровления и даже, как полагают, быть одним из возможных факторов развития у человека медленных инфекций — усиливают значимость этой проблемы и необходимость дальнейшего изучения гриппа.

Этиология. Вирусы гриппа относятся к семейству ортомиксовиру- сов. Это относительно крупные сферические частицы 80—120 нм в диаметре, хотя свежевыделенные штаммы могут иметь форму нитей. Ядро вириона представлено рибонуклеиновой кислотой (РНК).

Над оболочкой вируса возвышаются два типа «шипов» — гемагглю- тинин (H) и нейраминидаза (N)— поверхностные антигены вируса гриппа. Нейраминидаза — это гликопротеидный комплекс, определяющий ферментативную активность. Гемагглютинин — полипептид, названный так из-за способности гемолизировать эритроциты. Он обладает высокой изменчивостью и иммуногенностью. Гемагглютинин и нейраминидаза являются факторами агрессии вируса гриппа. Интенсивность интоксикации при гриппе определяется свойствами гемаг- глютинина, а нейраминидаза оказывает выраженное иммунодепрес- сивное действие. Схематическое строение вируса гриппа представлено на рис. 6.

Оба поверхностных антигена характеризуются выраженной способностью изменяться, в результате чего появляются новые антигенные

Рис. 6

Строение вируса гриппа (схема)

варианты вирусов. По данным ВОЗ (1980), вирус гриппа имеет 12 типов гемагглютинина и 9 типов нейраминидазы. Гемагглютинины 1, 2, 3 типов и нейраминидазы 1, 2 типов содержат вирусы, поражающие человека. Остальные антигены присущи вирусам гриппа животных (свиней, собак, лошадей, многих видов птиц и др.).

Относительно небольшие изменения в структуре гемагглютинина, позволяющие вирусу оставаться в пределах того же подтипа, получили название антигенного дрейфа. Дрейф осуществляется непрерывно из года в год. Полная замена гемагглютинина и (или) нейраминидазы новым антигенным вариантом называется антигенным шифтом (сдвигом). Шифт регистрируют 1 раз в 10—12 лет. Изменчивость наиболее присуща вирусу гриппа А. Вирусы гриппов B и C более стабильны. Объясняется это тем, что вирус A содержит 2 типа нейраминидазы и 3 — гемагглютинина, вирус B — 1 и 1 соответственно, поэтому он имеет лишь антигенные варианты внутри одного серотипа, вирус C содержит только гемагглютинин и не содержит нейраминидазу, но у него имеется рецепторразрушающий энзим.

Внутри серотипов существуют различные антигенные варианты, которые принято обозначать краткой формулой, включающей род вируса, тип его гемагглютинина и нейраминидазы, географическое происхождение, серийный номер и год выделения. Например, A(H3N2) Сычу- ань2/87 или A(H3N2) Шанхай 11/87.

Возможны генетические рекомбинации между отдельными штаммами вируса гриппа А, полученными от разных лиц, и даже от животных и птиц, в результате чего создается новый, более вирулентный штамм.

Вирусы гриппа малоустойчивы во внешней среде, в течение нескольких часов при комнатной температуре они разрушаются. Под действием дезинфицирующих растворов (спирта, формалина, сулемы, кислот, щелочей) они быстро погибают. Нагревание до 50^—60 0C инактивирует вирусы в течение нескольких минут, в замороженном состоя-

3 Ж. Возианова

нии при температуре —70 °С они хранятся годами, не теряя инфекционных свойств, Оптимум размножения вируса происходит при + 37 °С в слабощелочной среде.

Как и друтие вирусы, возбудитель гриппа совершенно не чувствителен к антибиотикам и сульфаниламидам, но чувствителен к производным амантадина (только тип А), оксолину, интерферону.

Вирус гриппа не растет на обычных питательных средах. Его можно выделить из материала, полученного от больного в первые дни болезни (смывы из носоглотки, мокрота), заражая культуры клеток или куриные эмбрионы.

Противогриппозный иммунитет долгое время считали непродолжительным, так как человек в течение жизни может болеть гриппом неоднократно. Данные, полученные в дальнейшем, продемонстрировали значительную продолжительность и прочность противогриппозного иммунитета, надежно защищающего человека от повторного заражения тем же штаммом вируса (Я.С.Шварцман и соавт., 1980). Однако высокая изменчивость возбудителя позволяет ему избегать воздействия факторов иммунитета. Прежде всего это касается вирусов гриппа типа А.

Традиционно считалось, что человеческий организм освобождается от возбудителя в ближайшие дни после выздоровления.

Эпидемиология. Источником инфекции при гриппе является больной человек, а возможно, и вирусоноситель. Условия формирования вирусоносительства мало изучены. Известно, что фактором, способствующим персистенции вируса, является иммунодефицитное состояние хозяина. B последние годы не исключается также возможность развития хронической гриппозной инфекции. Роль этих форм в эпидемиологии пока что остается неясной.

Наиболее заразным является больной человек во время лихорадочного периода заболевания с выраженным катаральным синдромом. B опытах на добровольцах было показано, что выделение вируса практически прекращается через 5—10 дней после начала болезни, а максимальное содержание его определялось на 2-е сутки после инокуляции.

Известны случаи заражения людей вирусами гриппа животных, удавалось также и у животных выделять «человеческие» вирусы. Это позволило выдвинуть гипотезу о генетической рекомбинации между вирусами животных и человека и появлении пандемических штаммов. Эта гипотеза признается не всеми исследователями, так как вирусы животных в человеческой популяции не получают эпидемического распро-

странения (обычно это спорадические случаи или локальные вспышки). Больше изучена возможность распространения человеческих вирусов среди животных. Вирусы гриппа A и B выделяют у здоровых чаек, цапель, воробьев, косуль, белок, мышей и т.д. У китов обнаруживают вирус, который циркулировал в 1934—1940 гг., а затем исчез из человеческой популяции. До настоящего времени у животных не удалось выделить лишь вирус гриппа C человека.

Согласно другой точке зрения, вирусы человека изменяются независимо от вирусов животных.

Вирусы, против которых большая часть населения приобретает иммунитет, вытесняются из циркуляции, что подтверждает стойкость и специфичность противогриппозного иммунитета. Их место занимают вновь образованные штаммы либо те, которые отсутствовали в циркуляции длительное время. Так было в 1977 r., когда на эпидемическую арену неожиданно возвратился вирус A(H1N1), исчезнувший в 1956 г. Bo время эпидемии наиболее восприимчивыми оказались люди моложе 20 лет, так как они не могли встречаться с указанным подтипом вируса ранее. Это событие примечательно еще и тем, что появление вируса A(H1N1) не сопровождалось традиционным исчезновением виру- са-предшественника подтипа A(H3N2).

До настоящего времени оба подтипа, представленные множеством штаммов, продолжают циркулировать совместно с вирусом типа В.

Для гриппа характерно то, что первая встреча с вирусом гриппа остается в иммунной памяти человека на всю жизнь. Каким бы новым подтипом он не заразился, много лет спустя первыми в крови появляются антитела не к этому новому вирусу, вызвавшему болезнь сегодня, а к тому, который вызвал первое заболевание много лет назад. Лишь последующее наблюдение и исследование в динамике (нарастание титров антител, эпидемическая ситуация) позволяют уточнить этиологические особенности вируса, вызвавшего данное заболевание. Зато это уникальное явление позволяет изучать закономерности изменчивости вирусов гриппа и их циркуляции в различных регионах в отдаленные времена путем определения противовирусных антител в ранние сроки болезни у больных различных возрастных групп в период очередных эпидемий. Это явление получило название, близкое библейскому, — «феномен антигенного первородного греха». Более того, иммунологическая память В-лимфоцитов фиксирует пожизненно все встречи с вирусами гриппа. Ho достаточно малейших изменений в структуре нейраминидазы и (или) гемагглютинина, чтобы вспыхнула болезнь.

Против таких новых вирусов анамнестические антитела не срабатывают.

Именно этой способностью к изменчивости определяется частота эпидемий и пандемий.

Наиболее изменчивый вирус A вызывает почти ежегодный сезонный подъем заболеваемости (особенно подвержены заболеванию дети), а каждые 2—3 года — эпидемические вспышки, каждые 10—30 лет — пандемии (следствие антигенного шифта). Вирус гриппа B не вызывает пандемий. Сезонные подъемы заболеваемости наблюдаются через 3—4 года, эпидемический рост — через 5—7 лет. Вирус гриппа C вызывает только спорадические случаи.

Механизм передачи возбудителя при гриппе воздушно-капельный. Заражение происходит при вдыхании мельчайших капелек слизи с вирусом, попадающих в окружающую среду (воздух, предметы обихода, посуда) от больных.

Восприимчивость к гриппу очень высока у людей всех возрастных групп, она фактически всеобщая. Относительно редки случаи гриппа только среди детей первых месяцев жизни, получивших пассивный иммунитет от матери. C возраста 6 мес дети могут легко заражаться гриппом.

Заболеваемость гриппом носит ярко выраженный сезонный характер, преимущественно в зимние месяцы в Северном полушарии и в летние — в Южном. За время эпидемии заболевает 25—40% населения охваченного гриппом региона, особенно велика заболеваемость среди детей. Bo время пандемий заболеваемость может быть еще выше.

Классификация. B диагнозе указывают тип вируса гриппа — А, В, С, вызвавшего заболевание, по возможности в виде соответствующей формулы — род вируса, тип его гемагглютинина и нейраминидазы, географическое происхождение, серийный номер и год выделения.

Например: A(H3N2) Виктория 35/72.

Если привести всю формулу нельзя, указывают хотя бы тип вируса, например, A2.

По тяжести клинического течения гриппа выделяют:

— легкое течение,

— средней тяжести,

— тяжелое,

— молниеносное (гипертоксическая форма).

Основные клинические критерии тяжести течения: выраженность токсикоза, сроки появления и характер осложнений.

Наличие или отсутствие осложнений позволяет судить о гриппе неосложненном или гриппе осложненном (указывают характер осложнения).

Примерная формулировка диагноза. 1. Грипп A(H1N1), тяжелое течение. Осложнение: острый левосторонний гайморит.

2. Грипп средней степени тяжести (при отсутствии лабораторного подтверждения такая формулировка допустима).

Нельзя ставить диагноз «токсический грипп», так как токсикоз — обязательный компонент гриппа. B тех случаях, когда токсикоз достигает критических величин, степени ИТШ, можно говорить о гипертоксической форме гриппа.

Патогенез. C определенной долей условности патогенез гриппа можно представить в виде последовательных фаз: проникновение и размножение вируса в эпителиальных клетках дыхательных путей, выход вируса, разрушение пораженных клеток, развитие катарального синдрома, вирусемии, токсемии, реконвалесценция, формирование иммунитета.

1.Проникновение и размножение вируса в эпителиальньис клетках дъисателънъис путей. Находясь в капельках слизи, вирус втягивается воздушным потоком в дыхательные пути. Чем выше дисперсность аэрозоля слизи, образованного при кашле и чиханье больных, тем глубже в дыхательные пути здорового человека проникает вирус. Экспериментально установлено, что нижние отделы дыхательных путей значительно чувствительнее к вирусу гриппа, чем верхние. Главной мишенью вируса являются клетки цилиндрического реснитчатого эпителия. Чтобы состоялось заражение, вирус должен преодолеть факторы неспецифической резистентности дыхательных путей. K ним относятся вязкие свойства слизи, постоянное движение ресничек цилиндрического эпителия, неспецифические ингибиторы репликации вируса, содержащиеся в слизи секрета дыхательных путей, макрофаги, захватывающие вирус и таким образом приостанавливающие его действие, секреторные IgA. Кроме того, после проникновения первых вирусных частиц в клетки этими клетками вырабатывается и выбрасывается в межклеточную жидкость интерферон, основной задачей которого является защита еще не зараженных клеток от проникновения в них ви- pyca.

Если вирусу все же удается преодолеть все препятствия, он прикрепляется с помощью гемагглютинина к рецепторам клеток-мишеней (в данном случае к реснитчатому цилиндрическому эпителию) и проникает внутрь клетки, где происходит «раздевание» вируса («стриптиз вируса») и начинается внутриклеточный цикл репликации, который идет с огромной скоростью: уже через 4—6 ч в клетке создается партия новых вирусов, которая «выталкивается» из клетки через поры мембраны. Через 24 ч число вирусов, предшественник которых проник в клетку, может достигать нескольких сотен миллионов. Именно такой быстротой репликации вируса и его накопления объясняется очень короткий инкубационный период — от нескольких часов до 2—3 дней.

2. Въисод вируса, разрушение пораженньис клеток. Непосредственным предшественником оболочки вируса является мембрана клетки-хозяина, поэтому окончательное формирование вирусных частиц происходит на поверхности клетки. Важную роль в освобождении вируса играет нейраминидаза, предотвращающая агрегацию вирио- нов-потомков. Освободившиеся вирионы поражают соседние клетки, часть вирусов проникает в кровь. Оставленные вирусом пораженные клетки теряют продолговатую форму, округляются, ядро их сморщивается, фрагментируется. Происходит вакуолизация цитоплазмы с появлением в ней базофильных и оксифильных включений, теряются реснички. Последующая гибель этих клеток обусловлена не столько цито- патогенным действием вируса гриппа, сколько неспособностью клетки полностью восстанавливаться после активного потребления ее ресурсов в процессе синтеза в клетке всех компонентов вирусного нуклео- капсида. Тем фактом, что вирус гриппа выходит из клетки, не разрушая ее, а гибель клетки наступает позже, в пределах 3—24 ч, объясняется некоторое запаздывание катарального синдрома по отношению к токсикозу.

3. Развитие катарального синдрома, вирусемии, токсемии. Начало вирусемии и токсемии соответствует 1-му дню (часу) болезни (озноб, повышение температуры тела).

Одновременно происходят некроз и десквамация эпителия дыхательных путей. Нередко обширные участки слизистой оболочки обнажаются, становясь относительно беззащитными против бактерий. Зоны обширной десквамации эпителия приводят к обнажению подслизистого слоя. Различные раздражители — поток воздуха, проходящий через дыхательные пути, слущившийся эпителий — вызывают раздражение нервных окончаний и рефлекторный сухой кашель, который может стать мучительным, сопровождаясь жжением за грудиной. B это время в более глубоких слоях стенки дыхательных путей развиваются отек, полнокровие, клеточная инфильтрация. При наслоении бактериальной флоры может развиться гнойно-некротический трахеобронхит.

Характер поражения легких при гриппе дискутируется до настоящего времени. Часть авторов продолжают утверждать о возможности развития первичной вирусной пневмонии, особо характерной считая «геморрагическую гриппозную пневмонию». Большинство патоморфологов и клиницистов с этим не согласны. Изменения в легких расцениваются ими как следствие резких сосудистых нарушений, которые логично именовать токсическим геморрагическим отеком легких.

Нередко на изменения в легких, вызванные вирусом гриппа, наслаивается вторичная бактериальная микрофлора, что существенно отягощает течение болезни.

B крови вирус может находиться как в свободно циркулирующей форме, так и в виде комплексов «вирус — антитело». Кроме вирусных частиц, токсическими свойствами обладают также продукты распада эпителиальных клеток, попавшие в кровь. Выраженный токсикоз при гриппе является существенной особенностью патогенеза, отличающей его от многих других респираторных вирусных инфекций. Вирус оказывает токсическое действие на сосудистую и нервную системы, причем выраженность поражений пропорциональна степени токсикоза. Значительно повышается проницаемость и ломкость сосудов, что в сочетании с расстройствами микроциркуляции может приводить к развитию геморрагического синдрома. B возникновении циркуляторных расстройств, помимо прямого действия на сосудистую стенку, большое значение имеет нейротропность вируса. Характерны фазовые поражения вегетативной нервной системы, затрагивающие обе ее части (симпатическую и парасимпатическую): гипертензия сменяется гипотензией, тахикардия — брадикардией, повышается секреция слизи в дыхательных путях, появляется потливость.

Изменения во внутренних органах однотипны, обусловлены они генерализованной вазодилатацией.

При быстро развивающейся массивной вирусемии в первые часы болезни может возникнуть инфекционно-токсический шок с развитием сердечно-сосудистой недостаточности. B основе его лежат несколько факторов: сосудистый (непосредственное действие вируса на сосуды с повышением их проницаемости, вазодилатацией), геморрагический синдром с поражением надпочечников и дефицитом гормонов, нарушение функции миокарда. У таких больных смерть может наступить в ближайшие часы от начала заболевания.

B результате токсического поражения сосудистого аппарата центральной нервной системы наступает гиперсекреция спинномозговой жидкости, нарушается ликвородинамика, что ведет к повышению внутричерепного давления, может наступить отек мозга. Чаще все же поражаются мягкие мозговые оболочки, сосудистое сплетение, где можно выявить антигены вируса гриппа. B настоящее время не исключается возможность длительного персистирования вируса гриппа в ЦНС по типу медленной инфекции с развитием впоследствии такого патологического состояния, как паркинсонизм.

Частично вирус из организма выделяется почками, что, возможно, и обусловливает тот факт, что в эпителии дистальных канальцев, как и в эндотелии капилляров клубочков, выявляется значительное количество антигена вируса. Почками также выделяются иммунные комплексы, фрагменты клеток, что ведет к сенсибилизации тканей почки и впоследствии, спустя несколько недель и даже месяцев после перенесенного заболевания, может послужить причиной возникновения гломеруло- нефрита. Разрешающее действие в этом случае может оказать даже фактор, не имеющий антигенной природы (например, переохлаждение).

Инфекционно-аллергический процесс после перенесенной гриппозной инфекции может возникнуть также в эндокарде. Изменения в миокарде, определяемые по ЭКГ как миокардиодистрофия, обусловлены токсикозом и циркуляторными расстройствами.

Отек, очаговые кровоизлияния возникают в печени, но обычно грипп не сопровождается желтухой, цитолитическим синдромом, заметным увеличением печени, признаками печеночной недостаточности. Тем не менее, после перенесенного гриппа типа А, чаще у детей, может развиться синдром Рея — острая энцефалопатия и жировая дистрофия печени. Патогенез развития этого синдрома изучен недостаточно.

При гриппе отмечено угнетение клеточного иммунитета. Наиболее отчетливо выраженное снижение числа Т-лимфоцитов наблюдалось в тех случаях, когда заболевание было вызвано новым подтипом вируса А, отличавшимся по гемагглютинину и нейраминидазе от вирусов, с которыми заболевшие встречались ранее. Полное восстановление популяции Т-лимфоцитов отмечается не ранее чем через 4 нед от начала заболевания. При гриппе также резко снижена фагоцитарная активность нейтрофилов.

Иммунодепрессия, развивающаяся при гриппе, делает возможным присоединение бактериальных осложнений, активацию дремлющих в организме очагов инфекции.

4. Реконвалесценция, формирование иммунитета. Поскольку противовирусные антитела начинают определяться в сыворотке больных лишь к концу 1-й недели болезни, понятно, что они не могут участвовать в механизме выздоровления. Однако следует отметить, что заболевание протекает легче, если в сыворотке инфицированных содержатся антитела (после предшествующих заболеваний гриппом) против тех антигенных детерминант вируса, которые остались неизмененными в ходе антигенного дрейфа. Если же произошло инфицирование вирусом с незнакомым для организма набором антигенов, выздоровление возможно благодаря неспецифическим факторам защиты и «включению» клеточного иммунитета.

Из упомянутых ранее факторов неспецифической резистентности в противовирусной защите главная роль отводится интерферону, препятствующему размножению вируса в эпителии дыхательных путей. Важной защитной реакцией организма является повышение температуры тела. Оно стимулирует фагоцитоз, интерферонообразование, способствует подкислению биологических жидкостей организма, оказывает прямое угнетающее действие на репродукцию вируса.

B последние 10—20 лет получен ряд новых сведений о клеточном иммунитете и его роли в противовирусной защите. Одним из главных факторов клеточного противогриппозного иммунитета являются Т-лимфоциты. Формирование цитотоксических Т-лимфоцитов (киллеров) — важнейшее звено в механизме выздоровления. Т-киллеры лизируют клетки-мишени, пораженные вирусом, причем иммунные

Т-киллеры различают только типы вирусов гриппа, но не подтипы, что позволяет им оказывать перекрестное защитное действие. Они также секретируют лимфокины, активируют макрофаги. Т-хелперы взаимодействуют с макрофагами и р-лимфоцитами, стимулируя антителооб- разование.

Важную роль в инактивации вируса гриппа играют секреторные IgA-антитела. B дыхательных путях их образуется большое количество, но определяются они в низких титрах, т.к. постоянно устраняются глотанием. Предполагают, что скорость продукции секреторных антител выше, чем сывороточных. Эти антитела важны и с точки зрения эпидемиологии, так как они ограничивают рассеивание вируса инфицированным человеком.

Наряду с уничтожением возбудителя идет репаративный процесс в слизистой оболочке дыхательных путей, который начинается еще на фоне заболевания: уже через несколько дней от начала болезни обнаруживаются признаки регенерации эпителия. Эти новые клетки невосприимчивы к циркулирующему в организме вирусу. B течение 1 нед организм освобождается от инфекции, человек выздоравливает. A образовавшиеся антитела защищают его от повторного заражения тем же вирусом.

Ha рис. 7 схематично представлен патогенез гриппа.

Для того чтобы врач четче мог определять лечебную тактику и не назначать, как это нередко встречается, чисто симптоматическое лечение — «от головной боли», «для понижения температуры», «для нормализации давления», — мы приводим табл. 3, позволяющую судить о патогенезе ведущих клинических симптомов.

Клиника. Продолжительность инкубационного периода при гриппе колеблется от нескольких часов до 3 дней, чаще всего составляя 1—2 Дня.

Обобщая многообразие клинических проявлений гриппа, можно выделить два основных синдрома — интоксикационный и катаральный. B последнем особое место занимает трахеобронхит.

Обычно болезнь начинается остро с явлений общей интоксикации. Почти все больные отмечают сильный озноб, сменяющийся вскоре чувством жара. Одновременно возникает резкая головная боль в области лба, надбровных дуг, висков, глаз. Боль усиливается при движении глазных яблок, сопровождается светобоязнью, головокружением, иногда бывают обмороки. Развиваются слабость, разбитость, адинамия, потливость, ломота в теле, артралгии, мышечные боли, особенно в мышцах спины, нарушение сна.

B первые же часы температура тела может достигать максимальных показателей (39—40 0C), но удерживается на этом уровне недолго. Через 2—3 дня она снижается — критически либо укороченным лизисом.

Рис. 7

Схема патогенеза гриппа

Общая продолжительность лихорадки при гриппе в большинстве случаев ограничена 5 днями. Иногда она длится всего 1—2 дня или затягивается до 6—7 дней. Выделить какой-либо характерный для гриппа тип температурной кривой не представляется возможным. Двухволновая кривая, когда-то считавшаяся типичной, в настоящее время регистрируется редко. Вторую волну лихорадки большинство авторов объясняют развитием бактериальных осложнений. Чаще температурная кривая регистрируется в виде continua; если же больной принимает жаропонижающие средства, она приобретает ремиттирующий характер. При критическом падении температуры возможны коллапсы.

B 1-е сутки болезни явления интоксикации доминируют над катаральным синдромом, который проявляется сухостью и першением B горле, заложенностью носа. Ho уже к концу 1-х суток (иногда на 2-е сутки) начинается сухой кашель, интенсивность которого быстро нарастает. Этот симптом, отражающий выраженность трахеобронхита, заслуживает особого внимания. Появляются саднение и боль за грудиной, обусловленные воспалительным процессом в слизистой оболочке трахеи и бронхов, кашель становится мучительным, иногда приступообразным. Это приводит к повышению давления в системе верхней полой вены и в сочетании с повышенной ломкостью сосудов может способствовать проявлению геморрагического синдрома (носовые кровотечения, мелкие кровоизлияния на слизистой оболочке ротоглотки, изредка на коже). Ha З-и — 5-е сутки кашель становится мягче, появляется скудная слизистая мокрота, уменьшается боль за грудиной.

C 1-го дня болезни носовое дыхание затруднено за счет отека слизистой оболочки носа, однако количество выделений невелико. Могут быть полнокровие и набухание нижних раковин носа, сухость, иногда кровоточивость слизистой оболочки. Позднее появляются скудные серозные или слизистые выделения. Обильная ринорея для гриппа не характерна.

B первые дни заболевания гриппом обращают на себя внимание выраженная гиперемия и одутловатость лица, блестящие глаза, инъеци- рованность склер и конъюнктив, что в совокупности напоминает лицо заплаканного ребенка. Ha слизистой оболочке неба, дужек, задней стенки глотки отмечают яркую разлитую гиперемию («пылающий» зев), более выраженную в области дужек. B последующие дни слизистая оболочка ротоглотки приобретает цианотичный оттенок (по причине циркуляторных расстройств), заметнее становится инъекция сосудов мягкого нёба. Язык влажный, равномерно обложен тонким белым налетом («фарфоровый»). Лимфатические узлы обычно не увеличены, но иногда может наблюдаться небольшое увеличение шейных лимфатических узлов.

Тоны сердца приглушены, однако молодые, исходно здоровые люди не отмечают каких-либо неприятных ощущений в области сердца. У людей старших возрастных групп бывает боль разной интенсивности, вплоть до приступов стенокардии. B 1-е сутки болезни отмечается тахикардия, в последующие дни пульс обычно отстает от температуры. B

1- й день заболевания возможно некоторое повышение артериального давления, позднее оно имеет тенденцию к снижению.

При аускультации легких в неосложненных случаях дыхание везикулярное с жестким оттенком, иногда прослушивают единичные сухие хрипы. Ha рентгенограммах видно усиление сосудистого рисунка, расширение корней легких.

Живот мягкий, безболезненный. При неосложненном гриппе увеличения печени и селезенки нет. Чаще стул задержан, но изредка бывает послабление стула. Эти нарушения функции пищеварительного тракта неспецифичны и связаны с изменениями тонуса вегетативной нервной системы под влиянием токсинов. Мнение некоторых врачей о существовании «кишечной» формы гриппа совершенно беспочвенно. Профузная диарея требует поиска других ее причин и не может быть объяснена гриппом.

Поражения ЦНС проявляются головной болью, головокружением, нарушениями сна, эмоциональной лабильностью. Тяжелые формы гриппа могут протекать с явлениями менингизма, рвотой центрального происхождения.

Клинические признаки поражения мочевыделительной системы при гриппе (неосложненном) не выявляются.

Снижение и даже нормализация температуры тела не означают выздоровления при гриппе. C момента ее снижения (если этот процесс произошел естественным путем без применения жаропонижающих средств) общее состояние улучшается, выраженность интоксикационного синдрома быстро уменьшается. Дольше обычно сохраняется катаральный синдром. Кашель к этому времени становится мягче, появляется слизистая мокрота, которая облегчает его, прекращается жжение за грудиной. Обычно кашель (покашливание), постепенно убывающей интенсивности, сохраняется еще 2—4 дня, но если он длится дольше и появляется гнойная мокрота, — это показатель возникшего бактериального осложнения. Значительно дольше (до 1 мес) сохраняется общая астенизация — слабость, снижение работоспособности, потливость, повышенная утомляемость. B это время нужно избегать дополнительных нагрузок, переохлаждений.

По тяжести выделяют легкое, среднетяжелое, тяжелое и молниеносное течение гриппа.

При легком течении гриппа температура тела не превышает 38 °С и нормализуется через 2—3 дня. Симптомы общей интоксикации и тра- хеобронхита выражены слабо.

Среднетяжелое течение гриппа характеризуется повышением температуры тела до 39 0C, выраженными явлениями интоксикации и поражения дыхательной системы. Лихорадка продолжается до 4—5 сут. Эту форму регистрируют наиболее часто. Поэтому выше и изложена клиника среднетяжелой неосложненной формы гриппа, поскольку она встречается особенно часто.

При тяжелом течении гриппа в клинической картине преобладают симптомы резко выраженной интоксикации. Возможны бред, галлюцинации, потеря сознания. Нередко появляются симптомы внутричерепной гипертензии, геморрагические явления. Температура тела выше 39 °С. B большинстве случаев просоединяются различные осложнения, в том числе геморрагический отек легких. Возможен коллапс.

Молниеносное течение (гипертоксическая форма) характеризуют крайняя тяжесть и быстрота развития поражений с развитием ИТШ. Температура тела при этом снижается. Летальный исход при такой форме гриппа может наступить от отека легких, сердечно-сосудистой недостаточности. Иногда даже не успевает развиться выраженный катаральный синдром.

Температура тела, ее высокие показатели не служат критерием тяжести в таких случаях, хотя именно на этот признак чаще всего ориентируются врачи поликлиники, решая вопрос о необходимости выдачи больничного листка. Ha первый план выступают проявления сосудистой недостаточности, острого менингоэнцефалита (при отеке-набухании головного мозга), острой дыхательной недостаточности (при геморрагическом отеке легких), острой сердечной слабости. Смерть может наступить через несколько часов с момента появления первых признаков болезни.

Имеются некоторые особенности клиники гриппа в разных возрастных группах. У детей раннего возраста на первый план могут выходить симптомы нейротоксикоза с многократной рвотой, явлениями ме- нингизма, судорогами на фоне субфебрильной или нормальной температуры тела. Иногда у них развиваются бронхиолит, ларингит, ложный круп. Кашель при крупе грубый, лающий; дыхание шумное, отмечается напряжение вспомогательных дыхательных мышц. B отличие от дифтерийного крупа явления стеноза гортани выражены слабо.

Для лиц пожилого возраста грипп опасен прежде всего тем, что на его фоне обостряются сердечно-сосудистые заболевания, активируются хронические воспалительные очаги. Протекает он чаще с невысокой температурой, но с выраженными явлениями интоксикации.

Следует отметить, что грипп может протекать и в виде атипичньис клинических форм. Изучение естественной гриппозной инфекции и эксперименты с участием волонтеров позволили выявить афебрильные случаи заболеваний с минимально выраженным катаральным синдромом, а также субклинические формы, при которых инфекционный процесс не сопровождался какими-либо проявлениями. Развитие той или иной формы гриппа зависит от состояния неспецифической и специфической резистентности организма в момент заражения. Надежно диагностировать атипичные формы гриппа можно лишь с использованием вирусологических и серологических методов исследования. K врачам такие больные практически не обращаются.

Осложнения. Bce возникающие при гриппе осложнения можно условно разделить на две группы:

первая группа — осложнения, обусловленные непосредственным действием вируса (гриппозной инфекцией);

вторая группа — осложнения, обусловленные вторичной микрофлорой (суперинфекцией или активацией хронического очага инфекции в организме).

Одним из наиболее тяжелых и ранних осложнений первой группы является токсический геморрагический отек легких, который может развиться в первые же дни болезни и явиться причиной летального исхода при тяжелой или молниеносной форме гриппа. Ha фоне выраженной интоксикации появляется одышка, нарастает цианоз, расстройство дыхания сопровождается возбуждением. B мокроте нередко появляется примесь крови, хотя ее отсутствие не исключает развития геморрагического отека легких. При аускультации выявляется большое количество разнокалиберных хрипов, удлиненный выдох в обоих легких. Одышка, тахикардия нарастают, АД снижается. B таких случаях сравнительно быстро при явлениях тяжелой дыхательной недостаточности наступает смерть.

Отек голосовых связок, рефлекторный спазм мышц гортани может привести к развитию ложного крупа. Это состояние возникает почти исключительно у детей и характеризуется внезапно (на высоте болезни) наступающим приступом удушья. Приступ возникает преимущественно в ночное время, сопровождается беспокойством, тахикардией. Если не оказать немедленную помощь (чаще всего введение спазмолитиков, отвлекающих средств), может наступить смерть. Иногда приступ так же внезапно заканчивается, как и возникает, но дожидаться этого не следует.

Сенсибилизация вирусом и продуктами распада клеток, инфицированных вирусом, слизистой оболочки трахеи и бронхов может послужить впоследствии основой для развития бронхиальной астмы, особенно при часто возникающих ОРВИ.

Предшествующая сенсибилизация почек вирусом, его антигенами, иммунными комплексами лежит в основе развития через 1—2 мес после перенесенного гриппа гломерулонефрита. Вероятность возникновения такого осложнения должен учитывать врач, рекомендуя избегать в ближайшие месяцы после перенесенного гриппа переохлаждения.

Возможные варианты поражения ЦНС при гриппе многообразны. Одним из наиболее распространенных является арахноидит. B основе его развития лежит нарушение ликвородинамики вследствие гиперпродукции спинномозговой жидкости и поражения сосудов с образованием впоследствии очагового слипчивого процесса, что нарушает всасывание спинномозговой жидкости в венозную сеть, увеличивая в свою очередь нарушение циркуляции ликвора. Клиническими проявлениями этого процесса являются регулярно повторяющиеся головная боль, головокружение, тошнота, слабость. Эти симптомы могут появляться уже через 2—3 нед после перенесенного гриппа.

При тяжелом течении гриппа в разгар болезни может возникнуть отек мозга с последующим вклинением его в большое затылочное отверстие. Клиническим проявлением этого состояния является упорнейшая разлитая головная боль с последующей потерей сознания, судорогами, смертью.

Тяжелое течение гриппа, особенно у лиц с отягощенным анамнезом (гипертоническая болезнь, атеросклероз), может сопровождаться кровоизлиянием в вещество головного мозга с последующим развитием параличей.

При гриппе, как и при многих других ОРВИ, может возникнуть синдром Гийена—Барре. Он характеризуется развитием периферических параличей мышц конечностей при сохранении поверхностной чувствительности. Процесс может приобретать восходящий характер с вовлечением мышц лица, глотки, гортани. B спинномозговой жидкости при этом определяют белково-клеточную диссоциацию. K счастью, этот синдром встречается очень редко. Предполагают инфекционно-аллергический генез этого синдрома.

Поражения нервной системы могут быть представлены при гриппе радикулитом, невралгией различной локализации, полиневритом. Особенно мучительную боль испытывают больные с невралгией тройничного нерва. Указанные осложнения развиваются чаще в период рекон- валесценции и могут удерживаться от нескольких дней до нескольких недель.

Своеобразным и редким осложнением гриппа является синдром Рея. Впервые его описал в 1963 г. австралийский патологоанатом Рей. Характеризуется синдром острой энцефалопатией и жировой дегенерацией внутренних органов. B большинстве случаев синдром Рея связан с гриппом A и встречается почти исключительно у детей в возрасте до 16 лет. Иногда он может возникать при других ОРВИ, ветряной оспе, вирусном гастроэнтерите. Это осложнение начинается после стихания клиники основного заболевания в период начальной реконвалес- ценции. Внезапная рвота является первым симптомом. Нарастающая затем энцефалопатия проявляется повышенной возбудимостью, крайней раздражительностью, агрессивностью. Бывают светлые промежутки адекватного поведения. Развиться синдром может очень быстро: иногда уже через несколько часов после появления рвоты ребенок входит в кому. Иногда наблюдают децеребрационную ригидность. У 30% больных в самом начале болезни выявляют небольшое увеличение печени, но желтуха при этом не развивается. Характерно повышение активности трансаминаз и увеличение концентрации аммиака в крови в сочетании с гипогликемией.

Есть данные о том, что развитию синдрома Рея способствует прием аспирина. Поэтому многие клиницисты, особенно зарубежные, предлагают воздержаться от назначения этого препарата детям.

Синдром Рея трудно дифференцировать с острыми энцефалопатиями другой этиологии. Диагноз считается бесспорным лишь после подтверждения его результатами биопсии печени. У больных выявляют нарушения аминокислотного и жирового обмена. Причины развития синдрома остаются неизвестными. Предполагают генетическую предрасположенность. Несомненным является лишь то, что для развития заболевания обязательным условием является предшествующая вирусная инфекция. Летальность очень высока и составляет 20—56%.

B разгар болезни на высоте токсикоза может развиться синдром внезапной смерти, обусловленный острым поражением капиллярной сети.

Сосудистые нарушения могут вызвать самые различные изменения в мышце сердца — от нетяжелых миокардитов, выявляемых только на ЭКГ, до инфаркта миокарда. Существенную роль в развитии таких осложнений играют тяжесть течения гриппа, возраст больного. B более поздние сроки заболевания может возникнуть эндокардит инфекционно-аллергического генеза.

Вторую группу осложнений составляют многочисленные заболевания, вызываемые бактериальной флорой. Чаще они появляются после

4— 5-го дня болезни, но иногда и в более ранние сроки. Наиболее характерным из них является пневмония разнообразного характера: очаговая, сегментарная, сливная. Бактериальная флора в таких случаях представлена стафилококками, энтеробактериями, стрептококками, пневмококками, гемофильной палочкой.

Клинически пневмония проявляется кашлем, причем сухой гриппозный кашель часто сменяется кашлем с мокротой (слизисто-гнойной, гнойной). Нередко больные предъявляют жалобы на боль в груди, одышку. Над воспалительным очагом определяют укорочение перкуторного звука, на фоне ослабленного дыхания выслушивают крепити- рующие или мелкопузырчатые хрипы. Чаще поражается правое легкое.

Отмечено, что при пневмонии, возникающей в первые дни гриппозной инфекции, тяжелое течение наблюдается чаще, чем при пневмонии, развивающейся в более поздние сроки. Особенно тяжело протекает пневмония, вызванная стафилококком, имеющая склонность к абсцедированию у ослабленных больных.

Нередко при гриппе диагностируют различные ЛОР-заболевания, вызываемые бактериальной флорой. B период реконвалесценции могут развиться острые синусит, отит, фарингит либо обостриться хронические воспалительные процессы соответствующей локализации (гайморит, фронтит, тонзиллит).

Особенностью гриппозной инфекции является способность ее «проявлять» даже скрытые очаги инфекции независимо от их локализации (воспалительные заболевания мочеполовой, нервной систем и т.д.). Присоединение вторичной инфекции на любом этапе течения заболевания (разгар болезни, период реконвалесценции) существенно отягощает состояние больного, увеличивает частоту неблагоприятных исходов. По этому поводу французские клиницисты говорят, что «грипп выносит приговор, а бактериальная флора приводит его в исполнение».

Исходы. B подавляющем большинстве случаев грипп заканчивается полным выздоровлением. B последние десятилетия смертность от гриппа не превышает 1—3 случаев на 100 000 населения. Однако дополнительная смертность во время эпидемий, косвенно связанная с гриппом, составляет в разных странах от 76,7 до 540 случаев на 100 000 населения. B группу риска входят прежде всего люди пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистыми и хроническими воспалительными заболеваниями.

Исход заболевания в вирусоносительство изучен мало. Известно, что формированию персистенции вируса гриппа способствует имму- нодефицитное состояние организма. Предстоит выяснить, является ли иммунодефицит главным и необходимым условием для такого исхода.

Методы диагностики. Из общеклинических методов исследования определенное значение имеет общий анализ крови. B 1-е сутки болезни у 1/3 больных развивается лейкоцитоз (до 10—12'109/л) с умеренным палочкоядерным сдвигом, обусловленным повышением количества циркулирующих нейтрофилов. Ha 2-е сутки содержание нейтрофилов быстро уменьшается, развивается лейкопения, сохраняющаяся до конца лихорадочного периода, а иногда и дольше.

Динамика содержания лимфоцитов иная. При заражении гриппом добровольцев было выявлено значительное уменьшение количества лимфоцитов в циркулирующей крови еще за несколько часов до начала болезни. Абсолютная лимфопения является характерной для гриппа и наблюдается в течение всего заболевания. B разгар гриппа имеет место относительный лимфоцитоз (за счет выраженной нейтропении). B первые дни периода выздоровления намечается тенденция к нормализации формулы крови. СОЭ в большинстве случаев остается в пределах нормы. Показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита обычно не изменяются. Снижение уровня нейтрофилов в периферической крови объясняют их миграцией в очаг воспаления, а также повышенной продукцией кортизола в стрессовой ситуации, каковой является гриппозная инфекция для организма.

Изменения в моче не характерны. Ho на высоте лихорадки могут отмечаться незначительная протеинурия, микрогематурия как следствие токсикоза и циркуляторных расстройств.

Специфическая диагностика. B ранние сроки диагноз гриппа можно быстро подтвердить методом РФА. Принцип метода состоит во взаимодействии с вирусом гриппа специфических антител, меченных изотиоцианатом флюоресцеина: последний обладает способностью светиться в ультрафиолетовых лучах. Из носовой полости больного берут мазки при помощи тампонов. He позже чем через 3—4 ч из них на предметном стекле готовят препараты, фиксируемые ацетоном. Цель фиксации — обеспечить проницаемость клеточных мембран для крупных молекул антител. Затем производят иммунофлюоресцентную окраску препаратов, в ходе которой в клетках при наличии в них вируса образуются комплексы антиген — антитело. После тщательной отмывки препараты просматривают в люминесцентном микроскопе. Для постановки диагноза необходимо обнаружить в мазке не менее 5 клеток цилиндрического эпителия с флюоресцирующими включениями. Этот метод высокоспецифичен и информативен. Результат исследования может быть получен через 2—3 ч после взятия материала.

Серологическое исследование является ретроспективным методом исследования, то есть диагноз может быть установлен уже после выздоровления больного. B практическом здравоохранении чаще всего используют РТГА, иногда РСК, редко — реакцию нейтрализации и реакцию радиального гемолиза. Разработана также методика постановки реакции непрямой гемагглютинации. Для получения достоверного ответа необходимо исследование парных сывороток, первую из них берут в первые дни болезни, вторую — 7—10 дней спустя. Диагноз считают подтвержденным, если во второй сыворотке обнаруживают не менее чем четырехкратный прирост антител.

Вирусологическое исследование с выделением вируса на куриных эмбрионах является наиболее трудоемким и дорогостоящим методом диагностики и в практическом здравоохранении применяется редко.

Методы иммуноферментного анализа и молекулярной гибридизации также пока еще не получили широкого распространения.

Дополнительные методы. Учитывая характер и тяжесть вероятных осложнений, желательно при гриппе, особенно тяжелом его течении, делать ЭКГ и рентгенографию легких.

Критерии диагноза. При постановке диагноза гриппа следует основываться на таких данных:

— эпидемический подъем заболеваемости в холодное время года;

— острое, внезапное возникновение болезни;

—сочетание интоксикационного синдрома (высокая температура, головная боль с преимущественной локализацией в области лба, миал- гия) и катарального (сухой упорный кашель, сопровождающийся сад- нением за грудиной, затрудненное носовое дыхание);

— внешний вид больного («лицо заплаканного ребенка»);

— разлитая гиперемия с цианозом слизистой оболочки полости рта;

—наличие лейкопении с относительным лимфоцитозом при нормальной СОЭ.

Диагноз подтверждают РФА (на фоне клинических проявлений заболевания) и серологическими методами с использованием парных сывороток (ретроспективная диагностика).

Дифференциальный диагноз. Ежегодно в инфекционные стационары направляют большое количество больных с диагнозом «грипп». Почти у половины из них затем выявляют совершенно иные заболевания. Особенно больших масштабов гипердиагностика гриппа достигает во время эпидемии, когда одного лишь повышения температуры тела иногда бывает достаточно для постановки этого «популярного» диагноза. Ошибки в диагностике могут быть обусловлены не только низкой квалификацией врачей, но и объективной причиной — сходством отдельных симптомов гриппа с симптомами других заболеваний. Труднее всего проводить дифференциальную диагностику гриппа с другими ОРЗ в связи с наличием одного из ведущих общих для всех этих заболеваний синдрома — катарального.

Клиника парагриппа имеет много общих симптомов с гриппом. Однако существуют некоторые отличия:

— парагрипп начинается постепенно и значительно уступает гриппу по выраженности интоксикации, температура редко превышает 38 °С;

— вирусы парагриппа преимущественно поражают гортань с развитием симптомов ларингита, особенно у детей. Клинически это проявляется осиплостью голоса, лающим сухим кашлем;

— слизистая оболочка ротоглотки неярко гиперемирована, а для гриппа характерна яркая, разлитая гиперемия в сочетании с мучительным надсадным кашлем и с болью за грудиной.

Риновирусная инфекция отличается от гриппа следующими симптомами:

— обильными серозными выделениями из носа на фоне незначительной интоксикации;

— слезотечением, частым чиханьем при отсутствии симптомов тра- хеобронхита;

— субфебрильной или даже нормальной температурой тела;

— слегка гиперемированной слизистой оболочкой ротоглотки.

Аденовирусная инфекция вызывается вирусами, тропными не

только к эпителию дыхательных путей, но и к лимфоидной ткани. B клинической картине в отличие от гриппа обращают на себя внимание такие симптомы:

— явления тонзиллита;

— увеличение регионарных лимфатических узлов;

— умеренный кашель, который может появиться на 3—4-й день;

— иногда бывают увеличены печень и селезенка;

— выражен экссудативный компонент, в то время как при гриппе только скудные выделения из носа;

— дифференциальная диагностика облегчается при наличии характерного для аденовирусной инфекции конъюнктивита, зачастую асимметричного;

— возможны боль в животе (особенно у детей) и диспепсические явления;

— характерна большая (до 8—12 сут) продолжительностьлихорадоч- ного периода;

— несмотря на наличие иногда высокой (до 39 °С) температуры тела, общее состояние нарушено меньше, чем при гриппе;

— вместо лейкопении возможен умеренный лейкоцитоз.

При РС-инфекции ведущим является поражение нижних дыхательных путей, однако у взрослых клиническая картина может напоминать грипп, тем более, что по уровню интоксикации РС-инфекция занимает промежуточное положение между гриппом и парагриппом. Отличие состоит в следующем:

—в меньшей выраженности катаральных изменений в слизистой оболочке носоглотки; дужки и мягкое небо слабо гиперемированы;

—в клинике преобладают явления бронхита, иногда с бронхоспастическим компонентом; трахеит с чувством жжения за грудиной отсутствует;

— у детей нередко развиваются бронхиолит, пневмония.

Внезапное начало заболевания, озноб, миалгия, головная боль, упорный кашель, возникающие при микоплазменной пневмонии, требуют также дифференциальной диагностики с гриппом.

Микоплазменная пневмония отличается от гриппа такими симптомами:

— бледностью кожи, отсутствием явлений трахеита;

— нередко появлением полиморфной экзантемы с преимущественной локализацией вокруг суставов;

— иногда увеличенной печенью;

— умеренным лейкоцитозом в крови;

— длительностью заболевания (до 4 нед).

Корь, как и грипп, характеризуется острым началом, интоксикацией, кашлем. Для кори характерны:

— лающий кашель,

— конъюнктивит,

— светобоязнь.

Главное ее отличие — наличие высыпаний:

— на 2—3-й день болезни на слизистой оболочке щек появляются пятна Коплика, а с 3—4-го дня на коже лица — характерная сыпь, которая поэтапно распространяется по всему телу.

B ряде случаев клиническая дифференциальная диагностика гриппа с другими ОРВИ настолько затруднительна, что окончательную ясность может внести лишь использование иммунофлюоресцентного и серологического методов исследования.

Тем не менее в особо сложных случаях нельзя пренебрегать анамнезом, который должен быть собран с особой тщательностью, имеет значение все: очередность возникновения клинических симптомов, их выраженность, сочетание, динамика и т.д. Всегда следует помнить, что катаральный и интоксикационный синдромы — обязательные признаки гриппа. Отсутствие любого из них должно заставить врача подумать о наличии другого заболевания, прежде чем установить диагноз «грипп». Иногда катаральный синдром при гриппе может запаздывать, но не более чем на 1 сут.

Нередко диагноз «грипп» ошибочно выставляют в начальный период любого заболевания, начинающегося с синдрома общей интоксикации. Причиной диагностических ошибок в данном случае является недооценка роли катарального синдрома (прежде всего, трахеобронхита). До сих пор среди части практических врачей бытует мнение о существовании так называемых акатаральных форм гриппа, что совершенно неверно. Убедительные доказательства существования гриппа с выраженным токсикозом, но без катаральных явлений отсутствуют.

Дифференцировать грипп с брюшным тифом при классическом постепенном начале последнего не представляет особых трудностей. Значительно труднее поставить диагноз в случаях острого начала брюшного тифа. При этом следует учитывать наличие ряда сходных с гриппом симптомов: головная боль, относительная брадикардия, гипотензия, лейкопения с относительным лимфоцитозом.

Однако при брюшном тифе:

— не характерны гиперемия и одутловатость лица, слезящиеся глаза;

— ринит отсутствует;

— кожа бледная, сухая, со 2-й недели — розеолезная сыпь;

— потливость, часто наблюдаемая при гриппе, — редкое явление при брюшном тифе, но может искусственно вызываться приемом аспирина;

— головная боль интенсивная, но разлитая, при гриппе же она локализуется в области лба, надбровных дуг, глазных яблок;

— язык обильно обложен сероватым налетом, утолщен, края и кончик его остаются чистыми;

— увеличены печень и селезенка, живот вздут, стул задержан;

— ценным диагностическим признаком брюшного тифа является симптом Падалки;

— у подавляющего большинства больных катаральный синдром отсутствует.

Следует отметить, что дифференциальную диагностику гриппа с брюшным тифом имеет смысл проводить лишь в первые 4—5 дней болезни. При сохранении синдрома интоксикации и лихорадки более продолжительное время вопрос о гриппе, естественно, снимается.

Бывает трудной дифференциальная диагностика гриппа с лепто- спирозом, что обусловлено наличием в первые дни болезни ряда сходных симптомов: острое начало с ознобом и быстрым подъемом температуры, одутловатость и гиперемия лица, инъецированность склер, сильная головная боль, миалгия. При постановке диагноза следует учитывать следующее:

— миалгия при гриппе диффузная, тогда как при лептоспирозе боль преимущественно локализуется в‘ икроножных мышцах;

— при лептоспирозе меньше других систем страдают органы дыхания: лишь у отдельных больных возможно развитие бронхита, значительно уступающего по интенсивности гриппозному поражению дыхательных путей;

— геморрагический синдром с большим постоянством и выраженностью встречается при лептоспирозе;

— закономерным для лептоспироза является поражение почек с развитием в тяжелых случаях острой почечной недостаточности, сопровождающейся олигурией, анурией и грубыми изменениями в моче (белок, микро- и даже макрогематурия), тогда как изменения в почках при гриппе незначительны и носят скоропроходящий характер;

— дифференциальный диагноз значительно облегчается при наличии у больного желтухи или характерной для тяжелого течения геморрагической сыпи;

— отличить грипп от лептоспироза в первые дни их возникновения помогает анализ крови: вместо характерной для гриппа лейкопении с относительным лимфоцитозом для лептоспироза типичны лейкоцитоз с выраженным сдвигом формулы влево, лимфопения, значительное увеличение СОЭ (до 50—60 мм/ч);

—помогает диагностике анализ эпидемиологических данных: летний сезон, купание в водоемах со стоячей водой, пребывание в местах обитания грызунов свидетельствуют в пользу лептоспироза. Диагноз «грипп» в летнее время всегда сомнителен.

B преджелтушный период вирусного гепатита A ошибочный диагноз гриппа — нередкое явление. Этому способствуют острое начало гепатита с ознобом и повышением температуры тела до высоких показателей, головная боль, ломота, разбитость, лейкопения с относительным лимфоцитозом. Однако от гриппа вирусный гепатит отличается следующими признаками:

— при вирусном гепатите A имеет место разлитая головная боль, а не только в лобной области;

— важным дифференциально-диагностическим признаком гепатита является отсутствие или скудность катаральных явлений, тогда как при гриппе они появляются не позднее 2-х суток от начала болезни и бывают одним из ведущих симптомов;

— при вирусном гепатите A с первых дней болезни можно обнаружить увеличение печени и селезенки;

— через 2—3 дня температура тела может снижаться при обоих заболеваниях, но если больные гриппом испытывают при этом облегчение, то у больных вирусным гепатитом A начинается желтушный период, т.е. заболевание переходит в новую фазу, которая гриппу несвойственна;

—высокая активность сывороточных трансфераз (в первую очередь АлАТ) в первые же дни болезни еще до появления желтухи является решающим диагностическим признаком вирусного гепатита А.

Грипп приходится иногда дифференцировать с различными формами менингококковой инфекции. Для менингококкового назофаринги- та типичны заложенность носа, першение в горле, головная боль, иногда появляется сухой кашель. Вместе с тем:

— температура сравнительно редко достигает высоких показателей;

— катаральный симптом проявляется в форме назофарингита, а не трахеобронхита;

— обращает на себя внимание бледность лица в отличие от гиперемии, наблюдаемой при гриппе;

— вместо «пылающего» гриппозного зева характерен контраст между отечной, гиперемированной задней стенкой глотки и неизмененными или слегка гиперемированными миндалинами, мягким небом, небными дужками;

— выделения из носа чаще слизисто-гнойные, иногда сукровичные, их можно увидеть стекающими в виде дорожек по задней стенке глотки. Гриппу же присуща сухость слизистой оболочки носоглотки;

— в крови — лейкоцитоз.

Явления менингизма, наблюдаемые иногда при тяжелой форме гриппа на высоте интоксикации, требуют дифференциальной диагностики с менингококковым менингитом (а также с менингитами иной этиологии). Гриппозный менингеальный синдром развивается на фоне катарального синдрома, в котором ведущее место занимает трахео- бронхит. Менингококковому менингиту часто предшествуют явления назофарингита, но иногда он возникает даже на фоне кажущегося полного благополучия. Решающее значение для дифференциальной диагностики имеет спинномозговая пункция. При обусловленном гриппом менингизме обнаруживается повышенное давление спинномозговой жидкости, клеточный и белковый состав ее не изменен. При менинго- кокковом менингите спинномозговая жидкость мутная или опалесцирующая, выявляются плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов, повышено содержание белка.

Менингококцемию отличить от гриппа помогает наличие таких симптомов:

— характерная геморрагическая сыпь, появляющаяся часто уже в первые часы от начала болезни. Элементы сыпи различной величины и формы, плотные на ощупь, выступают над уровнем кожи, локализуются преимущественно на конечностях. Следует помнить, что обильная сыпь (за исключением единичных петехий) не характерна для гриппа;

— герпес часто появляется при менингококковой инфекции, нередко с первых дней болезни, тогда как при гриппе он наблюдается редко, возникает не ранее 4—5-го дня заболевания и обычно свидетельствует о присоединении вторичной бактериальной инфекции на фоне иммунодепрессии.

B первые дни заболевания сыпной тиф (а также болезнь Брилля) и грипп имеют много общего: острое начало, головная боль, гиперемия и одутловатость лица, гиперемия слизистой оболочки полости рта, разбитость, ломота в теле. Ho различная тропность возбудителей (к эпителию дыхательных путей вируса гриппа и к эндотелию сосудов риккетсий Провачека) обусловливает различия в клинических проявлениях.

Для сыпного тифа характерны следующие признаки:

— скудные катаральные симптомы, нередко они вообще отсутствуют;

— явления васкулита можно обнаружить уже на 2—3-й день болезни в виде точечных кровоизлияний на мягком небе (энантема Розенберга) и на переходной складке конъюнктивы (симптом Киари — Ав- цына);

— поражение продолговатого мозга при сыпном тифе проявляется фибриллярными подергиваниями языка, толчкообразным тремором при попытках высунуть его за линию зубов (симптом Говорова—Годелье);

— обращают на себя внимание возбуждение больного, словоохотливость, несмотря на сильную, разлитую, в отличие от гриппа, головную боль, беспокойный сон с кошмарными сновидениями; больные гриппом, напротив, вялы, апатичны;

— закономерно появляющаяся на 4—5-е сутки розеолезно-петехи- альная экзантема позволяет завершить клиническую дифференциальную диагностику в пользу сыпного тифа;

— в противоположность лейкопении при гриппе сыпной тиф сопровождается умеренным нейтрофильным лейкоцитозом.

Важно учитывать эпидемиологический анамнез (наличие педикулеза), степень контагиозности больного, длительность течения болезни.

Внезапное начало, озноб, ломота во всем теле, головная боль иногда требуют проведения дифференциальной диагностики между гриппом и малярией. Для малярии характерны такие симптомы:

— соответствующий эпидемиологический анамнез (приезд из неблагополучной в отношении малярии местности);

— циклическое течение болезни (озноб, жар, пот), регулярное повторение приступов;

— отсутствие катарального синдрома;

— увеличение печени и селезенки;

— наличие в крови малярийных паразитов, прогрессирующая анемия.

При некоторых формах малярии четкая регулярность приступов в начальный период заболевания может отсутствовать, но остальные признаки (гепатолиенальный синдром, малярийные паразиты в крови) сохраняют свое дифференциально-диагностическое значение.

B период подъема заболеваемости гриппом нередко приходится проводить дифференциальный диагноз с бактериальной пневмонией. Ошибочному диагнозу способствуют соответствующая эпидемическая ситуация, наличие интоксикационного и катарального синдромов, иногда — острое начало болезни.

Пневмонию от Гриппа отличают такие признаки:

— более длительная лихорадка;

— характер катарального синдрома (кашель глубокий, со слизисто-гнойной мокротой, иногда боль в груди при дыхании, отсутствие жжения за грудиной);

— отсутствие типичного для гриппа «лица заплаканного ребенка»;

— влажные хрипы в легких на фоне ослабленного дыхания над зоной воспаления, укорочение перкуторного звука;

— лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличенная СОЭ.

Следует лишь помнить, что пневмония может осложнять течение гриппа с первых дней болезни, так что возможна патология-микст.

B данном разделе приведены лишь клинические дифференциально-диагностические признаки и различия в общем анализе крови. Обычно уточнить диагноз позволяют специфические методы исследования — выявление возбудителя, серологические реакции. O сроках, наиболее приемлемых для использования этих методов, их оценке подробно сказано в разделах, касающихся каждого из вышеперечисленных заболеваний.

Пожалуй, трудно назвать инфекционное заболевание, которое могло бы соревноваться с гриппом по частоте ошибочных диагнозов. «Грипп» — очень «популярный» диагноз: в подавляющем большинстве :лучаев лихорадящему больному при первичном обращении, особенно в первые дни, ставят именно этот диагноз. Обусловлено это не всегда незнанием врача, а иногда и тем, что в первые сутки заболевания у больных преобладают неспецифические симптомы интоксикации (лихорадка, головная боль, слабость, боль в мышцах, отсутствие аппетита и т.д.). Ориентируясь только на них, без учета эпидемиологической ситуации, сезона, наличия или отсутствия других важных признаков, а затем и динамики болезни легко можно допустить ошибку. Поэтому почти при всех заболеваниях в разделах, посвященных дифференциальной диагностике, еще и еще раз придется встречаться с гриппом.

Лечение. Лечение больных гриппом при среднетяжелом и легком течении проводят на дому. Госпитализации подлежат лишь больные с тяжелым течением. Наличие у больного хотя бы одного из таких признаков, как гипертермия (40—41 0C и выше), менингеальный синдром, рвота, судороги, одышка, цианоз, аритмия, гипотензия, требует безусловной госпитализации. Госпитализацию также проводят по эпидемиологическим показаниям (проживание в общежитиях, гостиницах).

Больному назначают постельный режим в течение всего лихорадочного периода (необходимо помнить о возможности коллапса) и богатую витаминами, легкоусвояемую, разнообразную пищу с достаточным количеством жидкости. Помещение, в котором находится больной, необходимо регулярно проветривать, избегая при этом переохлаждения воздуха, т.к. как это может усилить кашель и даже привести к бронхоспазму.

Этиотропная терапия. B 1-е сутки от начала заболевания (лучше в первые часы) показано назначение ремантадина, оказывающего действие на вирус гриппа А. Его принимают внутрь после еды, запивая водой: в 1-е сутки — по 0,1 г 3 раза, во 2-е и З-и — по 0,1 г 2 раза. При назначении препарата со 2-х суток болезни лечебный эффект выражен слабее. Назначенный в более поздние сроки ремантадин не оказывает заметного действия на течение болезни. Препарат хорошо переносится, поэтому его предпочитают мидантану (амантадину), оказывающему сходное противовирусное действие, но дающему заметный побочный эффект (головная боль, бессонница, диспепсические явления). Препарат противопоказан при заболевании печени и почек, беременности, тиреотоксикозе. Активен при гриппе рибавирин, вводимый в аэрозоле.

Для лечения больных с тяжелым течением гриппа или ослабленных прежде широко применяли противогриппозный иммуноглобулин, приготовленный из крови доноров, иммунизированных гриппозной вакциной. Его вводят внутримышечно по 3—6 мл 2 раза в сутки с интервалом 8—12 ч до получения лечебного эффекта, который тем выше, чем раньше препарат применен. Слабый эффект иммуноглобулина может наблюдаться в тех случаях, когда грипп вызван вирусом, значительно отличающимся по антигенной структуре от вакцинного штамма. B такой ситуации приходится рассчитывать лишь на неспецифическое об- щестимулирующее действие иммуноглобулина. B последние годы целесообразность использования иммуноглобулина для лечения больных подвергается сомнению.

Для лечения больных гриппом применяют препараты интерферона (человеческий лейкоцитарный или рекомбинантный а-интерферон). Наиболее эффективен он при назначении в первые дни и даже часы болезни. Назначают его либо в виде ингаляций (содержимое трех ампул интерферона смешивают с подогретыми до 37 °С 10 мл воды и вдыхают из ингалятора) 2 раза в сутки, либо закапывают в нос (интерферон смешивают с дистиллированной водой в соотношении 1:2) 5—6 раз в сутки. Однако вероятность возникновения аллергических реакций на препарат и содержащиеся в нем балластные вещества заставляют с осторожностью относиться к его назначению, более того, применять его рекомендуют лишь в условиях стационара.

Патогенетическая и симптоматическая терапия. Совершенно неоправданным следует считать стремление во что бы то ни стало снизить температуру. Лихорадка является одной из важных неспецифических защитных реакций организма. Клинический опыт показывает, что систематический прием жаропонижающих средств с первых дней болезни способствует пролонгированию катарального и интоксикационного синдромов, повышает частоту осложнений. При слишком высокой, плохо переносимой температуре возможно ограниченное использование небольших (0,25—0,5 г однократно) доз анальгина. Можно назначить в этой ситуации, особенно пожилым людям, мефенамовую кислоту (производная антраниловой кислоты). Она обладает довольно мягким аналгезирующим и жаропонижающим свойствами, близкими к действию других нестероидных противовоспалительных веществ. Ee назначают до 3 г в сутки в первые дни болезни. Ho большое количество противопоказаний (язвенная болезнь, заболевания пищеварительного тракта, органов кроветворной системы, почек) требует осторожного и четко обоснованного назначения препарата. K тому же в отдельных случаях возможно резкое снижение температуры, что может привести к коллапсу. Значительно лучше использовать физические методы снижения температуры, например, протирание кожи теплым 0,25 % — 0,5 % раствором уксуса, обильное введение жидкости в организм (2—2,5 л в сутки) в сочетании с потогонными средствами (отвар цветков липы, чай с лимоном, малиновым вареньем, калиной). От аспирина сейчас практически отказались (усиливает кровоточивость), а детям до 16 лет он вообще противопоказан (угроза развития синдрома Рея).

C первых дней болезни традиционно применяют горчичники, улучшающие кровообращение в органах дыхания за счет рефлекторных реакций. Можно назначать аскорутин (рутин 0,05 г, аскорбиновая кислота 0,05 г, глюкоза 0,2 г) по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 5—6 дней. Он уменьшает проницаемость и ломкость капилляров и таким образом снижает вероятность возникновения геморрагического синдрома.

Антигистаминные препараты уменьшают проницаемость капилляров, предупреждают развитие вызываемого гистамином отека тканей, обладают противовоспалительными и десенсибилизирующими свойствами. Один из таких препаратов, как диазолин или тавегил, назначают в острый период гриппа в течение 4—5 дней.

C первых дней болезни применяют метилурацил по 0,5 г 4 раза в сутки сроком на 4—5 дней. Препарат стимулирует клеточные и гуморальные факторы защиты, ускоряет клеточную регенерацию, обладает противовоспалительным свойством, стимулирует лейкопоэз.

Поскольку при гриппе с первых дней развивается синдром трахео- бронхита, больным необходимо назначать отхаркивающие средства. Облегчают отделение слизи трава термопсиса, мукалтин (применяют по 0,05 г 3 раза в день), пертуссин (применяют по 1 столовой ложке 3 раза в день). Один из перечисленных препаратов назначают в острый период гриппа.

He рекомендуется в первые дни болезни назначать препараты, угнетающие кашлевой рефлекс (кодеин и др.), так как они способствуют

задержке в дыхательных путях вируса, клеток, инфицированных вирусом, и в результате этого инфекция спускается в нижние дыхательные пути. K этим препаратам можно прибегнуть на 2—3 дня после 3-го дня болезни, когда местный процесс (репликация вируса в клетках эпителия) практически завершился, вирус находится главным образом в крови, а кашель еще остается мучительным, причиняющим боль и беспокойство. Облегчают кашель паровые ингаляции, но их с осторожностью следует применять при наличии у больного ИБС, гипертензии и др.

При затрудненном носовом дыхании интраназально используют 2% раствор эфедрина (сосудосуживающее действие), нафтизин (противо- отечное действие, уменьшает приток крови к венозным синусам). Оба препарата противопоказаны при гипертонической болезни, выраженном атеросклерозе.

Назначение антибиотиков при гриппе неэффективно. Показаниями к их применению являются:

— наличие хронического очага инфекции;

— признаки присоединения вторичной инфекции — суперинфекция (независимо от сроков болезни);

— резкое ослабление организма с выраженным иммунодефицитом;

— длительность лихорадки больше 5 дней при сохраняющейся выраженной интоксикации.

C профилактической целью назначение антибиотиков не только не показано, но даже вредно, поскольку они могут усиливать сенсибилизацию, иммунодепрессию. Если же антибиотик необходим, то выбор его — это компетенция только врача. Назначение антибиотика определяется характером осложнения, аллергологическим анамнезом больного, степенью токсичности препарата и т.д.

Больные гриппом в течение всего времени болезни нуждаются в наблюдении, учитывая возможность возникновения коллапсов и других осложнений. Коррекцию нарушения деятельности сердца осуществляют индивидуально с учетом характера нарушения, преморбидного состояния органа.

При возникновении таких осложнений, как отек мозга, ИТШ и другие, проводят соответствующие мероприятия.

Порядок выписки из стационара. Выписка реконвалесцентов осуществляется по клиническим показаниям. Больной гриппом должен находиться в стационаре или оставаться дома до полного клинического выздоровления.

Реконвалесценты после гриппа нуждаются в диспансерном наблюдении в поликлинике по месту жительства. B первую очередь диспансеризации подлежат реконвалесценты с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной систем. Минимальный срок диспансеризации — 1 мес после перенесенного заболевания.

Больным, лечившимся в домашних условиях, не следует поспешно, сразу после снижения температуры приступать к работе, т.к. к этому времени болезнь еще не завершается, сохраняется астенизация, защитные силы организма снижены, может присоединиться бактериальная инфекция и болезнь затянется надолго. Желательно, чтобы общий срок больничного листка был не менее 7—10 дней.

Профилактика. Неспецифическая сезонная профилактика включает ряд средств и методов повышения резистентности организма к возбудителям гриппа и других ОРВИ.

Рекомендуют закаливающие процедуры (полоскание горла прохладной водой, хождение босиком, сон в холодное время года при открытой форточке).

Используют поливитаминные препараты «Декамевит», «Гексавит», «Ундевит» по 1 драже 2—3 раза в день; экстракт элеутерококка, который обладает общеукрепляющим и тонизирующим свойствами, повышает неспецифическую резистентность организма. Применяют его по 20—40 капель на прием 2—3 раза в день в течение 25—30 дней. Рекомендуют также продигиозан. Он стимулирует Т-систему иммунитета, продукцию интерферона, факторы неспецифической резистентности. Применяют 0,005 % раствор интраназально с помощью распылите- ля-дозатора.

Специфическая профилактика заключается в проведении вакцинации — массового и эффективного метода борьбы с гриппом. Применяемые в настоящее время вакцины делятся на инактивированные и живые. Инактивированные вакцины могут быть цельновирионными и расщепленными (состоящими из продуктов расщепления вирусных частиц с помощью детергентов). Инактивированные гриппозные вакцины вводят парентерально, поэтому они индуцируют в основном гуморальный иммунитет. C 1989 г. использование безыгольных инъекторов запрещено в связи с риском передачи ВИЧ-инфекции.

Живые аллантоисные вакцины вводят в носовые ходы распылителем-дозатором. Они выгодно отличаются от инактивированных тем, что, кроме гуморального, стимулируют и местный иммунитет дыхательных путей (секреторные антитела, клеточный иммунитет).

Живые вакцины рекомендуют использовать в первую очередь в небольших коллективах и для иммунизации детей, инактивированные — в больших коллективах на крупных предприятиях. Необходимости в поголовной вакцинации нет. Прежде всего следует вводить вакцину лицам с повышенным риском осложнений (людям пожилого возраста, имеющим хронические воспалительные, обменные, гематологические заболевания, тяжелую неврологическую патологию и др.). Ho следует помнить, что вакцина эффективна только против определенного типа вируса. A предсказать, каким свойством будет обладать вирус, который вызовет очередную эпидемию, удается далеко не всегда. Поэтому и необходимую вакцину предусмотреть трудно. Вакцинацию следует проводить не позднее чем за 2 мес до предполагаемого начала эпидемии.

Экстренную профилактику проводят в период эпидемии гриппа. Довольно эффективной считается химиопрофилактика гриппа с помощью ремантадина, который применяют по 0,05 г 1 раз в сутки в течение 7 дней. Прием препарата следует начинать при появлении первого больного в семье (детям — с 13 лет) или среди сотрудников.

Оксолин обладает противовирусной активностью и применяется для профилактики гриппа в виде 0,25% оксолиновой мази. B период эпидемии рекомендуют двукратное ежедневное смазывание мазью слизистой оболочки носа.

Интерферон применяют преимущественно для экстренной защиты от гриппа и других ОРЗ детей дошкольного возраста. Человеческий лейкоцитарный интерферон выпускают в сухом виде в ампулах. Содержимое ампулы растворяют в 2 мл кипяченой воды комнатной температуры и закапывают в каждый носовой ход по 5 капель 2 раза в сутки с интервалом не менее 6 ч. Профилактический курс продолжают до тех пор, пока сохраняется опасность заражения.

При уходе за больным гриппом средством индивидуальной профилактики является марлевая маска.