Холера

Холера — острое антропонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое холерным вибрионом и характеризующееся бурным течением с выраженной диареей, сопровождающейся потерей жидкости (обезвоживанием), электролитов (обессоливанием) и ацидозом (лат.

Краткие исторические сведения. Холера относится к числу древнейших болезней человека. Один из старинных документов, дошедший до нас, относится к временам походов Александра Македонского, там дано такое описание холеры: «Губы бледнеют, взгляд становится бессмысленным, глаза закатываются, руки и ноги сморщиваются, словно от огня, и болезнь охватывает многие тысячи людей...».

Особенно свирепствовали холерные эпидемии в средние века в Азии, а с XVIII ст. вследствие расширения торговых контактов холера прочно «поселяется» в Европе. B 1832 r., характеризуя эпидемическую обстановку по холере на Европейском континенте, один английский журнал писал, что «в Азии нового дьявола встретили с любопытством, в России — с подозрением, в Германии — с настороженностью, в Англии — с ужасом». C XIX ст. распространение холеры приобретает характер пандемий, учет которым ведется с 1817 г: первая пандемия — с 1817 по 1823 r.; вторая — с 1826 по 1837 r.; третья — с 1846 по 1862 r.; четвертая — с 1864 по 1875 r.; пятая — с 1883 по 1896 r.; шестая — с 1902 по 1926 г.

C 1961 г. начинается очередная, седьмая, пандемия холеры. B этой пандемии было задействовано более 180 стран. O том, насколько прочно укоренилась холера на этих зараженных территориях, свидетельствует тот факт, что ни из одной из этих стран холера «не ушла».

Т.И.Архангельский (1874) так описывал четвертую пандемию холеры: «В Испании, в Мадриде, когда холера в июле быстро усилилась, постоянный погребальный звон колоколов, беспрестанный вид закрытых носилок, на которых отправляли больных в госпитали, и религиозные напутствия поражали народ ужасом...»

C холерой связано и начало международного сотрудничества по борьбе с инфекционными болезнями.

B России с 1823 по 1925 г. было зарегистрировано 53 «холерных» го

да. Bo многих городах России (Севастополь, Петербург, Воронеж, Тамбов и др.) возникали даже «холерные бунты», поводом к которым было учреждение строгих карантинно-полицейских мероприятий.

B 1883 г. немецкий ученый Роберт Kox во время вспышки холеры в Каире выделил и описал возбудителя этого заболевания. Чтобы доказать его патогенность для человека, врачами в последующие годы были неоднократно предприняты опыты по самозаражению культурой холерных вибрионов. Наиболее известны проведенные на себе опыты М.Петтенкофера, И.И.Мечникова, Ж.Жюпиля.

B 1893 г. студенты медицинского факультета Киевского университета Д.Заболотный и И.Савченко предприняли попытку в опыте на себе доказать, что прием холерной вакцины через рот предохраняет от заболевания холерой.

До 1905 г. возбудителями холеры считались лишь 3 серологических варианта холерного вибриона («запятой Коха») — Инаба, Огава, Гико- шима (классические холерные вибрионы). Однако в 1905 г. Готшлих на карантинной станции Эль-Тор у пилигримов с диареей выделил еще одного возбудителя, который и получил свое название — «Эль-Тор». Многие годы были потрачены на то, чтобы доказать, что это не холероподобный, а истинный холерный вибрион. И лишь в 1962 г.наконец была признана его связь с эпидемической диареей, а сам вибрион причислен к числу возбудителей карантинных инфекций. Вероятно, наиболее убедительным аргументом в этом споре послужила начавшаяся в 1961 г. очередная (седьмая) пандемия холеры, вызванная, в отличие от предыдущих, холерным вибрионом Эль-Тор.

B нашу страну холера в период этой пандемии пришла в 1965 r., наибольшая активность ее отмечалась в начале 70-х годов, затем наступила относительная стабилизация. A в 1994 г. снова наступил подъем заболеваемости.

Актуальность.

Всеобщая восприимчивость к холере, простота инфицирования, тяжелое, быстро прогрессирующее течение болезни, заканчивающееся смертью при отсутствии своевременной помощи, отсутствие стойкого иммунитета после перенесенного заболевания, огромные затраты, необходимые для локализации и ликвидации очага холеры, изоляции и лечения больных и контактных, — все это объясняет тот факт, что холера считается карантинной инфекцией. Обо всех случаях заболевания необходимо посылать сообщения в ВОЗ. Холера не знает границ, а поэтому в борьбу с этой грозной инфекцией при возникновении очага в любой стране обычно включается все мировое сообщество.

Этиология. Вибрионы — большая группа жгутиковых микроорганизмов, относящихся к роду Vibrio семейства Vibrionaceae.

Холерный вибрион (vibrio cholerae) — грамотрицательная палочка длиной до 4 мкм и шириной до 0,4 мкм. Наличие жгутика, идущего из цитоплазмы, обеспечивает ему активную подвижность и характерную форму запятой. Cnop и капсул не образует.

Аэроб. Оптимум роста +37 °С (30—40 °С), при щелочной реакции среды (pH 8,5—9,0) может расти в избытке солей (даже в морской во- Де).

Оптимальные среды для выращивания холерного вибриона — 1 % пептонная вода, мясо-пептонный бульон, щелочной агар. B мазках из культур холерный вибрион менее типичен морфологически (могут появляться палочковидные формы).

Холерный вибрион устойчив к низким температурам, хорошо переносит даже замораживание, но чувствителен к прямому солнечному свету, высокой температуре (погибает мгновенно при кипячении), хлору (0,3—0,4 мг/л активного хлора); даже следы соляной кислоты губительно действуют на него.

Холерные вибрионы чувствительны к действию холерного бактериофага. Фаголизабельность специфическим монофагом позволяет производить тонкую идентификацию их.

О-антиген — типоспецифический антиген стенки вибриона, термостабильный. По особенностям строения О-антигена все вибрионы делятся на 139 серологических групп. Только холерные вибрионы (классические и Эль-Тор) относятся к 01 группе. Ho структура О-антигена даже в пределах 01 группы неоднородна, он имеет 3 основные детерминанты (А —общую, B и C— типоспецифические), набор которых определяет особенности каждого из вибрионов, формируя серологические варианты (серовары). Инаба имеет детерминанты AC, Огава — AB, Гикошима — ABC. Ho эти подтипы нестабильны, они могут обмениваться отдельными детерминантами (антигенный дрейф), в пределах серогруппы оставаясь стабильными.

Вибрион Эль-Тор отличается от классических вибрионов лишь тем, что обладает гемолитическими свойствами. По набору детерминант он может быть подобен любому из названных 3 подтипов.

Bce холерные вибрионы обладают способностью агглютинироваться холерной сывороткой, лизироваться холерным О-фагом (холерные вибрионы по отношению к фагу делятся на 16 фаготипов). Особняком стоит неагглютинирующийся (НАГ) холерный вибрион, что связывают с состоянием его стенки. Однако доказана трансформация холерных вибрионов в НАГ-вибрионы и обратная, способность НАГ-вибрио- нов вызывать заболевание. O связи НАГ-вибрионов с истинными xo- лерными вибрионами свидетельствует тот факт, что перед возникновением эпидемической вспышки и после ее стихания выявляется повышенное число носителей НАГ-вибрионов.

Ha рис. 23 представлены классификация холерных вибрионов. Bce они способны агглютинироваться противохолерной Ol-сывороткой (кроме НАГ-вибрионов).

Рис. 23

Классификация холерных вибрионов. Различия по О-антигену

B 1993 г. во время эпидемии холеры в странах Юго-Восточной Азии был выделен новый холерный вибрион, который от известных ранее

отличался лишь тем, что он не агглютинировался противохолерными О-сыворотками, несмотря на наличие О-антигена.

Н-антиген — общий для всех вибрионов. Это термолабильный антиген жгутиков. По Н-антигену выделяют около 100 серогрупп.

Холерный вибрион патогенен только для человека. Патогенность эта генетически детерминирована.

Главный фактор патогенности — экзотоксин-холероген. Он состоит из двух основных фрагментов — A и В. Фрагмент B обеспечивает фиксацию токсина на энтероците и проникновение в него фрагмента А, который в свою очередь и формирует все те токсические процессы B клетке, следствием которых является активная секреция в просвет кишечника жидкости и электролитов. Повреждающего морфологические структуры действия он не оказывает, как и другие токсические субстанции холерного вибриона (в том числе экзотоксины типа LT1 SLT1 обладающие свойствами энтеротоксина).

Помимо экзотоксина, вибрион имеет эндотоксин, выделяющийся при его гибели и способный оказывать общетоксическое действие, в том числе вызывать циркуляторный коллапс, благодаря способности воздействовать на сосудистый тонус. Он же способен стимулировать антигенный ответ (образование вибриоцидных антител).

Кроме того, холерный вибрион вырабатывает «фактор проницаемости» (токсин III типа), который, как полагают в настоящее время, нарушает обратное всасывание жидкости и солей в нижних отделах кишечника.

Дополнительными факторами патогенности являются:

— активная подвижность, способствующая активному продвижению к слизистой оболочке кишечника;

— хемотаксис;

— способность к адгезии;

— ферментообразование (муциназа, протеиназа, фибринолизин, ги- алуронидаза и др.).

Эпидемиология. Холера — антропонозная кишечная инфекция, склонная к пандемическому распространению.

Резервуаром и источником инфекции являются больные с манифестной и субклинической формой болезни, реконвалесценты и здоровые вибриононосители.

Лица с явно выраженной клинической картиной холеры являются наиболее интенсивным источником инфекции, так как в первые дни болезни выделяют в окружающую среду до 15—20 л (и более) испражнений в сутки, содержащих в 1 мл от IO6 до IO9 вибрионов. Уже в конце инкубационного периода больной холерой может быть источником инфекции, однако особо опасными в эпидемиологическом плане являются больные с легким течением и субклинической формой холеры, которые, хотя и выделяют значительно меньшее количество испражнений, но остаются в коллективе и редко обращаются за медицинской помощью. При возникновении эпидемической вспышки соотношение больных C клинически выраженными формами и вибриононосителей 1:4—1:25 в зависимости от свойств возбудителя, вызвавшего заболевание.

Реконвалесценты иногда продолжают выделять возбудителей, однако интенсивность выделения вибрионов у них меньше — OT IO2 до IO4 вибрионов в 1 г фекалий (реконвалесценты-вибриононосители). Обычно при лечении больных антибиотиками период вибрионовыделения короче по сравнению с теми случаями, когда наступает самопроизвольное выздоровление. Возможно транзиторное вибриононосительст- во. Обычно у реконвалесцентов длительность носительства не превышает 1—3 нед, но известно хроническое носительство вибрионов (в основном биотипа Эль-Тор) в течение ряда лет, а иногда выделение вибрионов может быть пожизненным.

Механизм заражения холерой — фекально-оральный.

B зависимости от преобладающих путей передачи возбудителя эпидемии холеры могут протекать как водные, пищевые, контактно-бытовые и смешанные. Наиболее частым путем передачи возбудителя холеры является водный, когда человек заражается, употребляя для питья инфицированную воду. Водный путь играет наиболее важную роль, поскольку вода, поступая в желудок, резко уменьшает (разбавляет) кислотность желудочного сока, что позволяет холерным вибрионам благополучно миновать первый и, пожалуй, основной этап физиологической защиты. Инфицирование источника водоснабжения является обычно причиной наиболее бурных и массовых вспышек заболевания. Случаи заболевания могут возникнуть и при употреблении в пищу овощей и фруктов, вымытых в воде, содержащей холерные вибрионы.

Пищевая вспышка холеры наблюдается среди лиц, употребляющих инфицированный продукт (например, молоко, вареный рис и др.), и ограничивается чаще отдельным коллективом. Известны случаи холеры при употреблении в пищу без достаточной термической обработки обитателей водоемов (рыбы, креветок, крабов, моллюсков, лягушек и др.), которые могут выполнять роль временного резервуара вибрионов и вследствие этого служить фактором передачи инфекции. Вначале пищевая эпидемия характеризуется ограниченным кругом заболевших.

Иногда заражение холерой происходит при прямом контакте с больным или вибрионовыделителем (грязные руки) или через предметы обихода, инфицированные выделениями больных. Такие вспышки холеры наблюдаются редко и характеризуются медленным распространением.

При сочетании различных факторов передачи вибрионов вспышки холеры носят смешанный характер.

Восприимчивость к холере высокая, достигающая 95—100 %. B эндемических очагах чаще болеют дети, еще не имеющие иммунитета, и пожилые лица с уже угнетенной иммунной системой. У представителей других возрастных групп иммунитет поддерживается на достаточном уровне в результате повторных заражений. При заносе инфекции в новые местности чаще поражается население трудоспособного возраста ввиду более активного образа жизни, создающего больше условий для инфицирования. Именно среди этих лиц, как правило, регистрируют первые случаи заболевания, затем в эпидемический процесс вовлекаются все возрастные группы населения. Наиболее часто холерой заражаются лица с гипо- и анацидным гастритом, паразитарными болезнями.

Максимум распространения болезни приходится на теплое время года. Вместе с тем, холерные вибрионы хорошо переносят низкие температуры и даже замораживание.

У переболевших холерой остается нестойкий видоспецифический антитоксический иммунитет (до 12—36 мес). Повторные случаи болезни возможны, особенно при заражении другими штаммами. Постпрививочный иммунитет к холере неполноценный из-за недостаточной эффективности существующих вакцин.

Классификация. Единой общепринятой классификации холеры нет. Предложенное известным клиницистом Г.П.Рудневым (1945, 1962, 1966, 1972) деление холеры по клиническому течению на энтерит, гастроэнтерит, алгид признается далеко не всеми, поскольку при холере нет морфологических признаков воспаления кишечника. Кроме того, эти клинические формы нельзя рассматривать как самостоятельные из-за возможности очень быстрого перехода одной в другую, то есть это чисто синдромальный диагноз, отражающий очередную стадию или один из клинических симптомов патологического процесса.

Главным показателем тяжести течения холеры является степень обезвоживания. По рекомендации В.И.Покровского, В.В.Малеева (1973, 1978) различают 4 степени обезвоживания:

I степень — потеря жидкости, равная 1—3 % массы тела;

II — 4—6 %;

III — 7—9 %;

IV —10 % и более (декомпенсированное обезвоживание).

Обычно I степень обезвоживания соответствует легкому течению

холеры (чаще при этом бывает лишь диарея без рвоты, то есть клинические проявления соответствуют холерному энтериту по Г.П.Рудневу).

II степень обезвоживания свидетельствует чаще о среднетяжелом течении холеры, диарея может сочетаться с рвотой (холерный гастроэнтерит по Г.П.Рудневу). Ho такое обезвоживание может наступать и без рвоты.

III и тем более IV степень обезвоживания при холере приводят K развитию гиповолемического шока (то есть это тяжелое и очень тяжелое течение). При этом наблюдаются резкое угнетение всех функций организма, падение температуры до субнормальной (алгид).

Помимо классических вариантов течения холеры с различной степени обезвоживанием выделяют:

— вибриононосительство,

— стертую форму,

— молниеносную, сухую,

— геморрагическую формы холеры.

Молниеносная, сухая, геморрагическая холера — тяжелые формы, редко встречающиеся.

Вибриононосительство может быть реконвалесцентным и здоровым. B последнем случае давность его установить не удается.

Примерная формулировка диагноза. При оценке тяжести состояния больного существенное значение имеют не только степень дегидратации, но и возраст, характер сопутствующих заболеваний. Так, у пожилых и старых людей, а также у лиц с хроническими заболеваниями сердца, сосудов, легких, почек даже при обезвоживании I—II степени холера может протекать очень тяжело. Поэтому между степенью обезвоживания и тяжестью течения — нет абсолютной корреляции. При формулировке диагноза следует указывать как тяжесть течения, так и степень обезвоживания, а также биовар выделенного возбудителя.

1. Холера (OI, серовар Огава), тяжелое течение, дегидратация II степени. Сопутствующие заболевания: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, XHK II.

Как видно из данного примера, несмотря на умеренную дегидратацию, характер сопутствующих заболеваний дал право расценивать течение как тяжелое с соответствующей коррекцией лечебных мероприятий.

Патогенез. Жидкость составляет более половины массы тела человека (около 60 % — у мужчин, около 50 % — у женщин), при этом 2/3 приходится на внутриклеточную и 1/3 на внеклеточную.

Внеклеточная жидкость состоит из внутрисосудистой (около 4—5 % от массы тела), интерстициальной (около 15 %) и межклеточной (1—2 %).

Плазма и интерстициальная жидкость практически идентичны по содержанию электролитов и общей осмолярности, благодаря чему создается достаточный резерв для поддержания постоянного внутрисосудистого объема жидкости. Это — ранний компенсаторный механизм при избыточных потерях жидкости. Интерстициальная жидкость по сравнению с плазмой бедна белком.

Электролиты играют ведущую роль в поддержании осмотического давления, обмена веществ, утилизации кислорода, деятельности органов и клеток. Важнейший электролит плазмы — натрий, клеточной среды — калий.

Человек постоянно теряет жидкость и частично электролиты через кожу и слизистые оболочки, а также при дыхании, с мочой и калом. B сутки это составляет около 2,5—3 л (потери жидкости в значительной мере зависят от температуры и влажности окружающей среды, характера питания, функционального состояния кишечника и почек). Эти потери в адекватном количестве восполняются с пищей и питьем.

Функциональное состояние кишечника имеет особое значение, поскольку даже в норме общее количество секретируемой в кишечник жидкости составляет 8—10 л в сутки. Секретируемая жидкость изото- нична плазме, хотя и несколько различается по ионному составу: ионов гидрокарбонатов в ней в 2 раза, а калия в 3—5 раз больше, чем в плазме, тогда как ионов натрия и хлора — меньше.

Секреция жидкости, содержащей электролиты, но бедной белком, осуществляется в верхних отделах пищеварительного тракта, всасывание — в нижних отделах (преимущественно в толстой кишке). Необратимая потеря жидкости (то есть количество невсосавшейся жидкости) составляет всего около 200 мл, что полностью компенсируется поступлением воды и электролитов с пищевыми продуктами в процессе нормальной жизнедеятельности человека.

Именно избыточная секреция жидкости и электролитов в кишечник при нарушении обратного всасывания лежит в основе всех нарушений, возникающих при холере.

При заражении холерными вибрионами первым защитным барьером является соляная кислота желудочного сока, к которой высокочувствительны холерные вибрионы. Именно этот фактор определяет дозу возбудителя, необходимую для того, чтобы возникло заболевание в каждом конкретном случае (меньшая доза вызывает заболевание при ахилии, хроническом алкоголизме). Попавшие в желудок вибрионы частично погибают, выделяя эндотоксин. Его раздражающим действием на желудок могут быть обусловлены явления общей интоксикации и даже небольшое повышение температуры тела. Ho эти явления обычно возникают редко или они столь кратковременны, что не улавливаются ни самими больными, ни врачами при сборе анамнеза.

Миновав желудок, вибрионы попадают в двенадцатиперстную, а затем тонкую кишку, где шелочная среда и достаточное содержание белка создают благоприятные условия для их активного размножения.

Подвижность и способность к адгезии обеспечивают условия для колонизации кишечника вибрионами. Ферменты (муциназа, гиалуро- нидаза и др.) способствуют растворению слизи и более активному воздействию экзотоксина и энтеротоксина на эпителиальные клетки. Под их действием на протяжении всего кишечника (особенно в криптах) идет активация аденилатциклазы энтероцитов, в результате чего усиливается трансформация АТФ в 3',— 5'-цАМФ. Это приводит к усилению транссудации жидкости в верхних отделах кишечника. При этом морфологических изменений на слизистой оболочке кишечника нет, то есть истинное воспаление и повреждение отсутствуют. Одновременно происходит стимуляция функции бокаловидных клеток, вырабатывающих слизь. Усиление транссудации жидкости в сочетании с нарушением (уменьшением) всасывания ее в нижних отделах сопровождается развитием диарейного синдрома. Жидкость, секретирующаяся в кишечник, по сравнению с плазмой бедна белками, в повышенном количестве содержит калий и бикарбонаты, в несколько меньшем — натрий и хлор (табл. 24).

T аблица 24. Сравнительное содержание белка и электролитов в плазме и кишечном транссудате при холере

Ha первых этапах заболевания потери жидкости и электролитов из кровяного русла компенсируются притоком внесосудистой интерстициальной жидкости (объем внеклеточной жидкости составляет 10— 12 л, плазмы — 3,5—4 л). Быстрота прогрессирования заболевания («Холера начинается тем, чем другие заболевания заканчиваются, — смертью». Эти слова принадлежат французскому ученому Мажанди) обусловливает одновременно с эвакуацией жидкости из внеклеточных пространств включение и других приспособительных механизмов. Так, уменьшение объема циркулирующей крови и падение АД приводят к выключению части капилляров и перераспределению крови (основа для развития циркуляторной гипоксии), увеличению резорбции воды в почечных канальцах (из 125 мл поступающей жидкости всасывается 124 мл, развивается олигурия). Возникают компенсаторная тахикардия, тахипноэ. Тахикардия в условиях сгущения крови и недостаточного кровоснабжения мышцы сердца приводит к ее перегрузке (особенно правого сердца), что может быть причиной остановки сердца. Одышка сопровождается развитием дыхательной (гипоксической) гипоксии, нарушением связывания гемоглобина (гемическая гипоксия). Нарушается связывание кислорода тканями (гистотоксическая гипоксия). Развивается и прогрессирует метаболический ацидоз, что в свою очередь резко ухудшает условия работы почек, сердца. Несмотря на прогрессирующий ацидоз, потеря гидрокарбонатов с кишечным содержимым продолжается. Нарушение функции почек (вплоть до ОПН, на первых этапах преренальной) сопровождается накоплением кислых продуктов и еще большим нарастанием ацидоза.

Несмотря на сгущение крови и спазм периферических сосудов, тромбоз не характерен, так как содержание гепарина и фибринолизи- на повышено.

При холере уровень глюкозы в крови падает, хотя нарушения всасывания глюкозы в кишечнике не происходит. Это приобретает немаловажное значение при осуществлении пероральной регидратации. Тем не менее, уровень глюкозы может снижаться существенно, особенно у детей, вызывая гипогликемию.

По мере прогрессирования процесса идет «вымывание» из организма электролитов. Дефицит калия сопровождается парезом кишечника, вздутием живота, судорожным сокращением мышц, еще больше усиливается нарушение функции миокарда, поражение почек (вплоть до развития кортикальных некрозов). Так как транссудация жидкости в кишечник продолжается, жидкость накапливается в кишечнике и не успевает эвакуироваться, возникают «шум плеска», рефлекторная рвота «фонтаном» (в ее генезе играют роль и метаболические нарушения).

Долгое время считалось, что тяжесть течения холеры обусловлена в значительной мере потерей внутриклеточной жидкости. Однако исследования последних лет показали, что холера — столь быстротечное заболевание, что клетка практически не успевает вовлечься в патологический процесс. Именно тем, что внутренняя среда клетки остается стабильной, объясняется очень быстрый успех регидратационной терапии, несмотря на предшествовавшие потери жидкости и электролитов.

Очищение организма (кишечника) от вибрионов происходит главным образом благодаря действию секреторных иммуноглобулинов (IgA). B более поздние сроки (конец 1-й—2-я неделя болезни) в крови появляются типоспецифические вибриоцидные (против холерного ли- пополисахарида) индуцированные эндотоксином и антитоксические (против фрагмента B экзотоксина) антитела.

Постинфекционный иммунитет длительный, повторные заболевания редки. Антитоксический иммунитет сохраняется длительнее, чем антибактериальный.

Ho самопроизвольное выздоровление возможно лишь в тех случаях, когда организм еще в состоянии справиться с возникшими в результате водного и электролитного дисбаланса нарушениями.

Ha рис. 24 схематично представлены основные этапы патогенеза холеры.

Обессоливание и обезвоживание, бурно развивающиеся у больных

Рис. 24

Схема патогенезахолеры

Рис. 25

Компенсаторно-приспособительные и патологические реакции при холерной гиповолемии и гипокалиемии

холерой, приводят в действие различные компенсаторно-приспособительные механизмы, которые далеко не всегда способны самостоятельно справиться с возникшими нарушениями, следствием чего являются декомпенсация и тяжелые патологические реакции (рис. 25).

Течение холеры сопровождается быстрым развитием клинических симптомов, в основе появления которых лежат, как видно из табл. 25,

Таблица 25. Патогенез ведущих клинических симптомов при холере

все те же основные пусковые механизмы — обезвоживание с потерей солей, ацидоз, различные виды гипоксии.

Клиника. Инкубационный период длится от 6 ч до 6 дней. Начало заболевания — острое, часто внезапное.

Первым симптомом обычно является диарея. Позывы на дефекацию появляются внезапно, как правило без боли, лишь иногда возникают неприятные ощущения в животе без четкой локализации. Стул обильный, сначала носит каловый характер, а затем приобретает водянистый вид, обычно он не имеет запаха, но иногда появляется весьма своеобразный запах сырости, рыбы, спермы. Своеобразие выделениям придают большое количество жидкости (в результате чего концентрация желчных пигментов уменьшается и стул теряет окраску), наличие плавающих хлопьев (комочки слизи и клетки эпителия), напоминающих рисовый отвар. Однако такой стул бывает лишь при очень большой потере жидкости. При умеренной дегидратации (I—II степень) он может быть окрашенным.

Иногда первым признаком заболевания может быть резкая общая слабость или даже коллапс. Это связывают с циркуляторными нарушениями, возникающими в результате транссудации жидкости в кишечник при запаздывании диарейного синдрома. He исключается возможность на ранних этапах заболевания кратковременного действия эндотоксина, всосавшегося в кровь из желудка.

Дальнейшее развертывание патологического процесса определяется быстротой потери жидкости и электролитов. Возможны варианты: от незначительного диарейного синдрома (одно-, двукратное послабление стула в течение 1—2 дней) до молниеносного течения болезни, когда смерть может наступить уже через несколько часов после появления первых симптомов.

При стертой форме холеры наблюдается лишь одно,- трехкратное послабление стула в течение одного или нескольких дней. Стул жидкий, необильный, сохраняет каловый характер, окрашен. Температура тела, как правило, не повышается, боль в животе не беспокоит, циркуляторных расстройств нет. Такие больные обычно даже не обращаются к врачу.

B типичных случаях объем каловых масс при одной дефекации у холерного больного составляет около 500 мл, поэтому в большинстве случаев частота стула и тяжесть течения находятся в прямой зависимости. Ho частота стула и степень дегидратации не всегда коррелируют. Иногда тяжелая дегидратация и циркуляторные нарушения развиваются уже после 2—5 дефекаций, при этом больной за короткое время может потерять до 3—5 л жидкости. Иногда стул становится непрерывным.

Потеря жидкости и электролитов сопровождается рядом субъективных признаков (слабость, головокружение, мышечные подергивания, уменьшение количества мочи вплоть до анурии, жажда) и объективных (снижение температуры тела до субнормальной, снижение АД, тахикардия, одышка, бледность кожи, акроцианоз, снижение тургора кожи). Эти симптомы быстро нарастают, если диарея продолжается. При выраженной гипокалиемии и наступающем вследствие этого парезе кишечника частота стула может уменьшаться, но присоединяется рвота. Она имеет свои особенности:

— появляется, как правило, после диареи;

— возникает без предшествующей тошноты, внезапно;

— обычно очень обильная, фонтаном;

— не сопровождается болью в животе.

Рвота существенно усугубляет тяжесть состояния больного, способ

ствуя более быстрому вхождению его в тяжелую гиповолемию. Рвота может появиться уже через 1—2 ч или даже через сутки после возникновения диареи. Это грозный прогностический признак. Характерно для холеры то, что она практически никогда не начинается с рвоты, хотя описаны случаи, когда холера начинается именно с этого симптома. Можно предположить, что в тех случаях, когда очень рано наступает парез кишечника, рвота может возникать одновременно с диареей или даже несколько опережать ее появление. Кроме того, рвота может быть первым симптомом при массивном распаде в желудке вибрионов с выделением эндотоксина. Следует помнить и о том, что холера может протекать как микст-патология в сочетании с другими инфекционными заболеваниями (например, с шигеллезом, сальмонеллезом), что сказывается на очередности появления и выраженности отдельных клинических симптомов. При этом рвота не является абсолютно достоверным признаком тяжелого течения холеры. Дегидратация III—IV степени, результатом которой бывает нередко летальный исход, может наступить и без рвоты.

Обычно первые порции рвотных масс содержат остатки пищи, окрашенные желчью. B дальнейшем рвота может стать многократной, иногда неукротимой (угрожающий признак, который нередко сочетается с ОПН). Любая попытка при этом напоить больного жидкостью, дать лекарство per os приводит к усилению рвоты.

Рвота может возникать и после прекращения диареи, когда удается восполнить дефицит жидкости и электролитов (то есть в период рекон- валесценции). Однако в этом случае она может быть проявлением тяжелой ОПН или даже отека мозга на фоне гипергидратации.

B результате выраженных нарушений гемодинамики и спазма периферических сосудов у больных холерой наступает похолодание конечностей и кожи туловища. При этом температура тела бывает нормальной или даже пониженной тем значительнее, чем резче выражено обезвоживание. Ho это характеризует температурную реакцию при традиционном измерении ее в аксиллярной области. Ректальная же температура у больных холерой даже повышена. Иногда в первые часы болезни может повышаться температура до 38 °С и выше и в аксиллярной области. Наиболее убедительным объяснением этого является наличие у больного микст-патологии. Вряд ли можно исключить категорически и вероятность действия на ранних этапах болезни эндотоксина.

Кожа у больного холерой не только холодная, но иногда и покрыта липким потом. Окраска ее бледная, сероватая. Ha отдельных участках (спина, ягодицы, если больной лежит на спине) появляются синюшные пятна (за счет стазов крови). При тяжелом обезвоживании кожа теряет свою эластичность, она сморщивается, собранная в складку кожа рук не расправляется («рука прачки»). Черты лица заостряются, западают глаза (facies hippocratica), становятся цианотичными губы, кончик носа, ушные раковины.

Язык сухой, обложен сероватым налетом, слизистые оболочки полости рта сухие, голос тихий, вплоть до полной афонии за счет сухости и несмыкания голосовых связок, их судорожного сокращения. Этот признак выражен тем сильнее, чем значительнее обезвоживание.

Пальпация живота безболезненна, он бывает запавшим (на фоне продолжающейся диареи) или вздутым (если возникает парез кишечника). При пальпации определяют переливание жидкости в кишечнике, шум плеска. Иногда активная пальпация может спровоцировать рвоту «фонтаном». Печень и селезенка не увеличены.

Характерно нарушение функции почек, клинически проявляющееся олигурией или даже анурией. Ha ранних этапах заболевания это проявление компенсаторной реакции (см. Патогенез), при резком снижении АД до 60 мм рт.ст. и ниже — свидетельство преренальной почечной недостаточности, в дальнейшем связано с развитием дистрофических изменений в почках. Если на фоне стабилизации АД выше 80 мм рт. ст. и прекращения диареи анурия сохраняется более суток, это свидетельство тяжелого, часто необратимого процесса в почках.

Тахикардия, одышка, падение АД — выраженность этих проявлений коррелирует со степенью обезвоживания и метаболических нарушений.

Обезвоживание, гипокалиемия, ацидоз могут быть причиной возникновения судорог. Выраженность иХ различна — от непроизвольных сокращений жевательных и икроножных мышц до распространенных генерализованных судорог. Спастические сокращения мелких мышц пальцев кисти приводят к появлению характерного симптома — «руки акушера», икроножных мышц — «конской стопы», прямых мышц живота — напряжению брюшного пресса, мышц диафрагмы — икоты, мимических мышц — сардонической улыбки, мышц шеи — запрокидыванию головы.

Провести четкую грань на основании клинических проявлений между дегидратацией различной степени (кроме IV) не всегда просто, тем не менее в табл. 26 представлены данные, позволяющие в большинстве случаев по совокупности симптомов сделать это.

ВОЗ (1992 г.) предлагает упрощенные критерии, позволяющие судить о степени дегидратации при холере (табл. 27).

Очень быстрое нарастание клинических симптомов при дегидратации III и особенно IV степени дает основание полагать, что для холеры характерна не столько стадийность течения процесса (от дегидратации I степени к IV), сколько изначально предопределенная острота, находящая свою реализацию в степени дегидратации.

В.И.Покровский, В.В.Малеев (1978 г.) обращают внимание на следующие возможные варианты течения холеры.

T а б л и ц а 26. Основные клинические проявления холеры при дегидратации различной степени

Продолжение табл. 26

Продолжение табл. 26

1. Молниеносная холера, при которой все клинические проявления нарастают столь стремительно, что от момента появления первых симптомов до смерти при явлениях тяжелейшего гиповолемического шока проходит несколько часов.

2. Сухая холера, для которой характерна смерть при явлениях циркуляторной и дыхательной недостаточности без диареи и рвоты. При этом клинические проявления характерны для гиповолемического шока, кишечник переполнен жидкостью (как выясняется на секции), но диарея развиться не успевает из-за стремительно наступающих пареза кишечника, циркуляторных расстройств и смерти.

Такие случаи весьма сложны для диагностики, но встречаются крайне редко, главным образом у резко ослабленных, истощенных лиц.

3. Геморрагическая холера. При некоторых соматических заболеваниях печени, сосудов, пищеварительного тракта (язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит) в кале и (или) рвотных массах появляется примесь крови (стул вида «мясных помоев», сгустки крови). Это дает основание некоторым клиницистам выделять особый вариант течения холеры — геморрагическую холеру. Аналогичные проявления могут быть и при микст-инфекции (холера + шигеллез). Вероятно, и дйагноз должен формулироваться соответствующим образом с тщательным изучением причин возникновения геморрагического синдрома, а в диагнозе следует давать ему оценку либо как осложнению, либо как микст-инфекции.

Ha тяжесть течения заболевания существенно влияют дисбактериоз (быстрее развивается обезвоживание, медленнее идет очищение орга-

Tаблица 27. Оценка степени дегидратации у пациента с диареей (ВОЗ, 1992)

низма от возбудителя), хронический алкоголизм (характерно бурное течение, быстрая дегидратация III—IV степени, делирий, отек мозга), сахарный диабет (быстро нарастают метаболический ацидоз, декомпенсация), ИБС (признаки сердечной недостаточности могут возникнуть уже при дегидратации I—II степени) и т.д.

Холера — чрезвычайно бурно протекающее заболевание, которое заканчивается выздоровлением или смертью в течение нескольких дней или даже часов. При этом клиническое выздоровление по времени не всегда совпадает с очищением организма от возбудителя. Иногда процесс этот может затягиваться на 2—3 нед, что обусловливает необходимость диспансерного наблюдения за переболевшими (носители — реконвалесценты).

Признается возможность инфицирования холерным вибрионом желчного пузыря, что требует дуоденального зондирования с последующим бактериологическим исследованием желчи (особенно при длительно сохраняющемся выделении холерных вибрионов).

Вибрион может обнаруживаться и у лиц, у которых отсутствовала дисфункция кишечника (бессимптомные вибриононосители). Однако закономерное повышение в их сыворотках вибриоцидных антител и кратковременность такого вибриононосительства свидетельствуют больше в пользу субклинической инфекции. Главный предрасполагающий фактор — наличие хронических заболеваний дигестивной системы, сочетание с другими инфекционными заболеваниями (главным образом кишечника).

Осложнения. Осложнения могут возникать на разных стадиях заболевания, но из-за быстротечности холеры не всегда могут своевременно распознаваться.

Гиповолемический шок рассматривается часто не как осложнение, а как вариант тяжелого течения холеры, это — основной критерий тяжести.

ОПН обычно возникает при III—rV степени дегидратации, особенно при несвоевременно начатом лечении или неэффективности проводимых мероприятий (нерациональная терапия).

Длительная инфузионная терапия, проводимая путем пункции кубитальных вен или вен голени, может привести к образованию флебита под инъекционной иглой (реже — под катетером).

Необходимость пребывания больного в фиксированном положении в период осуществления регидратации в сочетании с нарушением микроциркуляции могут привести к развитию гипостатической пневмонии, которая, как правило, своевременно не распознается, тем более, что температура может повышаться незначительно, а кашель и мокрота появляются часто лишь после прекращения инфузионной терапии. Существенную помощь в распознавании такой пневмонии оказывает рентгенологическое исследование.

B разгар холеры или даже в период реконвалесценции у ряда больных обнаруживают признаки обострения различных соматических заболеваний (ИБС, хронические болезни почек и дигестивной системы).

Описывают при холере и гемолитико-уремический синдром.

Ряд осложнений может быть связан с инфузионной терапией,

если нарушаются правила ее проведения (приготовление и хранение растворов, дозировка инфузионной жидкости и ее компонентов).

Наиболее часто, если приходится вливать большие (10—15 л в сутки и более) количества растворов, возникают пирогенные реакции (озноб, повышение температуры тела до 38—40 °С, тахикардия, одышка, возбуждение). Для предотвращения таких реакций следует вводить только подогретые до 38—40 °С растворы.

Стремление слишком быстро восполнить дефицит жидкости без учета состояния сердечно-сосудистой системы и почек и допустимых норм введения жидкости в единицу времени может закончиться острой сердечной недостаточностью и остановкой сердца.

Передозировка общего количества введенной жидкости может привести к отеку легких, мозга. Основными признаками общей гипергидратации являются головокружение, головная боль, рвота.

Недостаточно четкий контроль за уровнем электролитов в плазме крови на фоне инфузионной терапии без ее своевременной коррекции может привести к гипокалиемии (тахикардия, нарушение сердечного ритма, падение АД, парез кишечника) или гипернатриемии (повышение температуры, жажда, боль в области сердца, сердцебиение).

Исходы. B подавляющем большинстве случаев при своевременном лечении холера заканчивается полным выздоровлением. Летальность в различных регионах составляет 0,1 — 1 %. Больше шансов на благоприятный исход у больных с обезвоживанием III—rV степени на фоне субнормальной температуры, значительно меньше — при высокой температуре. Обусловлено это тем, что при наличии лихорадки мозг тяжелее переносит гипоксию и быстрее «сгорает». Кроме того, высокая температура при холере обычно бывает следствием присоединения вторичной инфекции.

Вибриононосительство обычно кратковременное: у 90 % лиц, перенесших холеру, оно прекращается в ближайшие недели после клинического выздоровления. Однако описаны случаи длительного (месяцы и даже годы) вибриононосительства, главным образом у людей с заболеваниями дигестивной системы (гельминтозы, дисбактериоз, анацид- ный гастрит и др.).

Методы диагностики. Общеклинические методы. Общий анализ крови отражает сгущение ее: эритроцитоз, высокий уровень гемоглобина, лейкоцитоз. Эти показатели выражены тем значительнее, чем сильнее сгущение крови. Поэтому, для того чтобы правильно оценить гемограмму больного холерой, следует одновременно исследовать гематокрит. Это тем более важно, что в первые часы, а при обезвоживании I—II степени даже первые дни болезни (то есть при начальной стадии дегидратации) возникает компенсаторная гемодилюция, поэтому сгущение крови отсутствует, несмотря на выраженный диарейный синдром. B этом случае гематокрит может быть ниже нормы. Следовательно, высокий лейкоцитоз при холере отражает не активность воспалительного процесса, а свидетельствует об уменьшении или даже истощении запасов внесосудистой жидкости. Это подтверждается высоким гематокритом (норма 0,40—0,45), высокой относительной плотностью плазмы крови (норма 1,024—1,026). Эти показатели обязательно опре

деляют при поступлении больного в стационар и затем контролируют постоянно в ходе регидратационной терапии, при тяжелом течении — каждый час.

B формуле крови в первые дни болезни выявляют небольшой ней- трофилез, возможна анэозинофилия, СОЭ обычно увеличена незначительно.

Изменения в моче также зависят от степени обезвоживания, возможности повреждения паренхимы почек. При обезвоживании I-II степени они минимальны — следы белка, единичные эритроциты и лейкоциты, может незначительно повышаться относительная плотность мочи. Наиболее тяжелые нарушения развиваются при IV степени дегидратации — высокое содержание белка, относительная плотность мочи достигает 1030 и более. Изменения прогрессируют, если возникают необратимые изменения в почках. B фазе полиурии (в период реконвалесценции) в течение 1—2 нед может сохраняться гипоизо- стенурия.

При исследовании водянистых выделений из кишечника больных холерой никаких особых изменений в осадке не обнаруживают.

Биохимические методы. Обязательным является исследование уровня некоторых электролитов при поступлении больного в стационар и в процессе водно-солевой терапии. B плазме крови нарушается соотношение Na+, K + , Cl- и других электролитов, снижается коэффициент Na/K. Степень нарушения этих показателей коррелирует со степенью дегидратации.

Показатели KOC необходимо определить для уточнения степени ацидоза (компенсированного при II степени дегидратации, субкомпен- сированного при III, декомпенсированного — при IV степени).

При наличии признаков олигурии, и тем более анурии, обязательно исследуют функциональное состояние почек — уровень остаточного азота крови, содержание креатинина сыворотки крови.

B сыворотке крови значительно повышается содержание белка, так как теряется лишь жидкость и электролиты. При этом значительно преобладают а- и Р-глобулины, a не у-глобулины.

Специфическая диагностика. Материалом для исследования могут быть испражнения и рвотные массы больных, желчь (берется в период реконвалесценции у переболевших при дуоденальном зондировании), инфицированные пищевые продукты, объекты окружающей среды; у лиц, погибших от холеры, исследуют отрезок тонкой кишки и желчный пузырь.

При микроскопии нативных мазков, окрашенных по Граму или фуксином, можно обнаружить вибрионы, но решить вопрос о том, холерные ли они, не представляется возможным (морфологически все вибрионы сходны).

Основным методом диагностики холеры является бактериологический. Посев исследуемого материала производят на жидкие и твердые питательные среды (пептонная вода, щелочной агар и др.) для выделения чистой культуры.

Исследуемый материал собирают в чистую стерильную (стерилизацию производят кипячением) посуду или сразу засевают на среду обогащения (1 % пептонная вода и 1% пептонная вода с теллуритом калия). Существуют специальные очень детальные инструкции и приказы Министерства здравоохранения о порядке забора и доставки материала для исследования на холеру, которыми следует руководствоваться.

Исследование доставленного материала начинают немедленно, не позднее чем через 3 ч после его забора. Желательно, чтобы фекалии и рвотные массы брали на исследование до назначения антибактериальной терапии, поскольку даже однократный прием антибиотика существенно уменьшает вероятность бактериологического подтверждения диагноза.

При наличии холерных вибрионов в исследуемом материале на пеп- тонной воде уже через 3—6 ч появляется нежная голубоватая пленочка.

Пленку и характерные колонии исследуют (подвижность, биохимическая активность выделенных возбудителей), ставят реакцию агглютинации с противохолерной Ol-сывороткой, реакцию со специфическим фагом. Bce это позволяет идентифицировать истинные холерные вибрионы. Положительный ответ можно получить уже через 18—24 ч, при необходимости повторных пересевов окончательный ответ может быть представлен не позднее чем через 36 ч.

Существуют ускоренные методы диагностики холеры:

а) метод иммобилизации и микроагглютинации холерных вибрионов под влиянием специфической противохолерной Ol-сыворотки. Для этого нативные мазки кала на стекле обрабатывают сывороткой и просматривают затем в фазовоконтрастном микроскопе. Ответ можно получить уже через несколько минут;

б) метод макроагглютинации вибрионов под действием специфической противохолерной Ol-сыворотки, которая добавляется в бульон с холерными вибрионами. Материал подращивают в течение 3—4 ч, затем исследуют (в бульоне с сывороткой появляются беловатые комки);

в) люминесцентно-серологический метод. Нативные мазки кала обрабатывают специфической люминесцирующей сывороткой и рассматривают под люминесцентным микроскопом. Реакцию считают положительной, если в препарате обнаруживают хотя бы единичные вибрионы с ярким флюоресцирующим ободком. Ответ можно получить уже через 1,5—2 ч от начала исследования.

г) иммобилизация вибрионов под влиянием типовых холерных бактериофагов, ответ может быть дан уже через 15—-20 мин. Добавление к капле исследуемого материала одной капли неразведенного диагностического бактериофага приводит через 2—3 мин к потере подвижности холерных вибрионов, а затем к их лизису.

Серологические методы используют главным образом для ретроспективной диагностики, а также для определения напряженности иммунитета у переболевших. Определяют агглютинирующие антитела в PA и РПГА, но их можно обнаружить не ранее чем на 6—7-й день болезни.

PA и РПГА считаются положительными в титре 1:40 и выше. Еще более специфичны методы, основанные на определении титра вибрационных антител или антитоксических антител (антитоксинов к холеро- гену).

Дополнительныеметоды. Для оценки тяжести состояния больного при наличии соответствующей аппаратуры можно исследовать такие показатели, как:

— минутный объем сердца (в норме составляет 5—7 л/мин), при тяжелом течении заболевания снижен, а при умеренной дегидратации может даже слегка повышаться (свидетельство компенсаторных реакций);

— ударный объем сердца (норма — 70—80 мл), снижен при дегидратации;

— центральное венозное давление — ЦВД (в норме оно равно давлению крови в правом предсердии или незначительно его превышает), снижается при дегидратации.

Врача должны насторожить такие комплексные показатели: тахикардия более 100/мин, ЦВДменее 3 см вод.ст., наличие метаболического ацидоза (pH менее 7,33), дефицит оснований более 3 ммоль/л (особенно в сочетании с олигурией).

Критерии диагноза. Диагноз холеры основывают на следующих данных:

— эпидемиологический анамнез, свидетельствующий о пребывании заболевшего в неблагополучной по холере местности или общение его с прибывшими оттуда больными в течение последних 6 дней до начала болезни; употребление некипяченой воды из неблагополучных в эпидемиологическом отношении водоисточников, купание в запрещенных по эпидемиологическим показаниям местах;

— острое внезапное начало заболевания с расстройства стула;

— отсутствие боли в животе, ложных позывов;

— частый, обильный, водянистый стул, при тяжелом течении принимающий вид рисового отвара;

— рвота может отсутствовать или присоединяется позже, на фоне выраженной диареи; она внезапная, обильная («полным ртом»), без тошноты;

— температура при измерении ее в аксиллярных областях нормальная или даже субнормальная (при тяжелом течении);

— характерно очень быстрое прогрессирование обезвоживания, метаболических нарушений;

— рано выявляются циркуляторные расстройства — тахикардия, падение АД, бледность кожи, цианоз, синюшные пятна;

— лейкоцитоз крови обусловлен ее сгущением.

Диагноз подтверждают обнаружением холерного вибриона.

Всегда следует помнить, что при наличии микст-патологии холера может приобретать несвойственные ей черты: начало с рвоты, боль в животе, примесь крови в кале, повышение температуры тела и т.д. Ho все же удельный вес таких случаев невелик. И тем большее значение приобретает такой признак, как быстрота развития патологического процесса, особенно степени дегидратации.

Дифференциальный диагноз. Холеру необходимо дифференцировать в первую очередь с ПТИ различной этиологии, дизентерией, сальмонеллезом, иерсиниозом (но всегда помнить о возможности сочетания с этими заболеваниями!).

Дифференциальный диагноз с ПТИ иногда бывает наиболее сложен, поскольку при этих заболеваниях встречается холероподобное течение с быстрым обезвоживанием, коллапсом, могут отсутствовать температура и рвота (Cl.perfringens, Proteus vulgaris). Поэтому при постановке диагноза особое значение приобретает знание эпидемической ситуации, тщательное изучение очередности и выраженности клинических симптомов, поскольку в каждом случае можно выявить какие-либо признаки, которые при холере отсутствуют. Например:

— ПТИ могут протекать с явлениями ИТШ;

— боль в животе, иногда очень сильная, — наиболее постоянный признак;

— часто бывает повышение температуры, характерны для ПТИ тошнота и обильная, нередко многократная, рвота (наиболее часто именно с этих симптомов начинается заболевание);

— после промывания желудка общее состояние больного быстро улучшается.

Острый шигеллез имеет такие отличительные признаки:

— может начинаться постепенно, с явлений общей интоксикации; обезвоживание не характерно для колитической формы, хотя и может возникать при относительно редко встречающейся гастроэнтероколи- тической форме;

— характерна схваткообразная боль в левой подздошной области, при пальпации определяют спазм сигмовидной кишки;

— стул скудный, со слизью и кровью; по мере прогрессирования заболевания он становится все более скудным, приобретая вид ректального плевка;

— высота температурной реакции соответствует тяжести течения заболевания (в типичных случаях);

— при ректороманоскопии в прямой кишке выявляют отек, гиперемию, кровоизлияния, а при тяжелом течении — эрозии и даже язвы.

Гастроинтестинальную форму сальмонеллеза отличают:

— острое начало, обычно с озноба, тошноты и рвоты, часто многократной, приносящей кратковременное облегчение;

— наличие боли в животе, чаще локализующейся в надчревной области;

— наличие температуры, которая поднимается до 38 °С и выше, что сочетается с другими выраженными симптомами общей интоксикации (ломотой в теле, головной болью);

— обильный, зеленоватого цвета, зловонный стул.

Для кишечной формы иерсиниоза характерны:

— лихорадка;

— постоянная или схваткообразная боль в животе;

— тошнота и рвота (могут быть первыми симптомами);

— стул со слизью, гноем, иногда — с кровью;

— нередко — появление характерной сыпи;

— длительное течение.

Следует помнить, что даже в тех случаях, когда при перечисленных заболеваниях возникает обезвоживание rV степени, как при холере, и падает температура, никогда развитие болезни не бывает столь стремительным, а в начальный период можно выявить признаки, характерные для каждого из этих заболеваний, позволяющие отличить их от холеры.

Окончательно вопрос решается после бактериологического исследования.

Холероподобный синдром (диарея, обезвоживание) может возникать при тяжелой форме отравления солями тяжелых металлов и мышьяка. Ho при этом возникают многократная рвота, тошнота, разлитая сильная боль в животе, боль при глотании, возможны ранние пищеводные, желудочные и кишечные кровотечения; могут развиться тяжелая токсическая энцефалопатия с эйфорией, спутанностью сознания, токсическая нефропатия, гемолиз.

Иногда больные холерой попадают в хирургическое отделение с диагнозом «острый аппендицит», «кишечная непроходимость». Это бывает чаще при обезвоживании III степени, когда прекращается диарея (парез кишечника), возникают боль в животе (спазм мышц), беспокойство, лейкоцитоз (сгущение крови). B таких случаях следует обратить внимание на внешний вид больного (признаки обезвоживания), определить гематокрит, тщательно собрать анамнез (начало с диареи).

Лечение. Bce больные холерой и вибриононосители подлежат обязательной и немедленной госпитализации.

При холере регидратация —ведущее звено в цепи всех лечебных мероприятий, поэтому описание их мы начинаем с патогенетической терапии.

Приняв больного холерой в стационар, врач немедленно должен:

— оценить степень дегидратации и тяжесть состояния больного. Для этого необходимо взвесить больного, сопоставить массу тела его при поступлении с той, которая была до заболевания, определить пульс, АД, гематокрит, КОС, относительную плотность плазмы крови, содержание в ней K+, Na+, Cl-;

— не дожидаясь ответа из лаборатории (все исследования делаютсй cito!), начать регидратационную терапию, основываясь пока лишь на данных объективного исследования и критериях ВОЗ (см. табл. 27). B ходе лечения тщательно фиксировать объем и состав вводимой жидкости, способ ее введения, возникающие реакции, длительность регидратации. Обязательно определять в динамике, на фоне лечения состав электролитов крови, контролировать пульс, АД. При дегидратации III—IV степени и продолжающейся потере жидкости необходимые лабораторные исследования повторять каждый час.

Осуществляют строжайший контроль за водным балансом (соотношением потерянной жидкости и введенной). При проведении вод- но-солевой (регидратационной) терапии врач должен ответить на основные вопросы: что, куда, как и сколько нужно вводить больному.

Что и куда вводить. При обезвоживании I степени рвота обычно отсутствует, поэтому регидратацию можно осуществлять перорально.

Наиболее оптимальным средством для пероральной регидратации является глюкозосолевая смесь "Оралит", навеска которого на 1 л воды содержит:

— хлорида натрия — 3,5 г,

— натрия гидрокарбоната — 2,5 г,

— калия хлорида — 1,5 г,

— глюкозы — 20 г.

Сухую навеску оралита растворяют в теплой (39—40 °С) воде и дают пить больному. Глюкоза улучшает всасывание жидкости в кишечнике.

Существуют различные составы растворов для оральной регидратации, но в любом случае в них выдержано оптимальное соотношение электролитов.

При необходимости проведения внутривенной регидратации (III—IV степень дегидратации, реже II степень или рвота независимо от степени дегидратации) можно вводить растворы, представленные в табл. 28.

Компоненты солевых растворов рассчитаны таким образом, чтобы при всасывании избежать грубых нарушений электролитного баланса. Однако не все предлагаемые растворы равноценны по составу. Так, в растворе Филлипса имеются все необходимые ингредиенты, однако

T аблица 28. Полиионные растворы для внутривенного введения, используемые при холере (содержание солей в 1 л воды)

натрия гидрокарбонат, который он содержит, нестабилен, легко разрушается и способствует возникновению алкалоза вместо ацидоза, а также усиливает пирогенные реакции.

Противопоказан для введения изотонический раствор натрия хлорида, не содержащий других солей (калий, кальций и т.д.). Он усиливает дисбаланс электролитов в организме, что может ускорить смерть больного.

B настоящее время существуют десятки растворов для пероральной и инфузионной регидратации. Список их постоянно пополняется, каждый из них имеет свои достоинства и недостатки. Выбор раствора зависит от тяжести состояния больного, возможных реакций на введение большого количества жидкости и т.д. Избежать нежелательных реакций удается далеко не всегда. Прежде часть из них связывали с ги- перкалиемией, якобы возникающей при вливании большого объема солевых растворов. Ho при использовании их гиперкалиемия бывает очень редко, иногда даже возникает необходимость добавлять 1 % раствор калия хлорида внутривенно (расчет нужного количества см. дальше по тексту). Если у больного все-таки возникает гиперкалиемия, следует переходить на введение раствора «Дисоль».

При проведении регидратации не следует переливать плазму крови (у больного и без того высока концентрация белка в крови), вводить глюкозу вместо полиионных растворов (нет необходимых ингредиентов), полиглюкин, реополиглюкин. Глюкозу (10—20 % растворы) можно добавлять при наличии явной гипогликемии.

Как вводить. Перорально растворы вводят только при нерезко выраженной (I степень, реже — II) дегидратации, при отсутствии рвоты, а также по окончании парентеральной водно-солевой терапии, если еще есть необходимость ее какое-то время продолжать.

Регидратация осуществляется в течение всего времени, пока у больного продолжается диарея.

При проведении парентеральной регидратации необходимо:

а) решить вопрос о том, что предпочтительнее — венепункция или венесекция. Венепункция допустима лишь при необходимости кратковременной регидратации (II, реже III степень обезвоживания), при этом игла должна быть с достаточно широким просветом (сгущение крови!). Пунктируют крупную вену (кубитальную), а иногда приходится вводить жидкость одновременно в 2—3 сосуда. При дегидратации IV (а иногда и III) степени целесообразно идти на катетеризию подключичной артерии;

б) во избежание возможных пирогенных реакций пользоваться только разовыми системами. Раствор должен быть подогрет до температуры 37—39 °С. Желательно эту температуру раствора поддерживать на протяжении всей инфузионной терапии. Грелку прикладывать можно только к емкости с раствором, но не к телу больного в месте вхождения иглы;

в) нельзя рано отменять непрерывную инфузионную терапию, она должна продолжаться еще не менее 12 ч после прекращения диареи и рвоты, так как возобновившуюся после отмены инфузионной терапии диарею купировать гораздо сложнее. Вместе с тем, существует мнение, что инфузионная терапия должна быть закончена как можно быстрее — в течение нескольких часов, пролонгированная инфузионная терапия увеличивает частоту осложнений. Вопрос о длительности инфузионной тераПии следует решать индивидуально с учетом особенностей течения холеры у конкретного больного и эффективности лечения. Главными критериями, указывающими на возможность прекращения внутривенной регидратации, являются:

— исчезновение рвоты;

— выведение больного из шока;

— появление мочи (если у больного была до начала лечения анурия);

г) в ходе инфузионной терапии нужно строго следить за водным балансом, содержанием электролитов и другими жизненно важными показателями. Вопрос о том, как часто необходимо повторять анализы, решается индивидуально. Кроме того, врач постоянно контролирует общее состояние больного.

Сколько вводить. Раствор оралита и другие растворы для перораль

ной регидратации вводят в количестве, в 1,5 раза превышающем объем потерь жидкости с калом и мочой.

Учитывается, что человек теряет за сутки при дыхании и с потом около 1 —1,5 л воды. При повышении температуры тела больного на 1 °С организм теряет еще около 1 л жидкости, учащении дыхания в 2 раза — до 500 мл.

Самый простой расчет количества необходимой жидкости производят по формуле:

V = ^f 1000

где V — объем необходимой жидкости (в литрах);

P — масса тела больного до заболевания (в граммах);

P1 — масса тела больного при поступлении в стационар (в граммах).

Этой формулой можно пользоваться при массовом поступлении больных.

B отделениях, куда поступают больные с обезвоживанием II—IV степени, более информативна формула Филлипса:

V = 4*103*(D-l,025)*P,

где V — объем вводимой жидкости (в миллилитрах); P — масса тела больного (в килограммах); D — относительная плотность плазмы больного; 1,025 — норма относительной плотности плазмы крови.

Важно следить за уровнем электролитов. При дефиците калия его добавляют внутривенно в виде 1% раствора, рассчитав необходимое количество по формуле:

V= P* 1,44® (5—К),

где V — необходимый объем 1 % раствора калия хлорида (в миллилитрах); P — масса тела больного (в килограммах); 1,44 — коэффициент; K — содержание калия в плазме крови пациента (ммоль/л); 5 — нормальное содержание калия в плазме крови (ммоль/л).

Дополнительную потребность в щелочном буфере также можно рассчитывать по формуле (для 5 % раствора NaHCO3):

V = 0,3*P*BE,

где V — искомый объем 5 % раствора NaHCO3 (в миллилитрах); P — масса тела больного (в килограммах); BE — дефицит оснований.

Регидратацию осуществляют в 2 этапа:

— первый этап — восполнение потерь жидкости и электролитов, наступивших до начала инфузионной терапии;

— второй этап — восполнение продолжающихся потерь жидкости.

Восполнение потерь жидкости должно быть произведено как можно быстрее, пока не наступили тяжелые, иногда необратимые, изменения. Ho попытка слишком быстро их восполнить может привести K острой сердечной недостаточности. Обычно скорость инфузии необ- ходимо рассчитывать таким образом, чтобы в течение 1-го часа больной с дегидратацией III—IV степени получил количество жидкости, равное 10 % массы своего тела, что составляет примерно 5 л жидкости. При этом обязательно нужно учитывать фоновое состояние сердечно-сосудистой системы. Для лиц, страдающих ИБС, гипертонической болезнью, хроническими легочными заболеваниями, это количество должно быть уменьшено соответственно тяжести этих заболеваний, то есть следует восполнение потерь проводить медленнее. Первые 1,5—2 л раствора можно вводить струйно со скоростью 100—120 капель в 1 мин, затем скорость инфузии следует уменьшать таким образом, чтобы еще около 3—3,5 л можно было ввести за оставшиеся 45—50 мин. B дальнейшем скорость инфузии следует уменьшать до 50—70 капель в 1 мин до тех пор, пока не удастся восполнить потери полностью. Очень внимательно необходимо следить за тем, как больной переносит инфузию. Если продолжается профузная диарея, может возникнуть вопрос о необходимости увеличения объема вводимой в 1-й час жидкости. Лучше этого не делать, а постараться восполнить дефицит в последующие часы (с учетом продолжающихся потерь!). От объема невосполненных и продолжающихся потерь жидкости, а также от функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и будет зависеть дальнейшая скорость инфузии. Иногда за 3—5 дней лечения больному приходится вводить несколько десятков литров солевых растворов. O достаточном восполнении потерь жидкости у больного с дегидратацией IV степени можно судить по цвету кожи, губ, потеплению конечностей, появлению пульса на периферических сосудах, уменьшению числа сердечных сокращений, появлению мочеотделения. O необходимости уменьшить скорость инфузии или даже объем вводимой жидкости свидетельствуют усиливающиеся одышка, тахикардия (а иногда и аритмия), хрипы в легких, беспокойство больного.

При повышении температуры тела иногда бывает достаточно уменьшить скорость инфузии. Можно также назначить глюкокортикостероиды (преднизолон по 30—60 мг внутривенно 1—2 раза в сутки) на 1—2 дня.

Сердечные, сосудистые препараты при холере назначать не следует.

При тяжелом течении заболевания в мочевой пузырь вводят катетер, иначе трудно судить о количестве выделенной мочи и о восстановлении диуреза. Преобладание объема мочи над объемом испражнений — один из признаков эффективной регидратации и начала рекон- валесценции.

Этиотропная терапия. Антибактериальная терапия не играет решающей роли в лечении больных холерой, но антибиотики повышают эффективность патогенетической терапии, сокращают продолжительность диареи и вибрионовыделения. Антибактериальные препараты назначают при легком течении холеры и отсутствии рвоты с первого дня болезни, а при тяжелом — после исчезновения рвоты и стихания диарейного синдрома.

ВОЗ (1992 г.) для лечения больных холерой предлагает следующие антибактериальные препараты и схемы их применения (табл. 29).

Таблица 29. Антибактериальные препараты, применяемые при лечении холеры (ВОЗ, 1992)

Примечание:

' B тех случаях, когда указанных препаратов нет или когда Vibrio cho- lerae 01 резистентен к ним, можно принимать эритромицин пли хлорам- феникол.

" Доксициклин является предпочтительным антибиотиком для взрослых (за исключением беременных женщин), потому что требуется лишь одна доза.

*** Триметоприм-сульфаметоксазол является предпочтительным антибактериальным препаратом для детей. Тетрациклин столь же эффективен, однако в некоторых странах его нет в фармацевтических формах, применяемых в педиатрии.

****фуразолидон является предпочтительным антибактериальным препара-

[ том для беременных женщин.__________________________

Ho чувствительность холерного вибриона к антибактериальным препаратам различна в разных регионах. Так, во время последних вспышек холеры на юге Украины (1994 и 1995 гг.) наиболее эффективными оказались эритромицин и производные фторхинолона —■ нор- флоксацин, заноцин и др. Исходя из этого, Министерство здравоохранения Украины рекомендует (1995):

— при легком течении холеры назначать тетрациклин (по 0,5 г 4 раза в сутки) или доксициклин (200 мг 1 раз в сутки) в течение 5 дней;

— при тяжелом и среднетяжелом течении предпочтение отдавать эритромицину (по 0,5 г 4 раза в сутки), курс лечения — 5 дней. Можно также назначать норфлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

По схеме лечения холеры с легким течением проводят санацию виб- риононосителей. Следует отметить, что в этом вопросе мнения наших специалистов и экспертов ВОЗ не совпадают: последние считают, что санация вибриононосителей нецелесообразна, так как организм сам быстро очищается от вибриона, но зато нужно обеспечить наблюдение за вибриононосителями до полной их естественной санации.

При неэффективности антибактериальной терапии рекомендуют проводить лечение биоспорином (по 2 дозы в течение 5 дней).

Схемы лечения больных могут ежегодно меняться с учетом чувствительности выделенных в отдельных регионах штаммов. Поэтому следует все выделенные штаммы проверять на чувствительность к антибиотикам. Ho помнить необходимо также и о том, что результаты in vivo и in vitro могут не совпадать. Ha выбор антибиотика существенное влияние может оказать также характер имеющихся сопутствующих заболеваний (тем более микст-инфекции).

Больные холерой не нуждаются в специальной диете. После прекращения рвоты и нормализации стула они могут принимать обычную пищу (общий стол). Для восполнения запасов калия рекомендуется включать в рацион на ближайшее время продукты, богатые калием, — курагу, бананы, апельсины и др.

Порядок выписки из стационара. Основанием для выписки рекон- валесцентов являются исчезновение диарейного синдрома, нормализация биохимических показателей и отрицательные результаты бактериологических исследований испражнений и желчи (бактериологические исследования фекалий производят через 24—36 ч после окончания лечения антибиотиками 3 дня подряд). B это же время однократно делают посев желчи (порции B и С). У лиц, относящихся к декретированной группе населения (работники пищевой промышенно- сти и торговли продовольственными товарами, общественного питания, головных сооружений водопроводов и других коммунальных объектов, детских и лечебно-профилактических учреждений), а также у больных с хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей, дисбактериозом делают 5 контрольных посевов испражнений и однократно — желчи.

Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 года. B процессе диспансерного наблюдения производят бактериологические исследования: в течение 1-го месяца после выписки — 1 раз в 10 дней кала и однократно желчи, в дальнейшем — 1 раз в месяц кала в течение года. Материал для посева берут после приема слабительного (30 г магния сульфата).

C целью профилактики длительного вибриононосительства проводят лечение воспалительных процессов в желчевыводящих путях.

При выявлении вибриононосительства у реконвалесцентов их госпитализируют для лечения с последующим обследованием. При повторном высеве возбудителя их рассматривают как хронических вибри- ононосителей. B этих случаях работники декретированных групп должны менять профессию.

Профилактика, Общая профилактика включает мероприятия, направленные на предупреждение заноса холеры в страну из неблагополучных регионов, осуществление эпидемиологического надзора и улучшение санитарно-коммунального состояния населенных мест. Особое внимание уделяют лицам, прибывшим из стран, неблагополучных по холере, за ними осуществляют медицинское наблюдение в течение 5 дней со дня приезда, производится однократное бактериологическое исследование фекалий. При первых симптомах кишечного заболевания эти лица подлежат госпитализации.

Важнейшим способом профилактики холеры является санитарно-просветительная работа. Проводят комплекс санитарно-гигиенических мероприятий по улучшению санитарного состояния населенных пунктов, особенно системы водоснабжения, учреждений общественного питания, объектов торговли, осуществляют систематический бактериологический контроль за лицами, работающими в детских и лечебных учреждениях, в сфере общественного питания, а также коммунального хозяйства (бани, парикмахерские и др.).

B случаях угрозы возникновения холеры на определенной территории осуществляют немедленную госпитализацию всех больных с острыми кишечными инфекциями с обязательным соответствующим бактериологическим исследованием.

B очаге холеры после госпитализации больных и вибриононосите- лей проводят заключительную дезинфекцию. Контактных изолируют на срок 5 дней для наблюдения и бактериологического обследования.

Для специфической профилактики могут быть использованы различные типы вакцин для парентерального применения, холероген-анаток- син и энтеральная химическая вакцина.

Холерную вакцину вводят подкожно, внутримышечно и даже внут- рикожно (способ введения и разовая доза зависят от особенностей вакцины, возраста пациента) двукратно с интервалом 7—10 дней. Xo- лероген-анатоксин вводят подкожно однократно. Так как продолжительность поствакцинального иммунитета не более 6—8 мес, поддерживающую дозу приходится при необходимости вводить каждые 6 мес. Многие страны требуют, чтобы люди, приезжающие из стран, неблагополучных по холере, имели международный сертификат о прививке против нее, срок действия этого сертификата — 6 мес.

Химическая бивалентная энтеральная вакцина состоит из анатоксина и соматических антигенов серотипов Инаба и Огава. Она тоже обеспечивает лишь кратковременный иммунитет.

Вакцинация не дает полной гарантии защиты (кратковременный иммунитет на срок 3—6 мес развивается у 50—90 % привитых), к тому же она не предотвращает формирования носительства. Поэтому применяют ее лишь в очагах холеры, а также при выезде в неблагополучные регионы.

Для экстренной профилактики лицам, тесно общавшимся с больным холерой, назначают тетрациклин (300 000 ЕД 3 раза в сутки) или доксициклин (0,2 г 1 раз в сутки) в течение 4 дней. Массовая химиопрофилактика себя не оправдала из-за увеличения резистентности вибрионов к антибиотикам, роста числа носителей.

ВОЗ (1992) очень четко формулирует три основных правила предупреждения холеры:

1) подвергать пищу термической обработке;

2) кипятить воду;

3) мыть руки.