Инфекционнотоксический шок

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) — это неотложное состояние, возникающее под влиянием живого возбудителя и его биологически активных веществ, которое выражается комплексом патологических сдвигов в деятельности всех физиологических систем вследствие чрезмерных или неадекватных компенсаторных реакций и нарушением жизненно важных функций организма — системного кровообращения, дыхания, ЦНС, свертывания крови, эндокринной системы, в основе которых находятся тяжелые нарушения микроциркуляции, метаболизма и гипоксия тканей.

Лат.— shock infectiotoxicum.

Англ. — septic shock.

Краткие исторические сведения. Довольно долго шок обозначал лишь те изменения, которые происходят в организме при огнестрельных ранениях и травмах. B 1879 г. G. Mapother опубликовал работу, в которой впервые коснулся патофизиологических нарушений при шоке (в том числе и при лихорадочных болезнях), связав их с вазоконстрикцией. B 1896 г. J. Lister заявил, что применение анестетиков устраняет не только боль, но и шок. B 1901 г. H. Park четко описал фазы шока и предложил препараты для лечения, в том числе солевые растворы. До 1950 г. в литературе рассматривались только травматический, операционный, анафилактический и дегидратаци- онный шок. B фундаментальных работах G. Selye и D. Wiggers (1950) были сформулированы основные патофизиологические и классификационные понятия шока, впервые выделен шок «вследствие септицемии». B 1955 г. L. Spink с сотрудниками проводит исследования бактериального шока, данные которых быстро стали общепризнанными в мире.

Активные исследования по изучению механизмов развития шока, которые проводятся в ведущих клиниках разных стран, обусловлены тем, что пациенты с ИТШ составляют от 15 до 33% от общего числа больных, находящихся на лечении в отделениях реанимационного профиля. Несмотря на гигантские шаги, которые сделала интенсивная терапия в своем развитии и совершенствовании за последние 50—60 лет, лечение ИТШ остается глобальной проблемой.

21*

Этиология. ИТШ может осложнять течение различных болезней, вызванных живым возбудителем. Довольно часто он встречается при заболеваниях, относящихся к ведению инфекциониста, — при генерализованной форме менингококковой инфекции, сальмонеллезах, шигеллезе, вызванном палочкой Григорьева—Шиги, чуме, сибирской язве, болезни легионеров, гипертоксической форме дифтерии и др. Шок при сепсисе выделяют как особое понятие — «сел- тическийшок». Он нередко встречается в практической деятельности акушеров и гинекологов (шок при осложнениях беременности, родов, абортов), хирургов (при различных гнойных заболеваниях), урологов (при обструктивных заболеваниях мочевыводящих путей). Необходимо отметить, что практически при любом заболевании, сопровождающемся бактериемией, возможно развитие ИТШ.

Механизм поражающего действия у каждого вида возбудителей достаточно индивидуален и определяется имеющимися факторами патогенности, которые являются биологически активными компонентами возбудителя, воздействующими на организм человека. Поэтому если течение чумы в 40—70 % случаев осложняется ИТШ, что связано с наличием у этого возбудителя более чем 20 мощных факторов агрессии, то при сальмонеллезах этот вид шока встречается лишь в 3—6 % случаев, так как у сальмонелл значительно меньше агрессивных факторов и их шокогенные свойства слабее.

ИТШ является следствием развития в организме человека инфекционного процесса в виде болезни. Возбудители и их токсины, биологически активные вещества взаимодействуют с клетками и ферментами иммунной системы. Это взаимодействие протекает по определенным принципам и осуществляется на молекулярном и молекулярно-клеточном уровнях. Вместе с тем, активность иммунной системы, выраженность реакции взаимодействия определяются прежде всего генотипом индивидуума, некоторыми другими факторами. Таким образом, при условии однотипности возбудителя, выраженность взаимодействия обусловливается во многом активностью иммунной системы.

Классификация. Группы шока представлены в разделе «Шок». Вне зависимости от этиологического фактора ИТШ принято делить на определенные стадии (фазы, этапы) развития. Наиболее удачной считается современная классификация ИТШ по R.M. Hardaway (1963):

Стадия 1. Обратимый шок, имеющий 3 фазы развития:

1.1. Ранний обратимый шок.

1.2. Поздний обратимый шок.

1.3. Устойчивый обратимый шок.

Стадия 2. Необратимый шок.

Фаза 1.1. характеризуется нормальным АД, спазмом в микроцир- куляторном русле (бледная кожа и слизистые оболочки, олигурия) и клеточной гипоксией в тканях.

Фаза 1.2. отличается снижением АД, дилатацией микроциркуля- торного русла и депонированием в нем крови, нарастанием гипоксии клеток, началом ферментативного метаболизма в клетках тканей наиболее чувствительных и уязвимых органов.

Фаза 1.3. — устойчивый обратимый шок с «безразличным» АД, развитием ДВС-синдрома не менее 2-й стадии. Вследствие выраженной гипоксии клетки становятся поставщиками недоокисленных метаболитов, распространяющихся по всему организму, грубо изменяющих КОС. Появляются признаки нарушения функции отдельных органов — полиорганная недостаточность.

B cmaguu 2 (необратимый шок) АД часто весьма снижено, развивается глубокий ДВС-синдром с грубыми расстройствами микроциркуляции и свертывания крови, выраженный внутриклеточный ацидоз приводит к дезорганизации и гибели клеток. Bce вместе обусловливает появление тяжелой необратимой системной полиор- ганной недостаточности. Расширение зон некроза и плазматическая генерализация предваряют наступающую гибель всего организма.

Патогенез. Развитие ИТШ обусловлено проникновением в кровь большого количества чужеродных бактерий и их токсинов.

ЛПС расположен на поверхности мембраны грамнегативных бактерий. Внешняя О-сторона состоит из серии олигосахаридов, которые определяют серологическую специфичность и большую вариабельность. Токсичность ЛПС, вероятнее всего, обусловлива-

ет липид А, структура которого практически однотипна у всех грам- негативных бактерий. ЛПС сначала связывается с сывороточным белком и образует ЛПС-связанный белок. Этот комплекс в свою очередь связывается с поверхностным клеточным рецептором CD14 макрофагов и сегментоядерных лейкоцитов, активирует эти клетки, стимулирует продукцию цитокинов и других медиаторов системного воспалительного ответа и шока (комплемента, вазоактивных медиаторов, метаболитов арахидоновой кислоты, кининов, фактора активации тромбоцитов, гистамина, эндотелинов, эндорфинов, факторов коагуляции, активных кислородных радикалов). Кроме того, эндотоксин оказывает прямое цитотоксическое, а также миокардио- депрессивное действие.

Большинство грампозитивных бактерий не содержит в мембранах эндотоксин. У них чаще имеется липосахаридная капсула, клеточная стенка содержит фосфолипиды, пептидогликаны, тейхоевые кислоты. Такие бактерии могут содержать специфические антигены (стафилококковый протеин А, стрептококковый протеин M).

B ответ на стимуляцию сегмектоядерные лейкоциты, моноциты, макрофаги секретируют большое количество вещесгв группы про- воспалительных факторов (цитокины, у-интерферон, комплемент, вазоактивные медиаторы, метаболиты арахидоновой кислоты, ки- нины, фактор активации тромбоцитов, гистамин, эндотелины, эн- дорфины, факторы коагуляции, активные кислородные радикалы). Одновременно ЛПС и факторы агрессии грампозитивных бактерий стимулируют выделение и группы регуляторных белков противовоспалительного эффекта.

Дисбаланс междууровнем продукции веществ, производных этих двух групп, в сторону значительного преобладания провоспалительных факторов приводит к развитию синдрома системного воспалительного ответа — патогенетической основы ИТШ.

Стимуляция комплемента обусловливает продукцию анафилоток- синов СЗа и C5a, которые вызывают вазодилатацию, повышение сосудистой проницаемости, стимулируют агрегацию тромбоцитов, агрегацию и активацию нейтрофилов.

Дальнейшее высвобождение дериватов арахидоновой кислоты, активных кислородных радикалов, лизосомальных ферментов вызывает локальные вазоактивные эффекты на уровне микроциркуляции, оказывает цитотоксический эффект на клетки эндотелия сосудов и как следствие — повышение проницаемости капилляров.

Образование свободных радикалов и других метаболитов пере- кисного окисления липидов составляет неотъемлемую часть системного воспалительного ответа. Свободные радикалы и метаболиты образуются в процессе синтеза простагландинов и лейкотриенов из арахидоновой кислоты.

Одновременно происходит разрушение микробов активированными макрофагами, нейтрофилами, фагоцитами вследствие мие- лопероксидазных реакций, которые, в свою очередь, усиливают адгезию нейтрофилов в зоне повреждения с сосудистым эндотелием. Вследствие активации нейтрофилы продуцируют токсичные кислородные метаболиты и лизосомальные ферменты, способные повреждать ткани, клеточные мембраны, органеллы путем перекисного окисления липидов, денатурировать ферменты, структурные белки, ядра и т.д.

Мощная стимуляция провоспалительными цитокинами нейтрофилов активирует процесс их взаимодействия с эндотелием сосудов.

Перед миграцией нейтрофилов в ткани происходит их адгезия с сосудистым эндотелием и стимуляция его клеток, которые бесконтрольно начинают продуцировать ряд медиаторов, наиболее важными среди которых являются фактор агрегации тромбоцитов и чрезвычайно мощный вазодилататор NO. Вызываемое им расширение сосудов не чувствительно кдействию вазопрессоров. Базальная продукция его является важным фактором регуляции сосудистого тонуса и передачи сигналов между нейронами.

B ответ на развитие синдрома системного воспалительного ответа (CCBO), дилатационных процессов в микроциркуляторном русле происходит снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и значительное уменьшение объема перфузии. Под влиянием медиаторов CCBO возникает спазм пре- и посткапилляров, открываются короткие артериовенозные шунты, посредством которых кровь устремляется мимо капиллярной сети из артериального русла прямо в венозное. Уменьшаются преднагрузка и соответственно — постнагрузка, угнетается сократительная способность

миокарда. Это улавливается специфическими рецепторами, активация последних и является пусковым фактором нейроэндокринной реакции, в результате которой увеличивается секреция АДГ, гормона роста, адреналина и норадреналина. Повышение продукции АКТГ, ишемическая активация ренин-ангиотензинной системы стимулируют освобождение надпочечниками кортизола и альдостерона. Высвобождение катехоламинов с развитием тахикардии и увеличением СВ, воздействие АДГ, кортизола и альдостерона, приводящее к задержке Na+ и воды, обеспечивают некоторую оптимизацию гемодинамики — временно несколько увеличивается пред- и постнагрузка, минутный объем сердца (MOC), ОПСС. Это расценивается как гипердинамическая реакция циркуляции.

Через мембраны капилляров к сосудисгу ю систему поступает интерстициальная жидкость. Ee приток происходитлишь в первую стадию шока и осуществляется двухфазно. Вначале в сосудистое русло мигрирует жидкость с низким содержанием белка, а после развития начальной гиповолемии поступает интерстициальный транссудат уже с достаточной концентрацией белка.

Ухудшение микроциркуляции вызывает развитие гипоксии тканей. Активируется в связи с дефицитом кислорода анаэробный метаболизм. Хотя подобный тин метаболизма невыгоден для организма, он позволяет кратковременно улучшить условия гемодинамики и оптимизировать обмен углеводов в миокарде и мозге. Однако именно нарушения микроциркуляции и связанная ней прогрессирующая гипоксия тканей органов и будут в дальнейшем основными факторами, способствующими прогрессированию шока.

Нейроэндокринная стимуляция лимбической системы вызывает беспокойство и возбуждение больного, иногда у него возникает страх смерти. Последнее особенно характерно для ИТШ при стафилококковом сепсисе. Конечным эффектом нейроэндокринных воздействий являются повышение ОПСС, перераспределение системного кровотока, усиление работы миокарда, задержка воды и солей почками, повышение уровня глюкозы в крови, переход интерстициальной жидкости из тканей в сосуды.

Если на этом этапе развития патологического процесса принять меры к устранению причины развития ИТШ (этиотропная терапия), восстановить ОЦК и микроциркуляцию, то дальнейшее развитие его прекращается. Этот этап соответствует фазе 1.1. ИТШ— раннему обратимому шоку.

Ho тогда, когда бактериальная стимуляция превалирует над восстановительными процессами, а лечебные мероприятия недостаточны, то развитие шока продолжается.

Увеличивающиеся гиповолемия, гипоксия и ацидоз усиливаютка- техоламиновую стимуляцию микроциркуляции, что приводит к еще

большей вазоконстрикции на периферии. И эта быстро протекающая адаптационная реакция усугубляет начавшиеся реологические расстройства — сладж-синдром, ДВС-синдром (см. главу «ДВС-син- дром при инфекционных болезнях»). Вследствие развивающихся локальных гипоксических нарушений обмена веществ существенно усиливается ацидоз, накапливаются тканевые метаболиты, которые вызывают расширение прекапилляров, в то время как посткапилля- ры остаются спазмированными. Происходит своеобразное «закачивание» крови в микроциркуляторное русло с повышенной проницаемостью стенок и выпотеванием плазмы крови в интерстициальное пространство, что приводит к дополнительным потерям ОЦК. Капиллярное русло расширяется и депонируетдо 10 % ОЦК.

Вазоконстрикция никогда не охватывает все периферические сосуды равномерно. B одних органах она более выражена, в других — вообще может отсутствовать, что зависит от наличия а-адре- норецепторов. Наиболее выражена вазоконстрикция в печени, поджелудочной железе, кишечнике, почках, коже, мышечной системе, наименее — в сердце, мозге. Более того, последние два органа при шоке получают крови значительно больше, чем в норме. Такое изменение кровообращения обозначают термином «централизация кровообращения». B процессе симпатоадреналовой реакции повышается тонус не только периферических сосудов, но и крупных — происходит равномерное распределение крови венозного русла на фоне уменьшения ОЦК. Эта фаза патогенеза примерно соответствует фазе 1.2. — позднемуобратимомушоку.

Легкие являются наиболее уязвимым органом при шоке. Они определяют состояние оксигенации крови и, следовательно, возможность выживания больного. Через них проходит весь объем циркулирующей крови. Легкие являются естественным фильтром для циркулирующих при шоке в плазме крови клеточных агрегантов, липидов, токсического детрита и синтетических субстанций. Bce они, осаждаясь в легочных капиллярах, частично или полностью их закупоривают, вызывают воспалительную инфильтрацию, которая сопровождается повышением проницаемости. Это состояние становится почвой для развития интерстициального отека легких, который существенно ухудшает перфузию кислорода и диоксида углерода, усиливая, таким образом, гипоксию. Такие вазоактивные вещества, как гистамин, серотонин и кинины, инактивируются в легких, при этом повреждаются стенки капилляров, возникают микроэмболии. Активированная фракция комплемента C5a стимулирует агрегацию нейтрофилов, следствием которой в дальнейшем становится развитие легочно-артериальной гипертензии и отека легких. Развивающийся ДВС-синдром также существенно ухудшает функцию легких, вызывая возникновение внутрилегочного шунтирова-

ния, которое обусловливает тяжелую гипоксию — до 30 % крови, составляющей минутный объем сердца, направляется через артериовенозный шунт. При ИТШ отмечается повышение уровня диоксида углерода. Если нормальное значение Pa CO2 равное 40 мм рт.ст., увеличивается только на 2 мм рт. ст., ритм и глубина дыхания удваиваются для выделения избытка диоксида углерода.

Работа сердца имеет решающее значение для прогноза ИТШ. Благодаря тому, что вследствие централизации кровообращения в мозг и сердце поступает максимальное количество крови, в течение определенного времени сохраняются минимально необходимый сердечный выброс u MHHyrIHbm объем. Однако метаболический фон, на котором миокард в условиях шока испытывает высокую нагрузку, неблагоприятный, а при отсутствии эффективного лечения он постепенно ухудшае гся: уменьшается ОЦК, снижается PaO2 и повышается PCO2, нарастают токсическое воздействие, ацидоз. Снижается преднагрузка, повышается постнагрузка, минимально необходимый ОЦК удается сохранить за счет тахикардии. Обычно в этой фазе снижается АД, но оно все же выше необходимого уровня почечной фильтрации.

C уменьшением ОЦК и спазмированием почечных сосудов развивается своеобразная почечнаяишемия— уменьшается фильтрационное давление, развивается олигурия, нарушается концентрационная функция. B спазмировании предклубочковых сосудов участвуют ренин-ангиотензинная система и, возможно, простагландины. B ткани почек развиваются дистрофические нарушения. Существует определенная зависимость — чем выраженнее ацидоз, тем меньше почечный кровоток. Ha этом этапе развития шока почки еще активно участвуют в механизмах компенсации метаболического ацидоза. Они выделяют протоны (H+), удерживая гидрокарбонат.

Печень имеет высокий уровень метаболической активности и играет важнейшую роль в процессе очищения организма. B нормальных условиях печеночный кровоток составляет 25—30 % сердечного выброса, а значит, находится в большой зависимости от системного кровотока. При уменьшении ОЦК открываются прямые внутрипе- ченочкые шунты через печеночные синусоиды.

Вследствие уменьшения поступления кислорода в иечени нарушается обмен веществ — истощаются запасы гликогена, снижается синтез альбумина, факторов свертывающей и противосвертываю- щей систем крони, угнетаются синтез мочевины и дезакгивация токсических метаболитов, снижается уровень энергетических фосфатов (АТФ, АДФ, КФ) и т. д.

Поджелудочная железа также страдает при развитии шока, поскольку имеет высокую метаболическую активность. Увеличивается

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ шок ------------------------------------------------------------------ 331

продукция инсулина и глюкагона, выделяется ряд факторов, имеющих миокардиодепрессивное действие.

Существенные изменения возникают и со стороны пищеварительного тракта. Развивается эрозивный гастрит, который сам по себе может вызвать дополнительную кровопотерю. Слизистая оболочка кишечника обычно меньше подвержена повреждающему действию резко сниженного кровотока при шоке, однако при его выраженности возможен дополнительный прорыв кишечного барьера (так называемая транслокация) и инвазия бактериальной микрофлоры и ее токсинов. Следствием этого может стать внезапное развитие еще и гематогенного сепсиса.

B первой фазе шока отмечается распространенное возбуждение ЦНС и связанные с ним усиление функционирования сердечно-сосудистой системы, одышка, интенсификация обмена веществ и деятельности эндокринных желез (гипофиз, надпочечники). Эти изменения в основном являются приспособительными. B дальнейшем наступает так называемая торпидная фаза — торможение различных отделов ЦНС, в частности, вследствие торможения сосудодви- гательного центра угнетается рефлекторная регуляция сосудистой системы,

Гипогликемия и гиперинсулинемия в начальный период шока — нормальная реакция, обусловливающая поддержание анаболической направленности метаболизма. Однако она не может противостоять в условиях гипоксии катаболическим реакциям, вызванным гиперпродукцией катехоламинов, кортизола и глюкагона. B результате развивается гипергликемия, которая в таком состоянии имеет положительное значение, так как поддерживает возможность покрытия высокого метаболизма в миокарде и мозге. Таким образом, перестройка метаболизма углеводов при шоке происходит в ущерб периферическим тканям, но в пользу церебрального и частично миокардиального метаболизма.

При шоке повышается уровень триглицеридов и жирных кислот

вкрови. Эта приспособительная реакция направлена на поддержание достаточного энергетического потенциала организма для покрытия резко возросших его потребностей. Однако действенными являются лишь некоторые пути их превращения и то в течение короткого времени.

Немедленно после развития шока усиливается катаболизм белков с повышением синтеза мочевины и увеличением количества ароматических аминокислот, которые являются «сырьем» для синтеза нейромедиаторов (в том числе и ложных) — адреналина, норадреналина, серотонина, дофамина и некоторых других.

Резкое повышение уровня обмена веществ требует и существенного увеличения количества кислорода, который необходим для по-

лучения макроэргов. Поэтому важнейшим для полноценного функционирования клеток является достаточное снабжение кислородом.

Продолжающееся снижение ОЦК приводит к открытию все новых артериовенозных шунтов и к дальнейшему уменьшению периферического кровотока, что вызывает нарастание гипоксии тканей и клеток. Аэробный, наиболее эффективный путь образования АТФ и других фосфатергических соединений в условиях дефицита кислорода частично или полностью переключается на анаэробный. Эффективность последнего значительно меньше, более того, в процессе образования АТФ образуются кислые продукты, которые существенно изменяют реакцию внутриклеточной среды. A ведь многие биохимические процессы внутри клеток происходят при определенных значениях pH. Клинически этот этап примерно соответствует фазе 1.3.— устойчивому обратимому шоку.

Временная гипоксия клеток — вполне физиологическое явление в организме. Сама по себе гипоксия является толчком для усиления кровоснабжения активно функционирующей зоны. Однако если такого усиления кровообращения не происходит, то гипоксия приобретает патологический, повреждающий характер. Чувствительность различных клеток к гипоксии разная, она зависит от функциональной активности и некоторых других причин. Различна и восприимчивость к повреждающему действию гипоксии отдельных органов. Наиболее страдает от этого ЦНС (астроциты переносят гипоксию без серьезных последствий не более 15 с), наименее — кожа, мышцы (последние имеют некоторый запас кислорода в виде соединения с миоглобином). Печень может нормально функционировать в условиях гипоксии более 1 ч. B целом устойчивость к гипоксии зависит от уровня снабжения органа кислородом и содержания гликогена.

При гипоксии повышается проницаемость клеточной мембраны для глюкозы и запускаются механизмы обусловленных катехоламинами процессов анаэробного гликолиза, обеспечивающих минимальные потребности клетки в фосфатергических соединениях. Ho в условиях шока компенсация гипоксии невозможна, поэтому постепенно прекращаются высокоэнергетические реакции в связи с дефицитом АТФ, нарушается функционирование внутриклеточного K+-Na+-Hacoca. Вследствие этого возникает внутриклеточный отек, поражающий лизосомы и митохондрии, что способствует механическому повреждению лизосомальных мембран и высвобождению ферментов. Недостаточная протективная функция мембран в конечном счете приводит к гибели клетки. B этом процессе большое значение имеет также нарушение обмена внутриклеточного кальция, Кроме непосредственного действия гипоксии влияет также первичное изменение внутриклеточного метаболизма аминокислот, жирных кислот, углеводов, но этот механизм до конца не изучен.

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ шок ------------------------------------ 333

Нарушение водно-электролитных взаимоотношений также изменяет характер ответа клетки на воздействие различных биологически активных веществ — катехоламинов, кортизола, инсулина и т.д.

Следует указать и на то, что все нарушения, возникающие при шоке на уровне клетки, являются вторичными по отношению к расстройствам микроциркуляции и находятся в прямой зависимости от них.

B тканях, а затем и в крови нарастаетуровень кислых метаболитов и особенно молочной кислоты (лактата), что приводит к системному ацидозу. Умеренное повышение ее концентрации вызывает спазм гладких мышц, ухудшая, таким образом, доставку кислорода к клеткам и усиливая гипоксию. Высокие концентрации лактата блокируют влияние катехоламинов на а- и Р-адренорецепторы микроциркуляции, вызывая явления пареза. Глубокий ацидоз существенно меняет все сосудистые реакции организма, ухудшает кровообращение и может привести к необратимым изменениям. Таким образом, стадия устойчивого обратимого шока переходит в стадию необратимого шока.

Если ишемическая гипоксия в микроциркуляторном русле является обратимой, то следующий этап (застойная гипоксия—аноксия) — необратим, так как имеются уже грубые клеточные морфологические поражения. Прогрессирующий ацидоз, являющийся показателем клеточного метаболического истощения, достигает критической точки — прекращения ферментативных процессов, в результате исчезает архитектоника клеток, происходит их полная дезорганизация, что и обусловливает появление очагов некроза, которые в дальнейшем сливаются и становятся генерализованными.

Печень. При глубоком шоке кровоток по воротной системе может снижаться до 40—50 % от необходимого, что приводит к нарушению фильтрационной и детоксикационной функции печени. Клетки РЭС не в состоянии изымать из кровотока естественный плазменный детрит, бактерии, биологически активные вещества, которые в дальнейшем попадают в легкие и сердце, усугубляя их повреждение. Возможно, именно этот момент является главной причиной перехода шока в необратимую фазу. Существует определенная зависимость между кровотоком в печени и уровнем ацидоза — чем выра- женнее ацидоз, тем меньше печеночный кровоток. B печени развиваются дистрофические изменения.

Легкие. За счет исключительно высокого шунтирования кровообращения (до 51%) значительно уменьшается количество функционирующих капилляров, сокращается дыхательная поверхность, нарушается диффузия газов, что приводит к гипоксемии и гипер- карбоксемии. Нарушается образование сурфактанта, возникают диссеминированные ателектазы, формируются генерализованный

интерстициальный отек и кровоизлияния в альвеолы, в результате чего легкие становятся влажными и жесткими. Внешнее дыхание при этом малоэффективно, одышка резко усиливается.

Достаточно часто при ИТШ развивается респираторный дистресс- синдром взрослых, который значительно ухудшает газообмен в легких, быстро приводит больного к критическому состоянию.

Почки. Сохраняющийся и (или) увеличивающийся дефицит почечного кровотока приводит к развитию «шоковой» почки с явлениями олигурии или анурии. Ишемия вызывает прогрессирующий некроз канальцев вследствие гломерулярной, а затем и тубулярной недостаточности с образованием цилиндров в дистальных канальцах. B крови увеличивается уровень мочевины и креатинина. При определенном низком уровне АД в почечной артерии прекращает действовать механизм компенсации ацидоза, что благоприятствует его прогрессированию. Следуе т помнить, что даже после нормализации АД (выведения из состояния шока) еще достаточно длительное время сохраняется спазм почечных сосудов и выражены проявления ОПН.

Изменения со стороны сосудистой системы и микроциркуляции.

Под постоянным влиянием ацидоза, различных биологически активных веществ быстро прогрессирует ДВС-синдром с аккумуляцией большого количества плазмы крови и ее форменных элементов в микроциркуляторном русле. B результате развиваются микротромбозы и тотальная тканевая гипоксия, причиной которой становится невозможность утилизировать доставленный кислород, а также непосредственное токсическое поражение метаболически активных клеток. Оба феномена прогностически неблагоприятны. При этом клетки эндотелия неконтролированно продуцируют мощный вазо- дилататор NO, причем вызываемая им вазодилатация не чувствительна кдействию катехоламинов (см. рис. 23).

Изменения со стороны миокарда. Несмотря на максимально возможный объем кровоснабжения, сердце продолжает функционировать в тяжелых условиях. Постоянно возрастающие гипоксемия, ацидоз, токсическое воздействие различных метаболитов, миокар- диодепрессивное действие эндотоксина, секреторных фракций поджелудочной железы создают крайне неблагоприятные условия функционирования миокарда. B нем также развивается токсически и гипоксически обусловленная дистрофия. Ha фоне падения периферического сопротивления в очередной раз уменьшается венозный возврат, в связи с чем уменьшается и сердечный выброс, так какв данных условиях компенсаторные возможности для его увеличения отсутствуют. Падает кровоснабжение миокарда и мозга.

Изменения со стороныЦНС. Уменьшение ниже минимально необходимого уровня сердечного выброса и минутного объема сердцане-

медленно сказывается на ЦНС. При Pa CO2, равном 60—80 мм рт. ст., вентиляция доходит до 60 л/мин. C этих значений давления диоксид утлерода начинает действовать наркотически на нейроны коры головного мозга. Постепенно угнетаются сердечный и дыхательный рефлексы, развивается торможение сосудодвигательного центра. При снижении АД до 40—50 мм рт. ст. исчезают условные рефлексы.

Общие закономерности развития ИТШ представлены на рис. 23.

Клиника. Фаза 1.1. ИТШ достаточно кратковременна и клинически не всегда обнаруживается. Под действием эндотоксина и факторов CCBO развивается гипердинамическое состояние и периферическая вазодилатация. Обычно эта стадия проявляется выраженным речевым и двигательным возбуждением, беспокойством. Может появиться умеренно выраженная жажда. Сосудистый тонус сохранен, чаще всего отмечается генерализованный артериолоспазм, в связи с чем кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Кожа на ощупь теплая, иногда слегка влажная, изредка — розовая. Пульс учащен, напряжен, причем частота пульса несколько превышает необходимую при повышении температуры тела. Наполнение шейных вен удовлетворительное. Зрачки сужены, дыхание достаточно глубокое, ритмичное, несколько учащенное на фоне лихорадки. Чаще всего при этой фазе шока АД не снижается или даже чуть повышается. Тоны сердца становятся громкими, Дефицит ОЦК компенсируется поступлением крови из депо, тахикардией, за счет чего и возрастает сердечный выброс. Ho систолическая и диастолическая функции желудочков часто угнетены, несмотря на высокий сердечный выброс. Диурез снижается, но часовой дебит мочи еще не менее 40 мл/ч. ЦВД — в пределах нормы или снижено незначительно. B крови — незначительный метаболический ацидоз, гиперкоагуляция, гипергликемия.

B большинстве случаев у врача складывается впечатление полного благополучия, и состояние больного не вызывает опасений. Это находит свое отображение и в диагностических рассуждениях — фаза шока 1.1. практически никогда не фиксируется в диагнозе.

Фаза 1.2. шока. Дальнейшие увеличение гиповолемии, замедление капиллярного кровотока, развитие ДВС-синдрома, торможение симпатической нервной системы, метаболические расстройства, парез прекапиллярных сфинктеров приводят к переходу шока в следующую фазу. Она характеризуется постепенным уменьшением сердечного выброса и минутного объема сердца, развитием спазма периферических сосудов и функционированием артериовенозных шунтов. Относительно адекватный кровоток сохраняется лишь в сердце и мозге. Отмечаются постепенное снижение АД и увеличение тахикардии. Критическим становится снижение систолическо-

Рис. 23

Общие закономерности развития ИТШ

го АД — ниже 60 мм рт. ст., при котором почти прекращается почечная фильтрация и существенно нарастает гипоксия почек. C этого момента начинается отсчет времени, длительность которого определяет в дальнейшем возможность выведения из шока. Тоны сердца становятся глухими или несколько ослабленными. Пульс — частым и слабым, шейные вены постепенно спадаются. Измерение АД в этой фазе шока становится затруднительным, ЦВД существенно снижается. Психомоторное возбуждение постепенно меняется на угнетение сознания. Усиливается бледность кожи — она приобретает мраморный оттенок, становится холодной и влажной, с выраженным периферическим цианозом — отмечается синюшность кончика носа, губ, ушей, концевых фаланг пальцев, лицо становится серо-ци- анотичным.

Резкое снижение давления кислорода — ниже 50 мм рт. ст. в артериях обусловливает возникновение состояния гипоксии-гиперкапнии. Развивается явная, постепенно усиливающаяся одышка, дыхание в легких становится жестким. Легочная вентиляция может превышать 20 л/мин.

Однако такая вентиляционная компенсация уже недостаточна для устранения ацидоза тканей. Уменьшается диурез, он становится ниже 20 мл/ч. Вследствие прогрессирования ДВС-синдрома может появиться различная, прежде всего геморрагическая сыпь. Снижается температура тела до субфебрильной или нормальной, но общее состояние больного не улучшается.

Фаза 1.3. шока. Состояние больного продолжает прогрессивно ухудшаться. Нарастает тахикардия, АД уже может не определяться, пульс обычно настолько мягкий и частый, что его подсчет практически невозможен. Тоны сердца глухие, резко ослаблены. Частота дыханий превышает 30 в 1 мин, дыхание поверхностное и неэффективное. B терминальной стадии шока, когда pH снижается до 7,25 и ниже, может появиться дыхание по типу Куссмауля. Возникают признаки начинающегося отека легких — жесткое дыхание, единичные влажные хрипы в нижних отделах легких. Постепенно влажных хрипов становится все больше, они распространяются на остальные участки легких. Цианоз нарастает, распространяется по всему телу, часто становится тотальным. Температура тела падает до субнормальной. Углубляются симптомы гипоксии мозга, развивается сопорозное состояние, постепенно переходящее в кому.

B фазе 1.3. еще возможно вывести больного из шока, но затем следует 2-я, необратимая стадия ИТШ, из которой вывести больного уже невозможно, так как дистрофические изменения в паренхиматозных органах становятся необратимыми. Клинически их различить крайне сложно.

Концепция необратимости шока. Широко распространено мнение, что клиническая диагностика шока чрезвычайно проста и доступна практически каждому врачу. Это действительно гак, если идет речь о поздних стадиях шока или о наличии шока вообще. B ситуации, когда необходимо определить тактику лечения, установить причину развития ИТШ, оценить синдромы, которые его выражают, диагностика становится значительно сложнее. Полноценность такой диагностики определяется уровнем подготовленности врача, собственным клиническим опытом, а также качеством объективной информации, которую можно получить при клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании больного. B современных условиях именно это часто становится решающим фактором. Большое значение приобрели так называемые инвазивные методы диагностики, так как другие менее точны. Даже банальное измерение АД во многих случаях может давать значительную ошибку в сравнении с истинным, а при наличии нестабильной гемодинамики — практически у всех. При артериальной гипотензии истинные значения систолического давления могуг быть занижены в среднем на20—35 мм рт. ст., аубольных с сердечнойнедостаточностью —даже на 40—60 мм рт. ст. Подобное связано с тем, что тоны Короткова возникают за счет самого кровотока, при снижении же АД они теряют звучность и первые слабые звуки могут быть не зафиксированы. Поэтому у больных с низким АД «манжеточный» метод определения желательно не применять.

Согласно современным медицинским воззрениям, нецелесообразно прекращатьлечебные мероприятия, даже если необратимость шока у больного достаточно очевидна. Ведь понятие «необратимости» шока во многом также зависит от уровня диагностических и лечебных возможностей, а также наших знаний об этом состоянии. Для этого необходимо поставить диагноз смерти мозга.

Вместе с тем, в клинической практике чаще встречаются состояния, при которых скрытые причины могут симулировать необратимость шока. Наиболее частые причины подобных ситуаций следующие:

— недостаточный объем вводимой жидкости;

— гипоксия в связи с недостаточной ИВЛ;

— токсичность лекарственных препаратов и усиление их действия в случае полипрагмазии;

— неадекватная коррекция сдвигов КОС;

— недиагностированный ДВС-синдром;

— необоснованное лечение белковыми препаратами (альбумин, плазма) в условиях пщажения капиллярных мембраи легких, усиления интерстициального отека легких и гипоксии.

Постреанимационные повреждения. Период, следующий за восстановлением системного АД, может сопровождаться сохраняю-

----------------------------------------------------------------------------------------------------- 339

щейся ишемией и прогрессирующим повреждением органов. При ИТШ могут развиваться 3 основных синдрома ностреанимационно- го повреждения — невосстановленный органный кровоток, репер- фузионное повреждение, кислородная задолженность.

Невосстановленный органный кровоток характеризуется устойчивым низким обеспечением кровью внутренних органов, в частности пищеварительного тракта, что может привести к нарушению барьерной функции слизистой оболочки кишечника и попаданию кишечной микрофлоры в системный кровоток. Часто развивается ишемия мозга, которая вызывается вазоконстрикцией его сосудов и сохраняется в течение нескольких часов. B отдаленные сроки невос- становление кровотока клинически проявляется как синдром поли- органной недостаточности, который нередко приводит клетальному исходу.

Реперфузионное повреждение возникает при восстановлении кровоснабжения органов. Ho во время ишемии накапливаются токсические вещества, которые после возобновления кровотока разносятся по всему организму, попадая даже в отдаленные органы. Это активные формы свободного кислорода, продукты перекисного окисления липидов. Они способны резко повысить проницаемость мембран не только на клеточном, но и тканевом уровне. Установлено, что повышение оксигенации тканей мозга после ишемии (вследствие реанимационных мероприятий) приводит к увеличению содержания перекисных соединений. Попытки антиоксидантной терапии реперфузионного повреждениядали весьма противоречивые результаты, что свидетельствует о возможном значении и некоторых других веществ (оксид азота).

Кислородная задолженность — дефицит кислорода, возникающий во время ишемии тканей. Он должен быть компенсирован в постишемический период. Больные, неспособные на такую компенсаторную реакцию, имеют высокий риск повреждения жизненно важных органов, что приводит к фатальному исходу. Поэтому даже после стабилизации гемодинамики необходимо проводить лечебные мероприятия, направленные на существенный рост содержания кислорода в крови.

Методы диагностики. Общеклинические методы имеют для диагностики самого шока и его стадий второстепенное значение. Общий анализ крови отражает бактериальный характер повреждения — отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ. B случаях глубокого шока возможна даже и лейкопения. Достаточно остро при ИТШ стоит проблема вязкости крови, так какусиливаются агре- гационная способность не только тромбоцитов, но и эритроцитов. C другой стороны, со снижением гематокрита уменьшается и кис- лородтранспортное свойство крови. Поэтому принято расценивать 22*

наиболее благоприятным уровень гематокрита около 0,33—0,35 (с возможными колебаниями от 0,30 до 0,40). B общем анализе мочи возможна цилиндрурия, эритроцитурия.

Диагностика и оценка метаболических расстройств с помощью биохимических методов исследований. Наиболее распространена диагностика метаболических расстройств по изменению KOC и обмена глюкозы. Глубина, характер и форма расстройств KOC зависят от стадии развития шока. B начальной стадии может отмечаться респираторный алкалоз, которыйдостаточно быстро сменяется метаболическим ацидозом различной глубины, причем преимущественно за счет лактата. B крови нарастают явления и респираторного алкалоза.

Имеется достаточно выраженная корреляция между уровнем лактата и эндотоксина, а также обратная зависимость между уровнем глюкозы и эндотоксина. Предлагают даже использовать как прогностический критерий и терапевтический ориентир соотношение глюкоза/лактат. Да и само определение концентрации лактата может служить важным прогностическим фактором. Так, повышение его концентрации от 2,1 до 3 ммоль/л снижает вероятность выживания с 90 до 10 %, а концентрация, превышающая 7—8 ммоль/л всегда является критической. Высокий уровень лактата может сосуществовать с метаболическим алкалозом (при введении оснований) или дыхательным алкалозом (при гипервентиляции).

Необходимость коррекции ацидоза определяется уровнем тканевой перфузии. Уровень pH ниже 7,25 опасен, так как вызывает депрессию миокарда и снижает его сократительную чувствительность к катехоламинам. При шоке коррекцию ацидоза гидрокарбонатом натрия следует проводить очень осторожно, так как в условиях алкалоза ухудшается кислородтранспортное свойство крови из-за смещения кривой диссоциации гемоглобина влево и способствует накоплению натрия в организме на фоне сниженной перфузии почек. Вследствие этого возможно развитие истинного гиперосмолярного синдрома.

Содержание глюкозы в крови, особенно в начальном этапе, может быть повышенным (из-за гиперкатехоламинемии), нормальным и даже сниженным.

Коагуляционный cmamyc. Закономерно развивается ДВС-синд- ром, диагностика которого подробно описана в соответствующем разделе.

Оценка воуно-элеюпролишного состояния и функции почек. Выраженность нарушения водно-электролитного состояния, как правило, соотносится с тяжестью состояния больного и глубиной шока. Необходимо определять концентрацию электролитов в крови и моче не менее 2 раз в сутки, почасовой и суточный диурез, суточную экс-

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙШОК ----------------------------------------------------------------- 341

крецию электролитов, осмолярность плазмы и мочи, уровень креатинина и мочевины, а также их клиренс. B 1.2.—1.3. фазе шока снижается уровень калия, повышается — натрия. B артериальной крови уменьшается концентрация диоксида углерода, гидрокарбонатов плазмы, так как почечная компенсация невозможна.

Оценка сердечного выброса. Это наиболее важная и одновременно наиболее сложная проблема диагностики шока. Получение объективной информации возможно лишь при применении инвазивных методов. Наиболее информативным считается термодилюци- онный метод с применением плавающего катетера Свена—Ганса. Кроме получения информации о сердечном выбросе, эта методика позволяет определять так называемое давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), то есть, по существу, уровень давления в левом предсердии, что характеризует преднагрузку. Этот метод также позволяет быстро определить тип гемодинамического ответа у больного — гипердинамический или гиподинамический, что крайне важно для прогноза течения шока. Чаще гипердинамический ответ соот- ветствуетфазам 1.1.—1.2.ИТШ, гиподинамический — фазе 1.3.-—2-й стадии ИТШ, хотя могут быть и исключения.

B табл. 11 приведены критерии размежевания этих двух типов гемодинамики при ИТШ (по Г.А. Рябову, 1988, с изм.).

T а б л и ц a 11. Клинические и биохимические показатели при различных типах гемодинамики

Продолжениетабл. 11

Гемодинамический профиль определяют следующие показатели: Систолический индекс (СИ) — отношение величины сердечного выброса (СВ), определенного методом термодилюции, к площади поверхности тела (ППТ): СИ = CB / ППТ л/(минхм2);

доставку кислорода (Д02) определяют умножением полученного значения СИ на содержание кислорода в артериальной крови (SaO2): Д02=СИх 3а02мл/(минхм2);

потребление кислорода (VO2) — количество его, поглощаемое тканями из капилляров в течение 1 мин. Показатель получают умножением полученного ранее значения СИ на артериовенозный градиент по кислороду (SaO2—Sv02):V02::=Cnx(Sa02—SvO.,) мл/(минхм2).

Оценка транспорта кислорода и уровня гипоксии. Это одна из важнейших проблем диагностики шока. Гипердинамическое состояние сердечно-сосудистой системы на начальном этапе ИТШ обусловливает как повышение доставки кислорода, так и увеличение его потребления. Однако расход кислорода снижается, так как уменьшается экстракция его на периферии (артериовенозные шунты). B норме артериальная кровь, превращаясь в венозную, отдает в ткани 23—27 % содержащегося в ней кислорода. B фазе 1.1. шока тканям временно удается извлекать до 60 % кислорода и даже больше. Увеличение элиминации кислорода в тканях может свидетельствовать как о повышении его потребления, так и об уменьшении его доставки. Высокое поглощение кислорода тканями в сочетании с низким кислородным потоком свидетельствует о возможности неблагоприятного исхода. Усиление потребления кислорода в сочетании с повышенным кислородным потоком является признаком, благоприятным для исхода шока. Однако при шоке существенно нарушается

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ шок --------------------------------------------------- 343

периферический кровоток и возникает шунтирование. Поэтому даже при высоких показателях кислородного снабжения наблюдается гипоксия с высоким кислородным долгом.

Гипоксия при шоке может быть вызвана 4 основными причинами:

— гипоксемия в результате поражения легких;

— циркуляторная гипоксия вследствие существенного снижения сердечного выброса;

— анемия, (ДВС-синдром);

— высокое потребление кислорода, которое не покрывается избыточной его доставкой, даже если оно близкое к норме (гипердинамическая фаза ИТШ).

Финальная форма гипоксии чаще всего возникает вследствие неспособности тканей потреблять доставленный кислород (блокада микроциркуляторного русла и токсическое поражение метаболически активных клеток). Чем меньше артериовенозная разница по кислороду, тем хуже прогноз. Однако при клинической оценке сниженного периферического потребления кислорода тканями следует учитывать не только величину PvO2, которая в этой ситуации может быть нормальной или даже повышенной, но и длительность развития шокового состояния, показатели легочной оксигенации, сердечного выброса и некоторые другие. Поэтому резкое падение потребления кислорода, которое ранее было чрезвычайно высоким, может быть не благоприятным признаком, а свидетельством продолжающегося ухудшения, скорого летального исхода.

Серьезной является проблема вязкости крови, т.к. усиливается агрегация и эритроцитов. C проведением дилюции и снижением гематокрита снижается и кислородтранспортное свойство крови. Поэтому наиболее благоприятным считается уровень Ht около 0,33—0,35 (с колебаниями от 0,30 до 0,40).

Вместе с тем, в последние годы для оценки адекватности доставки кислорода в клетку применяют измерение pH внутри слизистой оболочки желудка при помощи желудочной тонометрии. Считают, что этот показатель является более надежным индикатором оксигенации и лучшим прогностическим признаком исхода, чем гемодинамические показатели и расчетные данные утилизации кислорода.

Критерии диагноза. Чрезвычайно важно определить не только развитие шока как такового, но и его стадию, ибо лишь в этом случае возможно назначение адекватного лечения. Критерии ИТШ:

— наличие лихорадки и токсикоза в дебюте заболевания;

— тахикардия превышает уровень лихорадки, в дальнейшем наступает нормализация температуры тела;

— снижение АД;

— появление акроцианоза, одышки, олигурии;

— изменение сердечного выброса, минутного объема сердца, ДЗЛК, ОПСС;

— развитие ДВС-синдрома;

— лейкоцитоз или лейкопения и палочкоядерный сдвиг более 10 %;

— снижение объема кислорода, высокий уровень лактата, выраженный метаболический ацидоз.

Дифференциальныйдиагноз. ИТШ необходимо отличать отдегид- ратационного, геморрагического, анафилактического, кардиоген- ного видов шока, от тяжелых форм брюшного и сыпного тифов.

При дегидратационном шоке, как и при ИТШ, наблюдается прогрессирующее нарушение гемодинамики.

Дегидратационный шок имеет следующие отличия:

— начальными ведущими проявлениями выступают рвота и диарея;

— потеря воды и солей носит прогрессирующий и доминирующий характер;

— уменьшение скорости расправления кожной складки, сухость слизистых оболочек, снижение фонации;

— нехарактерна лихорадка;

— быстро развиваются судороги мышц, имеющие восходящий характер;

— сознание практически не теряется;

— нет проявлений токсикоза (головной боли, ломоты в теле, ми- алгий);

— отмечается прогрессирующее увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, относительной плотности плазмы;

— рано появляются аритмии, нарушения ритма на ЭКГ;

— не характерен нейтрофилез.

Геморрагический шок при внутреннем кровотечении, как и ИТШ, сопровождается снижением АД, тахикардией. Ho он имеет следующие особенности;

— как правило, особенно в начальный период, отсутствуют лихорадка и токсикоз;

— часто появляется влажность ладоней;

— нарастает бледность кожи;

— часто есть связь с закрытой травмой брюшной полости;

— отмечается прогрессирующее уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

При анафилактическом шоке, как и при молниеносной форме ИТШ, наблюдается бурное нарушение гемодинамики. Ho этот вид шока характеризуется:

— катастрофическим нарушением АД и пульса сразу же после введения лекарственного вещества или же укуса насекомыми;

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ шок ------------------------------------------------------------------ 345

— отсутствием лихорадки и токсикоза в начальный период;

— жалобами больного на выраженное затруднение дыхания и связанную с этим одышку;

— более быстрым прогрессированием процесса, чем при развитии ИТШ;

— отсутствием выраженного лейкоцитоза и нейтрофилеза.

При кардиогенномшоке также, как и при ИТШ, отмечаются снижение АД, учащение пульса. Ho при этом:

— часто возникает в пожилом возрасте, при инфаркте миокарда, на фоне длительно существовавшей ИБС;

— физическое перенапряжение, наличие психоэмоциональных перегрузок в ближнем анамнезе;

— ведущие —болевой синдром, ощущение перебоев, дискомфорта в области сердца;

— быстрое появление выраженного цианоза;

— отсутствие лихорадки и токсикоза;

— отсутствие выраженного лейкоцитоза и нейтрофилеза;

— на ЭКГ появление признаков ишемии миокарда, разнообразных нарушений ритма.

При брюшном тифе возможно тяжелое течение с выраженным угнетением сознания и гипотензией, что может симулировать позднюю стадию ИТШ. B отличие от него при тяжелом течении брюшного тифа:

— нет предшествующей фазы психомоторного возбуждения;

— повышение температуры имеет тенденцию к длительному развитию лихорадочной кривой постоянного типа;

— характерна брадикардия, в том числе и абсолютная;

— максимальное развитие лихорадки, угнетения сознания и гипотензии наблюдается поздно, на 2—3-й неделе болезни;

— выражена бледность кожи;

— отсутствует тахипноэ;

— в крови наблюдаются лейкопения и лимфоцитоз.

Нужно отметить, что в редких случаях при брюшном тифе может развиться истинный ИТШ и геморрагический шок, но в разные фазы заболевания.

Гипотензия при сыпном тифе, психомоторное возбуждение, наличие ДВС-синдрома сближают его с ИТШ. Ho гипотензия при этом связана с воспалительным процессом в кровеносных сосудах, а не с повреждающим действием токсинов, как в случае ИТШ. При сыпном тифе:

— больной имеет завшивленность или был в контакте с подобными лицами;

— не выражено тахипноэ;

— частота пульса не коррелирует со степенью снижения АД;

— психомоторное возбуждение явно преобладает над процессами угнетения ЦНС, сопровождается выраженным галлюцинозом;

— сыпь носит розеолезно-петехиальный характер, по типу звездного неба;

— нарушения отделения мочи чаще обусловлены характерной парадоксальной ишурией;

— в крови нет нейтрофилеза.

Лечение. Это чрезвычайно сложная проблема даже для специализированных стационаров. Объем помощи зависит от стадии, на которой больной поступает в стационар. Кроме того, глобальное значение имеют сроки оказания врачебной помощи. He потому ли в странах, где первую медицинскую помощь оказывают так называемые парамедики (при шоке качество и сроки оказываемой квалифицированной врачебной помощи имеют основное значение), эффективность препаратов и вообще лечение шока оцениваются только на фазе 1.3., когдадейственностьдаже высококвалифицироваяныхме- роприятий оказывается достаточно условной.

Обязательное лечение основного заболевания. При этом следует учитывать так называемый эндотоксиновый потенциал бактерицидных антибиотиков, которые нельзя назначать при ИТШ, ибо они, увеличивая образование эндотоксина, могут существенно утяжелять течение шока. Поэтому возможно применение бактериостатических препаратов, а также с осторожностью — бактерицидных с наименее низким эндотоксинообразующим потенциалом. K последним относятся имипенем, фторхинолоны, амикацин. Лечение основного заболевания прерывать нельзя!

Непосредственноелечениешока. Терапия любой стадии включает в себя лечение, которое проводилось на предыдущих стадиях шока.

Принципиальные моменты в лечении ИТШ:

— на поздних стадиях шок протекает со сниженным сердечным выбросом и нарушенной общей периферической тканевой перфузией или с нормальным (повышенным) сердечным выбросом и нарушенным распределением периферического кровотока;

— рекомендуется достижение сверхнормальных показателей Д02 и VO2, учитывая значительное ускорение метаболических процессов. Поддерживать высокий уровень VO2 позволит усиление сердечного выброса (насколько это возможно), величина СИ должна на 50 % превышать нормальные значения. Важным критерием является уровень лактата, которым определяется должное количество кислорода. Его необходимо поддерживать в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л;

— гемодинамический статус при шоке постоянно меняется, поэтому терапию необходимо постоянно контролировать и переоценивать;

----------------------------------------------------------------------------------------------------- 347

— систолическое АД следует удерживать на уровне 80—85 % от «рабочего».

Стабилизацией гемодинамики лечение шока не заканчивается. Вследствие возможности развития постреанимационных повреждений необходимо продолжать лечение, направленное на повышение оксигенации тканей.

Фаза 1.1. шока. Основным патогенетическим механизмом является патологическое перераспределение жидкости в организме и развитие дефицита ОЦК. Поэтому основой лечения шока в первой фазе является восстановление ОЦК с применением кристаллоидов — сочетания 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, глюкозо-инсулино-калиевого (ГИК) раствора. Внутривенная инфузия ГИК смеси улучшает гемодинамику у пациентов с сердечным индексом ниже 4 л/(минхм2), механизм ее действия на клеточном уровне не ясен.

Вместе с тем, нет единой точки зрения на характер инфузионной среды. Одни отдают предпочтение кристаллоидам, другие — коллоидам, причем по кислородтранспортным свойствам они примерно равны. Каждый из указанных способов восполнения имеет свои достоинства и недостатки. Так, чрезвычайно велика опасность инфузии коллоидных растворов при выраженном синдроме капиллярного просачивания, который часто наблюдается при ИТШ. Формирующийся при этом отек легких является главным компонентом синдрома дыхательной недостаточности, наиболее трудно поддающимся лечению.

Однако на иоздних стадиях развития шока синдром капиллярного просачивания выражен всегда и практически все виды инфузионных сред становятся опасными. Поэтому имеет смысл применения комбинации вышеуказанных кристаллоидных препаратов в сочетании с 20—25 % раствором сывороточного альбумина, плазмой, растворами желатины, декстранов (реополиглюкин, полиглюкин), пер- фтораном в соотношении 3:1, 2:1.

При наличии гипотензии олигурия не служит противопоказанием для продолжения введения жидкости. C целью предупреждения развития отека легких, когда ЦВД достигает примерно 10— Псмвод.ст., а давление в легочной артерии—■ 16—18 см вод.ст., следует вводить салуретики с целью усиления диуреза. При ЦВД на уровне 12—14смвод.ст. продолжение введения жидкости может вызвать быстрое развитие отека легких.

Определенными критериями длительности инфузионной терапии могут служить стабилизация систолического АД на уровне 90—ЮОммрт.ст. (при «рабочем» 120—130мм рт.ст.), ЦВД— 8— 10 см вод. ст., достижение скорости мочеотделения свыше 20 мл/ч.

Основным салуретиком, применяемым в неотложной терапии,

348------------------------------------------------------------------------------------------------------

является фуросемид. Непосредственно диуретический эффект фу- росемида проявляется через 20 мин после введения и длится около 2 ч, причем он может быть причиной стойкого снижения скорости клубочковой фильтрации, вплоть до 10 мл/мин. Начинать введение фуросемида необходимо с дозы 40 мг, при отсутствии эффекта в течение 1 ч препарат вводят повторно.

Ho этот препарат обладает специфическим действием на кровообращение, отличным от общеизвестного диуретического. Он может вызывать нежелательные эффекты при лечении шока. Внутривенное введение фуросемида (1мг/кг) приводит к быстрому нарастанию периферического сопротивления и снижению сердечного выброса. Эффект возникает через 5 мин после введения препарата и продолжается около 30 мин. Вазоконстрикция может быть вызвана активацией ренин-ангиотензинной системы. Раньше диуретического эффекта изменяется давление наполнения желудочков сердца, как в сторону повышения, так и в сторону снижения. Предсказать направление изменения невозможно.

Следует помнить, что нестероидные противовоспалительные средства способны блокировать действие фуросемида и некоторых других диуретиков, а также о возможности перекрестной аллергии между фуросемидом и сульфаниламидами.

Важным элементом лечебных мероприятий является поддержание дыхательной функции. B связи с этим с самого начала важно обеспечить свободное дыхание и поступление кислорода через носовой катетер, маску или трахеостому, чтобы предупредить развитие ацидоза и гипоксии.

Восстановление микроциркуляции и ликвидация гипоксии тканей являются важнейшим элементом лечения шока. По сути, оттого, насколько быстро удастся это сделать, во многом зависят результаты лечения шока. Уже на данном этапе показано лечение ДВС-син- дрома или его профилактика (см. соответствующий раздел) с обязательным применением ингибиторов протеаз вдозе 500—1500 МЕ/кг в сутки.

Коррекция KOC осуществляется 3 % раствором натрия гидрокарбоната. B большинстве случаев его вводят для того, чтобы довести pH крови до 7,3 для оптимизации диссоциации оксигемоглобина.

Фаза 1.2. шока. Одними из основных препаратов на этой стадии являются глюкокортикостероиды (ГКС). Как предполагают, они блокируют высвобождение арахидоновой кислоты из клеточных мембран, повышают сердечный выброс, вызывают периферическую вазодилатацию, усиливают фагоцитоз, положительно влияют на систему макрофагов (ретикулоэндотелиальную), перенос кислорода гемоглобином, снижают активность лизосомальныхферментов, оказывают дезагрегационное действие на тромбоциты, усиливают клиренс

эндотоксинов. ГКС угнетают комплементобусловленную активацию сегментоядерных клеток. Если учесть, что активация нейтрофилов является одним из центральных патогенетических моментов, определяющих развитие синдрома капиллярного просачивания в легких и, следовательно, остройдыхательной недостаточности, то становится понятной их роль в лечении шока. Именно они значительно снижают выраженность острой дыхательной недостаточности.

Следует подчеркнуть, что эффективность ГКС сохраняется до фазы 1.3. шока. Кроме того, необходимо учитывать, что массивная ГКС-терапия благоприятствует развитию инфекционного фактора, может способствовать возникновению желудочно-кишечных кровотечений, снижает толерантность организма больного в критическом состоянии к нагрузке глюкозой. Bce это ограничивает длительность их применения.

Опыт свидетельствует в пользу раннего назначения больших доз ГКС в течение относительно короткого периода времени — 24—48 ч. Наиболее эффективным является преднизолон, суточная доза которого может достигать 30 мг/кг в сутки, возможно применение дек- саметазона в дозе до 3 мг/кг в сутки. Препараты должны вводиться внутривенно капельно и струйно. Несмотря на более быструю элиминацию при внутривенном введении, чем при внутримышечном, первое предпочтительнее вследствие нарушения всасывания из мышечного депо при шоке. После выведения из шока препарат обычно быстро отменяют.

Показано применение дофамина. Он является предшественником норадреналина, прямо стимулирует дофаминовые рецепторы и опосредованно активирует а- и p-адренорецепторы, причем эффект стимуляции зависит от дозы. Дофамин вызывает расширение почечных, мозговых и мезентериальных сосудов и, вместе с тем, воздействуя на дофаминовые рецепторы гладких мышц, обусловливает спазм легочных вен, что приводит к повышению давления в легочных капиллярах. Однако в последнее время появились сообщения

0 недостаточной эффективности малых доз дофамина (5 мкг/кг в

1 мин) с целью профилактики почечной недостаточности. Введение больших доз вызывает вазоконстрикцию за счет стимуляции периферических а-адренорецепторов. Поэтому при сохранении сердечного выброса дофамин применяется в малых дозах — 1—2 мкг/кг в 1 мин, при снижении его — в средних дозах (3—10 мкг/кг в 1 мин), что приводит также к увеличению сердечного выброса. Следует помнить, что дофамин несовместим с гидрокарбонатом натрия и другими щелочными растворами. Механизм действия дофамина в средних дозах делает его ценным противошоковым препаратом.

При сниженном сердечном выбросе и высоком уровне периферического сопротивления показано применение добутамина. Это

350------------------------------------------------------------------------------------------------------

синтетический катехоламин, введенный в клиническую практику в 1978 г. Он уменьшает периферическое сопротивление, что улучшает условия функционирования сердца и приводит к снижению пред- и постнагрузки на него, причем ЧСС, как правило, остается неизменной, но у пациентов с явлениями гиповолемии наблюдается тахикардия. Добутамин также существенно увеличивает сердечный выброс, но это увеличение дозозависимо. По сравнению с дофамином добутамин обладает более выраженной кардиотонической активностью и реже вызывает желудочковые аритмии. Обычная доза составляет 5—15 мкг/кг в 1 мин при внутривенном медленном капельном введении. Добутамин несовместим с растворами щелочной реакции. Даже кратковременные инфузии добутамина ,могут обеспечить продолжительное улучшение сердечной деятельности (до 4 нед), но механизм этого явления пока не ясен.

Фаза 1.3. шока является критической. Терапия прессорными аминами, которая проводится на этой стадии развития шока, является терапией отчаяния. По сути, онидают время (иногда недостаточное) для ликвидации тех нарушений микроциркуляции и гипоксии органов и тканей, которые развиваются при шоке. Поэтому обязательно проведение лечебных мероприятий предыдущих этапов развития шока.

C лечебной целью может применяться гиперосмотический (7,5 %) раствор натрия хлорида. Механизм его положительного действия заключается в снижении выраженности интерстициального отека миокарда, уменьшении субэндокардиальной ишемии и, следовательно, повышении сократительной способности миокарда.

Сосудосуживающие препараты используют для устранения вазодилатации и повышения АД. Однако при шоке фазы 1.3. вазоконс- трикция может быть опасной по следующим причинам:

— вазопрессорные средства могут вызвать лактацидемию из-за очень сильного спазма артериол на периферии;

— чрезмерный спазм на периферии приведет к усугублению микроциркуляции, гипоксии тканей и метаболизма, что может оказаться фатальным;

— катехоламины стимулируют метаболизм и тем самым сводят к минимуму свой благоприятный эффект, обусловливающий увеличение сердечного выброса;

— адреналин способен повышать содержание лактата в крови вследствие гликогенолитического действия.

Дофамин применяют в дозе 10—20 мкг/(кгхмин) и более внутривенно капельно. B такой дозе он будет повышать АД без чрезмерной вазоконстрикции, усиливая одновременно почечный кровоток, уменьшая риск почечных осложнений. Однако у некоторых больных может развиться нечувствительность к препарату. Как побоч-

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ шок ------------------------------------------------------------------ 351

ное действие достаточно часто формируется тахиаритмия, а в очень больших дозах дофамин может вызвать выраженную вазоконстрик- цию. Возможно уменьшение его эффективности после нескольких дней введения вследствие истощения запасов норадреналина, высвобождаемого препаратом из гранул пресинаптических мембран.

Добутамин вводят в дозе 15—20мкг/(кгхмин) внутривенно ка- пельно. B сочетании с инфузией жидкости добутамин увеличивает реальное потребление кислорода больше, чем дофамин, не говоря уже о больных, нечувствительных к последнему. Как правило, добутамин вызывает в этой ситуации повышение АД. Развитие гипотензии во время инфузии добутамина может быть следствием нераспознанной гиповолемии.

При лечении шока может применяться также и норадреналин в случае неэффективности лечения дофамином. Однако риск развития выраженной вазоконстрикции после введения норадреналина существенно ограничивает его применение. Некоторые специалисты считают, что норадреналин значительно эффективнее способствует улучшению гемодинамики и потребления кислорода в органах брюшной полости и почках, чем дофамин.

Норадреналин является стимулятором а-адренорецепторов, но при введении малых доз (менее 2 мкг/мин) может оказывать кардиостимулирующее действие посредством активизации ф-адреноре- цепторов. B более высоких дозах стимулирующее действие на (3,-ад- ренорецепторы в значительной степени нивелируют рефлекторные механизмы. Норадреналин вызывает вазоконстрикцию всех сосудов, включая почечные, однако добавление к нему малых доз дофамина — 1 мг/ (кгхмин) способствует сохранению почечного кровотока, хотя последнее сейчас оспаривается.

Инфузию норадреналина начинают со скоростью 5 мкг/мин, увеличивая ее до достижения необходимого эффекта. Следует помнить, что эффективные дозы весьма различны, особенно при тяжелом шоке. Средняя терапевтическая доза находится в пределах 0,5— 1 мкг/мин, или 30—70 мкг/мин. Следует помнить о несовместимости норадреналина с изотоническим раствором натрия хлорида или раствором «Лактасоль» (рингер-лактат).

При длительной инфузии препарата может развиться гангрена конечностей, при его попадании в ткани, даже при достаточной фиксации иглы в вене, происходят некроз и изъязвление больших участков тканей. Возможно появление почечной недостаточности, а также иных проявлений периферической вазоконстрикции.

B случае неэффективности сосудосуживающих препаратов показано применение налоксона. Эндогенные опиоиды причастны к нарушениям гемодинамики при шоке. Эффект налоксона, специфического антагониста опиатов и опиоидных пептидов, при ИТШ изу-

чался в эксперименте и клинических условиях, но результаты были достаточно противоречивы. Повышение АД отмечалось при введении малых доз препарата, тогда как большие дозы заметно не влияли на него. He удалось выявить клинические факторы, которые бы предсказывали благоприятный эффект налоксона. Препарат является достаточно безопасным в применении, среди побочных действий выявлены лишь повышение болевой чувствительности и увеличение содержания катехоламинов в крови в послеоперационный период.

Начальная доза налоксона при внутривенном струйном введении 2 мг (5 ампул). Эффект наступает в течение 3—5мин. Дозу можно удваивать каждые 15 мин до достижения 10 мг. Получив эффект при подобном введении, можно продолжить нагнетать препарат путем капельной инфузии (при этом ежечасная доза составляет 2A струйной).

ИВЛ показана во многих случаях фазы 1.3. шока, но основным показанием является неэффективное внешнее дыхание. Ee необходимо начинать при PaO2 ниже 60 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом или ниже 80 мм рт. ст.— при дыхании кислородом, a PaCO2 при этом выше 56 мм рт. ст.

Применение сердечных гликозидов с целью увеличения СИ малоэффективно, так как они требуют увеличения количества кислорода, доставляемого в миокард, что практически невозможно.

Впериод восстановленного системногоАД (в результате комплексной медикаментозной терапии на предыдущем этапе) необходимо контролировать степень ишемии органов и тканей и компенсировать имевшуюся тканевую ишемию, т.к. высокий VO2 еще не гарантирует компенсацию предыдущей ишемии и соответствие уровню метаболизма. Поэтому развитие ишемии тканей может продолжаться. B этой ситуации важным показателем удовлетворения метаболических потребностей является уровень лактата (молочная кислота образуется в тканях при неудовлетворительном снабжении кислородом и поступает в кровь). Как правило, в артериальной крови при физическом покое уровень лактата в норме ниже 2 ммоль/л, а в условиях стресса — не превышает 4 ммоль/л. Печень преобразует молочную кислоту очень активно и даже ее тяжелое заболевание само по себе не приводит к накоплению лактата в крови.

Подходы к лечению этой фазы шока представлены на рис. 24.

Если VO2 меньше 110мл/(минхм2), то увеличения сердечного выброса достигают введением кристаллоидов. Инфузионная терапия проводится до тех пор, пока ДЗЛК не возрастет до уровня > 18 мм рт. ст., при котором высока опасность развития отека легких. Она всегда предпочтительнее для восстановления периферического кровообращения, чем лекарственные средства, влияющие на гемо-

Рис.24

Подходы к лечению шока после стабилизации гемодинамики (по P.L. Marino, 1996)

динамику. Если же инфузионное лечение не может быть продолжено, то для повышения сердечного выброса назначают добутамин.

Если У02снижается, то тактикудальнейшего лечения определяет уровень лактата в артериальной крови: при концентрации его выше 4 ммоль/л увеличения сердечного выброса достигают инфузионной терапией или введением добутамина.

Подобный подход позволяет уменьшить риск повреждения органов в восстановительный период.

Профилактика. Поскольку в настоящее время не определены убедительные критерии, позволяющие в каждом конкретном случае спрогнозировать возможность развития ИТШ, то основное значение принадлежит профилактике конкретных болезней, часто осложняющихся этим видом шока. Общие меры по предупреждению тех инфекционных заболеваний, которые нередко сопровождаются формированием в своем течении ИТШ, изложены в соответствующих разделах руководства. Раннее начало этиотропного лечения, адекватное и интенсивное наблюдение больных, у которых имеется подозрение на возможность развертывания ИТШ, своевременная диагностика его на ранней стадии позволяют вовремя вмешаться в течение данного осложнения и добиться благоприятного исхода.