<<
>>

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Клещевой энцефалит — арбовирусное зооантропонозное природно-очаговое трансмиссивное заболевание, проявляющееся обычно лихорадкой, интоксикацией и поражением ЦНС, иногда — с множественными вялыми парезами и параличами.

Синонимы: таежный энцефалит, энцефалит клещевой весенне-летний, русский дальневосточный энцефалит, весенне-летний менингоэнцефалит, клещевой энцефаломиелит.

Лат. — encephalitis acarinarum.

Англ. — tick-borne encephalitis (Eastern subtype and European subtype), encephalitis acarina, Russian spring-summer encephalitis.

Краткие исторические сведения. Еще в 1894 1895 гг. были опу

бликованы А. Я. Кожевниковым и С. Б. Орлеанским сообщения о заболеваниях, которые значительно позже были расценены как клещевой энцефалит и его последствия.

иа jaiирокое распространение в Сибири и восточных районах европейской части России сходных по клпнпке ларалитичесКИХ за-

болеваний неизвестной этиологии обратили внимание также невропатологи В. П. Первушин, Л. И. Оморонов, H. В. Шубин, M. Г. По- лыновский в конце XIX — начале XX в.

B 1904 г. в летнее время на Дальнем Востоке возникла крупная вспышка энцефаломиелита преимущественно среди лесорубов и школьников, отдыхавших в лесу, а также жителей таежных поселков.

Научное изучение клещевого энцефалита было начато в 1934 г. невропатологом А. Г. Пановым. Он объединил различные клинические варианты в единую нозологическую форму, предположив вирусную природу заболевания. При этом были указаны его клинические отличия от японского энцефалита (1935).

B 1937 г. вирус клещевого энцефалита был выделен Л. А. Зильбе- ром с сотрудниками, а годом позже глубокое изучение выделенного возбудителя позволило доказать его самостоятельность, отличия от вируса японского энцефалита.

Первоначально вновь описанное заболевание получило название «весенне-летний эндемический клещевой энцефалит», однако впоследствии общепринятым стал термин «клещевой энцефалит».

B 1938—1939 гг. А. А. Смородинцевым и соавторами была разработана формалиновая вакцина против клещевого энцефалита.

Дальнейшие исследования показали, что сходное по клинике заболевание довольно часто возникает и в европейских странах: под различными названиями оно описывалось еще с середины 20-х годов в Болгарии, в 30-е годы — в Австрии, Прибалтике. Таким образом, можно было говорить о широком распространении клещевого энцефалита как единого заболевания.

Однако дальнейшие работы, проведенные в 40—50-е годы, позволили установить некоторые различия в эпидемиологии и клинических проявлениях болезней, возникающих у жителей Европейского и Азиатского регионов, что дало основание выделить 2 варианта течения клещевого энцефалита — дальневосточный (российский, весенне-летний) и центральноевропейский (западный).

Актуальность. Клещевой энцефалит является одним из наиболее распространенных арбовирусных заболеваний, он встречается на Дальнем Востоке, в Монголии, Китае, Японии, Корее, в Сибири, на Урале, в Казахстане, в европейской части России, в странах Прибалтики, в Швеции, Финляндии, Норвегии, Дании, Польше, Германии, Австрии, Франции, Румынии, Ирландии, Беларуси, а также в Украине. Ареал распространения клещевого энцефалита в настоящее время захватывает, таким образом, всю Евразию — от Тихого до Атлантического океана, от островов Баренцева моря до Турции. Описаны случаи заболевания клещевым энцефалитом в Канаде и США.

B 1956—1961 гг. показатель заболеваемости клещевым энцефалитом составлял от 15 до 80 на 100 000 населения в Западной Сибири и на Урале. Ha Дальний Восток в эти годы приходилось около 5 % всех регистрируемых в CCCP случаев заболеваний клещевым энцефалитом, но показатель заболеваемости в разные годы варьировал от 10 до 100 на 100 000 населения.

B Украине природные очаги клещевого энцефалита существуют в основном в Полесье, предгорьях Карпат и в Карпатах, в горных районах Крыма, что делает эту проблему актуальной и для нашей страны.

Особенностью этой патологии является широкий диапазон клинических проявлений — от субклинических или очень легко протекающих форм, практически не распознаваемых, до крайне тяжелых с летальными исходами, а также возможность хронического течения инфекции с прогрессирующим поражением нервной системы и инвалидизацией.

Весьма сложна без применения специальных методов и дифференциальная диагностика лихорадочной и менингеальной форм клещевого энцефалита с другими сходными по клинике вирусными инфекциями. B этих случаях особо важную роль приобретает грамотно собранный эпидемиологический анамнез.

Этиология. Возбудитель клещевого энцефалита — virus Tick-born encephalitis (VTBE) относится к роду Flavivirus, семейства Togaviri- dae, экологической группы арбовирусов.

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

24 ------------------------------------------------------------

Согласно классификации J. P. Sanford (1987), клещевой энцефалит вызывают два подтипа вируса: вирус русского весенне-летнего энцефалита (V. Tick-born Russian spring-summer encephalitis) и вирус центральноевропейского энцефалита (V. Tick-born Central European encephalitis).

Вирусы клещевого энцефалита содержат однонитчатую PHK1 имеют сферическую форму, диаметр от 25 до 45 нм. B центре вирусной частицы расположен плотный нуклеоид диаметром около 25 нм, вокруг — двухслойная оболочка толщиной около 6 нм. Клетки, зараженные вирусами, синтезируют высокомолекулярный антиген — медленно седиментирующий гемагглютинин. Выявлен и другой низкомолекулярный растворимый невирионный антиген, который не имеет гемагглютинирующей, но обладает комплементсвязывающей и преципитирующей активностью.

Вирусы клещевого энцефалита высокотропны к нервной ткани, особенно к клеткам серого вещества головного и спинного мозга, нейроглии, клеткам макрофагально-моноцитарной системы. Имеются данные об их тропности также к лимфатическим клеткам, фибробластам, эпителию пищеварительного тракта, клеткам мышечных волокон и, возможно, к эндотелию сосудов и эритроцитам. Полагают, что вирус имеет различную тропность к производным всех трех зародышевых листков.

По степени тропности к различным клеткам вирусы отличаются. Так, сообщают о большей тропности восточного подтипа вируса клещевого энцефалита к клеткам головного и особенно спинного мозга, вирус центральноевропейского подтипа обладает большей висцеротропностью (в частности, к эпителию слизистых оболочек тонкой кишки) и тропностью к макрофагам.

Вирусы клещевого энцефалита высокоустойчивы к низким температурам (при — 60 °С могут сохраняться десятки лет), хорошо переносят лиофилизацию, высушивание. При температуре + 16... + 18 °С они сохраняются в растворах до 10 дней (особенно при pH среды в пределах 7,4—8,5), при температуре + 37 °С — до 2 сут, в молоке и молочных продуктах. — до 2 мес. Однако эти вирусы высокочувствительны к высоким температурам: при +50 °С они инактивируются в течение 20 мин, при кипячении — через 2 мин. Вирусы высокорезистентны к действию кислых сред и растворов, но весьма чувствительны к обычным дезинфицирующим средствам: под действием 3 % растворов лизола и хлорамина они погибают через 5 мин, быстро обезвреживаются различными детергентами, протеолитическими ферментами, эфиром, спиртом, формалином, ультрафиолетовыми лучами.

Культивируют вирусы клещевого энцефалита в мозговой ткани белых мышей, в культуре тканей жидкой карциномы Эрлиха мышей, в 8—9-дневных куриных эмбрионах, в большинстве первич-

ных и перевиваемых клеточных культур теплокровных животных, человека, клещей, особенно в культуре перевиваемой ткани почки эмбриона свиньи, где вызывают отчетливый цитопатический эффект, что используют для их дифференциации. Восприимчивы к вирусу клещевого энцефалита многие теплокровные животные (белые мыши, обезьяны, поросята, хомяки и др.) и птицы.

Эпидемиология. Основной источник инфекции при клещевом энцефалите и основной резервуар ее в природе — иксодовые клещи. При русском весенне-летнем клещевом энцефалите — это Ixodes persulcatus, в основном распространенные в Азии, а при центральноевропейском клещевом энцефалите — Ixodes ricinus, обитающие в Европейском регионе. B пределах основной части Европейской территории бывшего СССР, в том числе и в Украине, выявляются оба вида клеща. B Канаде и CLQA источником инфекции и резервуаром в природе могут быть Ixodes cookei. Зараженность вирусом клещевого энцефалита выявлена еще у 16 видов иксодовых клещей.

Роль гамазовых и других клещей как переносчиков инфекции для человека значительно меньше, чем иксодовых, но они могут быть ее резервуаром, передавая вирусы клещевого энцефалита мелким грызунам в местах их спячки.

B организме клещей вирусы клещевого энцефалита, размножаясь и накапливаясь в клетках эпителия кишечника и слюнных желез, могут сохраняться годами, часто в течение всей жизни клещей, передаваясь межфазово и трансовариально.

Дополнительным источником инфекции при клещевом энцефалите являются дикие и домашние животные и птицы. B организме некоторых их них (бурундуки, белки, зайцы, ежи и др.) возникает длительная бессимптомная вирусемия, достаточная для передачи вируса при кровососании неинфицированным клещом. Такая же вирусемия наблюдается в организме многих птиц (глухари, тетерева, рябчики, дятлы). Перелетные птицы, заражаясь и становясь резервуаром инфекции и перенося не только вирус, но и клещей, могут участвовать в формировании новых природных очагов инфекции.

Дополнительным, а при заболевании, вызванном центральноевропейским подтипом вируса клещевого энцефалита, и основным источником инфекции могут быть домашние животные — козы, овцы.

Больной человек как источник инфекции существенной роли не играет из-за невыраженной и непродолжительной (7—10 дней) ви- русемии; вряд ли важную роль могут играть и больные инаппарант- ной формой, так как вирусемия у них еще менее значительна и продолжительна, чем у больных с клинически выраженными формами.

Основной механизм передачи клещевого энцефалита — трансмиссивный, при этом вирус поступает в восприимчивый организм при кровососании инфицированными клещами с их слюной. Таким

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

26 -------------------------------------------------------------------------------------------

способом инфекция передается человеку в 80—90 % случаев, что и позволяет относить клещевые энцефалиты к инфекциям с преимущественным трансмиссивным механизмом передачи. Однако для заражения иногда достаточно попадания на кожу инфицированных клещей или нимф (стадия развития клеща) и втирания в микротравмы на коже остатков раздавленных насекомых и их выделений. Может реализовываться и еще один путь передачи — пищевой: в период вирусемии, возникшей у зараженного животного, возбудитель попадает в молоко, а затем с некипяченым молоком, сыром, творогом — в организм человека.

Наиболее опасны при этом инфицированные козы (длительная вирусемия). Значительно меньше роль инфицированных коров из-за кратковременности и невыраженности вирусемии, но тем не менее о такой возможности следует помнить. B соседних с Украиной Чехии и Словакии на долю алиментарного пути заражения, связанного с употреблением молочных продуктов, приходится от 10 до 40 % всех случаев заболевания клещевым энцефалитом. Такой путь передачи инфекции с молочным фактором как основным более характерен для центральноевропейского варианта клещевого энцефалита, чем для весенне-летнего.

Достоверных сведений о передаче инфекции непосредственно OT человека к человеку при отсутствии переносчиков нет. Однако описаны случаи заражения прозекторов при небрежном вскрытии ими трупов людей, погибших от клещевого энцефалита. Возможно инфицирование сотрудников лабораторий при попадании зараженного материала на царапины, кожу, слизистую оболочку ротоглотки и глаз. Описано трансплацентарное заражение плода.

Уровень заболеваемости клещевым энцефалитом в значительной мере зависит от агрессивности клещей, увеличивающейся в жаркие и сухие годы, от преобладания в популяции самок, отличающихся более длительным кровососанием. Развитие инаппарантной формы клещевого энцефалита чаще наблюдается при укусах самцов иксо- довых клещей, хотя их инфицированность вирусом не отличается от таковой у самок. Объясняют это кратковременным кровососанием, в результате чего в кровь жертвы поступает меньшее количество вирусов, чем при нападении самок. Агрессивность иксодовых клещей в странах Центральной и Южной Европы характеризуется бифазностью, что совпадает с пиками заболеваемости клещевым энцефалитом (март-апрель, а затем август-сентябрь). При центральноевропейском варианте пик приходится на май-июнь. B странах с теплым субтропическим климатом заболевания регистрируются круглый год.

Клещевой энцефалит является классическим примером природно-очаговой инфекции, поскольку заражение происходит преимущественно в диких природных очагах при укусах инфицированных

клещей. Оба подтипа вируса одинаково часто циркулируют и в переходных природно-антропургических очагах, возникающих в результате хозяйственной деятельности человека в природных очагах клещевого энцефалита.

Восприимчивость человека к обоим подтипам вируса клещевого энцефалита всеобщая. При первичном попадании возбудителей в организм человека инфекция в 95 % случаев протекает в инаппа- рантной форме.

Наименьшее число заболевших приходится на лиц в возрасте 50лет и старше, что объясняется значительным увеличением с возрастом прослойки иммунных лиц в очагах клещевого энцефалита. Это подтверждают и статистические данные: антитела к вирусу клещевого энцефалита в соответствующих регионах выявлялись у 50— 55 % обследованных лиц этой возрастной группы, тогда как у детей и молодых людей (6—20 лет) лишь в 7 % случаев.

Существует отчетливая связь между уровнями заболеваемости, частотой выявления антител к вирусу клещевого энцефалита и профессиями людей, особенно тех, кто проживает в очагах инфекции. Наиболее часто антитела к вирусу клещевого энцефалита в Западной Сибири выявляли у колхозников, животноводов, лесорубов (у80—90 % обследованных).

B Украине очаги клещевого энцефалита выявлены в Полесье, Карпатах, горных районах Крыма, в меньшей степени изучена обстановка в других регионах.

Обращает на себя внимание и изменившееся соотношение сельских и городских жителей среди заболевших: если в 50—60-х годах заболевания регистрировались преимущественно среди сельского населения, то в 1982—1984 гг. оно становится практически одинаковым.

Классификация. B зависимости от того, каким подтипом вируса вызвано заболевание, различают варианты:

— центральноевропейский клещевой энцефалит;

— русский (весенне-летний, восточный) клещевой энцефалит.

Клещевой энцефалит может протекать в инаппарантной и манифестной форме.

B зависимости от особенностей клинического течения манифестная форма имеет следующие варианты:

— стертая (абортивная);

— лихорадочная;

— менингеальная;

— менингоэнцефалитическая;

— полиомиелитическая;

— полирадикулоневритическая.

Однако деление на такие клинические формы часто бывает весьма условным: начинаясь как лихорадочная форма, заболевание мо-

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

28 -------------------------------------------------------------------------------------------

жет в последующем приобрести черты менингеальной и полиомиелитической и т. д. Клиническую форму в этих случаях определяют по комплексу преобладающих симптомов.

B некоторых работах 3 последних варианта объединены под общим названием «очаговые формы клещевого энцефалита» (И. К. Мусаба- ев, 1986).

Как отдельную клиническую форму выделяют клещевой энцефалит с двухволновым течением (двухволновая молочная лихорадка).

По степени тяжести различают течение клещевого энцефалита:

— легкое;

— средней степени тяжести;

— тяжелое;

— очень тяжелое — молниеносная форма, при которой смерть наступает уже в 1—2-е сутки болезни еще до развития характерных симптомов.

Основные критерии тяжести — выраженность интоксикационного синдрома, наличие и характер поражения нервной системы, осложнений.

По длительности клещевой энцефалит может быть:

— острым;

— затяжным;

— хроническим (прогредиентным).

Последние две формы не всегда четко верифицируются, нередко за них принимают остаточные явления в виде парезов, параличей и других нарушений деятельности нервной системы. При этом обычно не учитывают того, что диагноз не подтверждается ни вирусологическими, ни серологическими методами исследований, а основывается главным образом на полученных от больного сведениях (не всегда достоверных) о перенесенном в прошлом клещевом энцефалите.

Следует отметить, что классификаций клещевых энцефалитов существует множество, они различаются главным образом большей детализацией клинических форм, уточнением распространенности и характера процесса, отдельных синдромов.

Примерная формулировка диагноза. B диагнозе необходимо указать тяжесть течения, подтип возбудителя, его вызвавшего (центральноевропейский или русский весенне-летний), преобладающий клинический синдром.

1. Клещевой энцефалит, инаппарантная форма (anti-VTBE IgM+).

2. Клещевой энцефалит, лихорадочная форма средней степени тяжести (anti-VTBE IgM + , subtipe Central Europe).

Поскольку клещевой энцефалит протекает преимущественно как острая инфекция, термин «острый» обычно опускается. Ho если продолжительность заболевания составляет 3 мес и более, можно

говорить о затяжном или хроническом его течении, что указывают 5 диагнозе.

3. Клещевой энцефалит, прогредиентное течение, полирадикуло- невритическая форма.

Патогенез. От путей проникновения вируса в организм в значительной мере зависят патогенетические и клинические особенности клещевого энцефалита.

При наиболее частом трансмиссивном заражении вирус попадает под кожу при укусе клеща. B первой фазе патогенеза — проникновения и первичного накопления возбудителя — вирус размножается в месте внедрения в коже, подкожной основе, тканевых макрофагах. Часть вирусов уже через несколько минут обнаруживается в крови — возникает первичная (резорбтивная) кратковременная ви- русемия. B результате вирус распространяется по всему организму, проникая в эндотелий сосудов, лимфатические узлы, паренхиматозные органы, ЦНС, где происходит его интенсивное размножение и накопление. При этом уже в инкубационный период выявляют полнокровие внутренних органов, нередко — кровоизлияния в серозные оболочки. Развиваются паренхиматозный отек, нарушение микроциркуляции со стазом в капиллярах. B мышце сердца возникают признаки паренхиматозной дистрофии, в легких — полнокровие со стазами, увеличивается печень, а иногда и селезенка, в некоторых случаях бывает заметно истончение коркового слоя надпочечников и небольшие геморрагии в их мозговом веществе.

Затем вирус уже в большом количестве повторно входит в кровь (вторичная вирусемия), что совпадает с началом клинических проявлений болезни. Вторичная вирусемия длится обычно 5—7 дней. B это время вирус обнаруживается не только в крови, но и в спинномозговой жидкости, моче, носовом секрете. Интенсивный, быстро нарастающий иммунный ответ с участием неспецифических (система лизоцима, интерферона и т. п. ) и специфических гуморальных и клеточных факторов приводит к разрушению значительного числа возбудителей, освобождению гранулоцитами медиаторов воспаления, которые наряду с интерлейкинами обусловливают интоксикационный и лихорадочный синдромы. Роль самого вируса и его патогенных факторов при этом достаточно не изучена. B дальнейшем происходят связывание значительного числа вирусных частиц в иммунные комплексы и захват их макрофагами, лизис клеток, инфицированных вирусом клещевого энцефалита, и освобождение в результате этих процессов организма от возбудителя (рис. 1). Уже к 7—10-му дню от начала болезни вирусы не обнаруживаются не только в крови, но и в спинномозговой жидкости, а также в веществе мозга умерших, за исключением случаев затяжного течения заболевания.

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 30----------------------

Рис. 1

Схема патогенеза менингоэнцефалитической формы клещевого энцефалита (трансмиссивное заражение)

Иммунитет после перенесенного заболевания, даже протекающего субклинически, сохраняется пожизненно. Доказательство тому — редкие случаи заболевания пожилых людей, проживающих в эндемических регионах, выявление у большинства из них специфических антител. Тем не менее, возможность возникновения повторного заболевания не исключается.

При лихорадочной форме клещевого энцефалита вирусы обычно не проникают через гематоэнцефалический барьер. Возможность преодоления такой физиологической преграды обусловлена многими факторами — дозой возбудителя и его свойствами, состоянием реактивности организма больного, его генетическими особенностями и т. д.

B том случае, когда вирус проникает через гематоэнцефалический барьер в ЦНС, возможны различные варианты повреждения структур мозга.

Если размножение вируса ограничивается эндотелием сосудов мозговой оболочки, возникает менингеальная форма без признаков вовлечения в процесс вещества мозга, что бывает относительно редко.

Чаще вирусы, преодолевшие гематоэнцефалический барьер, проникают в клетки олигодендроглии, астроциты, мотонейроны, где активно размножаются, что приводит к развитию энцефалитических и энцефалополиомиелитических явлений. Непосредственное повреждающее действие вирусов на нервные клетки коры головного мозга, гипоталамуса, ствола мозга, передних рогов верхнегрудинного и шейного отделов спинного мозга усиливается гипоксией и нарушением микроциркуляции, возникающими на фоне повреждения эндотелия сосудов. У умерших на секции обнаруживают полнокровие и напряженность твердой мозговой оболочки, заполнение синусов жидкой кровью. Такие же изменения наблюдают в мягкой мозговой оболочке, иногда с кровоизлияниями в ней. Мозговые извилины уплотнены на фоне отечности вещества мозга. B передних рогах (а к ним вирус проявляет особую тропность) нередко обнаруживают кровоизлияния и очаги размягчения. Характерно образование глиальных узелков в веществе мозга, а при ранней смерти могут возникать очаги некроза без выраженного воспаления вокруг. B области ядра глазодвигательного нерва, красного ядра, в варолиевом мосту и продолговатом мозге встречаются микрогеморрагии, микронекрозы, периваскулярный и перицеллюлярный отек, около- сосудистые инфильтраты. Такого же характера, но менее интенсивную сосудистую реакцию выявляют в мозжечке. Микрогеморрагии, периваскулярные инфильтраты обнаруживают и в спинном мозге.

До сих пор продолжаются дискуссии о возможности проникновения вируса с места внедрения (укуса) в ЦНС не только гематогенным, но и лимфогенным путем. Основной аргумент в споре — почти закономерное соответствие места укуса клеща возникающим сегментарным расстройствам. Полагают, что клиника в значительной мере зависит от того, какой путь преобладает. Так, считают, что при гематогенном пути проникновения вирусов в ЦНС чаще возникают или более выражены менингеальный и менингоэнцефалитический синдромы, при лимфогенном — полиомиелитический и полирадику- лоневритический. He исключается и возможность центростремительного продвижения вирусов клещевого энцефалита в ЦНС периневральным путем.

B табл. 2 показана связь ведущих клинических симптомов, появляющихся при клещевом энцефалите, с некоторыми патогенетическими механизмами.

T а б л и ц a 2. Патогенез ведущих клинических проявлений клещевого энцефалита

Симптомы Патогенез
Острое, внезапное начало болезни, лихорадка Выраженная интоксикация

Гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнктивы Брадикардия

Увеличение печени

Менингеальные знаки

Потеря сознания, судороги, гипертермия

Вялые параличи мышц шеи, плечевого пояса, верхних конечностей

Развитие мышечных атрофий в местах вялых парезов

Вторичная интенсивная вирусемия

Вирусемия, действие биологически активных веществ

Поражение эндотелия сосудов, симпа- тикотония в начальный период болезни Раздражение центров блуждающего нерва (при тяжелом течении) Тропность вируса к паренхиматозным органам

Поражение мягкой мозговой оболочки вирусом

Глубокое диффузное поражение головного мозга с отеком-набуханием его вещества

Преимущественное избирательное поражение мотонейронов передних рогов верхних отделов спинного мозга с некрозом и нейронофагией Выпадение нейронов, иннервирующих соответствующие сегменты, демиели- низация их

При алиментарном пути заражения заболевание протекает по типу двухволновой лихорадки, что обусловлено особенностями первичной репликации вируса. При этом первичное проникновение вируса в кровь происходит через слизистые оболочки желудка и тонкой кишки, в эпителии которых произошло интенсивное размножение и накопление вирусов. Поэтому и первичная (малая) ви- русемия бывает более массивной, больше выражена и паренхиматозная диффузия. B период инкубации идет активное размножение вирусов в эпителиальных клетках тонкой кишки и паренхиматозных органах.

Вторичная (большая) вирусемия, возникающая при массовом выходе возбудителей из очагов размножения, сопровождается появлением основных клинических симптомов — лихорадки, интоксикации. Действие специфических и неспецифических факторов защиты приводит к резкому уменьшению интенсивности вирусемии, что сопровождается падением температуры. Ho даже в период апирек- сии подпороговая концентрация вирусов в крови может обнаруживаться за счет поступления прежде всего из кишечника, что объясняет сохраняющийся у больных, хотя и нерезко выраженный, интоксикационный синдром.

Размножение и накопление вирусов в сохранившихся очагах (клетки макрофагально-фагоцитарной системы, эпителий тонкой кишки) приводит к повторному выходу уже гораздо большего количества вирусов в кровь, в результате появляется вторая волна лихорадки. Она более высокая, чем первая, сопровождается более выраженной интоксикацией, обусловленной как более интенсивной ви- русемией с большими изменениями во внутренних (особенно паренхиматозных) органах, так и сформировавшимися к этому времени не только иммунными, но и аутоиммунными реакциями.

При двухволновой лихорадке вирус проникает в ЦНС гематогенным путем, главным образом на фоне второй волны лихорадки. Способ проникновения определяет и характер поражения ЦНС — развиваются преимущественно менингеальные и менингоэнцефа- литические синдромы. Ho так как иммунная система уже готова к этому времени к встрече с возбудителем, происходит быстрая элиминация его из крови, ликвора и мозговых структур. Поэтому клещевой менингоэнцефалит, протекающий с двухволновой лихорадкой, чаще всего заканчивается полным выздоровлением без формирования прогредиентного течения. Серьезные повреждения в сосудах и веществе мозга не успевают развиться у большинства больных.

Патогенез прогредиентного течения клещевого энцефалита изучен недостаточно. Имеются указания, что такое течение могут вызывать особые штаммы вируса клещевого энцефалита, что частично нашло подтверждение в экспериментальных работах. Большое значение придается в таких случаях несостоятельности системы клеточного иммунитета, что способствует необычно длительной пер- систенции вируса в ЦНС, развитию аутоиммунных процессов с

аутоагрессией в веществе головного и спинного мозга и последующими прогрессирующими дегенеративными изменениями нервных клеток и пролиферацией глии. Исследователи обращают внимание на то, что прогредиентные формы могут возникать даже после инокуляции малых доз вируса, приводящей к бессимптомной инфекции. Прогредиентные формы клещевого энцефалита, как полагают, могут сопровождаться сохранением вируса не только в клетках ЦНС, но и в селезенке, печени, лимфатических узлах, почках.

Хроническая инфекция может сопровождаться периодическими обострениями процесса, его регрессом, а в отдельных случаях протекает по типу медленных инфекций, приводя к смерти.

Клиника. Инкубационный период при клещевом энцефалите — 5—30 дней, чаще — 10—14 дней. При инфекции, вызванной центральноевропейским подтипом вируса, он короче, особенно при алиментарном заражении. Значительное (до 60 дней) удлинение инкубационного периода встречается редко, главным образом при клещевом энцефалите, вызванном русским весенне-летним подтипом вируса. Есть сведения, но они подвергаются сомнению, о возможности очень короткого (1—2 дня) инкубационного периода. Такую «инкубацию» объясняют дополнительным воздействием аллергических и токсических факторов самих клещей с последующим более поздним появлением симптомов, обусловленных уже непосредственно вирусной инфекцией.

Лихорадочная форма клещевого энцефалита составляет 15—40 % от числа всех клинически выраженных форм.

Заболевание начинается остро, внезапно, с повышения температуры тела до 38—39 0C, озноба, тошноты, рвоты, головной боли. Выраженность этих симптомов коррелирует с тяжестью заболевания. Возможен продромальный период длительностью 1—3 дня в виде общей слабости, повышенной утомляемости, познабливания, головной боли, тошноты. При тяжелом течении иногда с первых дней могут появляться умеренно или незначительно выраженные менингеальные знаки, обусловленные повышением внутричерепного давления (менингизм), без патологических изменений в спинномозговой жидкости.

Характерен внешний вид больного: лицо гиперемировано, склеры и конъюнктивы инъецированы. Нередко в местах укуса клещей появляется зона гиперемии различной величины, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, Ho так как эти явления не сопровождаются обычно ни зудом, ни болезненностью, они чаще остаются незамеченными, особенно при позднем поступлении больных B стационар.

Пульс соответствует температуре или несколько ускорен в начальный период болезни, хотя возможна и брадикардия (чаще при

тяжелом течении), артериальное давление остается нормальным или незначительно снижается.

Одним из наиболее постоянных клинических проявлений начального периода болезни является мышечная боль, особенно в мышцах шеи, спины, поясницы, иногда она сочетается с фибриллярными подергиваниями мышц, онемением конечностей. Ho парезы и параличи при этой клинической форме не развиваются.

Длительность (3—7 дней) лихорадки коррелирует обычно с тяжестью течения, снижается она ускоренным лизисом (рис. 2). Друтие вышеуказанные симптомы могут сохраняться, постепенно затихая, еще в течение 1—4 нед (в зависимости от тяжести течения) уже на фоне нормальной температуры.

Рис. 2

Клещевой энцефалит, лихорадочная форма, течение средней тяжести

Клиника лихорадочной формы клещевого энцефалита настолько сходна с клиникой многих других инфекционных заболеваний, что распознается лишь в эндемичных очагах при целенаправленном обследовании больного с использованием специфических методов диагностики.

Менингеальная форма встречается в 30—70 % случаев. Начало, как и при предыдущей форме, острое, внезапное, больные в боль-

3*

шинстве случаев с большой точностью указывают время, когда начался «приступ заболевания». Головная боль интенсивнее, рвота, не приносящая облегчения, — почти постоянный признак, резче ознобы.

Симптомы, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс ЦНС (умеренная ригидность мышц затылка, слабо выраженные симптомы Кернига, Брудзинского, «треножника»), могут проявляться уже с 1-го дня, но чаще отчетливо выявляются со 2— 3-го дня болезни.

B это же время усиливается и интоксикационный синдром ( мышечная боль, анорексия, появляется резкая слабость). Головная боль интенсивная, локализуется преимущественно в затылочно-теменной области. Сон нарушен, выражена гиперестезия. Больные заторможены или возбуждены, причем такое состояние может сохраняться в течение всего лихорадочного периода.

Лицо и верхняя половина туловища больного гиперемированы, выражены гиперемия и инъекция сосудов склер, конъюнктивы. Брадикардия в разгар болезни обычно свидетельствует о тяжелом течении заболевания.

Язык суховат, обложен белым налетом, При задержке стула живот бывает вздут. Нерезкое увеличение печени и селезенки может выявляться при алиментарном пути заражения.

Лихорадка сохраняется 5—15 дней, а при тяжелом течении длительно (иногда до 2 нед) может сохраняться субфебрилитет в период реконвалесценции.

C момента снижения температуры тела интоксикационный и менингеальный синдромы постепенно утасают. Интоксикация при этом исчезает быстрее, менингеальный синдром сохраняется гораздо дольше, иногда до 2—4 нед, длительность его коррелирует с тяжестью течения заболевания. Еще дольше, уже и на фоне исчезновения менингеальной симптоматики, выявляются изменения в спинномозговой жидкости преимущественно в виде лимфоцитарного плеоцитоза.

При тяжелом течении долго (до 1 мес и более) сохраняются ac- теновегетативные нарушения.

При менингеальной форме на любом этапе течения болезни возможно вовлечение в патологический процесс вещества мозга с появлением новых признаков, характерных для еще более тяжелых клинических форм (см. далее).

Менингоэнцефалитическая форма регистрируется у 10—30 % заболевших. Заболевание чаще начинается без продрома, внезапно, с выраженных общетоксических явлений (сильная головная боль, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, заторможенность или психомоторное возбуждение). Рано, нередко с первых часов, определяются менингеальные знаки, возможны галлюцинации, бред. У

:•торых больных заболевание может начинаться с судорожного :дрома по типу эпилептиформных припадков.

_ш этой формы характерно раннее, уже с первых дней, появле- r болезненности по ходу нервных стволов, анизорефлексии, па- эгических рефлексов. Сознание может быть сохранено, но не- _ко наблюдаются речевые расстройства, сенсорная афазия, нару- ние письма, чтения, отсутствие или извращение критики. При -.ее тяжелом течении сознание нарушено в различной степени, :лоть до глубокой комы.

B период разгара болезни симптоматика бывает весьма поли- :рфна: кратковременный нистагм, поражение черепных нервов -:аще III—VII, IX—XII пар) в виде моно- и дипарезов, анизорефлек- :ии, признаки поражения вестибулярного аппарата, мозжечковые -:арушения, гиперкинезы, расстройства дыхания и сердечного рит- :a, эпилептиформные приступы и т. д.

Характер и тяжесть возникших нарушений определяются лока- •лзацией и распространенностью патологического процесса. Рассеянная неврологическая симптоматика свидетельствует о диффузном поражении мозга.

Поражение ствола мозга может проявиться дыхательными расстройствами, нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы, задержкой мочеотделения, вплоть до анурии. Поражение вегетативных центров может сопровождаться синдромом желудочного кровотечения.

У некоторых больных (преимущественно старшего возраста) в первые дни болезни возникают гемиплегии с нарушением сухожильных рефлексов и чувствительности. Нередко наблюдается сочетание гемиплегического, менингеального и энцефалитического синдромов, но заболевание не сопровождается обычно развитием мышечных атрофий, длительным нарушением кожной, температурной, болевой чувствительности. Уже через несколько дней начинается обратное развитие всех клинических проявлений.

Полиомиелитическая форма считается наиболее типичной для клещевого энцефалита. Чаще, чем при* других, при этой форме бывает продром в виде периодически возникающих подергиваний в отдельных группах мышц, слабости и онемения в конечности.

Затем температура остро, в течение нескольких часов, поднимается до 38—39 °С. При этом на фоне общетоксических явлений (головная боль, слабость, тошнота, иногда — рвота) появляется мышечная боль, нередко весьма интенсивная, локализующаяся главным образом в области мышц шеи, затылка, плечевого пояса, позвоночника, в меньшей степени — ягодиц и нижних конечностей. Рано, уже в 1—4-й дни болезни, появляются признаки поражения клеток передних рогов верхнегрудного и шейного отделов спинного мозга

с атонией, снижением или полным выпадением сухожильных и периостальных рефлексов, болевой, температурной и других видов чувствительности, рано наступающей атрофией мышц. Основная зона поражения — мышцы шеи, плечевого пояса, верхних конечностей. Очень опасно поражение межреберных мышц и диафрагмы, так как это может привести к смерти в результате нарушения дыхания. Развитию парезов и параличей обычно предшествуют фибриллярные подергивания мышц, их слабость, чувство онемения.

Bce эти нарушения чаще возникают на фоне менингеального синдрома или одновременно с ним, но в некоторых случаях менингеальные знаки могут отсутствовать и даже явления общей интоксикации бывают весьма умеренные.

Вялые парезы и параличи нарастают в течение 1—2 нед. B дальнейшем в период реконвалесценции после исчезновения лихорадки и интоксикации у этих больных развивается атрофия пораженных мышц, нарушается чувствительность в зоне атрофии.

B тех случаях, если параличи симметричные и захватывают все мышцы шеи, формируется симптом «свисающей головы», при асимметрии — симптом кривошеи.

Полирадикулоневритическая форма как самостоятельная встречается редко, чаще она в виде синдрома различной выраженности выявляется у больных практически с любыми друтими формами клещевого энцефалита.

Проявляется она чувством онемения, «ползания мурашек», гиперестезиями, жжением, болью по ходу нервных стволов, проявлением спонтанной корешковой боли, выраженными болевыми симптомами натяжения. Поражения асимметричны, чаще развиваются в ранние периоды болезни (1—2-я недели), могут сохраняться в течение 1—2 мес. Однако встречаются и изолированные поражения («атипичный полирадикулоневрит»).

Двухволновая форма клещевого энцефалита (двухволновая лихорадка) имеет некоторые особенности течения.

Первая волна обычно очень напоминает лихорадочную форму.

B наступающий затем межлихорадочный период, который длится 3—14 дней, полной нормализации состояния больного не наступает: сохраняются слабость, познабливание, небольшая головная боль.

Очередной подъем температуры бывает таким же внезапным, как и первый. Ho вторая волна лихорадки обычно выше, она длительнее (рис. 3), значительно отчетливее на этом фоне бывают признаки поражения ЦНС, протекающего по менингоэнцефалитичес- кому или полиомиелитическому типу.

Двухволновая лихорадка возникает преимущественно при алиментарном заражении и часто сопровождается расстройством сту-

резко возникает потрясающий озноб, повышается температура тела до 39—40 °С и выше. Эти явления возникают настолько резко, что больные могут часто с точностью до минут указать начало заболевания. Максимальных показателей температура достигает уже на 1-е — З-и сутки болезни, суточные колебания составляют примерно 1 °С и более, лихорадка длится 10—14 дней, снижается ускоренным лизисом (рис. 4).

Рис. 4

Менингоэнцефаяитическая форма клещевого энцефалита, тяжелое течение

Крайне неблагоприятна гипертермия (40,5—41 °С) уже в 1-е сутки болезни с ранней потерей сознания, судорогами, признаками отека-набухания головного мозга, быстро развивающейся комой. B таких случаях смерть может наступить в 1-е сутки (молниеносный вариант). B период реконвалесценции возможен длительный субфебрилитет.

Уже в первые часы на высоте лихорадки появляются сильная, нестерпимая головная боль в затылочно-теменной и лобной областях, тошнота, частая рвота, не приносящая облегчения, гиперакузия, фотофобия, реже — возбуждение, бред, галлюцинации. Могут возникнуть судороги, эпилептиформные припадки. Быстро развиваются

заторможенность, оглушенность, сонливость. Возможна дезориентация в месте и времени, собственной личности.

При осмотре больного отмечают выраженную гиперемию кожи лица и верхней половины туловища, иногда с мелкопетехиальной сыпью (плохой прогностический признак), инъекцию сосудов склер и конъюнктивы, слезотечение. Кожа сухая, горячая. Артериальное давление может быть слегка повышенным. B первые часы и дни выявляются тахикардия, приглушенность тонов сердца. Дыхание поверхностное, частое, иногда появляется сухой неглубокий кашель.

Менингеальный симптомокомплекс проявляется с первых дней болезни. Раннее, одновременно с ним появление локальных гипер- кинезов, эпилептиформных припадков, бульбарных нарушений свидетельствует о крайне тяжелом течении и прогностически неблагоприятно.

Период разгара болезни характеризуется наличием моторного возбуждения, судорог, гиперкинезов, реже — гипертонуса отдельных мышц, парезов черепных нервов, в первую очередь глазодвигательного с развитием косоглазия, языкоглоточного, блуждающего с нарушением глотания и ритма дыхания. Сохраняются гипертермия, резко выраженная общая интоксикация, миалгии, сильная головная боль (до нестерпимой) с локализацией в лобной и теменно-затылочной областях, на высоте которой возникает частая неукротимая рвота, нарастает менингеальный синдром. Психомоторное возбуждение, галлюцинации сменяются заторможенностью, потерей сознания. Сохраняются гиперемия кожи лица и верхней половины туловища, слизистых оболочек, инъекция сосудов склер и конъюнктивы. Тахикардия сменяется относительной и даже абсолютной брадикардией с глухостью сердечных тонов, расширением границ сердца, нередко возникают нарушения ритма. Выражена артериальная гипотензия. Живот вздут, может наблюдаться задержка стула и мочеиспускания. Иногда увеличены печень и селезенка. Нередко развивается пневмония, существенно отягощающая прогноз, особенно на фоне прогрессирующих бульбарных нарушений с расстройством дыхания.

При преобладании очаговых поражений одного из полушарий головного мозга могут развиться спастические гемипарезы, которые при поражении проводящих путей ствола мозга сопровождаются появлением альтернирующего синдрома — гемипареза на противоположной стороне с парезом ядер черепных нервов на стороне очага поражения коры головного мозга. Часто развивается не одностороннее, а диффузное воспаление головного мозга с нарастанием его отека-набухания.

Нередко при тяжелом течении оглушенность, заторможенность, дезориентация с первых дней болезни переходят в патологическую сонливость, вывести из которой больных не удается.

Общемозговые, менингеальные и очаговые симптомы поражения головного мозга могут сочетаться с признаками поражений передних рогов шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга. При этом на фоне гипертермии, интоксикации, менингеальных и общемозговых явлений, симптомов поражения черепных нервов появляются характерные для клещевого энцефалита вялые параличи мышц шеи, плечевого пояса, верхних конечностей как проявление полиомиелитического синдрома. Больше поражаются проксимальные мышцы, особенно верхних конечностей, задние мышцы шеи («висячая голова»).

Наблюдаются и друтие патологические симптомы — «согбенной сутуловатой позы», «туловищного забрасывания верхних конечностей и запрокидывания головы». Развитию таких симптомов обычно предшествуют периодически возникающие вследствие раздражения клеток передних рогов спинного мозга подергивания мышц фибриллярного или фасцикулярного характера. При преобладании полиомиелитического симптомокомплекса с первых дней болезни и до развития вялых параличей и парезов резко выражен болевой синдром: боль сильная, нередко мучительная, постоянная, с характерной локализацией в области задних мышц шеи, надплечий и проксимальных участков верхних конечностей. Иногда внезапно возникает резкая слабость в одной из конечностей (чаще верхней) или чувство онемения в ней. Затем в этой же конечности развиваются выраженные двигательные нарушения. Вялые парезы формируются уже с первых дней. Они нарастают в последующие дни (реже в сроки до 2 нед).

B конце 2—3-й недели болезни развивается атрофия пораженных мышц, преимущественно верхних конечностей и плечевого пояса. Реже появляются вялые параличи нижних конечностей тоже с выраженной асимметричностью, а также нередко односторонние парезы мышц лица, мягкого нёба и языка с афонией, дизартрией, дисфаги- ей, парезы мышц глаз с косоглазием, птозом, диплопией. Характерна асимметричность и мозаичность этих поражений.

Вялые парезы и параличи нередко сочетаются с выраженными нарушениями ритма дыхания, пульса, неустойчивым артериальным давлением, что прогностически крайне неблагоприятно.

Как прогностически неблагоприятные следует оценивать и случаи клещевого энцефалита, протекающие с умеренными лихорадкой и интоксикацией, без глубокого нарушения сознания, довольно умеренным менингеальным синдромом, но с ранним (со 2—3-го дня) развитием периферических вялых асимметричных парезов мышц шеи, верхней части груди, плечевого пояса и верхних конечностей, с дальнейшим возникновением через 2—3 нед значительной атрофии пораженных мышц, что приводит к стойким резидуальным изменениям. Процесс может начинаться с мышц плечевого пояса, захватывать затем шейные мышцы и мышцы глотки. При этом возможно прогредиентное течение с неблагоприятным исходом. Таким образом, по мере прогрессирования заболевание может приобретать все новые черты, при этом ведущий симптом установить бывает достаточно сложно.

При благоприятном течении болезни на фоне нормализации температуры постепенно уменьшаются и исчезают очаговые поражения головного мозга — центральные парезы черепных нервов, мышц шеи и плечевого пояса, психические и мозжечковые нарушения. Дольше сохраняются менингеальные знаки и еще дольше — изменения в спинномозговой жидкости.

B период реконвалесценции длительно (свыше 1—2 мес) сохраняются также астенизация, вегетативные нарушения. Постепенно восстанавливаются сон, память, почерк, интеллект. Двигательные функции, нарушенные вследствие поражений головного мозга и проводящих путей, восстанавливаются в течение 2—3 мес, но не у всех больных.

Инаппарантная (субклиническая) форма клещевого энцефалита развивается у большинства инфицированных, чаще при инфекции, вызванной центральноевропейским подтипом вируса — соотношение клинически выраженных и инаппарантных форм 1:60. При инфекции, вызванной русским весенне-летним подтипом вируса, этот показатель составляет 1:40.

Данная форма’ характеризуется полным отсутствием каких-либо клинических проявлений болезни. Ho при этом происходит активная мобилизация защитных сил организма с последующим образованием защитных антител и формированием специфического иммунитета. Такую иммунную перестройку, свидетельствующую о перенесенной инфекции, можно выявить лишь специфическими методами при целенаправленном обследовании лиц, проживающих или побывавших в очагах клещевого энцефалита.

Прогредиентное течение (хроническая форма). Существование такой формы признается не всеми. Наличие у людей, перенесших клещевой энцефалит, стойких миоклонических гиперкинезов в сочетании с эпилептиформными припадками (что составляет в комплексе синдром кожевниковской эпилепсии) может объясняться аутоиммунными процессами, при которых вирус играет лишь роль пускового механизма. Тем не менее непосредственная роль вируса с длительным пребыванием его в клетках ЦНС не исключается при выраженном иммунодефиците (например, при СПИДе).

У некоторых больных четкие сроки начала заболевания установить не удается, поскольку начальный период либо не был распознан, либо протекал субклинически. У таких пациентов появляются и постепенно нарастают астеновегетативные нарушения, прогрессирующие расстройства интеллекта, психики, сна, памяти, признаки внутричерепной гипертензии, гиперкинетический и (или) эпилептиформный синдромы. Эти нарушения могут нарастать непрерывно (непрерывно прогрессирующее прогредиентное течение) или проявляться в виде вспышек болезни (рецидивирующее прогредиентное течение), нередко на фоне стойких или даже прогрессирующих вялых параличей с вовлечением новых мышц верхних конечностей, плечевого пояса, верхней части груди, шеи, усилением судорог и гиперкинезов. Иногда непрерывное или рецидивирующее прогредиентное течение клещевого энцефалита проявляется уже в конце 1-го месяца от начала очаговой формы, особенно протекающей с преобладанием энцефалитического и (или) полиомиелитического синдромов. Описаны случаи, когда такие параличи и прогрессирующие изменения психики возникали у больных спустя много лет после перенесенного клещевого энцефалита.

Полагают, что такое прогредиентное течение редко формируется после клещевого энцефалита, протекавшего по типу лихорадочной или менингеальной форм («1 % случаев).

По своим клиническим проявлениям клещевой энцефалит, вызванный различными подтипами вируса, несколько различается. B табл. 3 представлены такие отличия.

Таблица 3. Основные отличия клещевого энцефалита, вызванного весенне-летним (русским) и центральноевропейским подтипами вируса

Выраженность признаков клещевого энцефалита, вызванного
Признак центрально- европейским подтипом вируса весенне-летним (русским) подтипом вируса
Основной переносчик — клещи Ixodes Ricinus Persulcatus
Алиментарный путь заражения реализуется Часто (до 80%) Очень редко
Соотношение клинически выраженных и инаппарантной форм 1:60 1:20—1:40
Частота лихорадочной формы сре 40—60 % 20—30 %
ди клинически выраженных форм (т. e. Te место) (т. e. 2-е место)
Менингеальная форма, ее частота среди клинически выраженных форм 2-е место Te место

Продолжение табл. 3

Выраженность признаков клещевого энцефалита, вызванного
Признак центрально- европейским подтипом вируса весенне-летним (русским) подтипом вируса
Формы, протекающие с тяжелым поражением ЦНС 5 % 20—40 %
Летальность 1—5 % от 20 до 45 %
Двухволновой вариант течения болезни («молочная лихорадка») Часто Редко
Тяжесть течения и выраженность Чаще не выра Резко выра
энцефалитического синдрома жен, протекает жен, протека
легко ет тяжело
Полиомиелитический синдром Очень редко Встречается преимущественно при этой форме
Эпилептиформный синдром Редко Часто
Корешковая боль Часто Редко
Дистальный тип парезов Чаще Реже
Поражение ядер мозгового ствола и шейного отдела спинного мозга Очень редко Часто
Коматозное состояние с дыхательными и сосудодвигательными расстройствами He характерно Характерно
Генерализованные судороги He характерны Нередки
Периферические параличи Очень редко Часто
Мышечные атрофии Редко Часто
Сильная боль в мышцах шеи, рук, плечевого пояса He характерна Часто
Нарушение кожной, болевой, проприоцептивной чувствительности Редко Часто
Мозжечковые нарушения в виде расстройств координации движений Чаще Реже
Осложнения в виде кожевников- ской, джексоновской эпилепсии He характерны Нередки
Осложнения в виде восходящего паралича типа Ландри Реже Чаще
Инвалидизация вследствие параличей Редкая Частая

Осложнения. B острый период болезни наиболее часто осложнения развиваются при формах клещевого энцефалита, протекающего с поражением вещества мозга.

Отек-набухание головного мозга с дальнейшим развитием мозговой комы, нарушение дыхания и сердечной деятельности вследствие поражения ствола мозга и пареза не только мышц плечевого пояса, но и грудной клетки могут приводить к смерти больных уже на 4— 7-е сутки болезни, а при молниеносном варианте течения летальный исход может наступить и в 1-е сутки.

Серьезными осложнениями преимущественно острого периода являются и нечастые случаи кровоизлияний в мозг. При этом смерть может наступить мгновенно на фоне кажущегося относительного благополучия.

Описаны как весьма редкие желудочные кровотечения, обусловленные поражением вегетативных центров.

Как в острый период, так и в период реконвалесценции при тяжелом поражении ЦНС возможно развитие джексоновской или кожевниковской эпилепсии — эти осложнения считают особенно специфичными для клещевого энцефалита. Иногда они, как и другие гиперкинезы, развиваются через несколько месяцев и даже лет после перенесенного заболевания. B некоторых случаях клещевой энцефалит впервые ретроспективно диагностируется с серологическим подтверждением лишь при появлении и прогрессировании этих осложнений.

При клещевом энцефалите может формироваться злокачественное прогредиентное течение по типу восходящего паралича Ландри. Вялые параличи в этом случае начинаются с мышц ног, распространяясь постепенно на мышцы туловища и рук. Возможен и другой вариант, когда восходящие поражения, начинаясь с мышц плечевого пояса, захватывают мышцы шеи, полости рта.

Поражение ядер продолговатого мозга обусловливает смерть на фоне нарастающих бульбарных расстройств.

B острый период может развиться инфекционно-токсический миокардит (обычно с 4—5-го дня болезни), частота его возникновения коррелирует с тяжестью течения клещевого энцефалита.

K неспецифическим осложнениям следует отнести присоединение бактериальной микрофлоры, что наиболее часто приводит к развитию тяжелых пневмоний, которые иногда заканчиваются дыхательной недостаточностью (тотальное поражение, отек легких), реже — возникают отиты, синуситы, пиелонефрит, сепсис.

Bce перечисленные осложнения гораздо чаще развиваются при инфекции, вызванной русским весенне-летним подтипом TBE. Чаще регистрируются и резидуальные явления в виде мышечных атрофий как следствие вялых параличей.

Исходы. Лихорадочная и менингеальная формы клещевого энцефалита обычно заканчиваются полным выздоровлением. Ho и после них нередко длительно (месяцы) сохраняются а.стенизация, снижение работоспособности.

Летальность при клещевом энцефалите, вызванном центрально- европейским подтипом вируса, колеблется в пределах 1—5 %. Ho она достигает 20—40 % при инфекции, вызванной русским весенне-лет- ним подтипом вируса, наиболее высокая летальность регистрируется на Дальнем Востоке, значительно ниже — в Западной Сибири и Европейской части России.

Остаточные явления в виде стойких парезов, параличей с мышечными атрофиями наиболее часты после перенесенной инфекции, вызванной русским весенне-летним подтипом вируса клещевого энцефалита, выявляются они у 30—40 % переболевших формами, протекавшими с поражением ЦНС, тогда как после таких же форм, вызванных центральноевропейским подтипом вируса, остаточные явления выявляются лишь у 5—10 % реконвалесцентов. B последнем случае они встречаются преимущественно в виде нерезко выраженных моно- и дипарезов; мышечные атрофии редки и незначительны.

Клещевой энцефалит с преобладанием полиомиелитического синдрома, хотя и протекает в острый период сравнительно нетяжело, приводит нередко к инвалидизации вследствие развития стойких, а иногда и прогрессирующих парезов, параличей, атрофий мышц. Часты и косметические дефекты (кривошея, крыловидные лопатки, косоглазие, асимметрия лица и др.).

Прогностически неблагоприятны варианты клещевого энцефалита, протекающие по типу прогрессирующей кожевниковской эпилепсии или восходящего паралича Ландри. B большинстве такие случаи заканчиваются летально, иногда через годы и даже десятки лет после начала болезни.

Возможность перехода острых форм в прогредиентные делает прогноз при церебральных формах клещевого энцефалита непредсказуемым.

Повторные случаи заболевания не характерны.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.

Общий анализ крови. При одноволновом варианте течения с первых дней болезни в крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз (уровень его коррелирует с тяжестью болезни) с эозинопенией и лим- фопенией (при тяжелом течении — анэозинофилией), увеличенную СОЭ. B разгар болезни лейкоцитоз может достигать 15—20 • 109/л, в период реконвалесценции количество лейкоцитов быстро уменьшается, что нередко сопровождается появлением относительного или абсолютного лимфо- и моноцитоза. Еще раньше нормализуется количество эозинофилов, исчезает незначительная тромбоцитопе-

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

48 -------------------------------------------------------------

ния (при благоприятном течении). СОЭ сохраняется умеренно увеличенной более длительно.

При двухволновом варианте течения болезни, особенно при лихорадочной и менингеальной его формах, в первые дни болезни чаще отмечаются лейкопения или нормоцитоз с относительным лимфо- и моноцитозом, нормальной или замедленной СОЭ. Ha высоте второй волны лихорадки выявляется нейтрофильный лейкоцитоз.

Для всех клинически выраженных форм болезни характерно некоторое снижение количества тромбоцитов в период разгара, отражающее тяжесть течения болезни.

Анализ мочи. При течении средней тяжести и особенно тяжелом выявляется умеренная протеинурия в разгар болезни, при тяжелом течении она регистрируется уже в начальный период, сочетаясь с небольшой цилиндрурией. Лейкоцитурия и эритроцитурия не характерны. Изменения в общем анализе мочи в определенной степени коррелируют с тяжестью болезни и обычно укладываются в признаки, характерные для инфекционно-токсической почки.

Особую диагностическую ценность приобретают исследования спинномозговой жидкости в динамике. Изменения в ликворе обычно отсутствуют при лихорадочной форме и на фоне первой волны лихорадки при двухволновой форме.

При остальных формах они выявляются уже с 2—3-го дня болезни, а при двухволновом течении — с первых дней второй волны лихорадки.

Спинномозговая жидкость при этом обычно прозрачная, слегка опалесцирующая. При ее отстаивании нередко выпадает фибриновая пленка. При микроскопии в начальный период, а также в разгар болезни выявляется небольшой (до 100—500 клеток) лимфоцитарный плеоцитоз с некоторым повышением количества белка (до

1— 2 г/л), содержание глюкозы и хлоридов чаще остается нормальным. Как и при большинстве серозных менингитов, нерезко выражены белково-осадочные пробы (слабоположительные реакции Пан- ди и Нонне — Апельта).

При тяжелом течении в первые дни болезни в ликворе при невысоком плеоцитозе могут преобладать нейтрофилы. Затем, уже через

2— 3 дня, нейтрофильный или смешанный нейтрофильно-лимфоци- тарный плеоцитоз сменяется выраженным лимфоцитарным, нередко со значительным количеством моноцитов.

Изменения в ликворе сохраняются и в период реконвалесценции, их можно иногда обнаружить спустя несколько недель и даже месяцев после исчезновения таких клинических симптомов, как лихорадка, головная боль, менингеальные знаки. При этом цитоз постепенно уменьшается, а клеточно-белковая диссоциация, характерная для периода разгара, может смениться белково-клеточной, иногда со

значительным (особенно при преобладании полио'миелитического синдрома) повышением содержания белка в ликворе.

Биохимические методы исследования. B крови в острый период болезни с наибольшим постоянством отмечают гипогликемию, наиболее выраженную при тяжелом течении. Даже при наличии гепато- лиенального синдрома повышение активности АлАТ, AcAT, а также тимоловой пробы не характерно, но может быть снижено общее количество белка. При развитии тяжелого миокардита возможно повышение КФК, AcAT в сыворотке крови.

При тяжелом течении клещевого энцефалита выявляют ацидоз, нередко — гипокалиемию, в терминальных стадиях — дыхательный алкалоз в сочетании с тканевым ацидозом.

Дополнительные методы обследования. При малейших признаках поражения ЦНС обязателен осмотр глазного дна, что часто помогает установить глубину, тяжесть повреждений, наличие и степень нарушения ликвородинамики. Это обследование следует проводить перед люмбальной пункцией, а затем в динамике. Появление на глазном дне мелких петехий прогностически неблагоприятно.

Для уточнения глубины поражения головного мозга, а также при развитии судорожного синдрома, джексоновской или кожевников- ской эпилепсии назначают электроэнцефалографию, которую обязательно повторяют в динамике.

При поражении ЦНС показаны КТГ или-ЯМР-томография головного мозга. Эти методы позволяют уточнить локализацию и распространенность зоны поражения головного мозга и являются ценными методами при дифференцировании с опухолевым процессом, кровоизлияниями, абсцессами.

По показаниям назначаются такие дополнительные методы исследования, как ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ (при подозрении на миокардит, при нарушениях ритма сердечной деятельности центрального генеза).

Специфическая диагностика. Выделение возбудителя клещевого энцефалита из крови больных наиболее реально в 1—4-й дни болезни, но информативность такого метода диагностики невысока из-за низкой, нестабильной и непродолжительной вирусемии, в связи с чем вирус удается выделить лишь в 12—40 % случаев. При двухволновом варианте течения можно с тем же результатом выделить вирус на высоте второй волны лихорадки. Из спинномозговой жидкости вирус выделяют еще реже. Ho в мозге умерших вирус обнаруживается с большим постоянством, если смерть наступила не позже 2 нед от начала болезни.

Обычно для выделения вируса исследуемым материалом (кровь, спинномозговая жидкость, взвесь вещества головного мозга, полученного при аутопсии) заражают мозг новорожденных мышей,

клеточные культуры СПЭВ и ПЭС из почек свиней, первично трипсинизированные культуры из тканей куриного эмбриона или почек эмбриона свиньи.

Существуют методы экспресс-диагностики клещевого энцефалита путем обнаружения вирусного антигена в крови и ликворе (РНГА, ИФА), но они недостаточно надежны из-за перекрестных реакций с антигенами других флавивирусов.

PHFA применяют для определения соответствующего антигена вируса в крови больных клещевым энцефалитом со 2-го по 10-й день болезни. Вирусемия этим методом выявляется у 40 % больных, что даже выше, чем при вирусологических методах.

Bce большее признание получают ПЦР и близкие ей методы (полимеразная лигазная реакция и др.), позволяющие определять PHK вируса в крови, спинномозговой жидкости, ткани мозга погибших людей, в клещах, инфицированных молочных продуктах, органах экспериментальных зараженных животных. Получившая наибольшее распространение непрямая ПЦР не только позволяет дифференцировать TBE от других флавивирусов группы клещевого энцефалита, но и раздельно определять штаммы центральноевропейского и русского весенне-летнего подтипов вируса. При этом ПЦР может использоваться как экспресс-метод, так как результаты могут быть получены уже через 4—6 ч от начала исследования, что очень важно при молниеносном варианте течения болезни для немедленного решения вопроса о целесообразности введения специфического иммуноглобулина, эффективность которого наибольшая в первые сутки болезни. Особенно ценна ПЦР при заболеваниях, протекающих с атипичной клинической картиной, для выявления спорадических случаев вне эндемичных очагов.

Так как с помощью ПЦР можно обнаружить даже ничтожные количества вирусной PHK в исследуемом материале, когда обычные вирусологические методы, используемые для выделения и идентификации вируса, обычно неэффективны, эта реакция может оказать существенную помощь в выявлении и изучении прогредиентных (хронических) форм клещевого энцефалита.

Одним из ранних методов серологической диагностики форм клещевого энцефалита, сопровождающихся поражением ЦНС, является обнаружение специфических IgM в спинномозговой жидкости уже на первой неделе болезни с помощью ИФА.

Непрямой метод ИФА позволяет раздельно определять антитела классов IgM u IgG к вирусу. Специфические IgM1 подтверждающие диагноз текущей инфекции, обычно присутствуют в крови больных 4—6 нед, но при прогрессирующей хронической инфекции их можно обнаружить в крови при обострениях даже спустя 1—1,5 года от начала болезни.

Наиболее специфичными, не дающими ложноположительных результатов, являются методы ИФА второго поколения с использованием специфических меченых моноклональных антител, позволяющие проводить количественный анализ содержания специфических Ig без разведений сывороток, что делает исследование более быстрым и менее трудоемким. Положительные результаты при этом могут быть получены уже через 2—6 ч (в зависимости от разновидностей ИФА, характера используемой аппаратуры и тест-систем).

Для серологической диагностики используют также PH, РСК, РТГА, РРГ, непрямую РИФ, РНГА.

PH хотя и обладает высокой чувствительностью и специфичностью, но не получила широкого применения вследствие ее дороговизны, сложности постановки, потребности в специальном оборудовании, а также необходимости работы с живым возбудителем, что небезопасно. Так как вируснейтрализующие антитела циркулируют у переболевших почти всю жизнь, для подтверждения диагноза необходимо получить 4-кратное нарастание титров антител. C учетом того что PH становится положительной лишь на 2-й неделе болезни, а достаточное для подтверждения диагноза нарастание титров антител выявляется только спустя 6—8 нед, для ранней диагностики клещевого энцефалита этот метод неприемлем. Поэтому PH чаще используют для подтверждения специфичности результатов, полученных в PCK или РТГА.

PCK получила широкое распространение из-за простоты постановки и дешевизны метода. Ho комплементсвязывающие антитела чаще всего обнаруживаются в диагностических титрах лишь на 2—

3- й неделе болезни (не ранее 7-го дня), максимальные титры PCK определяются на 3—6-й неделе, значительно снижаясь через полгода. Через 2 года PCK становится отрицательной. K тому же PCK часто дает ложноположительные результаты в районах циркуляции нескольких флавивирусов.

РТГА— более ранний метод диагностики клещевого энцефалита по сравнению с PCK и PH. Антитела, выявляемые в РТГА, появляются в крови больных уже на 4—5-й день болезни, а в случаях с продолжительным инкубационным периодом — даже с первых дней болезни. Максимальные титры РТГА обычно выявляются на 2—3-й неделе болезни, но иногда — лишь на 6—7-й неделе. Антигемагглю- тинины циркулируют в крови переболевших клещевым энцефалитом несколько лет. Поэтому для подтверждения диагноза необходимо получить либо 4-кратное нарастание титров антител в РТГА, либо подтвердить в первой сыворотке наличие IgM, выявляемых в той же реакции. РТГА уступает PH, PCK и тем более ИФА в чувствительности, так как дает большое число перекрестных реакций с другими флави- вирусами,

Для серологической диагностики клещевого энцефалита применяют и реакцию радиального гемолиза в геле (РРГ). Реакция основана на лизисе сенсибилизированных вирусными антигенами эритроцитов при взаимодействии со специфическими антителами и комплементом. Для РРГ характерна высокая специфичность, нечувствительность к сывороточным ингибиторам, возможность количественного определения антител без титрования сывороток в разведениях, простота в постановке и экономичность. B серологической диагностике клещевого энцефалита показана специфичность и достоверность РРГ.

Критерии диагноза. Лихорадочная форма клещевого энцефалита не имеет строго специфических симптомов. Этот диагноз ставится преимущественно при специальном обследовании заболевших по эпидпоказаниям. Ho об этом заболевании следует помнить, если у человека, подвергшегося нападению клеща (особенно, если это произошло в эндемическом районе), вдруг внезапно, «беспричинно», появляется лихорадка, не сопровождающаяся катаральным или дис- пептическим явлениями. Может помочь в постановке диагноза выявление зоны гиперемии в месте присасывания клеща и регионарного лимфаденита.

Менингеальная форма также распознается обычно лишь с помощью специфических исследований, проведенных с учетом эпидпоказа- ний, так как нет надежных клинических критериев, позволяющих дифференцировать ее с другими вирусными серозными менингитами, особенно арбовирусной этиологии. Определенную помощь может оказать в отдельных случаях особенность клиники (появление менингеальной симптоматики на фоне второй волны лихорадки) и сочетание лейкоцитоза в крови с лимфоцитарным цитозом в спинномозговой жидкости.

Диагноз форм клещевого энцефалита, протекающих с поражением вещества мозга, основывается на следующих признаках:

— эпидемиологические данные (пребывание в эндемичном районе с посещением леса, укусы клещей, употребление сырого молока, особенно козьего, и продуктов из него в эпидемиологически неблагополучных регионах);

— острое, внезапное начало болезни с быстрым нарастанием клинических симптомов;

— отсутствие катаральных явлений;

— пестрая неврологическая симптоматика (от менингеальных знаков и нарушений чувствительности до асимметричных вялых параличей и комы);

— возможность появления неврологической симптоматики лишь на фоне второй волны (при двухволновом течении заболевания);

—умеренный лейкоцитоз с умеренным сдвигом в формуле влево и увеличенная СОЭ в сочетании с лимфоцитарным цитозом в спинномозговой жидкости;

— отсутствие эффекта от антибактериальной терапии;

—медленная нормализация состава ликвора, отстающая от быстрого исчезновения клинических симптомов.

Диагноз подтверждается либо выделением вируса (метод мало чувствительный даже в первые дни болезни), либо обнаружением вирусной PHK в ПЦР, либо с помощью серологических реакций, поставленных в динамике.

Дифференциальный диагноз. L Лихорадочную форму клещевого энцефалита необходимо в начальный период дифференцировать с гриппом, вирусным гепатитом А, брюшным тифом, малярией vivax, инфекциями, передающимися при укусе различных клещей (Tick- byte diseases), имеющими сходные регионы распространения (болезнь Лайма, клещевой возвратный тиф, Конго-крымская, марсельская лихорадки, везикулезный риккетсиоз и др.), энтеровирусными заболеваниями и многими другими инфекциями. Следует отметить, что при проведении дифференциальной диагностики с заболеваниями, характеризующимися эндемичностью, особое значение приобретает изучение эпидемиологического анамнеза.

Грипп и клещевой энцефалит имеют общие симптомы в виде острого, внезапного начала с быстрым повышением температуры тела и развитием значительной интоксикации, появлением сильной головной боли, миалгии, гиперемии лица и инъекции сосудов склер и конъюнктивы.

Однако грипп отличается:

— зимней сезонностью вспышек, эпидемичностью;

—наличием выраженных катаральных явлений с сильным тра- хеобронхитом;

—разлитой гиперемией не только лица, но и слизистой оболочки ротоглотки, заложенностью носа;

—одноволновым течением и меньшей продолжительностью (3— 5 дней) лихорадки;

— нормоцитозом или даже лейкопенией, нормальной СОЭ.

Преджелтушный период ВГА и клещевой энцефалит имеют такие

общие черты, как острое, часто внезапное начало, лихорадка, интоксикация, головная боль. Дополнительную трудность при проведении дифференциального диагноза может создавать возникающий у части больных клещевым энцефалитом при алиментарном заражении гепатолиенальный синдром.

Однако вирусный гепатит A отличается:

— иной сезонностью — пик заболеваемости приходится не на весну-лето, а на осень и начало зимы; в анамнезе отсутствуют указания на укус клеща;

— гораздо менее продолжительной (2—4 дня) одноволновой лихорадкой;

—■ отсутствием избирательной гиперемии лица и верхней половины туловища, инъекции сосудов склер и конъюнктивы;

— закономерным увеличением печени и селезенки;

— изменением окраски мочи уже в конце преджелтушного периода, в дальнейшем — появлением желтухи;

— сохраняющейся и в последующие дни лейкопенией с относительным лимфомоноцитозом, нормальной или замедленной СОЭ, отсутствием эозинопении;

— значительно повышенной активностью АлАТ и AcAT в сыворотке крови, повышенной тимоловой пробой (эти изменения выявляются уже в преджелтушный период).

Сьишой тиф и клещевой энцефалит имеют такие общие черты, как внезапное начало, гиперемия кожи, лихорадка, упорная головная боль нередко с нарушением сознания, умеренный лейкоцитоз.

Отличия сыпного тифа:

— более длительная (до 2 нед) одноволновая лихорадка;

— наличие петехиальной сыпи с 4—5-го дня болезни;

— закономерно выявляющееся поражение сердца;

—: закономерный гепатолиенальный синдром.

При появлении признаков энцефалита у больных сыпным тифом от клещевого энцефалита (менингеальных и очаговых форм) его отличают отсутствие вялых стойких параличей, обратимый характер поражений ЦНС, нередкие психозы с устрашающими галлюцинациями.

Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) и клещевой энцефалит помимо общих регионов распространения их переносчиков и весеннелетней сезонности имеют и такие сходные клинические СИМПТОМЫ B ранний (начальный) период, как повышение температуры тела, головная боль, кратковременность лихорадки, миалгии, а в разгар болезни — нейтрофильный лейкоцитоз и увеличенная СОЭ.

Однако болезнь Лайма отличается:

— подострым началом;

— наличием первичного аффекта в месте укуса клеща;

— наличием регионарного лимфаденита, а при генерализованных формах — и генерализованной лимфаденопатии;

— нередким появлением вторичных эритем, крапивницы, сыпи на лице, преходящих кольцевидных мелких высыпаний;

— наличием артралгий, артритов, поражением глаз, сердца (при генерализованных формах);

— иногда наличием боли в горле, сухого кашля, отека яичек;

— значительным увеличением СОЭ в период разгара;

— наличием выраженного клинического эффекта от применения антибиотиков типа тетрациклина, пенициллина, левомицетина.

Особую сложность для диагностики представляют случаи одновременного заражения клещевым энцефалитом и болезнью Лайма, участившиеся в странах Европы.

Клещевой возвратный тиф и клещевой энцефалит помимо общих путей передачи, сезонности, эндемичности в начальный период болезни могут иметь такие общие симптомы, как острое, с ознобом повышение температуры тела, выраженная интоксикация, головная боль, гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, наличие второй волны лихорадки, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, умеренно увеличенная СОЭ. Дополнительную трудность для диагностики может создавать наличие у больных клещевым энцефалитом, заразившихся алиментарным путем, увеличенных печени и селезенки.

Однако клещевой возвратный тиф отличается:

— появлением в месте укуса клеща первичного аффекта, сочетающегося с сильным местным кожным зудом;

— наличием артралгий, закономерного гепатолиенального синдрома;

— множественными лихорадочными приступами, каждый из которых заканчивается обильным потоотделением;

— гипохромной анемией и резко увеличенной СОЭ;

— быстрым положительным эффектом от применения антибиотиков типа пенициллина, цефалоспоринов, тетрациклинов.

Геморрагическая лихорадка Конго-Крът и клещевой энцефалит имеют общую эндемичность, сезонность, указание на укус клеща в анамнезе, а в начальный период болезни такие сходные симптомы, как острое, внезапное начало с быстрым повышением температуры и развитием других симптомов общей интоксикации (сильная головная боль и боль в мышцах), гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнктивы.

B период разгара дифференциальную диагностику могут затруднять сходная продолжительность лихорадки и ее двухволновой характер, возможный при обоих заболеваниях.

Однако уже с 3—4-го дня болезни геморрагическая лихорадка Конго-крымская отличается:

— появлением после кратковременного снижения температуры до субфебрильной геморрагического синдрома в виде мелкоточечной геморрагической сыпи на коже и слизистых оболочках, гематом в местах инъекций, носовых, кишечных кровотечений;

— появлением на фоне геморрагического синдрома бледности, одутловатости лица, цианоза губ, акроцианоза;

— наличием боли в животе, расстройством стула;

— значительным увеличением и болезненностью печени;

— брадикардией в начальный период;

— развитием олигурии и почечной недостаточности у части больных;

— лейкопенией.

Марсельская лихорадка и клещевой энцефалит имеют.общую сезонность, передаются при укусе клеща, нередко совпадают районы их распространения, а начальный период характеризуется такими общими симптомами, как острое, внезапное начало (повышение температуры, миалгия, головная боль и другие симптомы выраженной интоксикации), гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, умеренно увеличенная СОЭ.

Однако еще в начальный период марсельская лихорадка отличается тем, что:

— заболевают преимущественно владельцы собак;

— в месте укуса клеща еще до развития других симптомов болезни появляется первичный аффект;

— выраженный регионарный лимфаденит выявляется даже при незаметном первичном аффекте;

— на 2—4-е сутки болезни появляется экзантема в виде пятен и папул, на месте которых образуются затем везикулы, а в дальнейшем — пигментация;

— в моче могут обнаруживаться белок, кровяные цилиндры; возможна азотемия;

— применение антибиотиков типа доксициклина, левомицетина дает положительный эффект.

Везикулезный риккетсиоз и клещевой энцефалит имеют общую сезонность, связь с укусами клещей, частое совпадение районов распространения, общие в начальный период симптомы (острое, внезапное начало, быстрое повышение температуры тела до высоких цифр, длительность лихорадки, выраженная общая интоксикация, головная боль, гиперемия лица).

Однако везикулезный риккетсиоз отличает:

— наличие первичного аффекта в месте укуса клеща и регионарного лимфаденита;

— появление со 2—4-го дня болезни характерной экзантемы в виде пятен и папул, на месте которых затем возникают везикулы;

— лейкопения с относительным лимфомоноцитозом.

Бабезиоз, как и клещевой энцефалит, включают в группу заболеваний, передающихся клещами (Tick-byte diseases) и требующих дифференциальной диагностики друг с другом из-за общности переносчиков, сезонности, зон распространения и клинических симптомов начального периода (острое начало, быстрое повышение температуры тела, головная боль, интоксикация, кратковременная лихорадка).

Бабезиоз отличается:

— преимущественным развитием болезни у лиц с иммунодефицитами, особенно при СПИДе;

— появлением с 3—4-го дня болезни на фоне нарастающей интоксикации профузного пота;

— бледностью кожных покровов с появлением на этом фоне желтухи вследствие развития гемолитической анемии;

— закономерным увеличением печени и селезенки;

— нарастанием с 6—7-го дня болезни явлений острой почечной недостаточности с гемоглобинурией, гематурией;

— повышением содержания непрямого билирубина в крови, прогрессирующей анемией, повышением уровня мочевины, креатинина в сыворотке крови.

Лептоспироз не связывают с клещами, но он имеет общие с клещевым энцефалитом природные очаги, сезонность и симптомы начального периода — острое, внезапное начало с быстрым повышением температуры тела, достигающей максимума на 2-е—З-и сутки болезни, головная боль, гиперемия кожи, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, нейтрофильный лейкоцитоз с лимфопенией, гипо- или анэозинофилия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

Лептоспироз отличается:

— наличием сильной боли в мышцах, особенно икроножных;

— закономерным увеличением печени и селезенки;

— признаками поражения почек с первых дней болезни, вплоть до развития ОПН;

— частым развитием геморрагических проявлений (кровотечения, кровоизлияния, геморрагии на фоне ДВС-синдрома);

— развитием паренхиматозной и гемолитической желтухи (при желтушных формах);

— значительным лейкоцитозом с резким сдвигом влево и значительно увеличенной СОЭ с первых дней болезни;

— повышением уровня мочевины, креатинина сыворотки крови, прогрессирующей анемией;

— повышением уровня билирубина (при желтушных формах);

— не характерно наличие второй волны лихорадки.

Сложнее дифференцировать некоторые варианты течения энте- poBupycHbix заболеваний с лихорадочной формой клещевого энцефалита, особенно при двухволновом варианте течения последнего из-за наличия таких общих симптомов, как возникновение вспышек заболеваний в конце лета — начале осени, острое начало с внезапного повышения температуры, выраженная интоксикация, головная боль с локализацией в лобной и теменно-затылочной областях. Особое значение имеет тот факт, что энтеровирусные заболевания распространены повсеместно, поэтому эпидемиологический анамнез

не всегда может играть решающую роль. Тем не менее при проведении дифференциального диагноза следует учитывать такие особенности энтеровирусной инфекции:

— отсутствие указаний в анамнезе на укусы клещей или употребление сырого козьего молока;

— отсутствие выраженной гиперемии лица, инъекции сосудов склер и конъюнктивы;

— часто бывает диарея;

— у многих больных появляется катаральный синдром, бывает герпангина;

— часто появляется экзантема;

— в разгар болезни отсутствуют нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения, увеличенная СОЭ.

II. Менингеальную форму клещевого энцефалита в начальный период необходимо дифференцировать с большинством вышеперечисленных инфекций, поскольку все они могут давать менингеальный синдром. B этих случаях дифференциальный диагноз базируется главным образом на тех же признаках, что приведены выше. Некоторые же арбовирусные заболевания, такие, например, как шотландский энцефаломиелит овец, японский энцефалит, лихорадка Западного Нила имеют столь сходные клинические проявления, что для правильной дифференциации менингеальных форм этих заболеваний необходимо тщательное вирусологическое и серологическое обследование с использованием методов ИФА второго поколения.

Следует помнить, что менингеальный синдром может развиваться при очень многих заболеваниях (инфекционных и неинфекционных), поэтому люмбальная пункция обязарельна для уточнения характера поражения. Нередко при наличии менингеального синдрома именно результаты исследования ликвора определяют дальнейшую дифференциально-диагностическую и лечебную тактику.

При проведении дифференциального диагноза с гнойными менингитами (менингококковый, пневмококковый, стафилококковый) решающая роль принадлежит исследованию спинномозговой жидкости: во всех случаях на фоне характерных для каждой инфекции клинических проявлений в мутном ликворе выявляется высокий цитоз (до 90% составляют нейтрофилы) с повышенным содержанием белка.

Сложнее диагностика, когда при пункции получают прозрачную жидкость, а ее исследование подтверждает наличие у больного серозного менингита. B этих случаях особое значение приобретает тщательное изучение и анализ всех клинических симптомов, сроков и очередности их появления.

Необходимо помнить об основных особенностях ликвора, присущих менингеальным формам клещевого энцефалита:

— относительно невысокий лимфоцитарный цитоз;

— невысокое содержание белка;

— при отстаивании часто выпадает фибринозная пленка;

— санация ликвора идет очень медленно, отставая значительно от быстроты исчезновения клинических симптомов. Менингеальная форма как самостоятельная встречается очень редко, обычно она сочетается с поражением вещества мозга.

III. Явления менингоэнцефалита могут сопровождать многие инфекционные и неинфекционные заболевания. Дифференциальный диагноз основывается на эпидемиологических данных, характере изменений ликвора, особенностях, сроках и характере поражения ЦНС, периферических нервов.

Наиболее часто в наших условиях (регион Украины) очаговую форму клещевого энцефалита приходится дифференцировать с такими инфекционными заболеваниями, как туберкулезный, герпетический менингоэнцефалиты, полиомиелит.

Общими симптомами как для туберкулезного, так и клещевого менингоэнцефалита являются выраженная интоксикация, менингеальный симптомокомплекс с преимущественно серозным характером ликвора при небольшом плеоцитозе, выпадение фибринозной пленки при отстаивании ликвора, наличие симптомов поражения черепных нервов, бульбарных нарушений, нейтрофильного лейкоцитоза и увеличенной СОЭ.

Ho туберкулезный менингоэнцефалит отличается:

— отсутствием в анамнезе укуса клеща;

— наличием характерных поражений легких;

— постепенным началом, нередко на фоне предшествовавшего длительного субфебрилитета, в дальнейшем — длительной лихорадкой;

— постепенным нарастанием общемозговой, очаговой, менингеальной симптоматики с преимущественным поражением базальных отделов головного мозга;

— бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, отсутствием инъекции сосудов склер и конъюнктивы;

— нередким увеличением периферических лимфатических узлов;

—отсутствием вялых парезов и параличей с нарушением всех видов чувствительности;

— отсутствием джексоновской и кожевниковской эпилепсии;

— более высоким содержанием белка в ликворе в разгар болезни (белково-клеточная диссоциация), снижением уровня глюкозы и хлоридов, более высоким (до 1000 клеток в 1 мкл и более) лимфоцитарным плеоцитозом.

Японский менингоэнцефалит и клещевой энцефалит имеют сходный способ заражения (трансмиссивный), острое, внезапное начало с высокой температуры тела и выраженной интоксикации, симптомы поражения черепных нервов, судороги, парезы, параличи, быстрое

развитие менингеального симптомокомплекса с преимущественным серозным характером ликвора (возможно кратковременное преобладание нейтрофилов в первые дни болезни при тяжелом течении), умеренный лимфоцитарный плеоцитоз в разгар болезни, длительно сохраняющийся и после нормализации температуры, нарастание содержания белка в ликворе в период реконвалесценции, вплоть до появления белково-клеточной диссоциации, нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопению, умеренно увеличенную СОЭ в разгар болезни.

Отличия японского энцефалита:

— иные регионы распространения и переносчик;

— раннее нарушение психики, нередко предшествующее появлению менингеальных и очаговых симптомов;

— чаще появляется гипертонус мышц, а не атония, что определяет характерную позу больного в постели;

— нет преимущественного поражения дельтовидной мышцы, проксимальных групп мышц верхних конечностей;

— не характерна сильная боль в мышцах шеи, плечевого пояса, верхних конечностей;

— закономерно асимметричное вовлечение в процесс черепных нервов, особенно иннервирующих глазодвигательные мышцы;

— отсутствие остаточных явлений в виде вялых параличей;

— преобладание мозжечковых пирамидных и экстрапирамидных поражений;

— отсутствие двухволнового варианта течения, хронических форм.

Полиомиелит и клещевой энцефалит могут иметь такие общие

симптомы, как острое начало, бульбарные нарушения, поражения ядер черепных нервов, корешковая боль, судороги, вялые параличи. При обоих заболеваниях могут возникать двухволновая лихорадка с менее выраженной первой волной, серозный менингит с незначительным преимущественно лимфоцитарным цитозом, в дальнейшем возможно развитие белково-клеточной диссоциации.

Однако полиомиелит отличается:

— отсутствием в анамнезе укусов клещей;

— началом болезни со слабо выраженного катарального и (или) диспептического синдромов;

— вялыми параличами преимущественно дистальных групп мышц, особенно нижних конечностей;

— нередким сохранением чувствительности в пораженных участках;

— отсутствием гиперкинезов;

— отсутствием в начальный период нейтрофильного лейкоцитоза, лимфопении, увеличенной СОЭ, тромбоцитопении;

— отсутствием фибринозной пленки при отстаивании ликвора, умеренным повышением содержания белка в ликворе уже в первые дни болезни, более частой и ранней белково-клеточной диссоциацией.

Герпетический менингоэнцефалит и очаговая форма энцефалита имеют такие общие симптомы, как острое, внезапное начало (высокая температура тела, сильная головная боль, тошнота, рвота), выраженная интоксикация. Быстро развивается менингеальный симптомокомплекс с небольшим лимфоцитарным плеоцитозом, рано присоединяются общемозговые симптомы (вплоть до мозговой комы) и очаговые проявления в виде поражений черепных нервов, бульбарных нарушений.

Однако герпетический менингоэнцефалит отличается:

—преимущественно вторичным характером и наличием симптомов того заболевания, на фоне которого он развился с появлением герпетических высыпаний на губах, крыльях носа и т. д.;

— редкостью гиперкинезов;

— отсутствием вялых параличей с последующей атрофией мышц;

— редкостью развития джексоновской и кожевниковской эпилепсии;

— отсутствием двухволновой лихорадки;

—обычно более значительным плеоцитозом в ликворе (до 1000 клеток в 1 мкл и больше), часто со значительным и стойким повышением содержания нейтрофилов; снижением содержания глюкозы и хлоридов;

—отсутствием выраженного нейтрофильного лейкоцитоза, лим- фопении, тромбоцитопении, увеличенной СОЭ в разгар болезни;

— эффективностью лечения ацикловиром (зовираксом), видарабином.

При проведении дифференциального диагноза всегда следует помнить о необходимости использования специфических для каждого заболевания методов диагностики с учетом периода болезни и клинической формы.

Лечение. Учитывая непредсказуемость течения клещевого энцефалита, желательно госпитализировать всех больных с малейшим подозрением на наличие у них этой патологии, а при тяжелом течении, даже при отсутствии бульбарных явлений или отека-набухания головного мозга, предпочтительнее госпитализация в отделение реанимации.

Больным показан строгий постельный режим с постоянным наблюдением персонала (опасность внезапного развития различных осложнений!).

Больные клещевым энцефалитом могут находиться в отделении общей реанимации, в неврологическом стационаре, так как опасности для окружающих они не представляют.

Назначают высококалорийную, богатую белками и витаминами диету. При нарушениях глотания, потере сознания больного переводят на зондовое питание.

Этиотропная терапия. Основой этиотропной терапии при всех формах клещевого энцефалита остается серотерапия. Чем раньше она начата, тем четче эффект от лечения. Если лечение начато в первые сутки, положительный эффект (снижение температуры, уменьшение головной боли и др.) проявляется уже через несколько часов.

Специфический донорский иммуноглобулин назначают внутримышечно по 3—6 мл 1 раз в сутки 3 дня подряд. При тяжелом течении разовую дозу можно увеличить до 10—12 мл и вводить препарат внутривенно.

Гомологичный донорский полиглобулин, который получают из сыворотки крови доноров, длительно проживающих в эндемичных по клещевому энцефалиту регионах, вводят по 60—100 мл внутривенно. Целесообразность повторного введения на следующий день после первого в той же дозе признается не всеми.

Следует помнить, что препараты этой группы не проникают через гематоэнцефалический барьер; это в значительной мере объясняет отсутствие эффекта при поздно начатом лечении,

B качестве этиотропного средства рекомендуют применять также препараты лейкоцитарного донорского интерферона. B дозе 3 000 000—

5 000 000 ME в сутки его вводят в 2 приема внутримышечно, а при тяжелом течении — внутривенно, При улучшении состояния полностью переходят на внутримышечное введение (1 000 000 ME 2 раза в сутки) еще в течение 5—6 дней. Многие клиницисты считают такие дозы интерферона завышенными, способными оказывать иммуноде- прессивное действие, а поэтому рекомендуют назначать интерферон в дозе вдвое меньшей, Полагают, что при этом лечебный эффект не уменьшается.

Генно-инженерные аналоги aj- или о^-интерферонов (реаферон, реафер, реальдирон, интрон-А, лаферон) считают менее эффективным. Тем ие менее, их можно применять в дозе от 1 000 000 до

6 000 000 ME в сутки в зависимости от тяжести течения, формы болезни и клинического эффекта.

При назначении интерферона и его аналогов необходимо осуществлять текущий контроль за состоянием иммунной системы.

Перспективным считается назначение индукторов интерферона (амиксин, ларифан, неовир). Амиксин можно назначать перорально (по 0,15—0,3 г через день), ларифан — внутримышечно (по 1 мл 1 раз в 4 сут, всего 3—5 инъекций), неовир — также внутримышечно из расчета 5—10 мг/кг 1 раз в сутки (всего 10 инъекций).

B качестве этиотропного средства применяют также рибонуклеазу (РНКазу) по 30 мг внутримышечно через каждые 4 ч в течение 4—5 дней. Ho эффект от лечения форм с поражением ЦНС спорный, так как РНКаза практически не проникает через гематоэнцефалический барьер.

При лечении всеми белоксодержащими препаратами следует соблюдать обязательное правило — ставить пробу на чувствительность к чужеродному белку во избежание развития тяжелых побочных реакций.

He был получен положительный эффект при лечении менингеальной и очаговой форм рибавирином, так как он тоже практически не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Таким образом, этиотропное лечение клещевого энцефалита остается еще серьезной медицинской проблемой.

Объем и характер патогенетической терапии при различных клинических формах клещевого энцефалита определяется особенностями течения, выраженностью отдельных проявлений.

Парентеральная и пероральная детоксикация производится по общепринятым правилам с учетом электролитного состава крови, КОС, диуреза, показателей гематокрита и ЦВД.

При гипертермии показаны жаропонижающие средства (анальгин, но не аспирин). Кортикостероиды применяют для лечения всех клинических форм, сопровождающихся поражением головного и (или) спинного мозга, тем более, что в патогенезе возникающих нарушений определенная роль может принадлежать аутоиммунным процессам.

Дозы, схемы, целесообразность назначения кортикостероидов определяются строго индивидуально.

Одновременно с кортикостероидами следует назначать антибиотики, учитывая возможность активации бактериальной инфекции на фоне иммуносупрессивной терапии.

Больные с тяжелым течением клещевого энцефалита с бульбарными нарушениями должны переводиться на ИВА. При наличии судорожного синдрома показаны противосудорожные средства внутривенно и (или) внутримышечно (оксибутират натрия до 50 мг/кг в сутки, седуксен и его аналоги). При отсутствии эффекта дополнительно вводят аминазин, барбитураты в общепринятых дозах.

Полиморфизм клинических симптомов, обусловленных поражением нервной системы (бульбарные расстройства, судороги, гипер- кинезы, парезы и т. д., нередко— их сочетание), требует внимательного наблюдения за больным и разработки строго индивидуальной и динамичной лечебной тактики в каждом случае, Обычно такая тактика является результатом совместной деятельности разных специалистов — реаниматолога, инфекциониста, невропатолога. При стихании острых явлений показаны физиотерапевтические процедуры, массаж, ЛФК.

Порядок выписки из стационара. Длительность стационарного лечения зависит от формы болезни, ее тяжести, наличия и характера осложнений и составляет примерно 25—40 дней. Больные с клиническими формами, протекавшими с поражением ЦНС, выписываются не ранее чем через 2—3 нед после нормализации температуры тела даже при легком течении и исчезновении у них неврологических расстройств. Сохраняющиеся неврологические нарушения при ис

чезновении лихорадки и интоксикации нередко являются основанием для перевода больного в неврологический стационар для дальнейшего лечения. Вопрос о допуске на работу (учебу) решается невропатологом (лучше тем, кто наблюдал больного в стационаре) в каждом случае индивидуально. После выписки таких больных сроки временной нетрудоспособности нередко могут составлять 2—4 мес. Диспансерное наблюдение осуществляется невропатологом в течение 1 года — 2 лет, но эти сроки могут значительно увеличиваться при хронической (прогредиентной) форме.

Профилактика. Общая профилактика заключается в предотвращении заражения клещевым энцефалитом: тщательная термическая обработка молочных продуктов, уничтожение клещей и защита от их нападения путем применения защитной одежды и репеллентов.

Клеща, внедрившегося в кожу, лучше удалять в медицинском учреждении. После обильного смазывания пораженного участка вазелином (при этом затрудняется доступ кислорода клещу) его захватывают пинцетом и удаляют осторожными вращательными движениями против часовой стрелки.

Специфическая экстренная профилактика клещевого энцефалита заключается во введении в первые сутки после укуса и удаления клеща специфического донорского иммуноглобулина внутримышечно (взрослым 3 мл внутримышечно однократно).

Специфическая плановая профилактика проводится в природных очагах клещевого энцефалита живыми или убитыми, рекомбинантными генно-инженерными вакцинами против клещевого энцефалита. Для иммунизации взрослых применяют инактивированную концентрированную сухую или жидкую культуральную вакцину. Kypc вакцинации состоит из 2 прививок с интервалом в 3 мес. Первую вакцинацию проводят в ноябре-декабре, первую ревакцинацию — однократно через год, затем — через каждые 3 года. Недостаточно напряженный иммунитет при такой вакцинации делает актуальным совершенствование существующих и разработку новых вакцин.

Жидкой культуральной вакциной прививают детей от 4 лет и старше.

B настоящее время отдают предпочтение созданию и апробации генно-инженерных вакцин против VTBE из-за гораздо менее выраженных при их применении побочных эффектов, возможности более точной дозировки. Желательно осуществлять контроль за результатами вакцинации, ее эффективностью с обязательным определением исходного специфического иммунитета и дальнейшим иммунологическим контролем после каждой ревакцинации для индивидуального подбора дозы и кратности введения вакцины.

<< | >>
Источник: Возіанова Ж. I.. Інфекційні і паразитарні хвороби: B 3 т. — K. : Здоров'я,2001. — T 2. — 696 c.. 2001

Еще по теме КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ:

  1. Энцефалит. Энцефалит клещевой.
  2. Энцефалит клещевой, западный
  3. Природная очаговость клещевых инфекций
  4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  5. Треххозяинный клещ.
  6. ФОРМЫ МИАЗОВ У ЧЕЛОВЕКА
  7. Приложение IVНЕКОТОРЫЕ ДАННЫЕ ПО ЗАМЕНИТЕЛЯМ ИНСЕКТИЦИДОВ
  8. Арбовирусные энцефалиты (общая характеристика)
  9. КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ
  10. ЯПОНСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ
  11. Клещевой риккетсиоз Северной Азии
  12. Предметный указатель
  13. ЭНЦЕФАЛИТЫ
  14. 11.3. Энцефалиты
  15. КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНЦЕФАЛИТОВ
  16. 11.3.1.1. Клещевой энцефалит
  17. 11.3.1.2. Двухволновой вирусный менингоэнцефалит
  18. 11.3.5. Лечение энцефалитов
  19. Тема занятия. ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЕ И ОСОБО ОПАСНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ЧУМА, СИБИРСКАЯ ЯЗВА)
  20. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БОЛЕЗНЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -