Критические состояния в клинике инфекционных болезней

рактическому врачу приходится нередко встречаться с ситуациями, когда от его оперативности, умения своевременно сориентироваться в возникших критических обстоятельствах зависит жизнь больного.

У больных с инфекционной патологией спектр внезапно возникающих и быстро прогрессирующих критических состояний чрезвычайно велик: шок (гиповолемический, анафилактический, ИТШ), острая недостаточность почечная (преренальная и ренальная), печеночная, сердечная, ДВС-синдром и др. Возможна комбинация синдромов таких критических состояний, что значительно затрудняет их распознавание и коррекцию (острая почечная недостаточностьи ДВС-синдром при лептоспирозе; преренальная, а позднее и ренальная недостаточность на фоне дегидратационного шока при холере; острая сердечная и дыхательная недостаточность при дифтерии; острая почечная недостаточность и мозговая кома при тропической малярии; острая надпочечниковая недостаточность на фоне ИТШ и ДВС-синдрома при менингококцемии; ДВС-синдром и острая печеночная недостаточность при фульминантных формах ВГ и т.д.). Критические состояния могут быть спровоцированы нерациональной или даже ошибочной терапией (отек легких и мозга на фоне излишне интенсивной инфузионной терапии, особенно проводимой без учета функционального состояния почек; развитие ИТШ у больных сепсисом на фоне введения бактерицидно действующих препаратов; почечная недостаточность при лечении тяжелой тропической малярии хинином; желудочные кровотечения с последующим развитием геморрагического шока на фоне приема салицилатов, кортикостероидов; анафилактический шок при несоблюдении правил введения препаратов, обладающих аллергогенными свойствами, и т.

B данном разделе приводится информация о наиболее часто возникающих у больных с инфекционной патологией нарушениях, которые можно отнести к числу критических, требующих неотложной квалифицированной врачебной помощи, об основных патогенетических механизмах, участвующих в их развитии. Это, как мы полагаем, позволит врачу легче сориентироваться в возникшей ситуации, быстрее и увереннее действовать при выборе лечебной тактики в конкретном случае с учетом патогенеза основного заболевания, на фоне которого возникли грубые нарушения, требующие немедленной коррекции, и не усугублять при этом тяжести течения основного заболевания. Терапия возникших нарушений, особенно при их комбинации, и основного заболевания не должна быть взаимоотя- гощающей.

K встрече с весьма нежелательными, но вероятными осложнениями течения болезни или лечения должен быть готов любой врач, так как времени на размышления, обращение к справочной литературе нередко не остается. Надеемся, что наши рекомендации и советы, проверенные на практике, будут полезны коллегам.

Хотелось бы обратить внимание на особенности интерпретации клинических и лабораторных показателей при оценке тяжести возникших нарушений, эффективности проведенных мероприятий. И если в отношении трактовки клинических проявлений особых противоречий в литературе нет, то могут возникать определенные сложности при изучении результатов лабораторных исследований. Дело в том, что не всегда их можно сравнивать с привычными стандартами, с приведенными в учебниках и руководствах нормами. Полученные результаты могут зависеть от особенностей используемой лабораторной техники, реактивов, методик, условий, в которых проводились исследования, и т.д. Чтобы избежать возможных ошибок при сопоставлении результатов, полученных при обследовании больного в динамике, целесообразно соблюдать ряд правил:

— все исследования необходимо проводить в одной и той же лаборатории в течение всего периода наблюдения за больным;

— в процессе наблюдения пользоваться одними и теми же лабораторной техникой, методикой, реактивами;

— необходимо ознакомиться с нормами лабораторных показателей для используемых аппаратуры и методик исследования (например, существуют различия в показателях активности АлАТ при использовании кинетического и колориметрического методов, а также при исследовании неразведенных и разведенных сывороток).

B разделах, посвященных описанию отдельных критических состояний, приведены лабораторные показатели, которые позволяют наиболее полно оценить каждое из них, нормальные величины представлены в основном в системе СИ. Ho характеризуют динамику этих показателей не абсолютные величины, а направленность изменений с учетом глубины и тяжести возникших нарушений:

f — умеренное увеличение;

Tt — значительное увеличение;

TTT— резкое увеличение;

i — умеренное снижение (уменьшение);

ii — значительное снижение;

4Д4г— резкое снижение.

Такая ориентация на направленность и степень изменений возникших нарушений, представленные в соответствующих разделах в таблицах, могут оказать врачу существенную помощь при оценке глубины и тяжести развившейся патологии. Если же выявляются несоответствия (отсутствует представленная в таблице корреляция м'ежду изменениями отдельных показателей), следует подумать о причине этого и прежде всего — о возможности дополнительных патогенетических механизмов, оказывающих влияние на течение патологического процесса.